neumonia adquirida en la comunidad (cap)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Francisco Tapia Jiménez R1 Medicina Interna

Dr. Luís Natera Ramírez Coordinador

Mujer de 65 años de edad hipertensa de 25 años de evolución con buen apego a manejo medico, se presenta al área de UA por presentar tos productiva, fiebre y malestar general, a su ingreso presenta una temperatura de 38.5ºC, PA de 144/90, frecuencia respiratoria de 22 x´, saturando al 92% con el aire ambiente, la exploración física sólo demuestra crépitos en la base pulmonar derecha, la biometría hemática revela una leucocitosis de 14 000, la química sanguínea con azoados y glucosa normal, en la placa de tórax se observa un infiltrado basal derecho…

Escenario clínico

¿…?

1. Cuál es el diagnóstico ?

2. Cómo se define la patología?

3. Cuál es su impacto?

4. Cómo se logra el diagnóstico?

5. Cuál es la evidencia en el diagnóstico de NAC?

6. Dónde debe resolverse su problema y cual es la evidencia?

7. Cual es la evaluación inicial en un paciente con NAC?

8. Cuales son las recomendaciones para lograr el diagnostico y su evidencia?

9. Cómo debe resolverse el problema, cuál es la evidencia?

10.Con qué medidas terapéuticas se cuenta para resolver el problema, cuál es la evidencia?

11.Cuándo concluir el abordaje terapéutico?

Categoría/grado Definición

Fuerza de recomendación

A Buena evidencia para soportar la recomendación de uso

B Moderada evidencia para recomendar su uso

C Pobre evidencia para recomendar su uso

D Evidencia moderara para soportar la recomendación en contra de su uso

E Buena evidencia para soportar la recomendación en contra de su uso

Calidad de evidencia

I Evidencia de ≥ 1 ensayo controlado aleatorizado

II Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico bien diseñado, sin aleatorización, de un estudio analítico de casos y controles (preferentemente multicéntrico), de series bidireccionales o de resultados dramáticos de experimentos no controlados

III Evidencia de opinión de autoridades, basados en la experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos.

Medicina Basada en Evidencia

1. Cuál es el diagnóstico?

Neumonía Adquirida en la Comunidad

NAC

2. Cómo se define la patología

Infección aguda del parénquima pulmonar Asociada a al menos algunos síntomas de

infeccion aguda sistémica:

• Fiebre• Escalofríos• Mialgias• Infiltrado agudo en la placa de tórax • Dolor abdominal

J G Bartlett, R F Breiman, L Mandell, T File. CAP in adults: Guidelines for Management. CID;1998:26:811-838.

Hallazgos clínicos auscultatorios consistentes con neumonía

a) Estertoresb) Crépitosc) Sibilanciasd) Matidez

Estrictamente con los dos siguientes criterios1. No hospitalizados o residentes de hogares

de asistencia 2. Sin hospitalización previa ≥14 días antes del

inicio de los síntomas.

J G Bartlett, R F Breiman, L Mandell, T File. CAP in adults: Guidelines for Management. CID;1998:26:811-838.

3. Impacto de NAC

Sexta causa de mortalidad general en Estados Unidos (1)

Numero uno en mortalidad de origen infeccioso (2)

Incidencia poco confiable, se basa en estimaciones crudas.

5.6 millones de casos de NAC anual en Estados Unidos. (1)

1. Niderman MS, McCombs JI, Unger AN, Kumar A. The cost of treating CAP. Clin Ther 1998;20:820-837.2. Garibaldi Ra. E´pidemiology of CAP in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985;78:32s-37s.

3. Guidelines for the Managemente of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1745

1 de cada 5 ( 1.1 millones) requieren de hospitalización. (1)

Mortalidad en ambulatorio 1 a 5%. (1)

Mortalidad en hospitalario hasta 40% (1)

Costo 20 veces mayor (3)

Gastos por 9 mil millones de dólares al año (3)

1. Niderman MS, McCombs JI, Unger AN, Kumar A. The cost of treating CAP. Clin Ther 1998;20:820-837.

2. Garibaldi Ra. E´pidemiology of CAP in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985;78:32s-37s.

3. Guidelines for the Managemente of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1745.

Al año 2 a 3 millones de casos resultan en ~10 millones de visitas al médico.

