Neuroanestesia Neuroanestesia (II)(II)Neuroanestesia Neuroanestesia (II)(II)Dra.Neus Fàbregas

18/Mayo/2004

Dra.Neus Fàbregas

18/Mayo/2004 1991-2004

VentriculocisternostomíasVentriculocisternostomíasen Hidrocefaliaen Hidrocefalia

Quistes aracnoideosQuistes aracnoideos

Biopsias tumoralesBiopsias tumorales

NeuroendoscopiasNeuroendoscopias

Ventriculostomía endoscópicaVentriculostomía endoscópica

N Fàbregas, A López, R Valero, E Carrero, L Caral, E FerrerAnesthestic management of surgical neuroendoscopies. Usefulness

of monitoring the pressure inside the neuroendoscopeJ Neurosurg Anesthesiol 2000;12:21-28

Control de la PIC en Control de la PIC en NeuroendoscopiasNeuroendoscopias

Neuroendoscopias

Endarterectomía carotídea

Neuroendoscopias

Vasoespasmo post HSA ( v por FSC)

FSC en TCE

( v por FSC por PPC en fallo autorregulación)

Endarterectomía carotídea

Neuroendoscopias

Vasoespasmo post HSA ( v por FSC)

FSC en TCE

( v por FSC por PPC en fallo autorregulación)

Doppler transcraneal

Doppler transcraneal

UtilizaciónUtilización

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies NEUROENDOSCOPIA Y NEUROENDOSCOPIA Y

MORBILIDAD PERIOPERATORIAMORBILIDAD PERIOPERATORIA

• Observación: Complicaciones intra y postoperatorias inesperadas en los primeros casos de neuroendoscopia.

• Hipótesis: La morbilidad perioperatoria podria relacionarse con cambios en la PIN y con alteraciones del flujo sanguineo cerebral.

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies

Metodología

Estudio prospectivo sobre 101 pacientes intervenidos por neuroendoscopia.

Datos recogidos:• diagnóstico y tipo procedimiento• duración de la intervención• complicaciones intra y postoperatorias• pico máximo de presión en el interior

del neuroendoscopio (PIN).

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies RESULTADOSRESULTADOS

Hidrocefália

HC por Tumoro quiste

Tumor

Tumor quístico

Quiste coloideIII V

Diagnósticos: Hidrocefalia: 58/101 Tumores: 40/101

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies

Ventriculostomía

Manipulacióntumoral

Tipo de intervención

VS: 45VS: 45 MT: 56MT: 56

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies

0

2

4

6

8

10

12

14

A B C D E F G H I J

A: Bradicardia (13)

B: HTA (9)

C: Hemorragia (4)

D: Embólia aérea (2)

E: Taquicardia (2)

F: Hipotensión (2)

G: Sudoración (1)

H: Laringoespasmo (1)

I: Arrítmia (1)

J: Asistólia (1)

Complicaciones intraoperatorias27/101 pacientes

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies

0

5

10

15

20

25

A B C D E F G H I J K L M N

A: Retraso despertar (23)

B: Focalidad neurológica (13)

C: Anisocoria (6)

D: Infección-meningitis (6)

E: Hemorrágia (4)

F: Hidrocefália (3)

G: Convulsiones (3)

H: Vómito (3)

I: HTA (2)

J: Hiponatremia (2)

K: Neumoencéfalo (2)

L: Hiperventilación (2)

M: Coma (1)

N: Muerte cerebral (1)

Complicaciones postoperatorias52/101 pacientes

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies

Ventriculostomía

Manipulación tumoral

DuracióDuración (min)n (min) 59 ± 28 106 ± 55 p<0.000

1

PIN PIN (mmHg)(mmHg) 31 ± 25 50 ± 30 p<0.001

CIOCIO 13 % 22 % p=0.06

CPOCPO31 % 60 % p<0.005

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies CPO No CPO

PIN PIN (mmHg)(mmHg) 49 ± 31 35 ± 26 P<0.05

Retraso despert

ar

No Retraso

despertar

PIN PIN (mmHg)(mmHg)

61 ± 32 35 ± 26 P<0.05

•Punto de corte para la aparición de CPO y RD:

30 mmHg Sensibilidad: 73% y 87% ; Especificidad: 62% y 55%

Neu

roen

doscòp

ies

Neu

roen

doscòp

ies CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Las alteraciones de la PIN durante la neuroendoscopia se asocian a alteraciones de la perfusión cerebral y a mayor incidencia de CPO,

• Recomendamos su monitorización para minimizar estas complicaciones.

FIS PI 020581 (2003-2005): Modificaciones de la PPC durante la cirugía neuroendoscópica. Relación con la morbilidad postoperatoria

IP: Dr. Valero

Marco de estereotaxia colocado por el cirujano bajo anestesia local

Durante el Scaner no intervenimos rutinariamente

A la llegada del paciente al quirófano:

Oxigenación

Monitorización

Inicio sedación

Analgesia, Antieméticos, Protección gástrica, Antibióticos

Cirugía del Parkinson

CO2 espirado

Pulsioximetría

Frecuencia respiratoria

Presión arterial contínua

Presión venosa central

diuresis

Perfusión continua de propofol variando la dosis según la fase de la intervención

Anestesia endovenosa controlada por ordenador (TCI)

