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Neuropediatria – Distúrbios
mais comuns
TDAH
• Desempenho inapropriado nos
mecanismos que regulam a atenção, a
reflexibilidade e a atividade, ocasionando
sintomas de:
�Desatenção
� Impulsividade
�Hiperatividade
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
• Transtorno extremamente bem pesquisado e
com validade superior à maioria dos
transtornos mentais e até mesmo muitas
condições médicas.
• Tem caráter crônico devido a sua
multicausalidade, componentes genéticos e
heterogeneidade das crianças
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
• Transtorno neurobiológico, de
causas genéticas
• Infância
• Fase adulta
TDAH Histórico
• 1902- George Still: descrição dos
sintomas
• 1955- Metilfenidato
• 1960- Disfunção Cerebral Mínima
• 1966- Clements: descrição em crianças
TDAH Histórico
• Critérios DSM
1980
1987
1997
TDAH- Prevalência
�3-7% das crianças em idade pré- escolar
Subtipos:
• Combinados (50-75%)
• Primariamente desatento (20-30%)
• Primariamente hiperativo (< 15%)
TDAH- Prevalência
• Sexo: 4�: 1�
• Subtipo desatento: meninas
• Alta taxa de comorbidade: 70%
• Estimativa no adulto : 2%
Etiologia
• Genética – gens candidatos DRD4
• Orgânica – estudos RNM, PET, SPECT,
biologia molecular, gêmeos
• Fumo – aumenta o risco em 7%
Fatores Genéticos
• Pais com TDAH � 2 a 8 vezes filhos
TDAH
• Genes com pequenos efeitos
• Genes que codificam sistemas
dopaminérgicos e noradrenérgicos
Fatores Ambientais
• Adversidades psicossociais
�Discórdia conjugal severa
�Família numerosa
�Renda familiar baixa
�Psicopatologia dos pais
Fatores Ambientais
• Complicações perinatais
�Estresse fetal
�Baixo peso de nascimento
�Toxemia
�Álcool e tabagismo
�Prematuridade
Critérios DSM – IVDesatenção
a. Falta de atenção a detalhes, erros por
descuidos em tarefas escolares, trabalho ou
outras atividades
b. Não mantém atenção em tarefas ou
brincadeiras
c. Não escuta quando lhe falam diretamente
d. Não segue instruções e não termina tarefas
e. Desorganização de tarefas e atividades
f. Evita ou reluta em começar tarefas que exigem
esforço mental
g. Perde objetos com freqüência
h. Distrai facilmente com estímulos externos
i. Esquece das atividades diárias.
Critérios DSM – IVDesatenção
Critérios DSM – IVHiperatividade
a. Agita as mãos ou pés
b. Não permanece sentado
c. Corre ao redor dos móveis ou escadas em
demasia
Critérios DSM – IVHiperatividade
d. Dificuldade de manter silêncio em atividades
de lazer ou brincadeiras
e. Está sempre em movimento: “ a mil” ou “a
todo vapor”
f. Fala excessivamente
Critérios DSM – IVImpulsividade
a. Respostas precipitadas
b. Dificuldade para aguardar sua vez em jogos
ou situações de grupo
c. Interrompe ou e intromete nas atividades dos
outros
Critérios adicionais
a. Inicio antes dos 7 anos
b. Presença em dois ou mais ambientes
c. Comprometimento da função social ,
acadêmica ou ocupacional
d. Não associados a distúrbio global do
desenvolvimento, psiquiátricos ou
afecções mentais
História Clássica do TDAH
• Lactância:
“ Bebê difícil” , insaciável, irritado,
inconsolável, cólicas, distúrbios do sono
e de alimentação
História Clássica do TDAH
• Pré –escolar:
Atividade maior que a usual
Dificuldade de ajustamento
Teimoso e irritado
Extremamente insatisfeito
História Clássica do TDAH
• Escola elementar:
Incapacidade de colocar foco
Distração
Impulsivo
Presença ou não de hiperatividade
História Clássica do TDAH
• Adolescência:
Inquieto
Desempenho inconsistente
Abuso de substâncias
Acidentes
História Clássica do TDAH
