Neuropathischer Schmerz

Sportärztewoche 2004 Zell am See

Stefan Quasthoff

Neurologische Klinik

Medizinische Universität Graz

Schmerzen (lokalisiert und generalisiert)Paresthesien und Taubheitsgefühl Fokale Muskelschwäche Generalisierte Muskelschwäche und Ermüdbarkeit Muskel Atrophie und/oder Hypertrophie Deformitäten (Fuß) Myotonie, Muskelsteifheit, Krämpfe und Faszikulieren

Diagnose häufiger Symptomeder neuro-muskulären Ambulanz

Häufige Lokalisation von Schmerzen

Schmerzen in den Händen und Armen (CTS)

Lumboischalgie

Nackenschmerzen

Schulterschmerzen

Hüftschmerzen

Schmerzhafte Füße (Painful foot)

Ganzkörperschmerzen

Definition neuropathischer SchmerzInternationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP)

• Läsion oder Dysfunktion des zentralen oder peripheren Nervensystems als Ursache der Schmerzen

NEUROPATHISCHER SCHMERZ

• Charakteristik– Spontaner Brennenschmerz, lancierend, konstant, Parästhesien,

Dysästhesie, Veränderungen der Empfindungen, mechanische Überempfindlichkeit und Allodynie, Hitze Überempfindlichkeit und Allodynie, Käte Überempfindlichkeit und Allodynie, Berührungsempfindlichkeit, Tinel`s Zeichen, Projizierte Schmerzen, Abnormale temporale Summation, Überschreitung der anatomischen Gebiete

• typ. Kennzeichen– Empfindungsverlust + gestörte Empfindungen

SCHMERZ

• Nozizeptorenschmerz– Erregung von Schmerzrezeptoren

• Neuropathischer Schmerz– Schädigung des peripheren od.

zentralen NS

• Schmerz infolge von– Störungen einschl. psychosomat.

Vorgänge

NEUROPATHISCHER SCHMERZ

• Mechanismen– abnormale ektopische neuronale Aktivität– Faser Interaktionen (ephaptic)– Nozizeptor Empfindlichkeit– sympathisch sensorische Kopplung

Die Klassifikation neuropathischer Schmerzen

• Einteilung nach der Kranheitsentität• Beschreibung der anatomischen Verteilung • Nachweis pathohistologischer Veränderungen • Entstehung und Aufrechterhaltung neuropathischer

Schmerzen nicht das Resultat eines einzelnen pathophysiologischen Mechanismus, sondern das Endprodukt einer geänderten peripheren, spinalen und supraspinalen Signalverarbeitung

• Metabolische PNP: Diabetes mellitus, Alkohol abusus• Medikamantös, toxisch, paraneoplastisch, inflamatorisch• Infektiös und post-infektiös: Post Zoster, Lyme Borreliose• CRPS I und CRPS II• Vertebrogen: Discopathien, Postdisektomiesyndrom etc.• Engpasssyndrome: CTS, SUS, Pirifromis, Thoracic outlet etc. • Mutiple Sklerose

NEUROPATHISCHER SCHMERZNicht nur bei Polyneuropathien:

Untersuchungsmethoden • Klinisch

– Reflexstatus

– Sensible Testung (Vibrationsempfinden, Kalt-Warm, spitz-stumpf, zwei Punkte, Hyperalgesie, Allodynie, etc.)

– Schmerzfragebogen, visuelle Skalen, etc.

• Zusatzuntersuchungen

– EMG - NLG

– quantitative sensorische Testung (TSA, medoc)

Es gibt keine Methode mit der man Schmerzen meßbar objektivieren kann!

SCHMERZ

• Schmerzskalen f. Patienten

Therapie neuropathischer SchmerzenBehandlungsstrategien:

- Patientengespräch - Therapieziel- Stoffwechseleinstellung bei Diabetes, Niereninsuffizienz und Alkohol Karenz!- physikalische Therapie ?: Einreibungen, Massagen, Kälte-Wärme,

Akupunktur, TENS?-Medikamentöse Therapie: Antidepressiva - Amitriptylin (25-150 mg), Imipramin (25-300mg),

Desimipramin (50-200 mg), Serotonin re-uptake Hemmer (Seroxat 20-40 mg)

Schwache bis starke Opiate - Tramadol (100 - 300 mg), DHC, MST, Morphin (10-20 mg)

Ionenkanalblocker: Carbamazepin (200 - 1200 mg), Gabapentin (Neurontin 1200-3200 mg), Pregabalin (Lyrika 300-600 mg)

