MR2 Ramón Flórez Acuña

2011

Neumonía en el Lactante

DefiniciónInflamación de uno o ambos pulmones usualmente

causada por una infección por una bacteria o virus, o menos comúnmente por un irritante físico o químico

OMS sitio web de informaciónEnfermedad que resulta de una infección de los

pasajes aéreos por ciertos gérmenes. Es difícil para la persona afectada respirar bien y puede llevar a la muerte en 3-4 días, si no es tratada. Afecta mas que todo a niños menores de 5 años pero adultos pueden ser también afectados

Conceptos Básicos

Epidemiologia

Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)

Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)

Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)

WHO Peru health profile

Depende de la edadDepende del paciente –

inmunocomprometidos, fibrosis quísticaVírus > BactériaComúnmente mixtoDifícil o impráctico de comprobarAdquirido en hospital o comunidad

Etiología

VSR #1InfluenzaAdenovirusRhinovirusParainfluenza“Exóticos”(Hanta, SARS…)

Virus

Streptococcus pneumoniae#1

H. fluM. catGABHSS. aureus Gram neg

Mycoplasma pneumoniae #1

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumoniae

Bacterias“Atípicas”“Típicas”

Neonatos e InfantesGBSS. aureus –etiología emergenteGN entericsPertussisChlamydia trachomatisSyphilis, “neumonía alba”CMVHSV

Agentes Miscelaneos

Etiologia

Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep;19(9):924-8

Distribution of pathogens associated with LRIs, stratified by age.

Pediatrics 2004;113;701

Pediatrics in Review Vol.29 No.5 May 2008

Perfil etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 2 a 59 meses en dos zonas ecológicamente distintas del Perú

Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523

Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523

Agentes etiológicos identificados según grupo etario

Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523

Agentes etiológicos identificados y coinfección*

Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523

Clínico / LaboratorioFiebreHipoxiaTaquipneaTosDolor de pecho/ abdomenEstertoresHematología > 20mil blancos, “Neumonía oculta”en 20-

25% niños con fiebre Radiologia

Radiografía de TóraxTAC/Ultrasonido si es complicada

Diagnostico NAC

Rara ves se hace

Poca utilidad clínicaResultados lentos (serología, pcr, …)Difícil de obtener

Esputo en niños

Pobre rendimientoHemocultivo (5-10% neumococo)

Mas que todo en investigación

Confirmación etiológica

Predictores Clinicos

Pediatrics 2004;113:e186–e189

FR deber ser medida por 60 sec.No hay ningún hallazgo clínico que

por si solo sea suficienteLos mejores predictores positivos son:

Aleteo nasal <12 mesesSat O2<94%Taquipnea yRetracciones

Mejor predictor negativo es taquipnea

Clínica

Cincinnati Children’s, CAP Guideline, 2005

>60 rpm <2meses

Puede diferenciar una radiografía entre un virus o bacteria?254 casos de neumoníaDiagnósticos etiológicos extensosComparados con radiografíaLa mayoría de infiltrados alveolares fueron

causados por bacterias (pero no todos)La mitad de pacientes con infiltrados

intersticiales tenían etiología bacteriana

Thorax 2002;57:438–441

Radiologia

Thorax 2002;57:438–441

Radiografia: Hallazgos St pneumoniae vs Atipicos

Community-Acquired Pneumonia in Children • CID 2002:35

La radiografía de tórax no se recomienda de manera rutinaria

Debe ser obtenida solo cuando hay duda clínica

Se debe de obtener cuando se sospecha enfermedad severa o complicada

TEXAS CHILDREN'S HOSPITAL CAP GUIDELINE

Korppi M, Pediatr Int, 2004ESR, PCR, WBC, PCN para diferenciar entre neumonía

viral o bacterianaPruebas etiológicas comparadas con hallazgos de

radiografíaNo hubo un solo examen de utilidad singularSolamente la combinación de PCR>90th (80 mg/L),

WBC>75th(17 x 10^9), PCT>75th(0.84 ug/L o ESR>90th(63mm/h) conjunto con un infiltrado alveolar dio resultados con un likelihood ratio suficientemente alto

Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):545-50.

