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Neufassung der Standard-Terminologie in der gastroenterologischen Endoskopie – Ergebnis eines Konsensusprojekts der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

The Revised Version of Standard Terminology in Gastroenterological Endoscopy - Result of a Consensus Project of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases Alexander Meining

1, Werner Schmidbauer

2, Brigitte Schumacher

3, Ulrike Denzer

4, Martin Keuchel

5,

Ulrich Rosien6, Gero Moog

7, Martin Götz

8, Hans-Joachim Toermer

9, Ralf Jacobs

10, Jürgen

Hochberger11

, Stefan von Delius12

, Markus M. Lerch13

, Frank Lammert14

, Till Wehrmann15

. Institute 1 Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm 2 Abt. Innere Medizin, Stiftungsklinik Weißenhorn 3 Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie, Elisabeth-Krankenhaus Essen 4 Klinik für Gastroenterologie und Endokrinologie, Universitätsklinikum Marburg 5 Klinik für Innere Medizin, Bethesda-Krankenhaus Hamburg-Bergedorf 6 Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus Hamburg 7 Gastroenterologische Facharztpraxis Kassel 8 Innere Medizin I, Universitätsklinikum Tübingen 9 Pulheim 10 Medizinische Klinik C, Klinikum Ludwigshafen 11 Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Vivantes-Klinikum Berlin-Friedrichshain 12 II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, München 13 Klinik für Innere Medizin A, Universitätsklinikum Greifswald 14 Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg 15 Abt. Gastroenterologie, DKD HELIOS Klinik Wiesbaden Gewidmet Herrn Prof. Walter Heldwein, Tutzing. Dedicated to Professor Walter Heldwein, Tutzing, Germany

Zusammenfassung

Eine einheitliche und umfassende Terminologie ist essentiell in der korrekten Befunderfassung in der diagnostischen oder therapeutischen Endoskopie. Die bisher im deutschsprachigen Raum verfügbare Standard-Terminologie beruht auf einer im Jahr 1999 publizierten Version. Bedingt durch vielfältige Änderungen, neue Diagnosen und neuer endoskopischer Verfahren erfolgte koordiniert durch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eine umfassende Überarbeitung und Neustrukturieren der Terminologie. Die von einzelnen Arbeitsgruppen erarbeiteten Vorgaben wurden im Konsens verabschiedet und stehen nun (als Online-Dokument abrufbar) zur Modifikation der gängigen EDV-Dokumentationssystem zur Verfügung. Um eine zeitgemäße Dokumentation auch in Zukunft zu gewährleisten, wurde beschlossen, dass in jährlichem Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner Software-Firmen auf die Vorgaben der DGVS überprüft werden.

Summary

A uniform and comprehensive terminology is essential in the correct documentation of diagnostic or therapeutic endoscopic procedure. In the German-speaking world, the standard terminology available so far is based on a previous version published in 1999. Therefore, the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) has undergone a comprehensive revision and re-structuring of the terminology. This appeared mandatory due to various changes, new diagnoses and new endoscopic procedures. The suggestions drawn up by individual working groups were approved by consensus and are now available as an online document for modifying current software system. In order to ensure an up-to-date documentation in the future, it was decided that annual updates will be performed by the DGVS to check respective software packages for modifications and new contents

Ausgangssituation

Eine Dokumentation endoskopischer Befunde, bzw. endoskopisch diagnostisch und therapeutischer Maßnahmen entsprechend allgemeinverbindlicher Standards und Begriffe ist essentiell zur Qualitätssicherung. Nur so können Befunde reproduziert, entsprechend eingeleitete Maßnahmen nachvollzogen, sowie letztendlich Diagnosen und Prozeduren korrekt codiert und abgerechnet werden. Die letzte offizielle, seitens der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hierzu veröffentlichte „Terminologie-Leitlinie“ wurde 1999 von Heldwein und Kollegen erarbeitet (1). Diese Leitlinie hat erstmals die Grundstruktur für eine standardisierte Befundung im deutschen Sprachraum geboten und war die Basis für die Erstellung mehrerer strukturierter Software-Programme unterschiedlicher Firmen zur EDV-gestützten Dokumentation endoskopischer Befunde. Die Terminologie von 1999 war in vielen Punkten kompatibel mit der „Minimal Standard Terminologie“ der Weltorganisation für gastroenterologische Endoskopie (WEO) (2). Parallel wurden jedoch lokale, nationale Interessen implementiert. Weiterhin wurde neben der reinen Beschreibung verbindlich Wert auf die Dokumentation übergeordneter Diagnosen gelegt. Dieses Merkmal erschien nicht nur im Sinne einer nachvollziehbaren Befunderfassung sondern v.a. nach Einführung der DRG-Fallpauschalen hoch relevant. Weiterhin wurde konsequent zwischen Deskription des Bildbefundes und der durchgeführten endoskopischen Prozedur (diagnostischer oder therapeutischer Art) getrennt. Ein Sachverhalt, der ebenfalls wichtige Implikationen für die korrekte Abrechnung des Eingriffes beinhaltet. Zusammenfassend war somit diese erste Publikation 1999 sicherlich ein Meilenstein in der Endoskopie in Deutschland und darüber hinaus. Zwischenzeitlich haben sich jedoch in den 16 Jahren bis zum Beginn der hier vorliegenden Überarbeitung viele relevante Änderungen ergeben. Viele damals noch nicht bekannte Klassifikationen sind zwischenzeitlich Standard in der korrekten Befundung (Bsp.: Prag-Klassifikation für den Barrett-Ösophagus) und werden dementsprechend auch in unterschiedlichen Leitlinien der DGVS gefordert (3,4). Weiterhin sind Erkrankungen definiert worden, welche vorher nicht bekannt waren (Bsp.: eosinophile Ösophagitis). Am gravierendsten ist jedoch die Vielzahl neuer endoskopischer Prozeduren und Verfahren (Bsp.: ESD, Nekrosektomie, Vollwandresektion, u.v.a.). Andere endoskopische Untersuchungen wie der endoskopische Ultraschall, die Kapselendoskopie oder Enteroskopie waren gar nicht in der Fassung von damals abgebildet. Resultat dieser zum Zeitpunkt der Erstellung nicht bekannten Lücken war die Implementierung neuer Terminologien im Sinne von „Insellösungen“ unterschiedlicher Software-Firmen oder auch einzelner endoskopischer Abteilungen. Vielerorts wurde/wird in Ermangelung fehlender Alternativen der Weg der „Freitext-Befundung“ gewählt. Diese notgedrungenen Lösungen abseits einer „offiziellen Leitlinie“ bergen jedoch tendenziell das Risiko einer uneinheitlichen, nicht standardisierten Befundung. Vermutlich weitaus schlimmer ist jedoch der Aspekt, dass durch die fehlende, bzw. insuffiziente Dokumentation der endoskopischen Diagnose und Prozedur flächendeckend keine adäquate Vergütung stattfindet und sich die Endoskopie in der Gastroenterologie somit potenziell auch unter Wert verkauft. Vorstand und Beirat der Sektion Endoskopie der DGVS haben daher 2015 die Initiative ergriffen, die bestehende Leitlinie gründlich zu überarbeiten.

Projekt

Zur Überarbeitung wurden über den Beirat der Sektion Endoskopie unterschiedliche Arbeitsgruppen formiert: Allgemeines (AG1), Koloskopie (AG2), Gastroskopie (AG3), endoskopischer Ultraschall (AG4), ERCP (AG5), sowie Kapselendoskopie und Enteroskopie (AG6). Die Mitglieder aller Gruppen waren aufgerufen sich sowohl an der „alten“ DGVS-Leitlinie als auch an der MST der WEO zu orientieren. Weiterhin sollten neue Diagnosen und Prozeduren, wie sie in den Leitlinien der DGVS vorgeschlagen werden, berücksichtigt werden. Hier war v.a. die S2k-Leitlinie zu Qualitätsanforderungen in der gastroenterologischen Endoskopie (4) als Orientierungshilfe maßgeblich. Idealerweise erfolgte auch die Berücksichtigung der bereits bekannten und aktuell gültigen DRG und OPS-Ziffern bei der Festlegung der Befunddokumentation. Die jeweiligen Arbeitsgruppen verabschiedeten ihre Versionen im Konsens. Durch die Geschäftsstelle der DGVS erfolgte der Übertrag in ein einheitliches Format. Vor Veröffentlichung wurden die jeweiligen Kapitel

auf Redundanzen überprüft, bezüglich allgemeingültiger Inhalte erfolgte einer Vereinheitlichung („Masterfolien“). Bereits früh im Planungsprozess wurden bekannte Software-Firmen angesprochen, an der Erstellung der Leitlinie unterstützend mitzuwirken und die gewünschten Inhalte rasch in die jeweiligen Software-Updates zu implementieren. Neben der Umsetzung der Terminologie wurde auch die Möglichkeit des parallelen Nutzens des DGVS-Leistungskatalogs (5) mit der Befunderstellung gewünscht. Die Erfassung der Untersuchungszeiten während der Koloskopie im Rahmen der Befunderstellung wurde explizit gefordert.

Was ist neu?