Phenytoin, Lidocain (Infusion 5 mg/kg in 30 min), Mexiletin (450 - 700 mg)Andere:-Liponsäure (600 mg/iv über 12 Tage, dann oral 3x600 mg), Capsaicin Salbe (4 x 0.025-0.075%), Cortison (500 mg/iv 5x)

Schmerzhafte Neuropathie

Postherpetische Neuralgie

Peripherer Nervenschaden

Zentraler Schmerz

Trigeminus neuralgie

Antidepressiva TrizyclicaSSNRSSRI

2.4 (2.0-3.0) 2.3 (1.7-3.3) 2.5 (1.4-10.6) 1.7 (1.1-3.0) ND

6.7 (3.4-43.5) ND ND ND ND

AntikonvulsivaPhenytoinCarbamazepinGabapentinPregabalinTopiramat

2.1 (1.5-3.6)3.3 (2-9.4)3.7 (2.4-8.3)2.54.0

NDND3.2 (2.4-5.0)3.0ND

NDNDNDNDND

ND3.4 (1.7-105)NDNDND

ND2.6 (2.2-3.3)3.1NDND

OpioideOxycodonTramadol ND

3.4(2.3-6.4)2.5 (1.6-5.1)ND

NDND

NDND

NDND

NMDA AntagonistenDextromethorphanMemantine

1.9 (1.1-3.7)ND

NDND

NDND

NDND

NDND

VariaCapsaicin-Liponsäure

5.9 (3.8-13)3.6 (3-10)

5.3 (2.3-1000) 3.5 (1.6-1000) ND ND

• Somnolenz 33%• Schwindel 24%• Gangstörung 23%• Kopfschmerzen 11%• Diarrhoe 11%• Konstipation 15 %• Libidoverlust 15 %

Häufigste Nebenwirkungen der Schmerztherapie

Fall 1: Schmerzhafter Arm

37 männlicher Patient, Rechtshänder

Langsam zunehmender Schmerz des l. Arms

Dumpf, konstant vorhanden, wenig Veränderung

Schwer definierbar: max. VAS 6/10

Spontane Verschlechterung über Stunden andauernd

Keine Besserung mit üblichen Analgetika

Fleckförmige Taubheit des Unterarms

? Angina Pectoris: vom Kardiologen gesehen, EKG normal, CTS? C6? SUS? Tennisarm, Psychogen?

• Patient ist glaubt das der Arm “gebrochen” ist; Notaufnahme Unfallklinik

• Mögliche radikuläre Schädigung? C6-C8?• CTS, SUS, muskulär?• MRT der HWS und Arm ohne path. Befund

• Vorstellung in der Elektrophysiologie: Grenzwertiges CTS, mögliches SUS, neuropathischer Schmerz!

• Taubheit im link Gesichtsbereich, Mundinnenseite nicht betroffen

Fall 1: Schmerzhafter Arm

Fall 1: Schmerzhafter Arm

Normale neurologische Untersuchung bis auf:

Diagnose?

Fall 1: Schmerzhafter Arm

Hämangiom

Folgerung

• Schmerz ist nur ein Symptom• Wo keine zufriedenstellende Ursache gefunden

wird, sollte weitergesucht werden• Übersehe nicht andere Symptome

Versuche die Schmerzen zu lindern sollten immer damit verbunden sein eine mögliche Ursache zu finden

Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht

68 Jahre alter Mann

Zustand nach Herpes Zoster

Taubes Gesicht

Schmerzhaftes Gesicht:– Konstant VAS 5/10– Plötzliche Verschlechterung bis 9/10– Keine Besserung unter: Amitriptylin, Carbamezepin or

Opioide– Ausgeprägte Schlafstörung

Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht

Areas of sensory loss to:• Warmth• Cold• Pinprick• Von-Frey hair

Pain levels unchanged

Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht

Gebiet des Sensibilitätsverlustes nach

2 und 3 Monaten

Schmerzintensität

Nach 2 Monaten:– Weniger plötzlicher

Verschlechterung

Nach 3 Monaten:– VAS 4/10– Keine plötz. Verschlechterung– Verbesserung des Schlafes

Behandlung mit Gabapentin

Folgerung

• Schmerzen können mit anderen neurologischen Symptomen und Zeichen vergesellschaftet sein

• Gewissenhafte Untersuchung kann dies zeigen

• Neurologischen Begleitsymptome können sich vor der Schmerzlinderung verändern

• Schmerzlinderung bedeutet nicht nur Beseitigung von “Unwohlsein”, sondern kann auch die Verbesserung der sensorischen und motorischen Funktionen bewirken