Farmacocinética y Farmacodinamica del propofol en los pacientes afectos

de enfermedad de Parkinson

Farmacocinética y Farmacodinamica del propofol en los pacientes afectos

de enfermedad de Parkinson

Elevada sensibilidad a los fármacos depresores del SNC

Alteraciones en la deglución y fácil obstrucción de la vía aérea superior

FIS: 99/0183

(Ramsay et al BrMed J 1974;2:656-9)

Objetivos del estudio:

- Establecer la relación entre las concentraciones de propofol en sangre y el nivel de sedación conseguido

- Definir una ventana terapéutica segura para la perfusión de propofol con TCI que

permita una sedación adecuada (Ramsay 3-4) y una mínima depresión respiratoria

Objetivos del estudio:

- Establecer la relación entre las concentraciones de propofol en sangre y el nivel de sedación conseguido

- Definir una ventana terapéutica segura para la perfusión de propofol con TCI que

permita una sedación adecuada (Ramsay 3-4) y una mínima depresión respiratoria

Pacientes y Método:

Se incluyeron 21 pacientes

Cest de propofol inicial: 1mg/L

Plasma Propofol Concentration (microgram/mL)

Seda

tion S

core

s

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.51

23

45

6

Plasma Propofol Concentration (microgram/mL)

Airw

ay O

bstru

ction

Sco

res

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

12

34

Raw data: Sedation (upper panel) and airway obstruction (lower panel) scores versus observed plasma propofol concentrations.

Mean Raw Data ProbabilityMe

an P

redic

ted P

robab

ility

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.4

0.8

m=2 m=3 m=4 m=5

Mean Raw Data Probability

Mean

Pre

dicted

Prob

ability

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.4

0.8

m=1 m=2 m=3 m=4

Mean model predicted versus mean raw data probabilities of having a certain "m" score for sedation (upper panel) and airway obstruction (lower panel), computed at specific intervals of steady-state plasma concentrations of propofol. The size of each point is proportional to the square root of the number of observations used to compute the mean value. Solid lines represent the line of identity.

Plasma Propofol Concentration (microgram/mL)

Prob

abilit

y(Se

datio

n)0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

0.00.4

0.8

P(m=2) P(m=3) P(m=4) P(m=5)

Plasma Propofol Concentration (microgram/mL)

Prob

abilit

y(Ai

rway

Obs

tructi

on)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

0.00.4

0.8

P(m=1) P(m=2) P(m=3) P(m=4)

Probability curves for discrete sedation (upper panel) and airway obstruction (lower panel) scores. The peak probability (modes) for each curve corresponds to the steady-state plasma concentration of propofol at which a discrete level of response is most likely to occur.

Complicaciones durante la

estimulación cerebral

profunda

Surgical complications in patients with Parkinson’s disease after posteroventral pallidotomy. Higuchi et al Neurosurgery 2003;52:58-571

796 pacientes (884 IQ)

retrospectivo

Hemorragia en 24 (2.7%) con necesidad de craneotomía 7

Más frecuente en pacientes con registro de microelectrodo intraoperatorio (73 p) e HTA crónica

Recomiendan un control meticuloso de la tensión arterial durante estos procedimientos

Hemos analizado 128 intervenciones de estimulación cerebral profunda (1996-2003)

Diagnósticos: enfermedad de Parkinson (116) distonía generalizada (5)

temblor (7)

Procedimientos:

Palidotomías esterotáxicas (32),

Subtalamotomía (1)

implantes de electrodos en

pálido (3)

talámo (20)

subtalámo (72)

Diagnósticos: enfermedad de Parkinson (116) distonía generalizada (5)

temblor (7)

Procedimientos:

Palidotomías esterotáxicas (32),

Subtalamotomía (1)

implantes de electrodos en

pálido (3)

talámo (20)

subtalámo (72)

Resultados:

50 mujeres, 78 hombres

Edad: 59,66 (DE 10,2) años

Resultados:

50 mujeres, 78 hombres

Edad: 59,66 (DE 10,2) años Dosis media de propofol: 890,61 (DE 571,45) mg

Anestesia general en 4 casos (con implantación de generador incluido)

En un paciente se utilizó clormetiazol

Duración del procedimiento: 8,3 horas (DE: 2,4).

Vigilancia monitorizada postoperatoria hasta el día siguiente en todos los casos (UVP/UCI/Intermedios)

Alguna complicación en 101 pacientes (78,9%)

Complicaciones hemodinámicas intraoperatoriasComplicaciones hemodinámicas intraoperatorias

0

10

20

30

40

50

60

HTA hipoTA bradicardia taquicardia ESV

Tratamiento HTA: Labetalol 21; Urapidil 69; NTG 1

23

76

810

6

Complicaciones neurológicas intraoperatoriasComplicaciones neurológicas intraoperatorias

0

2

4

6

8

10

12

Agitación Delirio Crisis Comicial Paresia Estupor Anisocoria

Neumoencéfalo:3; Hematoma pálido :2

10

4 322 1

Presentaron agitación con más frecuencia los pacientes de mayor edad

65,1 años (DE:7,2) vs 58,9 años (DE:10,3) p<0,05

Otras complicaciones intraoperatoriasOtras complicaciones intraoperatorias

00,5

1

1,5

22,5

3

3,5

44,5

Obstrucción

vía aérea

Disnea Embolia

aérea

Náuseas Hematuria

4

3

22

3

1

Embolia aérea en NRC

Anesth Analg 1999;88:793-4

Implante de los generadores subcutáneos bajo anestesia

general convencional

Postoperatorio en sala

Equipo multidisciplinar