45 000 muertes anuales en estados Unidos

22% mayor incidencia y severidad en ≥ 65 años

En este grupo de edad NAC es la quinta causa de muerte

Estima un total de 60 000 muertes anuales en adultos mayores. (2)

1.G Bartlett, R F Breiman, L Mandell, T File. CAP in adults: Guidelines for Management. CID;1998:26:811-838.2.Mandell L, Bartlett J G, Dowell SF, File TM, Musher D M, Whitney C. Update of Practice Guidelines for CAP in

Inmunocompetents Adults. CID;2003:37:1405-1433

Y en México?

4. Cómo se logra el diagnostico de NAC

Estándar de oro

Identificación microbiológica del patógeno aislado directamente del tejido pulmonar

Una alternativa suma de signos

• Clínicos

• Radiográficos

• Laboratoriales y

• Microbiológicos

• Además de la respuesta a antibióticos.

Metlay J P, Fine M J. Testing Strategies in the Initial Management of Patients with Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med. 2003;138:109-118.

Ocasionalmente un solo hallazgo en la placa de tórax se interpreta como estándar de oro casi con 100% de sensibilidad y especificidad para dicha condición.

Guidelines for the Managemente of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1745


5. Evidencia y diagnostico de NAC

Metlay J P, Kapoor W N, Fine M J. Does this patient have CAP. JAMA.1997;278:1440-1445.

Metlay J P, Kapoor W N, Fine M J. Does this patient have CAP. JAMA.1997;278:1440-1445.

Metlay J P, Kapoor W N, Fine M J. Does this patient have CAP. JAMA.1997;278:1440-1445

Diher et al:

De -1 a ≥1 = (RV+ 1.5 y RV – 0.22)

De +1 = (RV+ 5.0 y RV-0.47)

De + 3 = (RV+ 14.0 y RV- 0.82)

Heckerling et al.

0 = < 1%

1 = 1%

2 = 3%

3 = 10%

4 = 25%

5 = 50%Metlay J P, Kapoor W N, Fine M J. Does this patient have CAP. JAMA.1997;278:1440-1445

NAC

6. Dónde debe resolverse el problema?

El sitio inicial del tratamiento en NAC debe estar basado en un proceso de 3 pasos

a) Condiciones preexistentes que pueden comprometer el cuidado en casa. (AII)

b) Calcular en Índice de Severidad de Neumonía PORT. (AII)

c) Juicio clínico. (AII)

Mandell L, Bartlett J G, Dowell SF, File TM, Musher D M, Whitney C. Update of Practice Guidelines for CAP in Inmunocompetents Adults. CID;2003:37:1405-1433

Los pacientes hospitalización lo son para tratarse con antibióticos IV (AI).

Se deben cambiarse a VO cuado:

1. Observen mejoría clínica (AI).

2. La capacidad de la vía oral se restablezca (AI).

3. Estabilidad hemodinámica e integridad GI. (AI).


Fine MJ, Auble T E, Yealy D M, Hanusa B H, Weissfeld L A, Sienger D E et al. A prediction rule to identify low-risk patients with CAP. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Fine MJ, Auble T E, Yealy D M, Hanusa B H, Weissfeld L A, Sienger D E et al. A prediction rule to

identify low-risk patients with CAP. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Recomendación del sitio de manejo

G Bartlett, R F Breiman, L Mandell, T File. CAP in adults: Guidelines for Management. CID;1998:26:811-838

Necesidad de cuidado en UTI (ATS)La necesidad de cuidados en la UTI en pacientes con NAC severa se define por la presencia de cualquiera de dos criterios mayores o dos de tres criterios menores:

CRITERIOS MAYORES

Ventilación mecánica

Choque séptico

CRITERIOS MENORES

TA sistólica ≤ 90

Enfermedad multilobar

Relación PaO2/FiO2 < 250


Necesidad de cuidado en UTI (BTS)

• FR ≥ 30 por minuto

• TA diastolica ≤ 60 mm Hg.

