Doppler transcraneal en anestesia y neurocirugía

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Introducción

1982 Dr. Rune Aaslid

Para qué?

Información sobre la hemodinámia cerebral en el perioperatorio para prevenir insultos neurológicos en pacientes en riesgo de isquemia

cerebral

Principios de Doppler

Qué calcula?

• La velocidad de los eritrocitos fluyendo a lo largo de los vasos

En qué se basa?

• En el cambio en la frecuencia de un sonido cuando el transmisor o el receptor se están moviendo con

respecto al medio que propaga la onda

• El cambio en la frecuencia es proporcional a la velocidad del flujo

de sangre• 2 MHz

Cuáles son los dos supuestos en Doppler transcraneal?

1.El diámetro del vaso es constante

2.El ángulo de insonación es constante

En cuanto al ángulo…

La velocidad medida depende del coseno del ángulo de insonación:

• Angulo 0: la velocidad medida y real son iguales

• Angulo 90: imposible detectar velocidad

Qué factores pueden afectar el diámetro?

• PaCO2• Presión arterial• Agentes anestésicos• Medicamentos vasoactivos

Tres vías para acceder a las arterias intracraneales

• Ventana transtemporal• Ventana transorbital• Ventana suboccipital

1er paso

Identificar la bifurcación de

la porción intracraneal de

la arteria carótida interna (60-65 mm de profundidad)

2o paso

Rastrear la ACM hacia arriba hasta una

profundidad de 30mm

3er paso

Incrementar la profundidad y dirigir la sonda

ligeramente hacia adelante

para encontrar la ACA

4o paso

Diferenciar la ACP: no

puede ser vista a menos de 55mm de profundidad

De qué depende el volumen que pasa a través de un vaso?

1. Velocidad de los elementos formes2. Diámetro del vaso

Cuál es ese flujo en el cerebro?

35-90 cc/seg/100gr

Qué otros factores afectan el FSC?

Hematocrito

Pulsatilidad e índices

Cuáles son los índices?

Qué es lo normal?

0.5-1Sí es >0,5: PIC

aumentada

Reactividad al CO₂

FSC ↑2,5-3% por cada mm de Hg de PaCO₂

Autorregulación cerebral

Ante cambios en la presión de perfusión:

• Respuesta rápida sensible a las oscilaciones de presión

• Respuesta lenta sensible a los cambios en la presión media

El test del manguito en la pierna

• El cómo: apretar un manguito alrededor de uno o ambos muslos 50 mmHg por arriba de la presión arterial sistólica por 3 minutos

• El para qué: evaluar reactividad de la circulación cerebral

• dRoR: 20%/seg

Test de autorregulación estática

• El cómo: incrementar PAM 20% a través de infusión de fenilefrina 0,01%

• Qué medir: flujo y PAM

• Qué calcular: 1. Resistencia vascular cerebral CVRe= PAM/F2. Rata estática de autorregulación SRoR

• SRoR 1: perfecta autorregulación• SRoR 0: completa disrupción de la regulación

Test de hiperemia

Aplicaciones

Enfermedad arterial carotidea

• 40% de los ECV perioperatorios son por hipoperfusión

• Flujo sanguíneo post-clampeo: <16% severo 16-40% moderado >40% leve

• Cuándo son mas frecuentes los émbolos: Durante disección A la liberación del clampeo Durante el cierre de la herida

• 10% están en riesgo de hiperemia y/o hemorragia• Caída progresiva del flujo: oclusión de carótida ipsilateral

HSA• Vasoespasmo: 70% arteriografías, 20% clínicamente

• Compromiso de la conciencia: signo temprano de vasoespasmo

• Vasoespasmo sí: Flujo >120cc/seg Facm/Faca = >3

• Estatinas: mejoran autorregulación

• Para tratar aneurismas: se puede ocluir la carótida sí el flujo no cae más del 65%

Gracias