neuropatÍas por compresiÓn del miembro superior

NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR

DR. J.M. GÓMEZ FERNÁNDEZ

UNIDAD DE MANO Y NERVIO PERIFÉRICO. MC MUTUAL BARCELONA

NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN

¿ Que le ocurre al nervio ?

Isquemia local Desmielinización focal Bloqueo de conducción

Lesión axonal Fibrosis

Compresión

Edema

Isquemia (disminució

n circulación intraneural)

Vasodilatacióncapilar

Deformación estructural de

las fibras


• NERVIO MEDIANO

SÍNDROME DEL PRONADOR.

SÍNDROME DEL INTERÓSEO ANTERIOR (KILOH-NEVIN)

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO.

• NERVIO CUBITAL

SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL.

SÍNDROME DEL TÚNEL DE GUYON.

• NERVIO RADIAL

SÍNDROME DEL TÚNEL RADIAL.

SÍNDROME DEL INTERÓSEO POSTERIOR.

QUEIRALGIA PARESTÉSICA O SÍNDROME DE WARTENBERG

(COMPRESIÓN RAMA SUPERFICIAL).

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Un poco de anatomía…

Es un túnel osteofibroso limitada por los huesos del carpo en su parte dorsal (suelo) y por el ligamento transverso del carpo en su parte volar (techo).

Contiene diversas estructuras a saber: el nervio mediano, los nueve tendones flexores de los dedos trifalángicos y del pulgar y tejido sinovial.

diagnóstico


El túnel carpiano no tiene prácticamente ninguna elasticidad (inextensible).

• DEGENERACION IDIOPATICA HIPERTROFICA DEL LIGAMENTO ANULAR.

• ANOMALÍAS CONGENITAS.

• TRAUMAS Y MICROTRAUMAS.

• ARTRITIS INFLAMATORIAS.

• ARTRITIS MICROCRISTALINAS.

• ENDOCRINOPATIAS.

• TENOSINOVITIS DE LOS FLEXORES.

• GANGLIONES Y OTROS TUMORES

• ENFERMEDADES DE DEPOSITOS.

• IDIOPÁTICO (>50%).

Aumento contenido

Reduccióncontinente

diagnóstico

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOCLÍNICA

• MAS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO 5:1.

• EDAD DE APARICION: 40-60 AÑOS.

• SINTOMAS PUEDEN SER BILATERALES HASTA EN EL 50 % DE LOS PACIENTES.

Se me duermen las manos!!!!

o Parestesias ( sensación de acorchamiento doloroso de los

dedos de las manos) . Predominio nocturno. Muchas veces

desaparecen al sacudir la mano (signo de Pryse-Phillips).

o Leve torpeza manual.

o Parestesias continuas y dolor . Irradiación hacia dedos, y en

ocasiones proximalmente, inclusive hasta el cuello (fenómeno

Valleix).

o Hipoestesia.

o Hipotrofia tenar. Déficit de oposición y abd del pul gar.

Debilidad para agarre y dificultad para sostener objetos con

tendencia a la fatiga con actividades repetitivas.

Fase irritativa

Fase deficitaria

diagnóstico


Sensibilidad 25/63% ; Especificidad 67/87%.

Sensibilidad 70/89%; Especificidad 48%.

Sensibilidad 63%; Especificidad 80,8%

Sensibilidad 87/91%; Especificidad 90/95%..

CLÍNICA

diagnóstico

Algunos autores las definen como poco fiables e insuficientes cuando se utilizan por si solas para el diagnostico del sindrome

del tunel del carpo.Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, Smitham P. Carpal tunnel

síndrome a review of the recent literatura. Open Orthop J 2012;6:69-76.

SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL

NERVIO MUY SUPERFICIAL

Etiologíao Elongación y compresión del nervio cubital con la flexión/e xtensión repetitiva del

codo (profesional).o Compresión crónica (encamados críticos).o Inestabilidad crónica con subluxación sobre la epitróclea .o Causas de reducción del canal (sinovitis, artrosis, secuel as traumáticas, reumática,

origen aponeurótico del FCU ).o Causas por excesivo volumen (gangliones articulares, tumo res nerv.,

anomalías musculares… ).

6 áreas potenciales de atrapamiento1.- Borde proximal grueso arcada de Struthers.2.- Toda la Arcada de Struthers.3.- Porción distal septum intermuscular medial.4.- Ligamento de Osborne (techo del túnel).5.- Origen de la fascia del flexor profundo de los dedos 6.- Confluencia de los vientres musculares del FCU.

diagnóstico

Más frecuente en sexo masculino 3:1

INCIDENCE OF ULNAR NERVE ENTRAPMENT AT THE ELBOW IN REPETITIVE WORK

Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Study group on repetitive work.

SCAN J WORK ENVIRON HEALTH. 2004;30:234-240


• Parestesias e hipoestesia.

• Dolor lado medial del codo yantebrazo.