• BUN > 19.1 mg/dL

• Confusión


7. Cuál es la evaluación inicial del paciente?

1. Rx de tórax AP y Lat. (A II). (1, 2)

2. BHC, QS, ES, PFH y Saturación de oxigeno (B II)

3. Pacientes de 15 a 54 años a pruebas de HIV bajo consentimiento informado. (B II)

1.Mandell L, Bartlett J G, Dowell SF, File TM, Musher D M, Whitney C. Update of Practice Guidelines for CAP in Inmunocompetents Adults. CID;2003:37:1405-1433


No se considera útil el realizar pruebas para determinar el agente etiológico en pacientes ambulatorios (C III) (2)

Ocasionalmente una muestra de expectoración pre-tratamiento en laminilla seca al aire ambiente puede ser útil subsecuentemente. (C III). (1, 2)



El paciente hospitalizado:

1. Debe tener 2 hemocultivos pretratamiento (A II)

2. Tinción Gram y cultivo de expectoración (B II).

3. Expectoración profunda, traslado y proceso en ≤ 2 horas de colección (B II)


4. Aspirado trastraqueal, transtorácico y broncoscopía solo de reserva en casos específicos (B III).

5. Inducción de esputo solos ante la sospecha de M. tuberculosis y P. jirovecci (A I)


Grado de recomendación de pruebas especificas

Legionella.

Pacientes hospitalizados con NAC enigmática (C II)

En la UTI (A III).

Razón epidemiológica (A III).

Falla de la respuesta a lactamicos (A III).

C. pneumoniae.

Demostración de un incremento al cuádruple de los títulos de IgG

Titulación simple de IgM de ≥1:16 mediante inmunoflurescencia

Mediante cultivo

Determinaciones de PCR en secreciones (B III)


S. pneumoniae.

El método estándar es el hemocultivo y cultivo y tinción Gram del esputo (B II)

Antígeno urinario de S.pneumoniae.

1. Recientemente se aceptado 2. Método alternativo y complementario a los

anteriores3. Con mayor rapidez (B II)


Virus influenza.

a) Detección rápida de antígeno solo fines epidemiológicos o de tratamiento (C III)

b)Preferentemente distinguir serotipos A y B (C III).

Virus sincitial respiratorio.

a) No recomendable para adultos (C III)


Consideraciones en riesgo por exposición a agentes de bioterrorismo.

Ántrax1. Hemocultivo2. TAC torácica3. Tinción Gram y cultivo de esputo (A I).

Neumonía tularémica1. Cultivo de sangre (A I) 2. Esputo o faringe con medidas de

bioseguridad nivel 3. (A I)


SARS1) Cultivo para coronavirus2) Detección de Ac´s en fase temprana, o a

cualquier etapa de inicio de síntomas3) Determinación de RNA de coronavirus por

PCR con confirmación por segunda muestra (A I).

4) El uso de pruebas virológicas se considera prematuro (E).


8. Recomendaciones para diagnostico y su evidencia

A.Recuperación del agente probablemente etiológico de espécimen no contaminado. (A I).

B.Recuperación en secreciones de un agente no habitual colonizador de la vía respiratoria alta. (A I).


1. Pruebas serológicas usualmente no útiles en la evaluación inicial (C III), Aceptables en el seguimiento y vigilancia epidemiológica. (CIII).

2. Las pruebas de DNA y amplificación de ácido nucleicos en desarrollo para C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella no se recomiendan actualmente, solo en proceso de investigación y con resultados variables. (C III).


9. Cómo debe resolverse el problema y cual es la evidencia?

EVALUACION INICIAL DE 3 PASOS (A II)

TERAPIA ANTIMICROBIANA DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS (A II)

EMPIRICA

ESPECIFICA

Ambulatorio

Hospital

Toma de muestras

Tratamiento empírico


1. Las fluoroquinolonas son el tratamiento empírico inicial en los pacientes ambulatorios. (A I).

2. Deben utilizarse como monoterapia inicial en pacientes hospitalizados (A I).

3. Ante la sospecha de súper infección o influenza se debe cubrir contra S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae (B III).