• Fase adulta:
Distrai-se facilmente
Desatenção
Mudança de atividades
Impaciência, tédio, inquietude
• TDAH : transtorno neuro-psiquiátrico
comum no adulto, porém pouco
diagnosticado
Diagnóstico Diferencial
• Ansiedade
• TOD
• TOC
• R.mental – X frágil
• Depressão
• Hipertireoidismo
• Distúrbio visual• Distúrbio auditivo• Epilepsia – ausência• Efeito colateral de drogas
• Distúrbio de linguagem
• Agressividade
Co-morbidade
• Dois diferentes diagnósticos presentes no
indivíduo ao mesmo tempo
Co-morbidade
• TDAH: mais comum que exceção
• Importante o seu reconhecimento
• Necessidade de tratamento independente
e diferente
Co - morbidade
• Tourette/ Tiques ( 6,5% )• Depressão ( 15 a 25% )• T.C ( 19 a 50 % )• T.O.D ( 33 a 65 % )• RM ( 9,5% )• Ansiedade ( 13 a 20 % )
Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento
• Transtorno neuropsiquiátrico mais
comum na infância ( 1-10%)
• 2�: 1� (cromossomo X)
• 50 a 70%: etiologia conhecida
Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento
Definição
• QI < 70
• Comprometimento na comunicação, cuidados pessoais, habilidades acadêmicas e sociais / interpessoais
• Início antes dos 18 anos
Co-morbidade -Atraso Global do Desenvolvimento
Queixas:
• Atraso na linguagem
• Alteração de comportamento
• Baixo rendimento escolar
Co-morbidade -Atraso Global do Desenvolvimento
Causas:
• Síndrome de Down
• Síndrome do X Frágil
• Síndrome Alcoólica Fetal
• TORCH
• Desnutrição
Co-morbidade - Atraso Global do Desenvolvimento
Síndrome do X frágil
• 1: 1000 �/ 1: 2000 �
• Comportamento e déficit cognitivo
• 50%: retardo mental moderado
• Características dimórficas : puberdade
Co-morbidade - Tiques
• Movimentos ou vocalizações súbitas,
rápidas , breves e repetitivas
• Formas estereotipadas, não rítmicas,
sem motivo aparente
• Acessos ou surtos
Co-morbidade – Síndrome de Tourette
• Múltiplos tiques motores e um ou mais
tiques vocais
• Vários episódios ao dia, por um ano
• Sofrimento social ou ocupacional
• Antes dos 18 anos
• Não associados à drogas ou doenças
Co-morbidade - Depressão
1) Humor deprimido na maior parte do dia
2) Perda ou ganho de peso
3) Insônia ou hipersonia
4) Agitação ou retardo psicomotor
5) Perda de interesse ou prazer nas
atividades do dia
Co-morbidade - Depressão
6. Perda de energia, fatigabilidade
7. Culpa excessiva ou inutilidade
8. Diminuição da concentração
9. Idéias suicidas
Co-morbidade - TOD
• Perde a calma
• Discute com adultos
• Desobedece regras regularmente
• Comportamento incomodativo
Co-morbidade - TOD
• Responsabiliza os outros por seus erros
• Irrita-se com facilidade
• Enraivecido ou ressentido
• Rancoroso ou vingativo
Co-morbidade - TC
• Agressão a pessoas e animais
• Destruição de patrimônio
• Defraudação ou furto
• Sérias violações de regras
Co-morbidade – Transtorno do Humor
• Labilidade do humor
• Explosões de raiva
• Impulsividade
• Desorganização
Co-morbidade – Transtorno do Humor
• Grandiosidade
• Maior energia
• Pressão para falar
• Motivação oscilante
Co-morbidade – Ansiedade
• Medos ou preocupação excessiva
• Eventos cotidianos – situações de
extremo sofrimento (dentista, médico,
viagens)
• Eventos futuros
Co-morbidade – Ansiedade
• Sintomas psicossomáticos (cefaléia, dor
abdominal e alteração do sono)
• Medo de separação dos pais
• Sentimento de culpa
Co-morbidade – Ansiedade
• 25 – 46% duração de 4 a 8 anos
• Precursores de depressão na idade
adulta
• Diagnóstico precoce
Impacto – Rendimento Escolar
• Comportamento inadequado em sala de
aula
• Baixo rendimento escolar
• Apoio psicopedagógico
