neumonía adquirida en al comunidad (nac)
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Definición, epidemiología, criterios de ingresoTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina
Externando Hospitalario: Hospital Yerovi Mackuart
Rotación: Medicina Interna
Tutor: Dr. Charles Robles
Nombre: Fernando Rueda
Nivel: Séptimo B
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Definición
Infección del parénquima pulmonar
desarrolladas en el seno de la población
general
Anatomopatológicamente, se define como una infección de los
alveolos
Existe una proliferación de microorganismo
dentro de los alveolos que inducen
una respuesta inflamatoria y lesión
del tejido
Epidemiología
Incidencia
Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia
anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta
es más frecuente en varones, en losextremos de la vida, en épocas de invierno
consumo de alcohol y tabaco,malnutrición, uremia o enfermedad
pulmonar obstructiva crónicaFactores de riesgo
Mortalidad
Pacientes ambulatorio
s: 1-5%
Pacientes hospitalizad
os: 5.7-14%
UCI: 34-50%
Factores que intervienen en la patogenia
Vías de infección
broncoaspiración manifiesta
microaspiración
dispersión de aerosoles
propagación hematógena desde un sitio infectado distante
propagación directa desde un sitio infectado contiguo.
Neumococo, H. Influenzae
Anaerobios, bacilos Gram-
Endocarditis, infección de catéteres IV, infecciones en otros sitios
Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos, Legionella, Coxiella burnetii, vurus respiratorios
Factores Microbianos
Chlamydia pneumoniae
Causa un factor ciliostático
Mycoplasma pneumoniae Desprendimiento de los cilios
S. pneumoniae y Neisseria meningitidis
-Producen proteasas que pueden desdoblar la IgA secretoria-neuraminidasa, hialuronidasa y proteasa de la inmunoglobulina A1
Mycobacterium, Nocardia y Legionella
Resistentes a la actividad microbicidade los fagocitos
Factores del Hospedador
Edad y sexoDefensas del hospedadorEnfermHipogammaglobulinemiaDefectos de la fagocitosisLa disminución del número de
linfocitos T CD4+.
Microorganismos más FrecuentesPatógenos
Comunes◦ Streptococo
neumoniae◦ Mycoplasma
Neumoniae◦ Chlamydhophila
pneumoniae◦ Cociella buerneti◦ Virus respiratorios
Patógenos no habituales◦ Legionella
pnuemophilia◦ H. Influenzae◦ Enterobacterias◦ Moraxella
catarralis◦ Staf. Aureus◦ Mycobacterium
Tuberculosis
Microorganismo
Comunidad Hospital UCI
S. Neumoniae 18 25 17
Mycoplasma. Neumoniae
16 6
Virus 15 10 4
Legionella 2 3 10
H. Influenzale 1 5 3
Incidencia en % de Microorganismos
Manifestaciones clínicas
El comienzo puede ser
repentino y drástico o insidioso
Tos, productiva o no productiva
dolor pleuríticoescalofrío o sensación
intensa de frío
Disnea
Cefalea Náusea, vómito, diarrea
Mialgias altralgias
Fatiga
Signos físicos
TaquipneaMatidez a
la percusión
Intensificación del frémito táctil
Pectoriloquía
Estertores crepitantes
Roce pleural
pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en la
auscultación, con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar
una radiografía (II)
Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse como afectados
por una NAC (I)
Diagnóstico diferencialTuberculosis pulmonarInsuficiencia cardíaca congestivaTromboembolismo pulmonarAtelectasia pulmonarNeumonitis por hipersensibilidadDaño pulmonar por fármacosDaño pulmonar por radioterapiaEnfermedad pulmonar neoplásica
primaria y metastásica
DIAGNÓSTICO
•Clínico•Radiológico
RadiológicamentePatrón Alveolar Localizado
◦Ausencia de bordes nítidos◦Signo de alas de mariposa◦Signo de la V◦Tiende a la confluencia
Rx vs TCEl método habitual para
diagnosticar la neumonía es la radiografía de tórax. Por medio de la tomografía computarizada de gran resolución, a veces se detectan opacidades en los pulmones en individuos con síntomas y signos que sugieren neumonía, y en cuyas radiografías de tórax no se observa signo alguno de infección.
Presentación clínico radiológica
Síndrome típico
Cuadro agudo de corta duración, que se caracteriza por fiebre elevada, escalofríos,
tos productiva y dolor torácico, soplo tubárico o crepitantes. En rx condensación
homogénea
Síndrome atípico
Clínica más subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofríos, cefalea,
mialgias, artralgias, tos molestosa poco productiva. Rx afectación multifocal,
infiltrados múltiples
Exámenes de laboratorioLas pruebas de laboratorio de rutina
pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades orgánicas
Ausencia de las siguientes características: alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 °C o ≥ 40 °C
De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, glicemia y medición de saturación de O2 (II).
