neumonía en el anciano

Charla Magistral

Neumonía en el Anciano

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

SOCEMURP – CPA-SCOME

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

Caso Clínico• Varón de 79 años es traído a

emergencia por trastorno de

conciencia de 2 días de evolución.

• Antecedentes: DM2, HTA y DCV

isquémico hace 2 años.

• Al examen: PA 100/60mmg, FR: 28x’,

FC: 90x’, afebril. Crepitantes y

roncantes en ambos hemitórax.

• Laboratorio: Anemia leve, no se

observa leucocitosis. Azoemia.

El Problema…

Neumonía en el Anciano

• Mas de 4 veces la incidencia que <65 años.

• Mayor mortalidad.

• Comorbilidades.

• Retraso en el diagnóstico.

• Uso inadecuado de antibióticos.

• Mayores complicaciones.

¿Es el adulto mayor un paciente de riesgo?

Comorbilidades.

Dependencia funcional.

Fragilidad.

¡Las complicaciones no solo dependerán de la severidad de la enfermedad aguda!

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004, 59 (3): 255-263.

Mortalidad y Dependencia Funcional

J Am Geriatr Soc 2001, 49: 1539-1543

Factores de Riesgo para NAC en el Anciano

Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62

¿Por qué un adulto mayor tiene mas riesgo de desarrollar neumonía?

• Cambios fisiológicos asociados con la edad.

• Colonización de la vía aérea superior.

• Cambios en el sistema inmune.

• Broncoaspiración.

• Comorbilidades.

¿Cómo llega la infección a

los pulmones?

Microaspiración: Neumococo, H. influenzae, bacilos gram (-)s.

Vía inhalatoria: Virus, hongos, gérmenes atípicos.

Vía hematógena: Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa.

Eur J Intern Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.12.001

Neumonía Aspirativa

Localización más frecuente:Segmentos superior de los

lóbulos inferiores.Segmentos posterior de los

lóbulos superiores.

Respiratory Investigation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2015.01.003

Neumonía Aspirativa en Relación a la Edad

¿La presentación clínica y el agente causal son diferentes en el anciano en

comparación a los adultos?


Eur Respir J 2012; 39: 1156–1161

NAC en el Anciano: Presentación Clínica

¿Cuál es el agente

causal mas frecuente

de NAC?

CH

EST

20

01

; 1

20

:20

21

–2

03

4

Eur Respir J 2012; 39: 1156–1161

¿Son los mismos

agentes etiológicos

en el adulto mayor?

Neumonía Neumocócica

Neumonía Neumocócica: Radiología

Infiltrado radiológico con o sin confirmación

microbiológica.

Antígenos urinarios para Neumococo y Legionella: Neumonía severa (UCI).

Hemocultivos, gram y cultivo de esputo en todo los paciente que se hospitalizan.

Cultivo de aspirado endotraqueal: En pacientes intubados se debe obtener

una muestra.

Neumonía: Diagnóstico

¿Cómo evaluamos la severidad y decidimos el sitio de atención en el adulto mayor?

CURB-65:

• Confusión.

• Urea >42mg/dL.

• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.

• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP <90mmHg.

• Edad ≥65 años.

CURB-65

BMJ 2006;332;1077-1079

N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 December 19, 2002

Escore de Fine

Intensive Care Med (2011) 37:214–223

¿Solo nos basamos

en las escalas

pronósticas?

Otros factores a tomar en cuenta:• Mala tolerancia oral.• Pacientes dependientes.• Necesidad de otra medicación.

• Falta de respuesta a ATB previos.

¿Cómo manejar la sepsis y la insuficiencia respiratoria en el adulto mayor?

El SRIS puede estar ausente.

Se retrasa el diagnóstico de shock

séptico y FOM.

Uso de biomarcadores

• Limitaciones en la atención en UCI.

• Estudios señalan una duración similar en

VM, UCI, estancia hospitalaria y mortalidad.

• Uso de ventilación mecánica no invasiva.


¿Qué antibiótico doy?

Ambulatorios: Sin factores de riesgo para Neumococo resistente: Macrólido o Doxiciclina.

Con factores de riesgo para Neumococo resistente: Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido.

Hospitalizados:No UCI: Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido.

UCI: β-lactámico + Azitromicina o Fluoroquinolona.

Consideraciones especiales:Pseudomona aeruginosa: β-lactámico antipseudomonial + Fluoroquinolona/Aminoglucósido.

Staphylococcus aureus: Linezolid o Vancomicina.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

¿Qué antibióticos deberían elegirse en un adulto mayor con neumonía?

Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62

¿Qué antibióticos deberían elegirse en un adulto mayor con neumonía?

Neumonía por influenza

Neumonía neumocócica

Neumonía por gérmenes atípicos

EPOC

Patógenos MDR

Neumonía aspirativa

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 249–270

¿Cuáles son los gérmenes mas

frecuentes en neumonía asociada a

cuidados de la salud?

¿Qué antibióticos me

cubren Pseudomonas?

Cefalosporinas:3ra G: Ceftazidima,

cefoperazona.4ta G: Cefepime.

Fluoroquinolonas

Aminoglucósidos

Carbapenems

Penicilinas de 3ra Generación

Pseudomonas aeruginosa

Neumonía Estafilocócica

¿Cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en el adulto mayor?


¿Qué medidas tomaríamos ante una probable falla terapéutica?

• Evaluar complicaciones.

• Reevaluar la cobertura antibiótica.

• Evaluar otros focos infecciosos.

• Descartar procesos no infecciosos.

• Evaluar la farmacocinética y farmacodinamia.

• Optimizar terapias adyuvantes.

• Manejo de comorbilidades.


¿Qué complicaciones deberíamos esperar en un adulto mayor con neumonía?

CHEST 2008; 134:955–962

¿Tiene los adultos

mayores con NAC un

mayor riesgo CV?

Complicaciones Cardiovasculares en Pacientes con NAC

Circulation. 2012;125:773-781

¿Qué otros aspectos deberían considerarse en un adulto mayor con neumonía?

• Deterioro cognitivo y síntomas depresivos.

• Movilización precoz.

• Estado nutricional.

• Vacunación.

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010. Saunders Elsevier.

Vacunación: Neumococo

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010. Saunders Elsevier.

Vacunación: Influenza

Muchas

[email protected]

es.slideshare.net/Henochs

neumonía en el anciano

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