Impacto – Rendimento Escolar
• Exclusão escolar – suspensão e expulsão
• Repetência
• Abandono escolar
Impacto – Comportamento
• Desmotivação e improdutividade
• Habilidade reduzida de expressão
• Problemas na interação social
Tratamento
• Confirmação do diagnóstico
• Explicação sobre o TDAH
• Medicamento
Tratamento
• Orientação aos pais
• Orientação à escola
• MULTIDISCIPLINAR
Intervenções
☺ Sala de aula estruturada
☺ Rotina de estudo
☺ Ambiente escolar previsível
☺ Atividade física
Intervenções
☺ Tarefas curtas
☺ Atendimento individualizado
☺ Reforço do conteúdo
☺ Acompanhamento psicopedagógico
Terapia Comportamental
• Programa de treinamento para os pais
• Pais + medicação
• Pais + medicação + escola ( mais efetivo)
• Estratégias isoladas ( menos efetivo )
Terapia Comportamental
• Técnicas:
�Reforço positivo
�Custo de resposta
Tratamento
• Cloridrato de Metilfenidato ( Ritalina ®, Concerta ® )
• Cloridrato de Imipramina ( Tofranil ® )
Tratamento
• Farmacodinâmica : psicoestimulante
• Farmacocinética : rápida absorção, ação 1-2h, eliminação renal (78-97%)
Epilepsia
Epilepsia
Enfermidade crônica que afeta as funçõescognitivas e comportamentais dascrianças
Epilepsia
Prevalência
• 4% �1 episódio nos primeiros 15a
• 90% � 1ª crise antes dos 20a
Epilepsia
• Desordens autistas
• Psicoses
• TDAH
Epilepsia
• Distúrbio do sono
• Transtorno opositor desafiador ( TOD)
• Depressão
Epilepsia
Epilepsia benigna com pontas centro
temporais
• 29% das epilepsias em idade escolar
• Sem dificuldade de aprendizagem
Epilepsia
Crises tipo ausência
• 8% das epilepsias em idade escolar
• Duração 5-25’
• Diagnóstico diferencial: desatenção
• Avaliação: EEG
Epilepsia
Síndromes epilépticas
• S. Otahara
• S. West
• S. Lennox – Gastaut
Associadas a retardo mental
Epilepsia - fatores envolvidos
• Etiologia
• Localização
• Atividade epiléptica
Epilepsia - fatores envolvidos
• Idade de início
• Freqüência
• Duração
Epilepsia - fatores envolvidos
• Efeito das drogas
• Comprometimento do comportamento
• Postura familiar
Epilepsia - tratamento
• Politerapia < monoterapia
• Efeito sobre a cognição
Epilepsia
• Fatores que afetam a função cognitiva no
paciente, estão interligados. Difícil definir
os limites de cada um.
Autismo
Autismo
• Autismo � Beuler,1911
• 11 crianças � Kanner,1943
• Inteligência normal � Asperger, 1944
• Tradução da tese de Hans Asperger �
Lorna Wing, 1970
Autismo
• 1980: Autismo- Esquizofrenia
• 1987: DSM III critérios diagnósticos definidos
• 1994: Subgrupos
DSM IV
Transtornos invasivos do desenvolvimento• Autismo clássico• Transtorno de Asperger • Transtorno desintegrativo da infância• TID não específico• Transtorno de Rett
Autismo
• 1ª consulta: atraso na linguagem
Autismo
• Déficit qualitativo na interação social
• Déficit qualitativo de comunicação
• Padrão comportamental estereotipado e
repetitivo
Diagnóstico precoce
• 12 meses: não balbuciam, não fixam olhar
• 16 meses: não falam nada, não interagem
• 24 meses: não falam pequenas frases
• Qualquer idade: Perderam marcos na linguagem e/ou atividades sociais
• Intervenções antes dos 3 anos ���� melhores resultados
Diagnóstico precoce
• Respostas afetivas mínimas• Passivas e quietas aos 7 a 12m• Maior incidência de posturas anormais• Hiperorais• Aversão ao toque social• Pouca atenção ao desconforto
Instrumento de Diagnóstico Clínico
• CARS: Childhood Autism Rating Scale
• Eficaz na distinção de autismo leve, moderado e grave
• Diferencia autismo de deficiência mental
Autismo
• ���� > ����
• Fatores genéticos e ambientais
Autismo
• Epidemia de TID?
