LOẠN NHỊP THẤT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Bs. Phạm Trường Sơn

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

VIỆN TIM MẠCH

Coronary heart disease

Heart failure

Congenital heart disease

Neurological disorders

Structurally normal hearts

Sudden infant death syndrome

Cardiomyopathies

♥ Dilated cardiomyopathy

♥ Hypertrophic cardiomyopathy

♥ Arrhythmogenic right ventricular (RV)

♥ Cardiomyopathy

CÁC NGUYÊN NHÂN LOẠN NHỊP THẤT

CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

Mức độ hoại tử cơ tim

NMCT có liên quan đến vách liên thất

Mức độ rối loạn chức năng thất trái

Các yếu tố chính gây loạn nhịp sau NMCT

CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

• Hoạt động nảy cò, tăng tính tự động là do:

- Tăng hoạt hóa thần kinh tự động

- Suy tim

- Tăng tính tự động, tạo ổ kích hoạt loạn nhịp: Tại vùng

thiếu máu và vùng rìa thiếu máu Hoạt hóa kênh KATP Thiếu ôxi ở tế bào

tăng K ra khỏi tế bào

Gây khử cực tế bào

Tăng tính tự động

Tạo ổ loạn nhịp

CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

Vòng vào lại: có các tế bào cơ tim còn sống bao quanh

ổ NMCT.

Ở các vòng này: Xơ có trong vết sẹo dẫn đến các khu

vực có blốc dẫn truyền đan xen với vùng cơ tim dẫn

truyền tốt.

Các tế bào cơ tim có thời kỳ trơ khác nhau, từ đó tạo

vòng vào lại.

CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

Có nhiều vòng vào lại:

- Có nhiều ổ sẹo: các tế bào cơ tim còn sống nằm xen

kẽ tạo các vòng vào lại khác nhau có nhiều loại

nhanh thất trên cùng một BN.

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Ổ NHANH THẤT

Hình dáng ECG của cơn NT ảnh hưởng bởi:

- Kích thước ổ NMCT

- Vị trí NMCT

- Vùng bên trong sẹo nơi tạo ra vòng vào lại

- Có gần bó His không

- Các thuốc đang dùng

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

Điện tim bề mặt chủ yếu xác định vị trí hướng thoát

của vòng vào lại

Phân biệt dựa vào 3 trục chủ yếu:

- Giữa vách và thành bên

- Giữa thành trước và thành dưới

- Giữa vị trí mỏm và nền

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

Thành bên:

- Block nhánh phải

- QRS giãn rộng

Thành vách

- Block nhánh trái

- QRS hẹp

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

Trục QRS ở II, III, AVF sẽ xác định vị trí dưới hay trước

- Tại thành dưới: QRS âm tại: II,III, aVF

- Tại thành trước: QRS tại II, III, aVF

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

Ở vị trí mỏm: QRS âm tính ở tất cả chuyển đạo

trước tim

Ở vị trí nền; QRS dương tính ở các chuyển đạo

trước tim

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

Rối loạn nhịp tim sớm:

- Xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau NMCT

- Thường do tăng tính tự động hoặc tăng tính kích

thích

Rối loạn nhịp tim "muộn" (late arrhythmias)

- Xảy ra sau NMCT 48 giờ .

- Cơ chế vòng vào lại: do quá trình lành sẹo của

NMCT, tạo các vòng vào lại xung quanh mô sẹo

RỐI LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

Ngoại tâm thu thất

Nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained VT: NVT): < 30 s

♥ Đơn dạng: Monomorphic

♥ Đa dạng: Polymorphic

Nhanh thất bền bỉ (Sustained VT): kéo dài > 30 s

♥ Đơn dạng: Monomorphic

♥ Đa dạng: Polymorphic

Xoắn đỉnh :Torsades de pointes

Cuồng thất: Ventricular flutter

Rung thất: Ventricular fibrillation

•

•

•

PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT THEO ĐIỆN TIM

Huyết động ổn định: Hemodynamically stable

♥ Không triệu chứng: Asymptomatic

♥ Triệu chứng nhẹ: Minimal symptomse (palpitations..)