ESCALAS PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE LA NAC
Norma de la British Thoracic Society paradefinir la neumonía grave de origen comunitario
Confusión
Nitrógeno ureico mayor a 30mg/dl
F. respiratoria > a 30 rpm
Tensión arterial: diastólica <60 mmHg o sistólica <90 mmHg
Criterios Mortalidad
No se detectan signos 2.4%
Un criterio 8%
Dos signos 23%
Tres Signos 33%
Cuatro signos 83%
CURB 65(C) Confusión(U) Nitrógeno ureico mayor a
20mg/dl(R) F. Respiratoria > 30 rpm(B) TAS <90mmhg o TAD <
60mmhg(65) 65 años o mas1 CRITERIO: HOSPITALIZACIÓN
3 O MÁS CRITERIOS NAC GRAVE
Clasificación de FineCriterios Puntajes
Hombre Edad en años
Mujer Edad – 10
Residencia de ancianos
10
ICC 10
EVC 10
Enfermedad renal 10
Hepatopatía 20
Neoplasia 30
F. Cardíaca > 125 lpm
10
Temperatura <30 o >40
15
F. Respiratoria > 30 rpm
20
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
20
Desorientación 20
Criterios Puntaje
Glucemia > 250 mg/dl
10
Hcto < 30% 10
PaO2 < 60mmHg o St O2 <90%
10
Na <130 mEql 20
Nitrógeno ureíco > 30 mg/dl
20
pH arterial <7.35 30
Derrame pleural 10
Grupo Puntajes
Menos de 50 años y ninguna enfermedad
Grupo I
< 70 puntos Grupo II
71-90 Grupo III
91-130 Grupo IV
>130 Grupo V
Mortalidad a los 30 días, según estratificación Fine
Grupo Ambulatorio Intrahospitalario
I 0 0.5
II 0.4 0.9
III 0 1.25
IV 12.5 0.9
V -- 27.1
MORTALIDAD %
Lugar de tratamiento NAC según puntaje Fine
Grupo Lugar de tratamiento
Grupo I (Fine I) Tratamiento domiciliario
Grupo II ( Fine II-III) Ingreso a observación y valorar alta u hospitalización a las 12-24h
Grupo III (Fine IV-V) Hospitalización o UCI
Criterios de ingreso a UCICriterios mayores
Necesidad de ventilación mecánica
Shock Séptico
Criterios menores
Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/Fio2 < 250mmHg)
TAS < 90mmHg
Afectación multilobar (al menos dos lóbulos)
INGRESO A UCI: 1 CRITERIO MAYOR O 2 MENORES
Indicaciones de Exámenes complementarios
Grupo Indicaciones
Grupo I No se recomienda exámenes microbiológicos (II)
Grupo II Tinción gram y cultivo de esputo, dos hemocultivos, detección de antígenos de neumococo y legionella
Grupo III Cultivos completos (II)
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA NAC
Tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes con NAC en función del lugar de tratamiento
Grupos Elección Alternativas Duración
Domiciliario -Telitromicina 800 mg qd Vo-Moxifloxacino 400 mg qd vo -levofloxacina 500mg STAT, luego 500 c12h
Azitromicina 500mg qd o claritromicina 500mg c12h vo
7 días
Vigilancia en servicio de uregncias
-Telitromicina VO-moxifloxacino Vo-Levlofloxacino 500 mg IV y después Vo
Ceftriaxona Iv 1gr c12-24h o Amoxi/ac. Clavulánico 2.2g c8h Iv o VO + azitro o claritro VO
7-10días
Grupo Elección Alternativa Duración
Hospitalización -Ceftriaxona IV + azitromicina o claritromicina VO o IV-Levofloxacino IV o VO
-Amoxi/ac. Clavulánico IV + azitro o claritro VO o Iv
10 días
UCI -Ceftriaxona o cefepime (2g c12h) + levofloxacina (500mg c24h)
Ceftria o cefepime IV + azitro o claritro IV
10 días
Bibliografía Revista Chilena de Infectología: Neumonía aguda
adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II), 2010
Actualización del diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad, 2011
Harrison: Principios de Medicina Interna 17ma edición Ceccchini: Enfermedades Infecciosas Green Book: Diagnóstico y Tratamiento Médico, 2011 Archivos de Bronconeumología, Neumonı´a adquirida
en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica
(SEPAR) 2010