Vor der detaillierten Darstellung der den einzelnen Untersuchungen zugeordneten Begriffe gibt es einen für alle Eingriffe geltenden allgemeinen Teil, in dem vor allem die für alle Untersuchungen gängigen prä-prozeduralen (z.B. Patientendaten, Untersucher, Assistenz), intra-prozeduralen (z.B. Medikation, Röntgendokumentation, Akutkomplikationen, benötigte Zeit) aber auch post-prozeduralen Bedingungen (z.B. Spätkomplikationen, Empfehlungen zur Nachsorge) abgefragt werden. Im Sinne einer Qualitätssicherung in der Endoskopie erscheint hierbei besonders die Erfassung der Untersuchungszeit und der Spätkomplikationen als notwendiger zu dokumentierender Inhalt erwähnenswert. In der 1999 publizierten Terminologie gab es noch kein Kapitel zur Endosonographie und zur Kapselendoskopie bzw. Ballonenteroskopie. Diese beiden Kapitel wurden daher komplett neu gestaltet. Da die Endosonographie eher deskriptiv ist und nicht so stark wie die Koloskopie oder ÖGD auf der Erstellung von Diagnosen beruht, wurde als Anhaltspunkt v.a. die MST der WEO gewählt (2). Um ein einheitliches Terminologie-Konzept zu erhalten und der Findung einer ICD im Rahmen der Befunderstellung gerecht zu werden, gibt es jedoch (im Gegensatz zur MST) auch hier am Ende eine Auswahlbox zur (Verdachts-)Diagnose. Ähnliches gilt für die ausschließlich deskriptive Kapselendoskopie, während die (Ballon-)Enteroskopie mit der Möglichkeit einer endoskopischen Therapie sich stark an die ÖGD und Koloskopie anlehnt. Die anderen Kapitel zur Koloskopie, ÖGD und ERCP wurden basierend auf der Vorlage von 1999 maßgeblich aktualisiert, neue Diagnosen wurden integriert, und Prozeduren wurden v.a. auch im Hinblick auf die Verschlüsselung DRG-relevanter Inhalte (z.B. ESD, Nekrosektomie, Metallstenting, …) neu gestaltet. Letztendlich wurde aber auch die für den ambulanten Bereich so wichtige standardisierte Dokumentation einer Vorsorgekoloskopie mit Detektion und Resektion von Polypen entsprechend den Vorgaben und Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien angepasst. Die vollständige Terminologie ist aufgrund des Umfangs nur online abrufbar. In den beigefügten Abbildungen wird jedoch exemplarisch die korrekte Dokumentation einer Koloskopie im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung mit Detektion und Resektion eines Polypen erläutert. Entsprechend der standardisierten Dokumentation könnte dann über diverse Software-Programme ein Befund mit entsprechendem Fließtext erstellt werden (Beispiel: „Im Sigma Nachweis eines gestielten Polypen über max. 25 mm (Paris Typ Ip). Die Oberfläche weist ein NICE II –Muster auf (V.a.Adenom). Der Polyp wird mit der Schlinge en-bloc entfernt. Eine Bergung durch Ansaugen des Polypen ist möglich.“). Nach Polypektomie können dann etwaige Komplikationen dokumentiert werden sowie die definitive Histologie nachgetragen werden (in diesen Fall tubulo-villöses Adenom mit partiell hochgradiger intraepithelialer Neoplasie, komplett entfernt). Abbildung 1: Befund eines Polypen mit anschließender Polypektomie (im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt)

Abbildung 2-4: Mustervorlagen zur Dokumentation des Befundes aus Abb. 1.

Weiteres Vorgehen

Das gewählte Format ermöglicht die Umsetzung in ein entsprechendes EDV-Dokumentationsprogramm. Software-Firmen, welche sich exakt an die gezeigte Terminologie halten, können nach entsprechender Prüfung ein Zertifikat der DGVS beantragen. Um der Tragweite des raschen Fortschritts in der Endoskopie gerecht zu werden und neue Diagnosen und Verfahren rascher umzusetzen als dies aktuell der Fall war, haben Vorstand und Beirat der DGVS die Einrichtung einer Terminologie-Kommission beschlossen. Diese Kommission überprüft jährlich die bestehenden Vorgaben auf ihre Aktualität und implementiert neue Diagnosen und Prozeduren (in Zusammenarbeit mit der DGVS-Kommission für Medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie). Letztendlich

sollen auch in jährlichem Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner Software-Firmen auf Wunsch erneut zertifiziert werden.

Danksagung

Die Autoren bedanken sich bei der gesamte DGVS-Geschäftsstelle, insbesonders bei Herrn J. Fleischhut, für die kontinuierliche Hilfe und Unterstützung in der Planung und Durchführung des Projekts.

Literatur

1. Heldwein W, Rösch T, Klose J, Riemann JF, Schmitt W, Birkner B, Hagenmüller F, Classen M. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen: Endoskopische Terminologie – Ergebnis eines Konsensusprojekts. Z Gastroenterol (Suppl. 3) 1999.

2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O, Kuznetsov K, Rey JF, Rösch T, Eisen G, Cotton P, Fujino M. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy – MST 3.0. www.worldendo.org/wp-content/uploads/2016/08/160803_MST30.pdf

3. Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl TG; Mitarbeiter der Leitliniengruppe. [S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology. Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11):1299-346.

4. Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A, Faiss S, Hüttl P, In der Smitten S, Jakobs R, Jenssen C, Keuchel M, Langer F, Lerch MM, Lynen Jansen P, May A, Menningen R, Moog G, Rösch T, Rosien U, Vowinkel T, Wehrmann T, Weickert U; Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy.. Z Gastroenterol. 2015 Dec;53(12):E1-227.

5. Rathmayer M, Scheffer H, Braun M, Heinlein W, Akoglu B, Brechmann T, Gölder SK, Lankisch T, Messmann H, Schneider A, Wagner M, Fleßa S, Meier A, Lewerenz B, Gossner L, Faiss S, Toermer T, Werner T, Wilke MH, Lerch MM, Schepp W;DRG-Arbeitsgruppe und das Zeiterfassungsprojekt der DGVS (Autoren im Anhang). [Improvement of cost allocation in gastroenterology by introduction of a novel service catalogue covering the complete spectrum of endoscopic procedures]. Z Gastroenterol. 2015 Mar;53(3):183-98.

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung .......................................................................................................................... 1

Summary ......................................................................................................................................... 1

Ausgangssituation ........................................................................................................................... 2

Projekt .............................................................................................................................................. 2

Was ist neu? .................................................................................................................................... 3

Weiteres Vorgehen .......................................................................................................................... 5

Danksagung .................................................................................................................................... 6

Literatur............................................................................................................................................ 6

Masterfolien ....................................................................................... 300

Struktur Gesamtdokumentation Endoskopie – Teil 1 .................................................................. 301

Röntgendurchleuchtung .............................................................................................................. 304

Probeexzision 1 ........................................................................................................................... 305

Probeexzision 2 ........................................................................................................................... 306

Diagnosen.................................................................................................................................... 307

Sofortkomplikationen ................................................................................................................... 308

Spätkomplikationen ..................................................................................................................... 309

Endoskopische Therapie - Allgemein .......................................................................................... 310

Endoskopische Therapie: Polypentherapie und Resektionen ..................................................... 311

Endoskopische Therapie - Allgemein .......................................................................................... 312

Koloskopie ......................................................................................... 325

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1) ..................... 325

Untersuchungstyp / Kombinationen ............................................................................................ 326

Indikationen ................................................................................................................................. 327

Postoperative Anatomie I ............................................................................................................ 331

Postoperative Anatomie II ........................................................................................................... 332

Normale Anatomie / maximale Einsicht ....................................................................................... 333

Zeitdokumentation ....................................................................................................................... 334

Sauberkeit / Inhalt – ohne Blutung .............................................................................................. 335

Befundstruktur Koloskopie ................................................................................................................ 336

Kolon ............................................................................................................................................ 337

Befundstruktur Abschnitt „Polypen und Maligom“ ............................................................................ 340

Polypoide Läsionen - Hauptstruktur ............................................................................................ 341

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus I/II .................................................................. 342

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus II/II ................................................................. 343

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung I/II ..................................................... 344

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung II/II .................................................... 345

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Elektronische Färbung ......................................................... 346

Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Chromoendoskopie .............................................................. 347

Kolon Malignom ........................................................................................................................... 348

Befundstruktur Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“ .......................................................... 349

Kolon ............................................................................................................................................ 350

Befundstruktur Abschnitt „Weitere Diagnosen“ ................................................................................ 354

Kolon ............................................................................................................................................ 355

Befundstruktur .................................................................................................................................. 360

„Anorektale Befunde“ ........................................................................................................................ 360

Anus ............................................................................................................................................. 361

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Koloskopie Teil 2 .............................. 369

Hauptlokalisationen im Kolon ...................................................................................................... 370

Blutungsmerkmale ....................................................................................................................... 371

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Teil 3 Therapien – Erweiterung Prokto/Colo ................ 372

Endoskopische Therapie – Colo / Prokto .................................................................................... 373

ÖGD (Gastroskopie) .......................................................................... 375

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Gastroskopie .............................. 375

Normale Anatomie / Hauptlokalisationen .................................................................................... 376

Indikationen ................................................................................................................................. 377

Postoperative Anatomie I ............................................................................................................ 380

Postoperative Anatomie II ........................................................................................................... 381

Postoperative Anatomie III .......................................................................................................... 382

Normale Anatomie / Maximale Einsicht ....................................................................................... 383

Befundstruktur Gastroskopie ............................................................................................................ 384

Ösophagus – Diagnosen ............................................................................................................. 385

Magen - Diagnosen ..................................................................................................................... 405

Duodenum - Diagnosen ............................................................................................................... 418

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Gastroskopie Teil 2 .......................... 430

Blutungsmerkmale ....................................................................................................................... 431

Endoskopische Therapie - Gastro ............................................................................................... 432

EUS .................................................................................................... 433

Endosonografie Indikationen ....................................................................................................... 434

Pankreas...................................................................................................................................... 435

Endosonografie ........................................................................................................................... 446

(Para-)intestinale Pathologien ..................................................................................................... 448

Punktion ....................................................................................................................................... 451

Therapie....................................................................................................................................... 452

Endosonografie Diagnosen ......................................................................................................... 453

ERCP .................................................................................................. 455

Allgemeine Diagnostik ...................................................................................................................... 455

Leeraufnahme ............................................................................................................................. 456

Voroperation ................................................................................................................................ 457

Post-ERCP-Pankreatitis-Risiko ................................................................................................... 458

Diagnostik Duodenum und Papille ................................................................................................... 459

Befund Duodenal ......................................................................................................................... 460

Papillenaspekt ............................................................................................................................. 461

Diagnostik Gallenwege ..................................................................................................................... 468

Probeexzision .............................................................................................................................. 469

Indikationen ................................................................................................................................. 470

Pathologische Bildbefunde zur Klärung ...................................................................................... 471

Darstellung / Gangintubation I ..................................................................................................... 472

Darstellung / Gangintubation II .................................................................................................... 473

Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 474

Normalbefund Gangssysteme ..................................................................................................... 475

Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 476

Therapie Gallenwege........................................................................................................................ 487

Übersicht...................................................................................................................................... 488

Therapie Papillotomie .................................................................................................................. 489

Therapie Sphinkeroplastie ........................................................................................................... 490

Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 491

Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 492

Therapie: Steinextraktion............................................................................................................. 493

Therapie: Lithotripsie ................................................................................................................... 494

Therapie: Bougierung, Dilatation ................................................................................................. 495

Therapie: Stent, Drainage ........................................................................................................... 496

Therapie: Tumorablation ............................................................................................................. 497

Therapie: Cholangioskopie .......................................................................................................... 498

Therapie: Papillektomie ............................................................................................................... 499

Diagnostik Pankreas ......................................................................................................................... 500

Indikationen Pankreas ................................................................................................................. 501

Intubation ..................................................................................................................................... 502

Normalbefund – KM-Darstellung ................................................................................................. 503

Darstellung/Gangintubation III ..................................................................................................... 504

Pankreasgangbefunde ................................................................................................................ 505

Diagnosen im Pankreas .............................................................................................................. 511