Huyết động không ổn định: Hemodynamically unstable

♥ Tiền ngất: Presyncope

♥ Ngất: Syncope

♥ Ngừng tim đột ngột: Sudden cardiac arrest

♥ Tử vong đột ngột: Sudden cardiac death

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG NHANH THẤT

- Tần số cơn nhịp nhanh

- Chức năng thất trái

- Mức độ TMCT

- Mức độ hở van tim

Ngoại tâm thu thất:

- Thường không có triệu chứng, do tăng tính tự động

- Hay xảy ra sau NMCT cấp: tỷ lệ cao (90%).

- Không có ý nghĩa dự đoán tỷ lệ tử vong ngắn hạn

hay dài hạn.

NTTT thường xuyên và / hoặc đa dạng, tồn tại trên

48 đến 72 giờ sau NMCT cấp:

- Có thể kèm theo nguy cơ loạn nhịp

NGOẠI TÂM THU THẤT

Có hai loại

- Sớm: Xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu tiên sau NMCT:

+ do bất thường thoáng qua của tăng tính tự động hoặc

+ Hoạt động khởi kích của khu vực thiếu máu cục bộ hay

nhồi máu

- Muộn: Xảy ra sau 48h

+ Thường do vòng vào lại

NHANH THẤT TẠM THỜI

(Non-sustained ventricular tachycardia: NSVT)

NHANH THẤT BỀN BỈ

- Nguyên nhân: thường ở bn NMCT có hồi phục

- Cơ chế: chủ yếu do vòng vào lại, vì tồn tại các tế bào cơ

tim hồi phục xung quanh các vùng sẹo.

- Cơn NT đầu tiên: có thể xuất hiện sau NMCT hàng năm

- Tỷ lệ NT giảm dần : 3% xuống 1%

Nhanh thất đơn hình dai dẳng (Sustained monomophic

VT: SMVT)

- Trong giai đoạn quanh nhồi máu (trong vòng 48 giờ đầu

tiên): do tăng tính tự động, hoạt động khởi kích và vòng

vào lại.

- Xảy ra sau 48 giờ: thường do vòng vào lại, là dấu hiệu

của loạn nhịp tim vĩnh viễn và tăng nguy cơ loạn nhịp tim

tái phát và đột tử do tim.

Rung thất: Thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu

tiên sau NMCT

LOẠN NHỊP THẤT PHỨC TẠP

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

• Mục tiêu lâu dài: điều trị triệu chứng các Loạn nhịp và ngăn ngừa đột tử do loạn nhịp

• Các biện pháp:

- Dùng thuốc

- Cấy máy phá rung

- Triệt đốt

Amiodarone làm giảm loạn nhịp thất và đột tử sau

NMCT nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong nói chung.

Lidocain dự phòng sau NMCT: không có lợi, tăng tỷ lệ

tử vong nói chung

Các thuốc chống loạn nhịp class Ic (VD: flecainide)

làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ loạn nhịp

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

Không dùng thuốc chống loạn nhịp để

- Dự phòng loạn nhịp: khi chưa có rối loạn

nhip

- Dự phòng đột tử

- Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic

cho các bệnh nhân NMCT, TMCT

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

VA & SCD Related to Specific Pathology ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

Chỉ sử dụng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân bị

loạn nhịp

Nhanh thất không bền bỉ và NTT không triệu chứng:

không điều trị

Nhanh thất không bền bỉ và NTT có triệu chứng:

- Không suy tim: Chẹn Beta

- Suy tim: Amiodarone

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIb IIa IIb III IIb III III

Sốc điện khuyến cáo cho BN nhanh thất đa

dạng bền bỉ hoặc rối loạn huyết động

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb II

b

III III III

NHANH THẤT ĐƠN DẠNG, HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

Truyền TM Procainamid (ajmalin), Beta

blocker: điều trị ban đầu cho NT đơn

dạng, bền bỉ, huyết động ổn định

Truyền TM Cordarone: cho BN

- Nhanh thất đơn dạng, bền bỉ, huyết động

không ổn định: không đáp ứng với sốc

điện.

