neumonía en el anciano
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HAMILTON DELGADO ARGOTE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2013
Principios básicos
Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta los alvéolos y los tejidos adyacentes.
¿Como se adquiere la infección?
¿Cuales son los mecanismos protectores?
Respuesta del hospedero desencadena el síndrome clínico.
Epidemiologia
Incidencia incrementa con la edad. 52.3/1000 >85
años
81% de los casos se presentan en mayores de 60
años.
Mayores tasas de hospitalización y tiempo de
estancia hospitalaria en pacientes ancianos.
Elevadas tasas de mortalidad. 50% UCI
Factores de Riesgo: neumopatía previa,
cardiopatías, estado nutricional carencial, enf. Renal,
disfagia, residencia en asilos.
Cambios relacionados con la edad
Disminución de la función pulmonar.
o Reflejo de tos disminuido.
Incremento en la colonización de la orofarínge.
Aspiración silente del contenido gástrico.
Comorbilidades Polifarmacia
Agentes causales
Confirmación etiológica se
reporta en menos del 50 %
de los pct.
Streptococcus pneumoniae
principal agente causal.
Bacilos gran negativos y
anaerobios predominantes
en neumonía adquirida por
aspiración.
Causa viral se asocia mayor
edad. Influenza > 65 años.
Formas de presentación
NaC
Presentación Clínica
Sintomatología inespecífica,
puede ser sutil y con ausencia
de los síntomas típicos en el
adulto joven.
Disnea, fiebre, tos, alteración del
estado mental, esputo purulento,
dolor pleurítico.
Taquipnea el mejor indicador de
infección de tracto respiratorio
inferior.
¿QUE HACER LUEGO DE LA SOSPECHA
CLINICA?
Pruebas de laboratorio
• Sat de O2, hemograma, función renal, hepática, electrolitos.
Radiología torácica
• Rx Tórax (10% normal)
• TAC (Pacientes neutropénicos)
Estudio microbiológico
• Hemocultivo. ∙ Gran y cultivo de esputo
• Estudio liquido pleural.
Radiología Torácica
Normal especialmente cuando hay deshidratación o neutropenia grave.
Hallazgo frecuentes:
o Signo de la silueta, broncograma aéreo.
o Infiltrados intersticiales, alveolares.
o Radioopacidad.
Indicadores de gravedad:
o Derrame pleural.
o Afectación de dos lóbulos.
o Compromiso bilateral.
Estudio microbiológico
Esputo: en pct. hospitalizado siempre solicitar Gram de secreciones bronquiales, si la muestra es adecuada realizar cultivo. Patógenos identificables: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
Hemocultivo: pacientes con diagnostico de neumonía grave, fracaso terapéutico, progresión de la enfermedad, VIH positivo.
Liquido pleural: toracocentesis con estudio de liquido pleural esta indicada en todo paciente con derrame pleural.
Otros: marcadores de inflamación, biología molecular, broncoscopia, serología.
¿Cuando hospitalizar?
CURB 65 IDSA/ATS 2007
Criterios
mayores
Criterios menores
Choque séptico
F.R ≥ 30 / min.
pO2 /FiO2 ≤ 250
Confusión.
Requiera
ventilación
mecánica
BUN > 20mg/dl
Leucopenia < 4.000
Trombocitopenia <
100.000
Hipotensión que
requiera perfusión de
líquidos.
Infiltrado multilobular.
Criterios Puntaje
Confusión 1
BUN > 20 mg/dl 1
P.A.S < 90
mmHg o P.A.D <
60 mmHg
1
Edad > 65 años 1
• 2 , riesgo moderado
requiere hospitalización.
• ≥ 3 UCI.
Como seleccionar el mejor tratamiento
Tratamiento inicial es empírico.
La elección del AB se
fundamenta en :
o Epidemiología.
o Patrones de resistencia AB.
o Gravedad de la neumonía.
o Factores de riesgo.
o Comorbilidades del paciente.
Tratamiento ambulatorio
El tratamiento debe ir
dirigido especialmente a
neumococo.
Se recomienda:
o Combinación de un β-
láctamico más un
macrólido, en pct. Con
comorbilidades.
o Fluoroquinolonas en
monoterapia.
o Tetraciclinas no cuentan
con evidencia firme.