• Maior conhecimento
• Brasil: 1 milhão
Autismo
Epilepsia 650/100.000
Paralisia cerebral 250/100.000
Demência 250/100.000
Autismo * 220/100.000 *660/100.000 (1:150)
S. Parkinson 200/100.000
Mal formações SNC 70/100.000
S. de Down 50/100.000
Autismo
• 1980: 80% de diagnósticos de Deficiência mental
• 2008: 80% de diagnósticos dentro do espectro autista
Autismo e Neuropatologia
• Sistema Límbico
• Cerebelo
• 30 semanas de gestação
Baumann e Kemper, 1991
Autismo e Neuropatologia
• Organização minicolunar cerebral é anormal em autistas
Berthier e Bayes, 2003
Autismo e Neuroimagem
• Aumento dos ventrículos
• Malformações corticais
• Anomalias da fossa posterior
Autismo e Neuroimagem
• 90% do volume cerebral maior entre 2 e 4 anos
• 40% macrocefalia
Autismo e Neuroquímica
• Disfunção de neurotransmissores
• Sistema Límbico
• Dopamina
• Serotonina
Autismo e Teorias
• “Mãe Geladeira”: Bruno Bettelheim, 1950/1960
• Idéia rejeitada,1970
Autismo e Epilepsia
• 40% EEG anormal
• Amígdala:região altamente epileptiforme
• Região alterada no autismo
Autismo e Genética
• 3 a 8% recorrência em famílias com 1 criança autista
• 60% em gêmeos monozigóticos (autismo)
• 70% TID
• 92% Distúrbios de linguagem e socialização
Autismo Secundário
• S. do X Frágil
• Esclerose tuberosa
• Neurofibromatose
• Fenilcetonúria não tratada
• Paralisia cerebral
Autismo
Síndrome de Asperger
• “Normais, porém diferentes”
• Autista de alta funcionabilidade
• Contato visual mínimo
• Baixa sociabilidade
Autismo
Síndrome de Asperger
• Interesse específico e restritos
• Rituais ou comportamentos repetitivos
• Peculiaridades na fala e linguagem
• Problemas de comunicação
Autismo
Síndrome de Asperger• Comportamento social e emocional impróprios
• Problemas na interação interpessoal• Habilidade de desenhar• Imaginação e criatividade fantasiosa reduzida
Autismo
Síndrome de Asperger
• Inteligência normal
• Aderência inflexível à rotina
• Maneirismos motores repetitivos
• Sem atraso na linguagem
Asperger – Diagnóstico Diferencial
• TDAH
• Ansiedade
• THBP
• TOD
• Depressão
Asperger - Casos Famosos
• Isaac Newton
• Albert Einstein
• Michelângelo
Asperger - Casos Famosos
• Bobby Fischer
• Charles Darwin
• Sidy Barrett ( Pink Floyd )
Autismo # Asperger
• Linguagem
• Cognição
Autismo # Asperger
• “Autista aquele que vive no seu próprio mundo”
• “Asperger aquele que vive no nosso mundo ao seu próprio modo”
Intervenções Educacionais e Comportamentais
• Desenvolvimento social e cognitivo
• Comunicação
• Capacidade de adaptação
• Resolução de comportamentos indesejáveis
Intervenções Educacionais e Comportamentais
• ABA: Terapia de análise aplicada de comportamento
• TEACH: Tratamento e educação de crianças autistas e com problemas de comunicação
Autismo - tratamento
• Sintoma-alvo mais intenso: antipsicótico
Risperidona
• Outros: antidepressivos,
psicoestimulantes e anticonvulsivantes
Autismo e Família
• Vivência de emoções: perda, alívio, medo
• Aceitação do diagnóstico
• Singularidade nas reações e resposta frente ao diagnóstico
• Impacto sobre toda a família
Autismo
“ Criança autista é capaz de aprender,
cada uma à sua maneira, desde que
receba um programa individualizado de
intervenções intensivas ”
“ Em todo mundo, o autismo se manifesta-se de forma independente da raça, cultura, educação ou classe social dos indivíduos”
Paralisia Cerebral
Paralisia cerebral
Conceito
�Perturbação funcional do SNC em
conseqüência de um processo patológico
pré, peri ou pós natal
Causas – Pré-natais
• Hipóxia
• Circulação materna
• Tumores uterinos
• Nó de cordão, malformações de cordão