- Nhanh thất có suy tim

- Nhanh thất tái phát dù đã dùng các thuốc

khác (chẹn beta, procainamide..)

Truyền TM Cordarone kết hợp chẹn beta

độc lập hoặc cùng lúc có thể áp dụng cho

BN có cơn bão nhanh thất (VT storm)

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG

Truyền TM Lidocaine: cho Bn nhanh thất đơn

dạng, bền bỉ hoặc rung thất:

- Không đáp ứng với chẹn beta hoặc

amiodarone, hoặc

- Chống chỉ định với Amiodarone

Cắt cơn bằng kích thích tim cho BN Nhanh thất,

đơn dạng bền bỉ:

- Không đáp ứng với sốc điện hoặc

- Liên tục tái phát sau dùng thuốc

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb II

b

III III III

ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG BỀN BỈ

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIb IIa IIb III IIb III III

Truyền TM chẹn beta: có ích ở BN nhanh thất

đa hình thái tái phát

Truyền TM liều nạp Amiodarone: có ích ở BN

nhanh thất đa hình thái mà không có bất

thường về QT

ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐA DẠNG

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Tái tưới máu và chẹn beta sau đó là dùng

thuốc (procainamid, amiodarone): NMCT cấp

có nhanh thất đa dạng tái phát hoặc dai dẳng

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY PHÁ RUNG ICD

Phòng ngừa nguyên phát (Primary prevention):

dự phòng loạn nhịp thất nguy hiểm, đột tử ở

bệnh nhân chưa xảy ra loạn nhịp tim

Phòng ngừa thứ phát (secondary prevention):

Dự phòng loạn nhịp thất nguy hiểm, đột tử ở

bệnh nhân đã xảy ra rối loạn nhịp trước đó

ICD therapy is recommended in patients with LV dysfunction

due to prior MI:

- At least 40 days post-MI

- LVEF less than or equal to 35%

- Receiving chronic optimal medical therapy

- Expectation of survival with a good functional status for

more than 1 year

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII - NYHA class II or III

- NYHA class I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁT

- Documented VF or

- Hemodynamically unstable sustained VT

- Normal or near normal ventricular function - Recurrent sustained VT

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb II III III III

CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

ICD indicated in patients with prior MI (not within 48h

after MI):

- Receiving chronic optimal medical therapy

- Expectation of survival with a good functional status

for more than 1 year

Recurrent hemodynamically stable VT

Amiodarone to reduce symptoms for Pt with

VT/VF or survivors of MI, who cannot or refuse

to have an ICD implanted. But no effect on

mortality

Adjunctive therapies to the ICD, including:

catheter ablation or surgical resection, and

pharmacological therapy (such as amiodarone

or sotalol) to improve symptoms

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb II III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb II III III III

CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

KẾT LUẬN

Loạn nhịp thất sau NMCT khá thường gặp

Không dùng thuốc để dự phòng loạn nhịp hay đột

tử cho các bệnh nhân chưa có loạn nhịp

Việc điều trị nhằm giảm loạn nhịp và ngăn ngừa

đột tử

Có thể dùng thuốc và cấy máy phá rung

KẾT LUẬN

Loạn nhịp thất sau NMCT khá thường gặp

Không dùng thuốc để dự phòng cho các bệnh

nhân chưa có loạn nhịp

Việc điều trị nhằm giảm loạn nhịp và ngăn ngừa

đột tử

Có thể dùng thuốc và cấy máy phá rung

THANK YOU