• Hipoestesia. Anestesia.

• Amiotrofias.

• Parálisis. Signo de Froment,signo de Wartemberg, garracubital.

Fase irritativa

Fase deficitaria

CLÍNICA

diagnóstico


• TINEL

• FLEXIÓN DE CODO

• FLEXIÓN DEL CODO CON

DIGITOPRESIÓN TÚNEL CUBITAL .

CLÍNICA

diagnóstico

Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for cubital tunnel syndrome.

J Hand Surg Am. 1994;19:817-20.

“SCRATCH COLLAPSE TEST”Esta prueba puede ser reproducida con facilidad una vez que se pase la curva de aprendizaje.

El mecanismo fisiologico está en estudio. Representa una manifestación física del período cutáneo silencioso (fenómeno EMG que se observa como respuesta a un estímulo).

La prueba de claudicacio n por rascado para diagnosticar lesiones de nervio perife rico.Gonza lez-Trevizo, J. Barbour, S. E. Mackinnon, F. Garcia De Lucas, M. Cuadros Romero.

Rev. Iberam. Cir. Mano – Vol. 39 • Num. 2 • Noviembre 2011 (103-108) .

Scratch Collapse Test for evolution of carpal and cubital Tunnel Syndrome.Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon SE.

J.Hand Surg Am 2008; 33:1518-1524.

“La precisión para esta prueba fue 82% para el síndrome del túnel carpiano y 89% para el síndrome del túnel cubital”.

diagnóstico

ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

� ELECTROMIOGRAFÍA (EMG).

� NEUROCONDUCCIÓN (estudio de

conducción nerviosa).

diagnóstico

NEUROCONDUCCIÓN★ MÁS ÚTIL QUE LA ELECTROMIOGRAFÍA PARA DX DE ATRAPAMI ENTOS. VERIFICA

Y COMPLEMENTA LA SOSPECHA CLÍNICA

★ ESTUDIA TANTO COMPONENTE SENSITIVO COMO MOTOR

★ DETERMINA LOCALIZACIÓN DEL NIVEL DE LA COMPRESIÓN Y GRADO DE AFECTACIÓN (Pronóstico)

� AMPLITUD NÚMERO DE AXONES (tamaño nervio)

Se mide un unidades de voltio . Los n motores en milivoltios y los n sensitivos en microvoltios. Si hay daño axonal la amplitud del P de A se encuentra reducida.

� BLOQUEO. Cuando en un punto determinado de estimulación disminuye bruscamente la amplitud del P de A.

� VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN GRADO DE DESMIELINIZACIÓN

� LATENCIA. Tiempo que tarda en registrase el potencial de acción desde el estímulo. Desmielinización� aumentada.

diagnóstico

NEUROCONDUCCIÓNELECTRONEUROGRAFÍA ES EL “GOLD STANDARD” (A pesar de los falsos positivos y negativos, en la mayori a de los trabajos publicados).• Sensibilidad 80-92 % y una Especificidad 80-99 %.• Son extremadamente dependientes de la experiencia del examinador.

GRADO DE AFECTACIÓN (clasificación electrodiagnóstica)

• LEVE: hay sólo desmielinización del componente sensitivo (caída de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva)

• MODERADO: mayor desmielinización y además hay pérdida axonal sensitiva (caída de la amplitud). Ya estaría indicada la cirugía

• GRAVE: además hay pérdida axonal motora (peor pronóstico de recuperación)

diagnóstico

Chang CW, Wang YC, Chang KF. A practicalelectrophysiological guide for non-surgical and surgical

treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2008;33:32-7. )

Estímulo en palmaRegistro en dedo III

Estímulo en muñecaRegistro en dedo III

STC

50 m/s 25 m/s

STC

RADIOLOGÍA

diagnóstico

ECOGRAFÍA

Los primeros artículos sobre la aplicación de la ecografía en la evaluación de las lesiones del nervio periférico aparecen en los años 90 y se refieren al STC.BUCHBERGER W, JUDMAIER W, BIRBAMER G, LENER M, SCHMIDAU ER C. CARPAL TUNNEL SYNDROME: DIAGNOSIS WITH HIGH-RESOLUTION SONOGRAPHY. AJR AM J

ROENTGENOL. 1992;159:793-798 .

SILVESTRI E, MARTINOLI C, DERCHI LE, BERTOLOTTO M, CHIA RAMONDIA M, ROSENBERG I. ECHOTEXTURE OF PERIPHERAL NERVES: CORRELATION BETWEEN US AND HISTOLOGIC FINDINGSAND CRITERIA TO DIFFERENTIATE TENDONS. RADIOLOGY. 1995;197:291–296.