Laboratorio

Community-Acquired Pneumonia in Children • CID 2002:35

WBC Al sobrepasar los 15000/mm3la posibilidad de neumonía

bacteriana aumenta en proporciónBachur, R, Ann Emer Med., 1999 Shuttleworth, D Amer J Dis Child ,

1971

HemocultivoNeumonías ambulatoria solo el 2.7% tienen resultados

positivos Hickey et al. Ann Emerg Med, 1996

En adultos la proporción de hemocultivos positivos verdaderos es menor o igual a la de falsos positivos y además no influyen en el manejo

Ramanujam et. al, Acad Emerg Med. 2006 Corbo J. Emerg Med J. 2004

Laboratorio

La evaluación por laboratorio no es recomendada de manera rutinaria

Laboratorios como el hemograma deben de ser utilizados únicamente en casos donde ayudan a decidir si se deben o no utilizar antibióticos

El hemocultivo no es recomendado

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AntibióticosA quien tratar?Que usar?Por cuanto tiempo?Donde?

Limitaciones La mayoría de estudios son previos a la vacuna

contra el neumococoNo hay un examen estándar para el diagnosticoLa susceptibilidad de los patógenos varia de región

en región

Manejo

Que usar?Beta-Lactamicos

AmoxicilinaAmox/ClavCefalosporinas

ClindamicinaMacrolidos

Manejo

Etiología#1 es el NeumococoLas bacterias atípicas tienen una

influencia significativa aun en menores de 5 años

Edad es un factor muy importante –conforme aumente la edad aumentan las infecciones bacterianas

Importancia clínica de la resistencia en el Neumococo no esta clara

Manejo

Existe poca evidencia comparando un antibiótico con el otro

La mayoría de guías basadas en evidencia aun recomiendan penicilinas como la amoxicilina como antibiótico inicial

Cefalosporinas, por que se usan tanto?Neumococo res. a penicilinaTCH 45%Otras bacterias resistentes como H. flu, o

Moraxela

Que usar?

Por que funciona la Amoxicilina?Mecanismo de resistencia no es Beta-lactamasaAl aumentar la dosis este mecanismo de

resistencia es sobrepasadoResistencia bacteriana y consecuencias cl clínicas

nicasEn los niños la resistencia bacteriana a la

penicilina no ha afectado resultados clínicosKaplan SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:392-396

En adultos, terapia “discordante”con macrolidos y cefalosporinas de segunda generación aumentan la mortalidad, no asícon la penicilina o cefalosporinas de 3ra generación

Yu VL, et al. Clin Infect Dis 2003;37:230-237

Terapia Discordante Terapia discordante con penicilina, cefotaxima,

o ceftriaxona no afecto la mortalidad, tiempo de duración de fiebre o numero de complicaciones

El uso de cefuroxima incremento significativamente la mortalidad (P= 0.017)

Clin Infect Dis 2003;37:230-237

7-10 días mayoría de recomendacionesTerapias tan cortas como 3-5 días son igual

de efectivas como terapias mas largas (BMJ 2004, Lancet 2002)

Azitromicina 5 días, 3 en adultos

Cuanto tiempo

AmbulatoriosNiños < 2 años

Amoxicilina de alta dosis por10 días

Niños >2 <5 Amoxicilina de alta dosis por 10 días +/-Azitromicina por

5 días Se puede empezar con un antibiótico y añadir un

segundo a las 48 horas si no hay mejoría

Niños mayores de 5 añosAmoxicilina de alta dosis por 10 días + Azitromicina por

5 días

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HospitalizadosNiños < 2 años

Ampicilina o Cefotaxima

Niños >2 <5 Ampicilina o Cefotaxima +/-Azitromicina

Niños mayores de 5 añosAmpicilina o Cefotaxima + Azitromicina

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Criterios de AdmisionNeumonia complicadaNo toleran liquidosDificultad respiratoria moderada o severaFalla de antibioticos ambulatoriosEstatus mental alteradoSaturacion de oxigeno menor a 90%

persistentementePobre apoyo social

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GRACIAS