4.Macrólidos y doxiciclina se prefieren generalmente para pacientes sin complicaciones en forma ambulatoria. (A I).

5.Excepto en presentaciones orales, deben ser usadas como parte de la terapia de combinación para pacientes con NAC en la UTI (C III).


1. Macrólido como monoterapia en pacientes sin historia de ingesta reciente de antibióticos. (A I).

2. Macrólido + lactámico es recomendación para la terapia empírica inicial en pacientes ambulatorios y para pacientes hospitalizados (A I).

3. Telitromicina sin evidencia, como alternativa para el uso de algunos macrólidos.

4. La selección de antibióticos en pacientes ancianos es la misma de adultos*


Tratamiento a patógeno especifico

S. pneumoniae . a) Cefotaxima o ceftriaxona

b) Forma parenteral

c) NAC sin meningitis para cepas con susceptibilidad reducida a penicilina pero con CMI <2 g/mL (B III)

• Susceptible CIM ≤1 g/mL

• Intermedio CIM 2 g/mL

• Resistente CIM ≥ 4 g/mL

Amoxacilina es el fármaco preferido para el tratamiento por vía oral de la neumonía neumococica que involucre cepas sensibles. (B II).



Heffelfinger JD et al. CDC Guidelines Arch intern Med 2000; 160:1399

a) La terapia empírica en pacientes que requieran hospitalización debe ser con lactamicos mas macrólidos o fluoroquinolona respiratoria sola (A I).

b)El paciente severamente enfermo y requiere admisión a UTI y no existe sospecha o riesgo de infeccion por pseudomona, la combinación anterior resulta eficaz (B III).


a)Una vez obtenidos los resultados de cultivos, el tratamiento se guiara por estos (B II).

b)En caso de neumonía neumococica sin evidencia de coinfección, el tratamiento depende de la susceptibilidad in vitro.


1.Si es sensible a penicilina, un betalactámico debe usarse. (B II).

2.Si es resistente cefotaxima, ceftriaxona, fluoroquinolona u oto agente indicado se puede usar (A III).



Ante la sospecha clínica y epidemiológica de Legionella, se indica el tratamiento sin pruebas diagnosticas positivas (B III), debe iniciarse los mas rápido posible. (A II).

a) Hospitalizados: azitromicina o fluoroquinolona. (B II)

b) Ambulatorio: eritromicina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina o fluoroquinolona (A II)


Si se considera influenza, el tratamiento temprano (≤48 h), es efectivo en tipo A con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir**, tipo B con los 2 ultimos solamente (B I).

No se recomienda para NAC no complicada de > 48 h. (D I).

Sin embargo pueden reducir la carga viral en pacientes hospitalizados por NAC por influenza. (C III).


NAC viral1. La NAC por herpes virus o varicela zoster debe

manejarse con aciclovir (A II).

2. No hay eficacia comprobada en el tratamiento de NAC del adulto por parainfluenza, VSR, adenovirus, metaneumovirus, agente de SARS o Hantavirus (D I).


Medidas para desempeño optimo en el tratamiento

a. La terapia antibiótica debe iniciarse en las primeras 4 horas en caso de tratamiento hospitalario (B III).

b. Hemocultivos previos al inicio de antibiótico terapia ( B III)

c. Cese del tabaquismo si es el caso (B II).


d. Se debe demostrar por RX o cualquier otra técnica de imagen el infiltrado en tórax en pacientes sin SIDA o neutropénia (AI)

e. Valoración de gases arteriales u oximetria de pulso dentro de las 8 horas posteriores a la admisión.


10. Cuándo concluir la terapéutica ambulatoria

A. NAC bacteriana se debe tratar por 7 a 10 días

B. No existen datos que soporten que se requiera un tratamiento prolongado para pacientes bacterémicos. (III).

C. Los pacientes con neumonía por M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden tener un periodo mas prolongado de 10 a 14 días.

D. Pacientes inmunocompetentes con Legionella deben tratarse por 14 días al igual que los pacientes crónicamente tratados con esteroides o probablemente mayor (III)


Cuándo concluir la terapéutica intrahospitalaria?