Erweiterte Diagnostik ................................................................................................................... 519

Therapie....................................................................................................................................... 520

Komplikationen nach Papillotomie .............................................................................................. 522

Therapie....................................................................................................................................... 523

Endoskopische Nekrosektomie ........................................................................................................ 526

Endoskopische Nekrosektomie ................................................................................................... 527

Kapselendoskopie / Enteroskopie ................................................... 529

Untersuchungstyp ........................................................................................................................ 530

Befund ......................................................................................................................................... 531

Indikationen ................................................................................................................................. 532

Landmarken ................................................................................................................................. 533

Hauptlokalisationen ..................................................................................................................... 534

Normal ......................................................................................................................................... 535

Lumen .......................................................................................................................................... 536

Inhalt ............................................................................................................................................ 539

Mukosa ........................................................................................................................................ 540

Villi ............................................................................................................................................... 541

Flache Läsionen .......................................................................................................................... 542

Erhabene Läsionen ..................................................................................................................... 544

Exkavierte Läsionen .................................................................................................................... 548

Komplikationen ............................................................................................................................ 550

Endoskopische Diagnosen .......................................................................................................... 551

Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen .......................................................................... 552

Patency Kapsel ............................................................................................................................ 553

Enteroskopie ..................................................................................................................................... 554

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Enteroskopie ........................ 555

Befund ......................................................................................................................................... 556

Indikationen ................................................................................................................................. 557

Normale Anatomie / Hauptlokalisationen .................................................................................... 558

Therapie....................................................................................................................................... 559

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Masterfolien

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Masterfolien

STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – TEIL 1

Patientenbezogene

Daten

Untersuchungstyp / endoskopische Methode

(Festlegung bzw. Übernahme aus Anmeldung)

Modalitäten

Datenübernahme vorzugsweise über Schnittstelle zu KIS oder Praxissystem

Patientendaten inkl. Patienten- und Fallnummer, Untersuchungs-ID, Fallstatus (amb. / stat., etc.)

Zuweiser- und Zieldaten des Befunds

Ggf. „nachrichtlich an …“

Allgemeine Untersuchungsdaten: Untersuchungsdatum (aktuelle Datums- und Zeitmarke)

Modus (elektiv / Notfall / Notfall außerhalb Dienstzeit)

Untersucher /

Assistenz Personaldokumentation:

Untersucher,

2. Untersucher

Assistenz

NAPS

Zeitdokumentation Allgemeine (minimale Zeitdokumentation): Optional: Ein – und Ausschleuszeit

Untersuchungsbeginn und –ende

Ergänzend: Spezielle Dokumentationen der einzelnen Maßnahmen (Beispiel: Koloskopie, Siehe dort)

Pflegedokumentation Pflege-/Assistenz und Überwachungs- und Übergabedokumentation:

Die Implementierung nach den Vorschlägen z.B. der DEGEA wird empfohlen, ist aber freigestellt

Geräte Gerätedokumentation: Verwendetes Gerät aus Geräteliste (ggf. inkl. Aufbereitungs-

information) – Individuelle Liste je Einheit (neben einer internen Bezeichnung muss der Gerätetyp/-modell nachvollziehbar sein)

Verantwortlicher für die Aufbereitung nach der Maßnahme KOPPELUNG MIT GERÄTEVERWALTUNGSSYSTEM MÖGLICH

Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2

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Masterfolien

STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2

…Fortsetzung von Teil 1

Röntgendokumentation Siehe: Röntgendurchleuchtung S. 304

Medikation

Vor-OPs Dokumentation von Vor-Operationen des Patienten (mit ggf. veränderter Anatomie):

Dokumentationsschema für den Oberen und mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD

Dokumentationsschema für den unteren GI-Trakt: siehe Terminologie KOLO

Dokumentationsschema für Pankreas und hepatobiliäres System: siehe Terminologie ERCP

Max. Einsicht Dokumentation des „tiefsten“ erreichten Punktes/Areals:

Diese Dokumentation ist auch bzgl. der Leistungsdokumentation / OPS-Ermittlung relevant!

Es werden die „Hauptlokalisationen“ der entsprechenden Untersuchungen verwendet

Für den oberen GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD

Für den mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie Kapsel/Enteroskopie

Für den unteren GI-Trakt: siehe Terminologie Koloskopie

Befund SPEZIELLE BEFUNDSTRUKTUREN (siehe jeweiligen untersuchungsspezifischen Terminologieteil der einzelnen Arbeitsgruppen) Hinweis: Softwarehersteller können auch Terminologiekomponenten für Methoden anbieten, die (noch) nicht von der DGVS überarbeitet/erstellt worden sind. Diese Komponenten müssen jedoch einen Vermerk („kein DGVS-Standard“) aufweisen! THERAPIEN: Die Dokumentation der Therapiemethoden baut auf einer gemeinsamen Liste „allgemeiner Therapien (siehe unten) auf und wird methodenspezifisch erweitert (mit den jeweils der Methode angepassten OPS)

Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3

Medikationsdokumentation: Bearbeitbare Listen für Basissupport (z.B. O2-

oder Volumengabe)

Bearbeitbare Listen für Medikamente inklusive Dosierungen zur Mehrfachauswahl

Optional: Dokumentation fraktionierter Gaben (z.B. Propofol) mit automatischer Zeitdokumentation der Einzelgaben

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Masterfolien

STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3

…Fortsetzung von Teil 2

Biopsieentnahmen

Histobefund

Komplikationen

Zusammenfassung/ Diagnose

Empfehlungen

Ende: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE

Anmerkungen

Optional: Erfassung von

Spätkomplikationen

Optional:

Materialdokumentation

Biopsiedokumentation:

Biopsieentnahmen können optional bereits im Befund oder bei Therapien erfasst werden

Es werden die „Hauptlokalisationen“ der entsprechenden Untersuchungen verwendet

Zusätzliche (z.B. Routine- oder Stufen-PE) können händisch in diesem Bereich nacherfasst werden

Auf dem Befund wird eine tabellarische Liste erzeugt, die auch für Anforderungen beim Pathologen benutzt werden kann

Siehe Probeexzision I - Biopsie, S. 305

Siehe Probeexzision 2, S. 306

Siehe Sofortkomplikationen S. 308

Siehe Diagnosen S. 307

Empfehlungen zur Nachsorge und Kontrolle:

Untersuchungsspezifische Listen/Textblöcke nach Maßgabe des Untersuchers

Untersuchungsspezifische allgemeine Standards können im jeweiligen Terminologiepart vorgegeben werden

Freitext / Individuelle Listen für Kommentare (z.B. besondere Erschwernis etc.)

Wahlmöglichkeit: im Befundbrief J/N

Siehe Spätkomplikationen S. 309

Erfassung von Implantaten (Chargennummern) oder Zubehör:

Eingabe manuell

Eingabe via Barcodescan

Auswahl aus Listen

Seite | 304

Masterfolien

RÖNTGENDURCHLEUCHTUNG

Durchleuchtungszeit

… sec oder* … min: … sec

Dosis

… cGy x cm2 oder* µGy x m2

*Wahlmöglichkeit durch Anwender je nach Röntgenssystem

*Wahlmöglichkeit durch Anwender je nach Röntgenssystem

Seite | 305

Masterfolien

PROBEEXZISION 1

Biopsie (multipel auswählbar)

Probennummer

Art der PE

Entnahmestelle/ Lokalisation

Optional:

Fragestellung

Nr.: … (fortlaufend)

Zangen-PE

Schlingen-PE

Polyp

Resektat

Ergänzung, wenn Zangen-PE:

Unauffällige Schleimhaut

Auffällige Schleimhaut

Ulkus

Tumor

Hauptlokalisationen (untersuchungsspezifisch)

Freitext

Auswahlliste (durch Anwender festlegbar)

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Masterfolien

PROBEEXZISION 2

Optional: Histologie / Befund der Pathologie

Freitext

Auswahlliste (durch Anwender festlegbar) Ziel: Übernahme des Freitextes oder einer Befundzusammenfassung aus Pathologiesystemen

Seite | 307

Masterfolien

DIAGNOSEN

Zusammenfassung / Diagnosen

Liste der Diagnosen

Setzen eines Statusflags (Abkürzungen beispielhaft): • „E“: Endgültige Diagnose / keine Histologie

(automatisch gesetzt, falls keine PE) • „V“: Vorläufige Diagnose / Histologie folgt

(automatisch gesetzt, falls PE erfolgt) • „A“: Zum Abgleich/Freigabe durch

Untersucher • „EH“: Endgültige Diagnose, keine

Änderung durch Histologiebefund • „G“: Geänderte Diagnose unter Wertung

des histologischen Befunds

Seite | 308

Masterfolien

SOFORTKOMPLIKATIONEN

Sofortkomplikationen

Keine

Sedierungsassoziierte Komplikationen*

Minor Komplikationen o Paradoxe Reaktion o Hypotension (RR-Abfall > 25%) o Atemdepression (SaO2<90 über

>10s) o Herzfrequenzabfall > 20%

Major Komplikationen o Atemstilstand o Sonstige (Freitext)

Maßnahmen o Volumengabe o Steigerung O2-Zufuhr o Atemwegssicherung o Antidotgabe o Maskenbeatmung o Intubation o Reanimation o Verlegung auf Intensivstation o Sonstiges (Freitext)

Outcome o Kein Defizit o Defizit: (Freitext) o Exitus

Endoskopieassoziierte Komplikationen

Perforation (endoskopisch beherrschbar)

Perforation (mit OP-Notwendigkeit)

Abbruch wg. Gerätedefekt

Materialdefekt (mit Freitext)

Blutung (stillbar)

Blutung (nicht stillbar / OP)

Allergische Reaktion

Reanimation

Exitus

Andere

Seite | 309

Masterfolien

SPÄTKOMPLIKATIONEN

Optional*: Spätkomplikationen

Zeitpunkt des Auftretens der Komplikation nach Eingriff : … (Auswahl Stunden / Tage)

Perforation

Nachblutung (ohne erneute Intervention)

Nachblutung (mit Interventionsnotwendigkeit)

Fieber, Sepsis

Post-Polypektomiesyndrom

Pankreatitis

Cholangitis

Frühe Stentdislokation

Exitus

Sonstiges (Freitext)

*Auszufüllen im Nachgang bei einer Komplikationsmeldung – am besten einheitliches Feld für alle Endoskopien

Seite | 310

Masterfolien

ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN

Endoskopische Therapie

Polypentherapie /

Resektionen

Endoskopische

Blutungstherapie Injektionstherapie zur Blutstillung

Metall-Klipp

Argonplasmakoagulator (APC)

Gummibandligatur

Topisch wirksame Substanzen ("Spray")