• Anemia aguda
Causas – Perinatais
• Maternos: idade, desproporção céfalo-pélvica, anomalias uterinas
• Fetais: prematuridade, gemelaridade, malformações fetais
• Parto: parto instrumental, anomalias de posição, duração do trabalho de parto
Causas – Pós-natais
• Anóxia anêmica
• Anóxia por estase
• Anóxia anoxêmica
• Anóxia histotóxica
Paralisia cerebral
• Espásticas
• Coreoatetósicas
• Atáxicas
• Mistas
Paralisia cerebral
Associação
• Deficiência mental
• Epilepsia
• Transtorno da linguagem
• Baixo rendimento escolar
• Distúrbio de conduta
Paralisia cerebral
Comprometimento
• Padrões anormais de postura
• Padrões anormais de movimento
• Percepção visual alterada
Paralisia cerebral
Comprometimento
• Percepção auditiva deficiente
• Memória
• Comportamento
Abordagem
• Epilepsia � EEG
• Deficiência Mental � Testagem
• Alterações na linguagem � Fonoterapia
• Problemas auditivos � ORL
• Comprometimento motor � Fisioterapia
Abordagem
• Problemas visuais � Oftalmologia
• Problemas ortopédicos � Ortopedia
• Problemas clínicos � Pediatria
• Problemas emocionais � Psicologia
Paralisia Cerebral
Brasil � negligenciado e subvalorizado
• Necessário propor implantação de ações que melhorem a qualidade de vida e aprendizado.
Cefaléia
Cefaléia
• Descrições de 5 mil anos
• 1930: Harold Wolf – 1ª pesquisa
• 1980: Sociedade Internacional de
Cefaléia
Cefaléia
• 6 anos � 39% 1 episódio
• 15 anos � 70% 1 episódio
Cefaléia
• Migrânea (Enxaqueca)
• Cefaléia Tensional da Infância
Plasticidade Cerebral
Plasticidade cerebral
• Reorganização neuronal �Konorski,
1940
• Plasticidade cerebral
Plasticidade cerebral
• Aspectos anatômicos
• Funcionais
• Neuroquímicos
• Neurogenéticos
Plasticidade cerebral
• Depende dos estímulos ambientais
• Cérebro tem muito mais capacidade de
sofrer modificação do que se pensava até
alguns anos atrás.
Plasticidade cerebral – desenvolvimento
normal
• Plasticidade neuronal � divisão �
migração � formação � morte �
eliminação
• Plasticidade dos prolongamentos
celulares
Plasticidade cerebral – desenvolvimento
normal
• Plasticidade sináptica
• Modificações neuroquímicas e funcionais
Plasticidade cerebral
• Oclusão ocular em macacos recém
nascidos
• Ratos com estímulos
Hubel e cols, 1977
Greenough,1983
Plasticidade cerebral
• Aprendizado � expressão da plasticidade
• Capacidade do cérebro de produzir
neurônios
• Futuro das ciências neurológicas
Inclusão escolar
Inclusão Escolar MPF
• Política nacional de educação inclusiva
• Construção de sistema educacional inclusivo
• Organização e funcionamento da escola inclusiva
Inclusão Escolar
• Transformação da escola em ambiente livre de qualquer discriminação
• Implementação de um prática social que viabilize escolas inclusivas que atendam a todos
Inclusão Escolar
• Itália integração selvagem
• Inglaterra processo gradual
• Espanha menor tempo: 15 anos
Inclusão Escolar
☺Aceitação do diferente
☺Sensibilidade
☺Pedagogia diferenciada
Inclusão Escolar
☺Formação do professor
☺Gestão autoritária
☺Parceria
Não seria hoje necessário se falar de inclusão se, no passado não houvesse existido a exclusão.
Êxito escolar
☺ Profissionais da saúde
☺ Profissionais da educação
☺ Família
T. ocupacionalT. ocupacionalT. ocupacionalT. ocupacional
EscolaEscolaEscolaEscola
PsicologiaPsicologiaPsicologiaPsicologia
FamíliaFamíliaFamíliaFamília
FonoaudiologiaFonoaudiologiaFonoaudiologiaFonoaudiologia
PsicopedagogiaPsicopedagogiaPsicopedagogiaPsicopedagogia
FisioterapiaFisioterapiaFisioterapiaFisioterapia
NeuropediatriaNeuropediatriaNeuropediatriaNeuropediatria
CriançaCriançaCriançaCriança