neumonía adquirida en la comunidad. un análisis critico de las guías
DESCRIPTION
Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías. Alejandro Román González Medicina Interna U de A. A la tentación de estar de moda sólo escapa el reaccionario. Sitio de tratamiento. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/1.jpg)
Neumonía adquirida en la comunidad.UN análisis critico de las guías
Alejandro Román GonzálezMedicina Interna U de A
A la tentación de estar de moda sólo escapa el reaccionario.
![Page 2: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/6.jpg)
Sitio de tratamiento•Puntajes de severidad de la enfermedad,
tales como el CURB-65 o modelos pronósticos como el Índice de Severidad de Neumonía (PSI) pueden ser usados para identificar pacientes con NAC que sean candidatos a tratamiento ambulatorio.
•(Recomendación fuerte; Nivel II de evidencia)
![Page 7: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/7.jpg)
•Se deben suplementar los criterios objetivos o puntajes con la determinación médica de factores subjetivos, incluyendo la habilidad para consumir la medicación oral de forma segura y confiable y la disponibilidad fuentes de soporte ambulatorio
•(Recomendación fuerte; nivel de evidencia II)
![Page 8: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/8.jpg)
•Para pacientes con CURB-65 de ≥2, se garantiza un tratamiento mas intensivo. Es decir, hospitalización o, si es apropiado y disponible, servicios de cuidados en casa intensivos.
• (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)
![Page 9: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/9.jpg)
Paciente con NAC
Paciente mayor de 50 años
Existe enfermedad asociada:Insuficiencia renal, cardíaca, hepáticaNeoplasia o enfermedad cerebrovascular.
Están presente algunas de las siguientes alteraciones:Alteración del estado mental, pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm HgTemperatura <35°C o >40°C
Asignar riesgo grado I
No
No
No
Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del gradoII al V
Si
Si
NEJM 1997;336:243-250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE
PACIENTES CON NAC
![Page 10: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/10.jpg)
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES
CON NAC• Edad
▫ hombre años▫ mujer Edad -
10• Residente de casa de asistencia
+10• Enfermedad neoplásica +30• Enfermedad hepática
+20 • Insuficiencia cardíaca +10• Enfermedad Cerebrovascular +10• Enfermedad renal +10• Alteración del estado mental +20• Frecuencia respiratoria >30’
+20• Presión sistólica +20
• Temperatura <35°C o > 40°C +15
• Pulso >125’ +10
• pH arterial < 7.35 +30
• Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20
• Sodio < 130 mmol/L +20
• Glucosa sérica>250 mg/dl +10
• Hematócrito <30% +10
• Pa O2 < 60 mm Hg +10
• Derrame pleural +10
NEJM 1997;336:243-250
![Page 11: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/11.jpg)
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE
CON NAC•RIESGO CLASE DE RIESO
PUNTOS•Bajo I
Algoritmo•Bajo II <
70 •Bajo III
71-90 •Moderado IV
91-130•Alto V >
130
Fine et al NEJM 1997;336:243-250
![Page 12: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/12.jpg)
Fine et al NEJM 1997;336:243-250
![Page 13: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/13.jpg)
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 503–520
![Page 14: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/14.jpg)
•Admisión directa a UCI a pacientes con choque requiriendo vasopresores o con falla respiratoria aguda intubados y en VM
• (Recomendación fuerte ; nivel II evidencia)
![Page 15: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/15.jpg)
•Se recomienda admisión directa a UCI o unidad de monitoreo en pacientes con 3 criterios menores
•(Recomendación moderada, nivel de evidencia II)
![Page 16: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/16.jpg)
ESCALA ATS / IDSA
. VENTILACIÓN MECÁNICA SHOCK SÉPTICO
FR > 30 minPaFi < 250 mmHgBUN > 20Mg/ DlTROMBOCITOPENIA < 100.000LEUCOCITOS < 4.000HIPOTERMIA <36ºCINFILTRADO MULTILOBARCONFUSIÓN / DESORIENTACIÓNHIPOTENSIÓN MAS LEV
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
![Page 17: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/17.jpg)
SMART - COP
VARIABLESPRESIÓN
SISTÓLICA BAJAAFECCIÓN MULTI
LOBARALBUMINA BAJA
FR ELEVADATAQUICARDIACONFUSIÓNHIPOXEMIA
PH BAJO
PUNTOS21121122
0-2RIESGO BAJO
3-4RIESGO
MODERADO
5-6RIESGO
ELEVADO
> 6RIESGO MUY
ELEVADO
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84
![Page 18: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/18.jpg)
•Validación criterios IDSA•Sensibilidad 71% Especificidad 88 para
admisión en UCI•Similar para mortalidad
CID 2009:48 (15 February) • 377
![Page 19: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/19.jpg)
Am J EmerG Med(2009) 27, 968–974
![Page 20: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/20.jpg)
Problemas•Escaso valor en pacientes ancianos o
jóvenes sanos•No recogen ciertas comorbilidades •Factores sociales•No definen bien los criterios de ingreso
hospitalario o necesidad de UCI •No tiene en cuenta la respuesta
inflamatoria del paciente
![Page 21: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/21.jpg)
•Se requiere para el diagnostico de neumonía, sumado a la constelación de hallazgos clínicos sugestivos, un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra imagen diagnostica con o sin soporte microbiológico.