Endoloop

Ballondilatation /

Dehnung

Bougierung

Metallstent

Fremdkörper-

entfernung

EndoVac

Ernährungssonden

POEM (Perorale Endoskopische

Myotomie)

Seite | 311

Masterfolien

ENDOSKOPISCHE THERAPIE: POLYPENTHERAPIE UND RESEKTIONEN

Polypentherapie / Resektionen

Durchführung/

Technik

Ergänzende

Maßnahmen

Siehe Auswahl Endoskopische Therapie S. 312 (hier werden Injektionen, Endoloop, Clipps etc. dokumentiert)

Bergung Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja:

Bergung durch Ansaugen

Bergung mit Schlinge

Bergung mit Netz

Freitext

Makroskopisch

en bloc Ja / Nein

zurück zu: (Ausgangspunkt)

Zangenabtragung

EPE (endoskopische Polypektomie mit Schlinge enbloc)

fEPE (fraktionierte Polypektomie mit Schlinge piecemeal)

EMR (Muskosaresektion mit Schlinge enbloc)

fEMR (fraktionierte Abtragung mit Schlinge piecemeal)

EMRC (endoskopische Mukosaresektion mit Kappe) mit Auswahlliste verwendetes Zubehör

ESD (endoskopische Submukosadissektion) o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör o Freitextbeschreibung / Individueller

Textbaustein

eFTR (endoskopische Vollwandresektion) o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör o Freitextbeschreibung / Individueller

Textbaustein

Seite | 312

Masterfolien

ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN

Endoskopische Blutungstherapie

Injektion

Klipp

Ligatur

APC

Spray / Gel

Loop

Stent

Siehe Injektionstherapie zur Blutstillung S. 313

Siehe Metall-Klipp / OTSC S. 314

Siehe Gummibandligatur S. 316

Siehe Argonplasmakoagulator S. 315

Siehe Therapie durch Applikation topisch wirksamer blutstillender Substanzen, S. 317

Siehe Endoloop S. 318

Siehe Metallstent S. 321

Seite | 313

Masterfolien

ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein

Injektionstherapie zur Blutstillung

Medikament Injektion von:*

… ml Adrenalin 1:100000

… ml Adrenalin 1:10000

… ml Fibrinkleber

… ml (Freitext)

Therapieerfolg Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung

Diagnosetext: 1. Blutstillung durch Injektion erfolgreich 2. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich 3. Prophylaktische Injektion 4. Blutstillung durch Injektion erfolgreich 5. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich

*Mehrfachauswahl oder repetitive Abfrage

Seite | 314

Masterfolien


Metall-Klipp

Anzahl

Therapieerfolg

Anzahl …

Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Andere (Freitext)

Diagnosetext: 1. Blutstillung durch Klippen erfolgreich 2. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich 3. Prophylaktische Klipp-Applikation 4. Blutstillung durch Klippen erfolgreich 5. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich 6. -

OTSC

Anzahl

Instrument

Anzahl …

Zange

Anker

Doppelzange

Therapieerfolg Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Andere (Freitext)

Fisteltherapie:

1. Erfolgreicher Fistelverschluss 2. Fistelverschluss nicht möglich

Diagnosetext: 1. Blutstillung durch OTSC erfolgreich 2. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich 3. Prophylaktische OTSC-Applikation 4. Blutstillung durch OTSC erfolgreich 5. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich 6. - 1. Erfolgreicher Fistelverschluss durch OTSC 2. Fistelverschluss durch OTSC nicht möglich

Seite | 315

Masterfolien


Argonplasmakoagulator (APC)

Leistung … Watt

Therapieerfolg Blutung: 1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer

Anwendung 2. Passagere Blutung bei prophylaktischer

Anwendung 3. Blutstillung erfolgreich 4. Blutstillung nicht erfolgreich 5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 6. Reaktivierung + persistierende Blutung 7. Andere (Freitext) Gewebedestruktion: 1. Ablation von Fremdgewebe

(Adenomrest, Heterotopie) 2. Flächige Tumorreduktion mit APC 3. Stenose mit APC auf ... mm erweitert

Diagnosetext: 1. prophylaktische APC-Therapie

2. prophylaktische APC-Therapie

3. Blutstillung durch APC erfolgreich 4. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich 5. Blutstillung durch APC erfolgreich 6. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich 7. - 1. Gewebedestruktion mit APC

2. Palliative Tumorreduktion mit APC

3. Stenosetherapie mit APC

Seite | 316

Masterfolien


Gummibandligatur

Optional:

Vortherapie Ja / Nein

Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)

Im Rektum: ... Uhr (SSL) (Mehrfachauswahl)

Grund Prophylaxe

Akute Blutungstherapie

Therapiefortsetzung

Anzahl 1

2

3

> 3

Therapieerfolg Blutung: 1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung 2. Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung 3. Blutstillung erfolgreich 4. Blutstillung nicht erfolgreich

5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 6. Reaktivierung + persistierende Blutung

7. Andere (Freitext)

Diagnosetext: 1. prophylaktische Ligatur 2. prophylaktische Ligatur 3. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich 4. Blutstillung durch Ligatur nicht

erfolgreich 5. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich 6. Blutstillung durch Ligatur nicht

erfolgreich 7. -

Seite | 317

Masterfolien


Therapie durch Applikation topisch

wirksamer blutstillender Substanzen


Grund Prophylaxe


Substanz Hemospray

Endoclot

(Freitext)

Therapieerfolg Blutung:

Prophylaktische Therapie

Blutstillung durch Therapie erfolgreich

Blutstillung durch Therapie nicht erfolgreich

Andere (Freitext)

Seite | 318

Masterfolien


Endoloop


Grund Prophylaxe



Prophylaktische Loop-Anwendung

Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

Seite | 319

Masterfolien


Ballondilatation/Dehnung


Optional: Grund Benigne Stenose

Maligne Stenose

Achalasie

Freitext

Art des Ballons TTS-Stufenballon

Ballon über Führungsdraht (hydraulisch)

Pneumatische Dehnung

Durchmesser/Druck

Dehnung bis … mm, Dehnung einfach/mehrfach

Stufendehnung von … mm bis … mm,

Dehnung einfach/mehrfach

Pneumatische Dehnung (Ballon … mm), Druck … PSI über … Sekunden

Therapieerfolg Passierbar: Ja / Nein

Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose

Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose

Ausreichende Dehnung bei Achalasie

Endoskopische Nachinspektion

nicht erfolgt, Röntgen erforderlich

durchgeführt

Ergänzung, wenn durchgeführt:

Keine erkennbare Komplikation

Flacher Schleimhautdefekt

Tiefer Defekt ohne Perforationszeichen

Komplikationserfassung: Siehe Sofortkomplikationen S. 308

Seite | 320

Masterfolien


Bougierung


Optional: Grund Benigne Stenose

Narbenstriktur

Prophylaxe/Therapie bei Verätzung

Maligne Stenose

Freitext

Art des Bougies

Kunststoffbougie (Einweg) ohne

Röntgenkontrolle

Kunststoffbougie (Mehrweg) ohne Röntgenkontrolle

Kunststoffbougie (Einweg) mit Röntgenkontrolle

Kunststoffbougie (Mehrweg) mit Röntgenkontrolle

Bougie-Kappe

(Sonstiges)

Durchmesser Dehnung bis ... mm, Dehnung einfach/mehrfach

Stufendehnung von … mm bis … mm, Dehnung einfach/mehrfach

Therapieerfolg Passierbar: Ja / Nein

Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose

Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose


nicht erfolgt, Röntgen erforderlich

durchgeführt

Ergänzung, wenn durchgeführt:

Keine erkennbare Komplikation

Komplikationserfassung:


Seite | 321

Masterfolien


Metallstent


Art des Stents

Metallstent-TTS ungecovert*

Metallstent-TTS gecovert*

Metallstent-TTS partiell gecovert*

Metallstent (über Führungsdraht) ungecovert*

Metallstent (über Führungsdraht) gecovert*

Metallstent (über Führungsdraht) partiell gecovert*

(Sonstiges)

Durchmesser/Länge

Stentlänge ... cm

Stentdurchmesser (mittig) … mm

Erweiterte Beschreibung

Differenzierte Beschreibung in den Teil-Terminologien erweiterbar (z.B. für Ösophagusstents etc.)

Therapieerfolg (unter Durchleuchtungs-kontrolle)

Normale Freisetzung des Stents

Fehllage des Stents ohne Entfernung

Fehllage des Stents mit Entfernung des Stents

Noch unvollständige Entfaltung, Kontrolle erforderlich

Entfernung

liegender Stent?

Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja: Siehe Fremdkörperentfernung S. 322


nicht erfolgt, Röntgen erforderlich durchgeführt

Ergänzung, wenn durchgeführt: Keine erkennbare Komplikation Komplikationserfassung:


*hier sollte jede endoskopische Abteilung eine Liste verwendeten Stenttypen hinterlegen können!

Seite | 322

Masterfolien


Fremdkörperentfernung


Instrument Nur mit Endoskop

Endoskop mit Schutzkappe

Schlinge

Körbchen

Zange/Fremdkörperzange

Gleichstromzange (Ovesco)

Roth Netz

Overtube

Anderer (Freitext)

Therapieerfolg entfernt

vorgeschoben

nicht entfernbar

Art Metallstent

Klipp

OTSC

Nahrungsmittelbolus

Bezoar

Impaktierter Stuhl

Metallischer Fremdkörper

Fremdkörper aus Holz

Videokapsel (bei Enteroskopie)

Andere (Freitext)

Seite | 323

Masterfolien


EndoVac


Methode

(Mehrfachauswahl) Spülung mit (Liste Lösungen)

Anfrischen der Ränder o Mechanisches Debridement o APC … Watt o (Freitext)

Einlage des Schwammsystems (max. Größe … mm)

Wechsel des Schwammsystems, neue Größe … mm

Andere (Freitext)

Therapieerfolg Erfolgreiche Einlage des EndoVac-Systems, Wechsel in … Tagen.

Wechsel des EndoVac-Systems, erneuter Wechsel in … Tagen.