Terapia combinada
Amoxicilina 1 g / 6-8 h más
macrólido (azitromicina
500mg / 24 h por 3-5 días,
claritromicina 500 mg / 12
h 7 días).
Amoxicilina/clavulonato
Monoterapia (5 – 7 días)
Moxifloxacina 400 mg v.o /
24 h.
Levofloxacina 500mg v.o /
24 h.
Tratamiento intrahospitalario
Recomendaciones:
Monoterapia,
Fluoroquinolonas en por
V.O o I.V.
Cefalosporinas de
segunda o tercera
generación más un
macrólido.
Combinación de un β-
láctamico o
cefalosporina más un
macrólido I.V. UCI
Cefotaxima I.V 1–2 g/8 h
Ceftriazona I.V 1 g/24 h
Fluoroquinolonas puede
iniciar-se por via oral.
Tratamiento 7- 10 días.
Fracaso terapéutico
Si a las 48 – 72 horas no hay mejoría clínica se debe
replantear el abordaje clínico:
¿Si es NAC?
¿El tratamiento empírico es el correcto?
¿Hay resistencia bacteriana?
¿Es debido a una complicación?
En pacientes ambulatorios, indagar por la
adherencia al tratamiento.
Seguimiento
En todo paciente con manejo ambulatorio se debe
hacer seguimiento a las 48 – 72 horas.
Condiciones para el alta:
o Tolera la vía oral.
o Hemodinámicamente estable.
o Ausencia de disnea en reposo.
o Ausencia de fiebre por 48 horas.
Control radiológico a las 6 semanas.
Neumonía nosocomial
Neumonía que aparece > 48 horas
de ingreso al hospital.
Se considera un factor de
riesgo para bacterias
multirresistentes.
Este riesgo se incrementa si :
o Hospitalización > 5 días.
o Recibió tratamiento AB en
los últimos 90 días.
o Inmunosupresión.
Aspectos generales
El mecanismo más frecuente es la aspiración de microorganismos que colonizan la orofarínge y/o el tracto gastrointestinal.
Origen de la infección:
o Endógeno.
o Exógeno.
Subgrupos:
o NN de inicio precoz.
o NN de inicio tardío.
Medidas preventivas: higiene de manos, valoración diaria de extubación, control de sedación, descontaminación oral con clorhexidina.
• Factores de riesgo:
o Intrínsecos
o Extrínsecos.
o NAV
¿Que debemos sospechar?
N. de inicio precoz
Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
N. de inicio tardío.
bacilos gramnegativos y
gérmenes multirresistentes.
Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus , MRSA.
¿Como llegar al diagnostico?
Tratamiento
NN de Inicio precoz sin F.R NN de inicio tardío ó F.R
Monoterapia.
Cefalosporinas de tercera
generación o fluoroquinolonas.
Ceftriaxona 1 g c/ 12 h I.V
tiempo de perfusión ½-1 h
Levofloxacino 500 mg c/12 h
por 3 días luego continuar
500mg c/24 h
Combinado
β-lactámico anti pseudomona :
cefalosporinas de tercera o cuarta
generación, carbapenem, o
inhibidor de β–lactamasa.
Más Fluoroquinolona anti-
pseudomónica ó aminoglucósido.
Neumonía asociada al cuidado de la
salud
Neumonía que aparece bajo las
siguientes características:
Hospitalización >2 días y
desarrolla la infección en un
lapso de 90 días.
Residencia en asilos.
Terapia endovenosa en los
últimos 30 días.
Hemodiálisis.
¿Que podemos encontrar?
Se ha descrito una mayor incidencia de neumonía por
aspiració n, H. influenzae, BEGN y S. aureus, así como una
frecuencia menor de Legionella spp. y casos sin diagnóstico.
Persistencia de S. Pneumoniae como principal agente
causal.
Igual esquema de manejo que NAC.
EN sospecha de P. aeruginosa
o La combinación de un carbapenem(meropenem o
imipenem) o piperacilina/tazo-bactam con levofloxacino
es probablemente la más indicada en la actualidad,
aunque existen otras posibilidades
Prevención
Cambio de hábitos ( tabaquismos,
alcohol)
Dieta balanceada, evitar déficit
nutricional.
Farmacoterapia solo en cuando se
requiera.
Vacunación (medida más costo-
efectiva)
o Neumococo e influenza en > 65
años.
o ¿Es eficaz después de los 70 años?