•(Recomendación moderada, nivel III de evidencia)
![Page 22: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/22.jpg)
Evidencia•25-46% de los pacientes con neumonía
tienen algún hallazgo en los rayos x▫ British Journal of General Practice, February 2008
•Sensibilidad del 74% (49-90%), especificidad 84% (78-88%), VPN 97% (94-99%) VPP 27% (16-42%) contra rayos x▫ Scand J Prim Health Care. 2003 Mar;21(1):57-60.
•Historia y examen físico no pueden predecir NAC▫ Journal of family practice. June 2007
![Page 23: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/23.jpg)
•12. Se deben tener muestras pretratamiento para cultivo (sangre y esputo) en pacientes hospitalizados o con las indicaciones.
•(Recomendación moderada, nivel de evidencia 2)
![Page 24: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/25.jpg)
•Pacientes con neumonía severa, deben tener hemocultivos, antígeno urinario para L pneumophila y S pneumonie y cultivo de esputo. Para pacientes intubados, se debe obtener un aspirado endotraqueal
•(Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)
![Page 26: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/26.jpg)
Argumentos para el uso de hemocultivos•Identifica el germen•Se puede guiar terapia•Disminuye mortalidad??•Reduce costos (por cambio en abx)•Reduce presión antibiótica•Reduce eventos adversos•Epidemiología•Certeza sobre etiología
![Page 27: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/27.jpg)
Tasa de positividad de hemocultivos
Chest 2003
![Page 28: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/28.jpg)
RESPIRATORY MEDICINE (2001) 95, 78–82
![Page 29: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/29.jpg)
Cambio en tto
Chest 2003Pharmacotherapy. 2005 Jan;25(1):59-66.
![Page 30: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/31.jpg)
•13 estudios observacionales•Verdaderos positivos en 0-14%•De-escalamiento 0-3%•Escalamiento 0-1%
Journal of Hospital Medicine 2009;4:112–123.
![Page 32: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/32.jpg)
Realidad•Tasa de hemocultivos es baja•Severidad de la enfermedad no altera
positividad de los mismo•No cambia el manejo antibiótico en la
practica•No es costo efectivo•Aumenta costos y complicaciones
![Page 33: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/33.jpg)
Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 342–347, 2004
![Page 34: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/34.jpg)
Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87
![Page 35: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/35.jpg)
Tratamiento ambulatorio•15. Paciente previamente sanos sin
factores de riesgo para neumoco resisitente:
•A. Un macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) (recomendación fuerte, nivel 1 de evidencia)
•B. Doxiciclina (recomendación leve, nivel III de evidencia
![Page 36: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/36.jpg)
•16. Presencia de comorbilidades (enf crónica cardíaca, hepática, pulmonar, renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, abx en los 3 meses previos o otros factores de riesgo para neumococo resistente:
![Page 37: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/37.jpg)
•A. Una quinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)
B. Un beta-lactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina-clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II)
![Page 38: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/38.jpg)
•En regiones con una tasa elevada de infección con neumococo con resistencia elevada ((MIC, 16 mg/mL) a macrolidos, considere el uso de agente alternativo mencionado. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)
![Page 39: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/44.jpg)
Hospitalizado. NO UCI•18. Una quinolona respiratoria
(recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)
![Page 45: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/45.jpg)
•19. . Un betalactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina-clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II)
• (Beta-lactamicos preferidos: cefotaxima, CRO, y ampicilina; Ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina [nivel III evidencia] como alternativa al macrolido. Una quinolona respiratoria para paciente alérgicos a la penicilina)
![Page 46: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/46.jpg)
•25 ensayos•5422•Mortalidad (RR 1.15; 95% CI 0.85 to 1.56)•Mejor para el exito clínico contra L.