Entfernung des EndoVac-Systems, ausreichende Therapie

Entfernung des EndoVac-Systems, alternative

Therapie erforderlich: … Freitext

Art Einlage

Wechsel

Entfernung

Andere (Freitext)

Seite | 324

Masterfolien

ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Gastro

POEM (Perorale Endoskopische Myotomie)

Inzision … cm ab Zahnreihe

Typ I

Typ II

Typ III

Achalasie Typ

Tunnelung Von … cm bis … cm ab Zahnreihe

Myotomie Von … cm bis … cm ab Zahnreihe

Inzisionsverschluss Mit … Hämoclips Diagnose: Perorale endoskopische Myotomie bei Achalasie Typ I, II, III

Endoskopische Zenkerspaltung

Schwellen-durchtrennung mit

APC

Nadelmesser

Andere: (Freitext)

Zenkertubus verwendet:

Ja

Nein

Zubehör

Tiefe der Zenkerspaltung

… cm zum Zenkerboden

Prophylaktische Applikation von

… Hämoclips Diagnose: Endoskopische Zenkerspaltung

Seite | 325

Koloskopie

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1)

Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Allgemeine Daten I Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie: Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN Im Folgenden Auflistung Koloskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung Empfehlungen zur Software-Umsetzung: Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem anmeldenden System übernommen werden

Seite | 326

Koloskopie

UNTERSUCHUNGSTYP / KOMBINATIONEN

Koloskopie

Untersuchungstyp/Kombinationen (relevant für Leistungsdokumentation)

Koloskopie ist

Vorsorgekoloskopie**

Ileo-Koloskopie*

Komplett*

Sigmoideoskopie*

Rektoskopie*

Partiell*

jeweils mit/ohne

Proktoskopie

*= automatische Auswahl über „Maximale Einsicht“ möglich **= auch als zusätzliches Flag „Vorsorge“ möglich

Seite | 327

Koloskopie

INDIKATIONEN

Vorsorge

Symptome / Bedingungen

Bauchschmerzen

Hämatochezie

Meläna

Veränderte

Stuhlgewohnheiten

Anämie

Diarrhoe

Gewichtsabnahme

Obstipation

Positiver Stuhltest auf

okkultes Blut

Andere (Freitext)

Seite | 328

Koloskopie

INDIKATIONEN

Blut auf Stuhl

Symptome/Bedingungen

Proktoskopie

Inkontinenz

Schmerzen bei Defäkation

Perianaler Schmerz

Pruritus ani

Rektumbiopsie

Inkomplette

Stuhlentleerung

Andere (Freitext)

Seite | 329

Koloskopie

INDIKATIONEN

Polypen

Erkrankungen

Sicherheit

Verdacht auf …

anamnestisch bekannt …

zum Ausschluss von ...

zur Kontrolle ...

zur Therapie von ...

zur Kontrolle nach Therapie ...

Kolorektales Karzinom Sicherheit

Kolonobstruktion Sicherheit

Divertikel Sicherheit

Chron. entzündliche

Darmerkrankung Sicherheit

M. Crohn Sicherheit

Colitis ulcerosa Sicherheit

Angioektasie Sicherheit

Ischämische Colitis Sicherheit

Antibiotikaassoziierte

Colitis Sicherheit

Seite | 330

Koloskopie

INDIKATIONEN

Colitis unklarer

Genese

Erkrankungen

V.a. infektiöse Colitis

Tumorsuche

V.a. Colon irritable

Pseudoobstruktion

Ogilvie-Syndrom

Hämorrhoiden

Volvulus

Tumornachsorge

Präoperativ

Präoperativ zur

Markierung

Andere (Freitext)

Seite | 331

Koloskopie

POSTOPERATIVE ANATOMIE I

Ileoanaler Pouch

Anastomose

Z.n. Ileoanaler

Pouch-Op. Eingesehen bis:

Pouch

Neoterm. Ileum

Ileocolisch

Lokalisation der Anastomose

Eingesehen bis: Anastomose Siehe „Allgemeines/ Hauptlokalisationen“ S. 370

Rektum

Sigma

Colon descendens

Colon transversum

Colon ascendens

… cm ab ano

Colokolisch

Lokalisation der Anastomose

Eingesehen bis: bis … cm (begradigte Gerätelänge) Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370

Rektum

oberen Rektum

Colon descendens

Colon transversum

… cm ab ano Anastomose nicht darstellbar

Z.n. Ileorektostomie

Z.n.

Ileosigmoidostomie

Z.n.

Ileodescendostomie

Z.n. Ileotrans-

versostomie

Z.n.

Ileoascendostomie

Z.n. tiefer anteriorer Resektion

Z.n.

Sigmaresektion

Z.n. linksseitiger

Hemicolektomie

Z.n. linksseitiger

Hemicolektomie

Anastomose nicht darstellbar

Seite | 332

Koloskopie

POSTOPERATIVE ANATOMIE II

Kolostoma

Siehe Hauptlokalisationen S. 370

Endständig mit Hartmannstumpf (HS)

Endständig ohne Hartmannstumpf (HS)

Doppelläufig

Ileostoma

Endständig

Doppelläufig

Endständiges Kolostoma m. HS.

HS eingesehen

HS nicht eingesehen

Endständiges Kolostoma o. HS.

Doppelläufiges Kolostoma

Eingesehen bis:

Nach proximal

Nach distal

Z.n. Kolektomie mit

endständigem Ileostoma

Z.n. Anlage eines doppelläufigen

Ileostomas

Seite | 333

Koloskopie

NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT

Maximale Einsicht

Eingesehen wurde bis Siehe Hauptlokalisationen S. 370

Zökum erreicht Ja

Nein

Wenn Nein, Grund des Abbruchs

Geplant

Schmerzen

Verschmutzung

Langer Darm

Stenose

Komplikationen

Andere (Andere)

CO2 wurde verwendet Ja

Nein

Geräteaufsatz wurde

verwendet Ja

Nein

Erweiterbare Liste

aktueller Devices Kappe

Endocuff

EndoRings

… (Freitext)

Seite | 334

Koloskopie

ZEITDOKUMENTATION

Zeitdokumentation

Start

Zökum erreicht

Ende

Daraus wird berechnet Vorschubzeit (Zökum - Start)

Rückzug (Ende – Zökum)

Gesamtdauer (Ende – Start)

Zeitmarke hh:mm:ss

Zeitmarke hh:mm:ss

Zeitmarke hh:mm:ss

Seite | 335

Koloskopie

SAUBERKEIT / INHALT – OHNE BLUTUNG

Boston-Bowel-Preparation-Scale

Mindestanforderung

Optional: Erweiterter BBPS

nach Segmenten

vereinfachte Bewertung für das gesamte Kolon

BBPS-Scale 3 = ausgezeichnet (keine Restverschmutzung

Feinbeurteilung Mukosa möglich) 2 = gut / ausreichend (minimale Restverschmutzung,

ausreichende Muskosbeurteilbarkeit) 1 = schlecht (deutliche Restverschmutzung, relevante

Schleimhautareale nicht ausreichend beurteilbar) – Wiederholung erforderlich

0 = nicht vorbereitet / keine Sicht

Gesamtscore aus BBPS rechtes, mittleres, linkes Segment

Softwareumsetzung gemäß folgendem Link: http://gihep.com/calculators/boston/)

http://gihep.com/calculators/boston/

Seite | 336

Befundstruktur Koloskopie Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: BEFUNDSTRUKTUR Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:

• Eine der wesentlichen Änderungen im Update ist die Zusammenfassung und Neustrukturierung aller entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff:

• Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt • Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster • Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme

• Neustrukturierung der Polypenbefundung Empfehlungen zur Software-Umsetzung:

• Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der Befundbeschreibung nicht „V.a. Lipom …“ , sondern „Gelblich durchscheinende submuköse Raumforderung mit glatter Oberfläche …“, in der Diagnose „V.a. Lipom“

• Ob in den Befundbeschreibungen ausformulierte Texte oder ob Stichpunkttext verwendet wird bleibt den Software-Herstellern freigestellt.

Seite | 337

Koloskopie

KOLON

Endoskopische Diagnosen Normal / Normal post-operativ

Divertikulose / Divertikulitis

Polyp(en) o V.a. Polyposis-Syndrom

Malignom

Nicht-maligne Stenose/Striktur

Submuköser Tumor / Impression

Entzündliche Darmerkrankung o Unspezifische / Nicht klassifizierbare Colitis o Chron. entzündliche Darmerkrankungen

Colitis ulcerosa Morbus Crohn Nicht determinierbare Form

o Infektiöse Colitis o Pseudomembranöse Colitis o Strahlencolitis akut /chronisch o Ischämische Colitis o Medikamentöse Colitis o Diversionscolitis

Blutung unklarer Ursache

Angiektasien

Anastomoseninsuffienz nach Resektion

Seltene Diagnosen/Andere Melanosis coli

Rektum-Ulkus-Syndrom

Rektumvarizen

Iatrogene Läsionen

Fremdkörper

Pneumatosis coli

Postoperatives Fremdmaterial

Proktoskopische Diagnosen Hypertrophe Analpapillen

Hämorrhoiden

Perianalthrombose

V.a. Perianalabszeß

Kryptitis

Fissur

Fistel

Schleimhautprolaps

Perianalekzem

Condylomata

Marisken

V.a. Herpes simplex

V.a. venerische Erkrankungen

Analkarzinom

Iatrogene Läsionen

Andere (Freitext)

Seite | 338

Koloskopie

KOLON

Divertikulose

Lokalisation

Ausprägung

Lumeneinengung

Optional: Blutung

Vorwiegend im: Siehe Hauptlokalisationen, S. 370

Optional: … und weitere Divertikel im restlichen Colon

einzeln

mehrere

viele

viele und große (Freitext)

nein

kurzstreckig, passierbar

längerstreckig, passierbar

V.a. Verwachsungen

nicht passierbar bei … cm

Optional: Siehe Hauptlokalisationen, S. 370

Ja

Nein

Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 371

Diagnose:

Einzelne Divertikel im Sigma etc.