En la última década, y con la introducción de la , se ha convertido en un elemento integral en la evaluación de pacientes con sospecha de neuropatías periféricas que complementan las pruebas diagnósticas de rutina, co mo el examen clínico y la ENG . Se ha convertido en el método líder para el diagnóstico de estas patología s y el seguimiento de su tratamiento. MARTINOLI C. IMAGING OF THE PERIPHERAL NERVES. SEMIN MUSCULOSKELET RADIOL. 2010 NOV; 14(5):461-2.

MARTINOLI C, BIANCHI S, PUGLIESE F, BACIGALUPO L, GA UGLIO C, VALLE M, ET AL . SONOGRAPHY OF ENTRAPMENT NEUROPATHIES IN THE UPPER LIMB (WRIST EXCLUDED). J CLINULTRASOUND. 2004;32:438–450. .

diagnóstico

ECOGRAFÍA

Ecoestructura del N.P. (cambios intraneurales). Desorganización del patrón interno fascicular. Edema y fibrosis.

Área de sección transversal (AST). - Gran discrepancia en los puntos de corte. Engrosamiento preestenótico y aplanamiento en área de conflicto y distal .

Abombamiento del retináculo flexor (STC).

Estrechamiento del nervio o muesca sobre el nervio. Estrechamiento en “reloj de “arena”.

Test dinámico .- La inestabilidad del nervio cubital. Restricción de la movilidad fisiológica del N.M. en

el TC.

diagnóstico

ECOGRAFÍA

DEMOSTRACIÓN DE CAUSAS DE COMPRESIÓN

las masas que ocupan espacio (como el gangliónoculto, el tumor de células gigantes, lipomas, neuromas), las tenosinovitis de flexores de carácter mecánico o secundarias a enfermedades reumáticas, los depósitos de amiloide en pacientes hemodializados y las variantes anatómicas (como la arteria mediana persistente, el NM bífido o músculos supernumerarios como el ancóneo accesorio o epitroclear, o inserción baja de flexores o alta de lumbricales), hematomas, osteoartritis...

diagnóstico

Resonancia Magnética NuclearNEUROGRAFÍA

Estudio de alta resolución

Alta sensibilidad y especificidad.

Evalúa estructuras anatómicas de vecindad.

Cambios morfológicos (edema difuso, engrosamiento anormal preestenótico, aplanamiento bajo túnel osteofibroso).

Útil en la detección de lesiones que ocupan espacio (neuromas, gangliones, lipomas, hemangiomas, músculos aberrantes...) o procesos que aumentan el contenido (tenosinovitis, musculos supernumerarios, osteoartritis...).

Valoración postop. en cirugías fallidas (fibrosis, engrosamiento, liberación incompleta).

diagnóstico

Ms ancóneoaccesorio

Ganglión

Quiste sinovial intraneural

Magnetic resonance neurography: currentperspectives and literature review.

Chhabra A., Madhuranthkam AJ, Andreisek G Eur Radiol. 2018 Feb;28(2):698-707

RMN VS ECOGRAFÍA

• LA RMN ES SUPERIOR A LOS U.S. PARA DEMOSTRAR CAMBIOS PATOLÓGICOS EN TEJIDOS BLANDOS.

• DEBIDO A LA POSIBILIDAD DE EVALUAR SOLO FRAGMENTOS CORTOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS, DISPONIBILIDAD LIMITADA Y

ALTO COSTO, LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE CAMPO ALTO RARA VEZ SE USA.

Khachi G, Skirgaudes M, Lee WP, Wollstein R. The clinical applications of peripheral nerve imaging in the upper extremity. J Hand Surg Am. 2007 Dec; 32(10):1600-4.

• POR OTRO LADO, A DIFERENCIA DE LA RM ESTÁNDAR, LA ECOGRAFÍA TIENE ALGUNAS VENTAJAS AL SER UN ESTUDIO

DINÁMICO EN TIEMPO REAL, ES RELATIVAMENTE ECONÓMICA, ES FÁCILMENTE ACCESIBLE, ES CÓMODA PARA EL PACIENTE

Y TIENE UN PERIODO DE EXPLORACIÓN CORTO, LO QUE PERMITE QUE PUEDA SER REPETIDA TANTAS VECES COMO SE

CONSIDERE OPORTUNO.

• EN CUANTO A LOS INCONVENIENTES DE LA ECOGRAFÍA DESTACA QUE LA PRECISIÓN DE LOS ESTUDIOS ECOGRÁFICOS

DEPENDE DE LA EXPERIENCIA DEL MÉDICO EXPLORADOR.

diagnóstico

EL DIAGNÓSTICO STC Y STCu

�ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO.�ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS. NEUROCONDUCCIÓN!!!.�RADIOLOGÍA.

�ESTUDIOS DE IMAGENECOGRAFÍA ALTA RESOLUCIÓN.

RMN DE ALTO CAMPO.

A modo de resumen....


DR. J.M. GÓMEZ FERNÁNDEZ

UNIDAD DE MANO Y NERVIO PERIFÉRICO. MC MUTUAL BARCELONA

neuropatÍas por compresiÓn del miembro superior

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