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ABSCESO CEREBRAL
HISTORIA CLÍNICA Paciente Varón de 68 años con antecedentes de HTA, DM2, dislipemia, obesidad y ERC estadio 3 consulta en Urgencias por haber presentado un cuadro consistente en desconexión del medio y movimientos repeLLvos de Lpo masLcatorio de unos minutos de duración. El paciente nos comenta que inmediatamente antes de esto ha presentado una sensación de Lpo vacío ascendente desde la región epigástrica. Requirió valoración por ORL dos semanas antes por un cuadro de oLLs media. Desde entonces refiere cefalea holocraneal de Lpo opresivo que es más intensa por las mañanas, que le ha despertado alguna vez por la noche, que se intensifica con los esfuerzos y que se ha asociado ocasionalmente con vómitos sin náuseas. En la exploración está normotenso, Tª 38,5ºC, buen estado general, consciente y orientado, Glasgow 15, PICNR, hipoacusia de Lpo transmisión con oído derecho, pares craneales normales, hemiparesia leve 4/5 en hemicuerpo izquierdo con hiperreflexia y Babinsky en ese lado. Sin rigidez de nuca. Resto de exploración neurológica y sistémica normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • TC craneal • RM cerebral
TRATAMIENTO • Cirugía: Con anestesia local se realiza trépano en región temporobasal derecha y evacuación del absceso. Se enviaron muestras a Microbiología con el resultado de Streptococcus pneumoniae.
• Tratamiento médico: Dexametasona. Ceariaxona IV 2 semanas + Linezolid oral 4 semanas. LeveLracetam.
EVOLUCIÓN Tras la cirugía se produce una progresiva mejoría de la focalidad neurológica y se manLene libre de crisis comiciales incluso tras la reLrada de tratamiento anLcomicial. Se indicó vacunación anLneumocócica.
DISCUSIÓN Los abscesos cerebrales suponen el 8% de las masas intracraneales. Las causas son la infección desde un foco conLguo como la sinusiLs u otomastoidiLs, traumaLsmo craneal abierto, infección postquirúrgica o la diseminación hematógena. Los shunts derecha-‐izquierda, como ocurre en ciertas cardiopagas o en las hstulas arteriovenosas pulmonares actúan como factores
Figura 1. TC craneal simple: Se observa una l e s i ó n o c u p a n t e d e e s p a c i o intraparenquimatosa, en lóbulo temporal derecho, con edema cerebral asociado y efecto de masa sobre el asta temporal del ventrículo lateral derecho (flecha).
predisponentes para el absceso cerebral desde un foco a distancia. En el 20% de los casos se desconoce la causa. Los microorganismos causantes más frecuentes son S. milleri, viridans y S. aureus, anaerobios aunque también están descritos por bacilos gram negaLvos, hongos y parásitos.
La presentación clínica depende del tamaño, la localización del absceso y el estado inmunológico del paciente. Suelen presentarse con cefalea, fiebre, focalidad neurológica, crisis epilépLcas y síntomas derivados del foco infeccioso primario. No suele haber signos de irritación meníngea a menos que el absceso se abra al sistema ventricular. En la analíLca es frecuente encontrar leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda. Los hemoculLvos son normalmente negaLvos. En este contexto, la punción lumbar estaría contraindicada al exisLr un proceso expansivo intracraneal.
Se debe realizar un TC craneal simple y con contraste intravenoso ante la sospecha clínica. La imagen gpica es una lesión quísLca, de localización corLco-‐subcorLcal, con captación de contraste en forma de anillo y con edema cerebral adyacente.
Jus5ficación
DiagnósLco diferencial obligado en lesiones ocupantes del espacio intracraneal. Cuenta con un tratamiento específico que favorece el buen pronósLco de los pacientes.
Neurocirugía
Autor: Dr. Antonio García López Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca ( Murcia). Actualizado con fecha: 17 de junio de 2018 www.medicalum.com
Figura 2. RMN cerebral en secuencia T1 con contraste intravenoso: lesión temporal derecha con captación de contraste en anillo.
Ante esta imagen se plantea el diagnósLco diferencial con la patología tumoral, sobre todo con tumores como el glioma de alto grado, la metástasis cerebral y el linfoma cerebral primario. La RM cerebral con secuencias de difusión y espectroscopia ayudan a diferenciarlas. En la mayoría de los casos se debe recurrir a la cirugía, que tendrá un objeLvo terapéuLco pero también diagnósLco ya que nos aportará muestras para poder idenLficar el microorganismo causante.
En cuanto a la cirugía, existen tres Lpos de tratamiento:
1. Craneotomía, evacuación del absceso y resección de la cápsula: requiere anestesia general por lo que está indicado en paciente de bajo riesgo anestésico, lesiones en áreas no elocuentes y accesibles, recidivas de absceso y aquellas localizadas en la fosa posterior.
2. Trépano y drenaje del absceso: indicado en abscesos en zonas accesibles y en pacientes con alto riesgo anestésico ya que es una técnica que puede hacerse con el paciente despierto.
3. Punción estereotácLca y drenaje: para lesiones profundas.
Es imprescindible el tratamiento anLbióLco que se iniciará, preferiblemente, una vez que se hayan obtenido las muestras necesarias para el culLvo. Deberá ser inicialmente empírico y debe cubrir bacterias gram posiLvas, negaLvas y anaerobios; este tratamiento se debe ajustar según el resultado del culLvo y anLbiograma.
Referencias -‐ Schmidek & Sweet. OperaLve Neurosurgical Techniques. 6th Ed
Neurocirugía
Autor: Dr. Antonio García López Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca ( Murcia). Actualizado con fecha: 17 de junio de 2018 www.medicalum.com
Figura 3. RMN cerebral en secuencia T2 coronal: lesión de localización corLco-‐subcorLcal en giros temporal medio e inferior derechos con edema vasogénico asociado. El edema afecta a la vía corLco-‐espinal (flechas), de ahí la discreta hemiparesia del paciente.
Figura 4. RMN cerebral en secuencia de difusión: la lesión se muestra hiperintensa en esta secuencia lo que indica que restringe de forma uniforme la difusión. Esto se produce en lesiones tumorales con alta celularidad, con presencia de pus o con el edema citotóxico del infarto isquémico cerebral.
Figura 5. TC craneal de control postquirúrgico: se idenLfica el agujero de trépano realizado (flecha) y la evacuación de la lesión con la resolución de su efecto de masa.
Notas
Neurocirugía
Autor: Dr. Antonio García López Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca ( Murcia). Actualizado con fecha: 17 de junio de 2018 www.medicalum.com