Divertikulose

(Lumeneinengung im …)

Seite | 339

Koloskopie

KOLON

Divertikulitis

Lokalisation

Schleimhaut

Stenose

Optional: Blutung

Siehe Hauptlokalisationen, S. 370

Rötung

Schwellung

Vulnerabilität

Petechien

Detritus

Eitriges Sekret

Ja

Nein

Ja

Nein

Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 371

Optional V.a. Divertikulitis

Wenn ja:

Passierbarkeit

Länge

Ja

Nein

… cm

Seite | 340

Befundstruktur Abschnitt „Polypen und Maligom“

Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Polypen/Polypoide Läsionen Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:

• Für Polypen/-knospen unter 5 mm ist eine vereinfachte Beschreibung (ohne differenzierte Oberflächenbeschreibung) erlaubt, hier Differenzierung zwischen neutral „Polyp“ und „V.a. hyperplastischer Polyp“

• Abgrenzung zu Karzinomen: Polypen mit auffälligen/maligne suspekten Arealen werden bei den „Polypen“ dokumentiert, ansonsten Dokumentation bei „Karzinom“

• Multiple Polypen: Bei gleichartig imponierenden Polypen wird als Referenzläsion der größte Polyp beschrieben (inklusive Polyposis); bei mehrfachen Polypen mit unterschiedlichem Aspekt Einzelbeschreibung

• Submuköse Prozesse werden in diesen Bereich „Polypoide Läsionen“ mit integriert) • Die bisherigen Attribute: gestielt, tailliert und breitbasig werden nicht mehr verwendet • Beschreibungsmuster/Stufenbeschreibung eines Polypen:

• Lokalisation (Segment, nur bei Rektum und Sigma Zentimeterangaben) • Größe (Größengruppen und mm optional) • PARIS-Klassifikation

• Falls PARIS = Typ II -> Beschreibung „LST“: • LST-G (homogen, nodular-mixed) • LST-NG (flat-elevated, pseudo-depressed)

• Oberflächenbeschreibung: • Vereinfachte Beschreibung (inklusive submuköse Prozesse) mit Weißlicht? • Klassifikation:

• mit elektronischer Färbung (NBI, FICE, etc.) -> NICE, evtl. später JNET • mit Chromoendoskopie -> „analog“ KUDO

• Für Diagnosefeld Angaben zur Einschätzung des Polypen (Hyperplastisch, Entzündlich, Adenom, suspektes Adenom, SSA, DALM)

• Optional: „Non-Lifting-Sign“ • Therapie:

• Nur PE • Differenzierte Therapiebeschreibung inkl. Markierungen, Bergung ja/nein • Makroskopisch R0/R1/RX

Empfehlungen zur Software-Umsetzung:

• Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den Textbausteinen verwendet werden – der Term „Polyp“ ist jedoch gebräuchlich und erlaubt!

• Für die Klassifikationen sollten dem Benutzer optional Schemagraphiken und/oder typische Befundbilder angeboten werden.

• Aus der Therapiebeschreibung sollte automatisch der Eintrag ins das Feld „Biopsie“ generiert werden • Da die Oberflächenklassifikationen im Zuge der technischen Entwicklung einem schnellen Wandel, neuen

Konsensusvereinbarungen und Modifikationen unterworfen sind, sollten diese Teile der Terminologie so in die Software integriert werden, dass sie regelmäßig (z.B. im Rahmen des jährlichen Updates) aktualisiert werden können. In der Terminologiedefinition werden hierzu separate Einzelfolien verwendet, die bei Bedarf ausgetauscht werden können.

Seite | 341

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN - HAUPTSTRUKTUR

Polypen

Lokalisation

Typfestlegung und Beschreibung

Therapieentscheidung

Siehe Hauptlokalisationen, S. 370

Keine Therapie/Abtragung

Siehe Teilstruktur Polypentypus, S. 342

Optional: Probeunterspritzung:

Lifting-Sign

Non-Lifting-Sign

Optional: Therapieempfehlung (falls nicht akut durchgeführt):

Polypektomie (ambulant / stationär / nach Pause Antikoagulation)

EMR / ESD

Vollwandresektion

Chirurgische Therapie


Siehe Polypentherapie, S. 311

Weitere Polypen?

Keine weiteren Polypen beschreiben

Keine weiteren Polypen beschreiben

Ende Polypenbefundung

Ende Polypenbefundung

Seite | 342

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS I/II

Polypentypus

Polypen Beschreibung

Polypenknospe

(< 4 mm)

Mehrere (Anzahl) Polypenknospen

(< 4 mm)

Polyp (Einzelbeschreibung)

V.a. Rezidivpolyp

(Einzelbeschreibung)

Mehrere Polypen (> 5) Einzelbeschreibung Referenz / Größter Polyp

Siehe Teilstruktur

Adenombeschreibung, S. 344

Polyposis (> 50) Polyposis

Polyposis (unbekannter Typ)

Bekannte Polyposis:

FAP / AFAP

MAP

Peutz-Jeghers-Syndrom

Juvenile Polyposis

Sonstige (Freitext)

Anzahl (geschätzt): …

Größe von … mm bis … mm

Teilstruktur:

Polypentypus II/II

Seite | 343

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS II/II

Polypentypus (Fortsetzung)

Submukös V.a. submukosale Läsion (normaler Schleimhautüberzug)

Siehe „Polypoide Läsionen – Hauptstruktur“, S. 341

V.a. Lipom*

Submukosale Läsion unklarer Ätiologie (Freitext)

V.a. Pneumatosis cystica profunda*

Größe: … mm

* = In den Befundtexten werden typische Beschreibungen angeboten

Seite | 344

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG I/II

Polypenbeschreibung

Größe Klein (< 1 cm)

Mittelgroß (1-2 cm)

Groß (> 2 cm)

Optional: Größe: … mm (maximaler Durchmesser)

PARIS-Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form

PARIS Typ II: flache Läsion

PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion

Typ I:

Ip (gestielt, „pedunculated“)

Is (sessil)

Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied):

IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)

IIb (flach – im Schleimhautniveau)

IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)

Kombinationen (IIa+c, u.a.)

Falls Polyp > 1 cm: Beschreibung LST-G / LST-NG

LST-G („Laterally-Spreading Granular-Type“)

Homogener Typ („homogenous type“)

Nodulär-gemischter Typ (-> PARIS IIx + Is)

LST-NG („Laterally-Spreading Nongranular-Type“)

mit flachen und erhabenen Anteilen („flat elevated“)

mit eingesenkten Anteilen („pseudo-depressed“)

Typ III

weiter mit

Adenombeschreibung II/II

Seite | 345

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG II/II

Polypenbeschreibung (Fortsetzung)

Oberflächen-

beschreibung „Weißlicht“ (vereinfacht für Polypen < 1 cm)

Oberfläche intakt

Unruhige Oberfläche

Optional: Digital-Chromo

Typ elektronische Färbung:

NBI

FICE

BlueLight

(Liste frei erweiterbar)

Siehe Teilstruktur „Elektronische Färbung“, S. 346

Optional: Chromoendoskopie

Typ Chromoendoskopie:

Indigokarmin

(Liste frei erweiterbar)

Siehe Teilstruktur „Chromoendoskopie““, S. 347

Einschätzung des Polypen (für das Diagnosefeld – sofern nicht durch die Oberflächenbefundung bereits vorgegeben):

V.a. hyperplastischer Polyp

V.a. hyperplastischer Polyp, DD: SSA

V.a. entzündlicher Polyp

V.a. Adenom

V.a. Adenom mit Dysplasien

V.a. DALM

V.a. maligner Polyp

Siehe „Polypoide Läsionen – Hauptstruktur“, S. 46

Seite | 346

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ELEKTRONISCHE FÄRBUNG

Elektronische Färbe/Kontrastverfahren

Klassifikationen NICE Typ 1 (V.a. hyperplastisch /SSA)

Typ 2 (V.a. Adenom)

Typ 3 (V.a. Karzinom)

weiter mit


Seite | 347

Koloskopie

POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: CHROMOENDOSKOPIE

Chromoendoskopie

PitPattern- Klassifikation

(analog zu KUDO)

KUDO

Typ I (Normale, rundliche Pits; Normale Mukosa)

Typ II (Sternförmige Pits, V.a. hyperplastisch oder SSA)

Typ IIIs (Kleine runde Pits, Adenom)

Typ IIIl (größere tubuläre Pits, Adenom)

Typ IV (dendritsche oder gyrusartige Pits, Adenom)

Typ V1 (Irreguläres Muster mit Anteilen IIIl, IIIs, IV; V.a. CA mit mukosaler/submukosaler Invasion)

Typ VN (Amorphes Muster mit Verlust der Pits; V.a. CAS mit tiefer submukosaler Infiltration

weiter mit


Seite | 348

Koloskopie

KOLON MALIGNOM

Karzinom

Lokalisation Siehe Hauptlokalisationen, S. 370

Ausprägung Ersttumor

Karzinomrezidiv

Diagnosesicherheit V.a.

gesichert

Passierbarkeit

nicht stenosierend

passierbar

nicht passierbar (mit verwendetem Gerät)

Längenausdehnung … cm

Länge der Stenose bzw. Längsdurchmesser

distaler Rand bei … cm (begradigte Gerätelänge)

Zirkumferenz 1/3

2/3

zirkulär

umschrieben

max. Größe … mm

Form (Mehrfach)

exophytisch

ulzerierend

exophytisch und ulzerierend

infiltrierend

villös

V. a. malignen Polypen

Andere Freitext

Seite | 349

Befundstruktur Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“

Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Entzündliche Darmerkrankung Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:

• Neustrukturierung aller entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff: • Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt • Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster mit Lokalisation

• Der Benutzer hat dabei die Möglichkeit entweder eine vereinfachte Beschreibung zu wählen oder differenzierte Beschreibungen mit ggf. unterschiedlichen Befallsmuster in einzelnen Segmenten:

• Vereinfachte Methode: Es werden alle Befundattribute erwähnt, die in befallenen Segmenten vorkommen (z.B. Rötungen, Ulzera, Fibrinbeläge etc.) und die Lokalisation der befallenen Segmente angegeben

• Differenzierte Methode: Es ggf. vorkommende unterschiedliche Befallsmuster in den verschiedenen Segmenten detailliert beschrieben; dazu kann die Kombination Befundattribute/Lokalisation beliebig oft hintereinander aufgerufen werden (z.B. „Fissurale Ulzera im Sigma, Pseudopolypen und fleckige Rötungen von der rechten Flexur bis zum Coekalpol, Aphthen im terminalen Ileum“)

• Es gibt das Befundmerkmal „Unauffällige Schleimhaut / Lokalisation“ • Die ulzerierten Defekte sind so zusammengestellt, dass im Falle eines MC daraus –

optional - der SES-CD generiert werden kann. • Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme

Empfehlungen zur Software-Umsetzung: • Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den

Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der Befundbeschreibung nicht „V.a. MbH. Crohn…“)

• SES-CD: Der SES-CD sollte automatisch bei Verwendung der gekennzeichneten Lokalisationen, der Ulkusbeschreibung und der Befallsabschätzung (siehe Diagnose Crohn) berechnet werden können!

Seite | 350

Koloskopie

KOLON

Entzündliche Darmerkrankung

Lokalisation und

Schleimhautattribute

Siehe „Schleimhautattribute Entzündung“, S. 351

Bewertung

Befallsmuster diffus/kontinuierlich

segmental

Fistel

Stenose(n) Für SES-Score verwendbar

Optional: Maximum Siehe „Hauptlokalisation“, S. 370

Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370

Passierbare Stenose … (SES 1 Punkt)

Multiple Stenosen, passierbar .. (SES 2 Punkte)

nicht passierbar (SES 3 Punkte)

Siehe „Hauptlokalisationen“, S.

370

Weitere Stenosen

?