pneumophilae
![Page 47: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/50.jpg)
Hospitalizado en UCI•20. Un betalactamico (cefotaxima, CRO ó
ampicilina-sulbactam)•mas azitromicina (nivel 2 de evidencia)
o una quinolona (nivel I evidence) (recomendación fuerte)
•(Alergia a la penicilina: una quinolona respiratoria y aztreonam)
![Page 51: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/51.jpg)
•Infección por Pseudomonas: •1. Un beta-lactamico activo (piperacilina-
tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) mas cipro o levofloxacino
•2. Beta-lactámicos previos mas aminoglucósido y azitromicina
•3. Los betalactámicos previos mas AG mas una quinolona antineumococo
•(Alergia a la penicilina, cambie por aztreonamm)
•(recomendación; nivel III evidencia)
![Page 52: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/53.jpg)
•Combinación con macrolido vs combinación con quinolona
•Pacientes en UCI•Mortalidad macrolido 26.1% vs quinolona
46.3%
![Page 54: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/54.jpg)
•El editoralista dice SI•No hay evidencia nivel 1•Posiblemente nunca tengamos la
evidencia fuerte•Baratos y buenos
![Page 55: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/55.jpg)
•Una vez la etiología de la NAC ha sido identificada, se debe dirigir la terapia antibiótica.
• (Recomendación moderada; nivel III evidencia)
![Page 56: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/56.jpg)
Tiempo a primera dosis de antibiótico
•29. Para pacientes admitidos por el servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico se debe administrar en urgencias.
• (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)
![Page 57: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/57.jpg)
Evidencia•Previamente hubo un limite definido•Basado en estudios retrospectivos y bases
de datos•Se estableció como un ítem de calidad el
uso temprano de antibióticos•Conllevo a administración inapropiada de
abx a pacientes sin NAC confirmada
Should Management of Pneumonia be an Indicator of Qualityof Care? Clin Chest Med 32 (2011) 575–589
![Page 58: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/59.jpg)
Duración de la terapia antibiótica
•32. Los pacientes deben ser tratados por un mínimo de 5 días (evidencia nivel 1), deben estar afebriles por 48-72 horas, y no deben tener mas 1 signo de inestabilidad clínicaantes de la suspensión del tratamiento
• (Nivel de evidencia 2, recomendación moderada)
![Page 60: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/60.jpg)
Cambio a tto oral•Deben ser cambiados de terapia IV a oral
aquellos pacientes hemodinamicamente estables, mejorando, capaces de ingerir medicamentos y tiene un TGI normal (Recomendación fuerte, nivel 2 de evidencia)
![Page 61: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/61.jpg)
(CHEST 1996; 110:965-71)
![Page 62: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/62.jpg)
Respiratory Medicine 1998 92; 1032-1039
![Page 63: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/65.jpg)
American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790
![Page 66: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/66.jpg)
American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790
![Page 67: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/67.jpg)
Eur Respir J 2010; 36: 128–134
![Page 68: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/68.jpg)
Costumbres tribales…•Los pacientes con NAC que tengan
choque persistente a pesar de fluidoterapia, deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogin alfa en las primeras 24 horas (Recomendación débil, nivel de evidencia II)
![Page 69: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/69.jpg)
Estudio PROWESS: 24 uh/kg/horaAPACHE >25 mas disfunción de órganoSe sugiere en adultos con sepsis, disfunción de órgano que tengan alto riesgo de muerte (usualmente APACHE II de 25) o falla orgánica múltiple 2B
![Page 70: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/70.jpg)
•Paciente hipotensos resucitados con líquidos con NAC severa, deben ser tamizados para insuficiencia adrenal oculta
•(Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)
Costumbres tribales…
![Page 71: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/71.jpg)
•Paciente con hipoxemia y dificultad respiratoria debe recibir un ensayo cautelosos de VMNI a no ser que requieran intubación inmediata por una Pafi < 150 e infiltrados alveolares bilaterales,
• (Recomendación moderada; nivel de evidencia 1)
CMAJ, February 22, 2011, 183(3)
![Page 72: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/72.jpg)
•Todas las personas >50 años, riesgo de complicaciones por influenza, contactos caseros de personas de alto riesgo y trabajadores del área de la salud, deben recibir vacuna contra influenza
•(Recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)
•Se recomienda la vacuna contra neumococo para personas >65 años de edad y aquellos con enfermedades de alto riesgo concurrentes
•(Recomendación fuerte, nivel de evidencia II.)
![Page 73: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/73.jpg)
•4 RCT y una cohorte•No efecto en: influenza probada por
laboratorio, NAC o muerte por NAC•Reducción en ILI•Disminución en mortalidad por cualquier
causa
The Cochrane Library
![Page 74: Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062323/56815b3f550346895dc91ad6/html5/thumbnails/74.jpg)
•13 RCT 7 NO RCT•Previene enfermedad invasiva por
neuococo (OR 0.25 IC 0.15-0.46)•Disminución en neumonía ( OR 0.71 0.52-
097)•No alteración en mortalidad•No evidencia en poblaciones con
enfermedades crónica (poder de los estudios??)