24 horas previas al alta el paciente no debe tener ≥ 1 de los siguientes criterios:

• Temperatura >37.8°C

• FC >100 por minuto

• FR > 24 por minuto

• TA sistólica < 90 mm Hg.

• Inhabilitada la vía oral


Medidas de prevención de NAC

1) Vacuna contra influenza en todos los mayores de 50 años y personas de riesgo y contactos (A I).

2) Vacuna inyectable es la de elección (A I), la forma de aspiración nasal solo se indica en personas de 5 a 49 años sin factores de riesgo concomitante (C I).

3) Debe ofrecerse a los pacientes al momento del egreso del hospital por NAC y durante otoño e invierno (1 vs. 23) (C III) .


4) Los trabajadores de la salud y contactos con pacientes deben recibirla (A I)

5) Vacuna de polisacárido de neumococo se recomienda de acuerdo a las guías de uso y en personas mayores de 65 años o con alto riesgo (B II)

6) Se debe ofrecer tanto al egresar del hospital como en ambulatorio (C III)


Efectividad de Vacuna de Polisacárido de neumococo en adultos viejos.

Estudio de cohorte retrospectivo con una muestra de 47365 miembros ≥ 65 años.

1428 pacientes hospitalizados con NAC

3061 pacientes ambulatorios con NAC

61 desarrollaron bacteremia por neumococo

Jackson L A, Neuzil K M, Onchee Yu M S, Benson P, Barlow W E, Adams A L. Effectivines of Pneumococcal Polysacaride Vacine in Older Adults. N Engl J Med 2003;348:1747-55.

Contar con vacuna antineumocócica se relaciono con una significante reducción de riesgo de bacteremia por neumococo (razón de riesgo 1.14)

Sin alterar el riesgo en pacientes ambulatorios u hospitalizados (razón de riesgo 1.04 vs. 1.07)

Jackson L A, Neuzil K M, Onchee Yu M S, Benson P, Barlow W E, Adams A L. Effectivines of Pneumococcal Polysacaride Vacine in Older Adults. N Engl J Med 2003;348:1747-55.

Cuidado hospitalario y ambulatorio para NAC

Estudio aleatorizado no ciego con 224 pacientes inmunocompetentes clase II o III

Manejo con levofloxacino VO e IV

El punto primario a evaluar fue el porcentaje de resultados exitosos en cada esquema

Carratala J, Fernandez-Sabe N, Ortega L, Castellsague X, Roson B, Dorca J, el al. Outpatient Care Compared with Hospitalization for CAP. Ann Intern Med. 2005;142:165-172.

83.6% de resultados satisfactorios en ambulatorio

80.7% en hospitalizados

En pacientes seleccionados clase II o III, sin falla respiratoria, levofloxacino oral es tan eficaz como IV.

Carratala J, Fernandez-Sabe N, Ortega L, Castellsague X, Roson B, Dorca J, el al. Outpatient Care Compared with Hospitalization for CAP. Ann Intern Med. 2005;142:165-172 .

Efecto de implementación estricta de las guías de manejo de NAC

Ensayo aleatorizado, controlado multicéntrico

3219 pacientes con diagnostico clínico y radiológico

Asignados a grupos de implementación baja, moderar y alta intensidad de 3 guías de manejo

Yealy D M, Auble T E, Stone R A, Lave J R, Meehan T P, Graff L G, Fine M J Effect of increasing the Intensity of implementing CAP Guidelines. Ann Intern Med. 2005;143:881-894

Tanto la estrategia de intensidad moderada como de alta demostró superioridad en la proporción de pacientes de bajo riesgo manejados como ambulatorios (61.9% y 61.0% vs. 37.5%).

La estrategia de intensidad alta es la mejor para el proceso de manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados.

Yealy D M, Auble T E, Stone R A, Lave J R, Meehan T P, Graff L G, Fine M J Effect of increasing the Intensity of implementing CAP Guidelines. Ann Intern Med. 2005;143:881-894

neumonia adquirida en la comunidad (cap)

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