Ja

Nein

Sonstiges Freitext

Diagnose/Bewertung Siehe „Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring“, S. 352

Seite | 351

Koloskopie

KOLON

Schleimhautattribute Entzündung

Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen, S. 370

Befallsmuster Attribute: a) Oberflächenmuster

Gefäßzeichnung o vermindert o rarefiziert o aufgehoben

Rötung o diffus o fleckförmig

Schwellung

Granularität

Vulnerabilität o Erhöht o Spontanblutung o Kontaktblutung

Petechien

Fibrinbeläge (Exsudat)

Atrophie

Pseudomembranen o Einzelne o Wenige o viele

Teleangiektasien o Einzelne o multiple (mit/ohne Blutung)

b) Veränderungen mit eingesenktem/reduziertem Relief

Erosion(en) o Eine o Wenige o viele

Ulzerationen o Eine o wenige o viele o fissural

Ulzerierte Defekte (optionale Beschreibung für SES-CD): o Aphten (0,1-0,5 mm)* o Große Ulcera (0,5-2 cm)* o Sehr große Ulzera (> 2cm)*

Haustrierung o Normal o Vermindert o Aufgehoben

Nekrose o weißlich-graue o livide o schwärzliche Beläge

c) Veränderungen mit erhabenem Relief:

Pseudopolypen o Einzelne o Wenige o viele

Entzündliche Polypen

Narben o Eine o Mehrere o spangenartige

d) makroskopisch normale Mukosa

Weitere Segmente

beschreiben?

?

Ja

Nein

Weiter bei „Entzündliche Erkrankungen“

* = Ausmaß der ulzerierten Fläche im Segment: 0 = keine 1 = <10% 2 = 10-30% 3 = >30% wird im Falle eines MC für den SES-CD verwendet

Seite | 352

Koloskopie

KOLON

Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring I


Gesichert

Bekannt

Zur Verlaufskontrolle bei

Unspezifische / nicht klassifizierbare Colitis

CED: Siehe „Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring II“, S. 353

Infektiöse Colitis

Pseudomembranöse Colitis

Akute Strahlencolitis

Chronische Strahlencolitis

Ischämische Colitis

Medikamentöse Colitis

Diversionscolitis

Seite | 353

Koloskopie

KOLON

Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring II

Colitis ulcerosa Montreal-Klassifikation:

E1 (Proktitis)

E2 (Linksseitencolitis)

E3 (Pancolitis)

mit ausgeprägter Aktivität

mit geringer Aktivität

mit zunehmender Aktivität

mit rückläufiger Aktivität

ohne Zeichen von

Aktivität/Remission

Morbus Crohn Ileitis terminalis

Ileocolitis Crohn

Colitis Crohn

mit ausgeprägter Aktivität

mit geringer Aktivität

mit zunehmender Aktivität

mit rückläufiger Aktivität

ohne Zeichen von Aktivität/Remission

Optional: SES (Vervollständigung SES-CD)

Ausmaß der von der Entzündung betroffenen Oberfläche / Abschnitt:

Ileum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)

Rechts (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)

Transv. (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)

Links (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)

Rektum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)

SES-CD: (automatische Berechnung)

Nicht determinierbare chronisch entzündliche Darmerkrankung

Seite | 354

Befundstruktur Abschnitt „Weitere Diagnosen“

Seite | 355

Koloskopie

KOLON

Blutung unklarer Ursache / Beurteilung Blutungsverdacht

Blutungszeichen Keine (Kein Blut oder Blutungsreste) im …

Reststuhl ohne Blutbeimengungen im …


Zeichen einer Blutung (wie oben beschrieben)*

* Im Bereich Inhalt / Sauberkeit

Optional: Zeichen einer Blutung

Frisches Blut im …

Koagel im …

Älteres Blut / Blutstuhl im …

Teerstuhl im …





Abschätzung der Blutungslokalisation

Keine Zeichen einer aktiven/stattgehabten Blutung im Colon

Aktive/stattgehabte Blutung ohne Lokalisationsmöglichkeit

Aktive/stattgehabte Blutung linkes Hemicolon

Aktive/stattgehabte Blutung rechtes Hemicolon

V.a. mittlere oder obere GI-Blutung

Seite | 356

Koloskopie

KOLON

Angiektasie(n)

Lokalisation


Anzahl solitär

vereinzelte

mehrere

viele

Blutung? Keine Blutung

Nicht blutend, aber blutungsrelevante Läsion(en)

Aktive Blutung

Therapie

(auch prophylaktisch) Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Sonstige vaskuläre Läsionen Freitext

Seite | 357

Koloskopie

KOLON

Anastomoseninsuffizienz

Voroperation Tiefe anteriore Rektumresektion

Sigmaresektion

Andere: Freitext

Lokalisation … cm ab Ano

Ausprägung Öffnung … cm Durchmesser

bis ca. 1/3 der Zirkumferenz

Bis ca. 2/3 der Zirkumferenz

Endoskopische

Therapie Siehe „Endoskopische Therapie Allgemein“, S. 310

Empfehlung Weiter konservative Therapie

Chirurgische Therapie empfohlen

Seite | 358

Koloskopie

KOLON

Pseudomelanosis coli

Ausprägung (diffuse bräunliche Verfärbung)

gering

mäßig

deutlich

Seite | 359

Koloskopie

KOLON

Seltene Diagnosen

Kompressionsstenose*

Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370

Passierbarkeit Passierbar:

ja

nein

Länge Länge ... cm

„Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der „Kompressionsstenose“ das statistische Zählmerkmal „Stenose“.

Postoperative Striktur


Fadengranulom Freitext

Dilatation Freitext

Fremdkörper Art:

Freitext

Varizen Freitext

Iatrogene Läsionen Freitext

Verwachsungen Freitext


Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 322

Seite | 360

Befundstruktur „Anorektale Befunde“

Seite | 361

Koloskopie

ANUS

Hypertrophe Anal-Papillen

Ausprägung Hyertrophie Analpapillen

der Analpapillen

Analfibrom

solitär

multipel

Steinschnittlage … Uhr

Seite | 362

Koloskopie

ANUS

Hämorrhoiden

Anzahl 1, 2, 3, 4, > 4

Entzündungszeichen Ja

Nein

Blutungszeichen blutend

nicht blutend

Z.n. Blutung

Stadien Hämorrhoiden I (Vergrößerte Hämorrhoiden., Vorwölbung beim Pressen ins Lumen)

Hämorrhoiden II (Reversibler Prolaps aus dem Analkanal beim Pressen)

Hämorrhoiden III (Prolaps ohne spontane Reposition. Zusätzliche Symptome in Stad. II u. III sind Schmerzen, Nässen, Pruritus)

Hämorrhoiden IV (Chron. prolabierte Hämorrhoidalknoten, nicht

reponierbar = Analprolaps)

Optional: Therapieeffekt nach

Vorbehandlung

Ulzera nach Ligatur

kaum Heilungstendenz

in Abheilung

abgeheilt

Rückbildung

deutlich

mäßig

wenig

Perianalthrombose

Ausprägung akut

subakut

organisiert

Seite | 363

Koloskopie

ANUS

V.a. Perianalabszess

Freitext

Perianalekzem

Ausprägung erythematös

erosiv

ulzeriert

Condylomata acuminata

Freitext

Condylomata lata

Freitext

Seite | 364

Koloskopie

ANUS

Marisken

Ausprägung reizlos

entzündet

Kryptitis

Freitext

Fistel

Steinschnittlage …Uhr

Anzahl einzeln

mehrere

Analfissur

Stadien akut

chronisch

Freitext

Freitext

Seite | 365

Koloskopie

ANUS

Rektummukosa-Prolaps

Ausprägung ventral

zirkulär

Vollwandprolaps

Freitext

Freitext

Seite | 366

Koloskopie

ANUS

Rektum-Ulkus-Syndrom


Schleimhautattribute Ulkus o einzeln o mehrere

Erosion

Freitext

Seite | 367

Koloskopie

ANUS

V.a. Herpes simplex

Freitext

V.a. venerische

Erkrankungen

Freitext

Iatrogene Läsionen

Freitext

V. a. Analkarzinom

Freitext

Andere

Freitext

Seite | 368

Koloskopie

ANUS

Tastbefund

Normal

Pathologisch

Digitale Untersuchung unmöglich

sehr schmerzhaft

mäßig schmerzhaft

nicht schmerzhaft

Spinktertonus Erhöht Erniedrigt

Tastbare Resistenz Verschieblich / nicht veschieblich

druckempfindlich

Lokalisation (SSL)

Prostata Unauffällig

Auffällig

Seite | 369

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Koloskopie

Teil 2

Seite | 370

Koloskopie

HAUPTLOKALISATIONEN IM KOLON

(multipel verwendbare Standardauswahl)

Hauptlokalisationen Sortierung: proximal -> distal

Anastomose

Terminales Ileum*

Neo-terminales Ileum*

Zökum

Ileozökalklappe

Kolon ascendens

Rechte Flexur

Kolon transversum*

Optional: Proximales / distales K.

ascendens

Optional: Proximales / Mittleres /

distales K. transversum

Linkes Kolon*

Linke Flexur

Kolon descendens

Sigma

Rektum*

Rechtes Kolon*

Optional: Proximales / distales K.

descendens

Optional: Proximales / distales

Sigma

Optional: … cm begradigte Länge

* Lokalisationen/ Segmente zur Verwendung mit dem SES-CD

Seite | 371

Koloskopie

BLUTUNGSMERKMALE

Blutungsmerkmale Die optionalen Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw. "Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung gestellt werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie dokumentiert werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen – als Prophylaxe)

Blutungszeichen

Blutungsstigmata

Therapie

keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

keine

spritzende Blutung

sickernde Blutung

diffuse / flächige Blutung

nicht blutender Gefäßstumpf

aufsitzender Thrombus

Hämatin auf Blutungsquelle

Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Seite | 372

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Teil 3

Therapien – Erweiterung Prokto/Colo

Seite | 373

Koloskopie

ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO

Sklerosierung Hämorrhoiden

Lokalisation Im Rektum: ... Uhr (SSL) (Mehrfachauswahl)

Grund Prophylaxe


Therapiefortsetzung

Substanz ... ml Aethoxysklerol 0,5%

... ml Aethoxysklerol 1%

… ml (Freitext)


Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung

Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung

Blutstillung erfolgreich

Blutstillung nicht erfolgreich

keine Reaktivierung

Reaktivierung + erneute Blutstillung

Reaktivierung + persistierende Blutung

Andere (Freitext)

Seite | 374

Koloskopie

ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO

Dekompressionssonde

Lokalisation Nach Drahteinlage Vorschub der Dekompressionssonde bis: Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370

Therapieerfolg Erfolgreiche Sondeneinlage in intendierte Region

Kein ausreichender Sondenvorschub möglich

Seite | 375

ÖGD (Gastroskopie)

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Gastroskopie

Teil 1 Hinweise zur Terminologie Gastroskopie Abschnitt: Allgemeine Daten I Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:

• Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN • Im Folgenden Auflistung gastroskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung

Empfehlungen zur Software-Umsetzung:

• Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem anmeldenden System übernommen werden

Seite | 376

ÖGD

NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN

Einsicht bis (auch Lokalisation)

Ösophagus

Magen

Duodenum

Cricopharyngeal

Oberes Drittel

Mittleres Drittel

Unteres Drittel

Kardianah

Kardia

Ganzer Ösophagus

Etagen Kardia

Fundus

Korpus

Angulus

Antrum präpylor.

Antrum Pylorus

Gesamter Magen

(Mehrfachauswahl)

Hauptlokalisationen (Mehrfachauswahl)



Zirkumferenz

Vorderwand

Hinterwand

Große Kurvatur

Kleine Kurvatur

Etagen

Bulbus duodeni o Vorderwand proximal o Distal o Gesamt

Duodenum o Pars descendens o Pars transversum o Pars ascendens

Papillenregion

Gesamtes eingesehenes Duodenum

Zirkumferenz Hinterwand

Bulbusboden

Bulbusdach

Seite | 377

ÖGD

INDIKATIONEN

Symptome / Bedingungen

Bauchschmerzen

Übelkeit/Erbrechen

Aufstoßen

Blähungen/Völlegefühl

Sodbrennen

Retrosternale

Schmerzen

Anämie

Diarrhoe

Dysphagie

Gewichtsabnahme

Hämatemesis

Meläna

Andere (Freitext)

Seite | 378

ÖGD

INDIKATIONEN

Erkrankungen

Ulkus Sicherheit

Verdacht auf …


zum Ausschluss von ...

zur Kontrolle ...

zur Therapie von ...

zur Kontrolle nach Therapie ...

Refluxösophagitis Sicherheit

Tumor Sicherheit

Stenose Sicherheit

Präkanzerose Sicherheit

Gastrointestinale

Blutung Sicherheit

Varizen Sicherheit

Gastritis Sicherheit

Seite | 379

ÖGD

INDIKATIONEN

Erkrankungen

Präoperativ

Postoperativ

Vor medikamentöser Antikoagulation

Unter medikamentöser Antikoagulation

Andere (Freitext)

Seite | 380

ÖGD

POSTOPERATIVE ANATOMIE I

Ösophagus

Ösophagojejunale

Anastomose

Lokalisation Anastomose … cm von Zahnreihe

Operationsart Pouch

Ja

Nein

Ösophagogastrische

Anastomose

Lokalisation Anastomose … cm von Zahnreihe

Ösophagocolische

Anastomose

Lokalisation Proximal Anastomose … cm von Zahnreihe

Distale Anastomose … cm von Zahnreihe

Diagnose:

Ösophagojejunale Anastomose

Ösophagogastrische Anastomose

Ösophagocolische Anastomose

Seite | 381

ÖGD

POSTOPERATIVE ANATOMIE II

Magen

Billroth I

Lokalisation Etagen

Kardia

Fundus

Korpus

Anastomose

Duodenum o Pars descendens o Pars transversum o Pars ascendens

Papillenregion

Gesamtes eingesehenes Duodenum

Billroth II

Lokalisation

Fußpunktanastomose Mit Braun’scher Fußpunktanastomose

Ohne Braun’scher Fußpunktanastomose

Zirkumferenz Vorderwand

Hinterwand

Große Kurvatur

Kleine Kurvatur

Etagen

Kardia

Fundus

Korpus

Anastomose

Zuführende Jejunalschlinge

Abführende Jejunalschlinge

Oberhalb der Braun’schen Fußpunktanastomose

Unterhalb der Braun’schern Fußpunktanastomose

Zirkumferenz Vorderwand Hinterwand Große Kurvatur Kleine Kurvatur

Diagnose: Billroth I Billroth II

Seite | 382

ÖGD

POSTOPERATIVE ANATOMIE III

2/3-Resektion mit Y-Roux Schlinge

Lokalisation Etagen Kardia Fundus Korpus Anastomose Zuführende Jejunalschlinge Abführende Jejunalschlinge Blindsack

Zirkumferenz Vorderwand Hinterwand Große Kurvatur Kleine Kurvatur

Pyroplastik

Gastroenterostomose

Antireflux-Operation

Diagnose: 2/3-Resektion mit Y-Roux

Schlinge

Pyroplastik

Sonstige OP

Freitext

Seite | 383

ÖGD

NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT

Maximale Einsicht

Eingesehen wurde bis Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376

CO2 wurde verwendet Ja

Nein

Geräteaufsatz wurde

verwendet Ja

Nein

Wenn ja: Erweiterbare Liste aktueller Devices, wie Abstandskappe, Endocuff, EndoRings etc. Freitext

Seite | 384

Befundstruktur Gastroskopie

Seite | 385

ÖGD

ÖSOPHAGUS – DIAGNOSEN

Endoskopische

Diagnosen

Normal

Hiatushernie

Refluxösophagitis

Barrett-Ösophagus

Andere Ösophagitiden

Polypoide Läsion /Polyp

Subepithelialer Tumor

Malignom

Varizen

Mallory-Weiss-Riss

Kompressionsstenose

Divertikel

Ektope Magenschleimhaut

Ösophagusring/ Web

Ulkus

Glykogenakanthosen

Stent

Achalasie

Eosinophile Oesophagitis

Andere (Freitext)

Seite | 386

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Divertikel

Lokalisation

Zenker Divertikel

Andere Divertikel


Ja

Nein

Wenn Ja: Tiefe … cm von der Zahnreihe

Lokalisation: … cm von der Zahnreihe Größe: … mm

Seite | 387

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Ektope Magenschleimhaut

Anzahl

Lokalisation

Größe


Einzeln

Multipel

Max. Größe: … mm

Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe

Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe

Lokalisation

Seite | 388

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Ösophagusring / Web

Lokalisation

Passierbar

... cm ab Zahnreihe

Ja

Nein

Seite | 389

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Mallory-Weiss-Riss

Form

Anzahl

Flach

Tief

Anzahl der Risse: …

Länge > 2 cm

≤ 2 cm

Blutungsmerkmale Siehe „Blutungsmerkmale“, S. 431

Seite | 390

ÖGD

ÖSOPHAGUS


Passierbar

Lokalisation

Ja

Nein

Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe

Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe

Länge Länge: … cm

* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose".

Seite | 391

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Hiatushernie

Größe

Lokalisation

Klein (< 3 cm)

Groß (≥ 3 cm)

Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe = Proximales Ende der Magenfalten

Diagnose:

Kleine axiale Hernie

Große axiale Hernie

Axiale Hernie

Kombinierte Hernie Paraösophageale Hernie

Seite | 392

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Refluxösophagitis

Lokalisation

Lokalisation

Oberer Rand … cm von Zahnreihe

gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe

Klassifikation Los Angeles Klassifikation

Std. A - (eine / mehrere Läsionen < 0.5 cm)

Std. B - (Mind. eine Läsion > 0,5 cm, Läsionen überschreiten nicht 2 Mukosafalten)

Std. C - (Läsionen überschreiten mehrere Mukosafalten ohne circuläre Defekte)

Std. D - (Circuläre Defekte)

Komplikationen

(Mehrfachauswahl) Stenose Passierbar

Nicht passierbar

Ulkus Größe: max. Durchmesser … mm

Barrett-Ösophagus (Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der Diagnose "Barrett-Ösophagus" im Hauptmenü)

Diagnose:

Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. A

Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. B

Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. C

Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. D Komplikation:

Refluxösophagitis mit passierbarer Stenose

Mit nicht passierbarer Stenose mit Übergangsulkus

Mit Barrett Ösophagus

Seite | 393

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Barrett Ösophagus (Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der Komplikation "Barrett- Ösophagus" im Hauptmenü "Refluxösophagitis Grad IV".

Mukosa

Lokalisation

Mukosamuster regulär

Mukosamuster irregulär

Gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe

Ausprägung Prag Klassifikation

C cm: Circuläre Ausdehnung in den proximalen Ösophagus

M cm: Maximale Ausdehnung in den proximalen Ösophagus

Komplikation Fokale Läsion

Diagnose:

Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm)

Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm) mit fokaler Läsion

Größe

Lokalisation

Mukosa

Max. Durchmesser: … mm

… cm ab Zahnreihe

Regulär

Irregulär

Ulzeriert

Polypös

Ja

Nein

Wenn irregulär: Freitext

Wenn irregulär: Freitext

Seite | 394

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Andere Ösophagitiden

Soorösophagitis

Biopsie

Plaques

Lokalisation

Ja

Nein

einzelne Plaques

viele Plaques

konfluierende Plaques

Gesamte Zirkumferenz

Einzelne Areale

Diagnosen:

V. a. leicht ausgeprägte Soorösophagitis

Deutlich ausgeprägte Soorösophagitis

Massiv ausgeprägte Soorösophagitis

V.a. Virale

Ösophagitis


Verätzung

Klassifikation

Lokalisation

Klassifikation nach Di Costanzo

Grad I - (Erythem, Ödem, Hämorrhagie)

Grad II - (Ulzerationen, Blasen, Pseudomembranen

Grad III - (tiefe Ulzerationen, schwarze Nekrosen, Perforation)


Weitere

Ösophagitiden

Freitext

Seite | 395

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Glykogenakanthosen

Stent

Anzahl Einzeln

Multipel

Art

Passierbar

Lage

Freitext

Ja

Nein

Oberes Stentende: … cm ab Zahnreihe

Unteres Stentende: … cm ab Zahnreihe

Seite | 396

ÖGD

ÖSOPHAGUS


Größe Max. Größe … mm

Lokalisation

Schleimhaut-

abhebbarkeit

Konsistenz

Schleimhaudefekt

… cm von Zahnreihe


Abhebbar

Nicht abhebbar

Weich

Hart

Schleimhautdefekt zentral erodiert:

Ja

Nein

Diagnose: Subepithelialer Tumor im Ösophagus

Lokalisation

Seite | 397

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Varizen

Klassifikation Modifizierte Klassifikation nach Paguet

Grad I – (Ausdehnung der Varizen knapp über das Schleimhautniveau)

Grad II – (Varizen ragen bis 1/3 des Lumendurchmessers vor und lassen sich durch Luftinsufflation nicht komprimieren

Grad III – (Varizen ragen bis 50% des Lumendurchmessers vor bzw. berühren sich)

Anzahl

Größe

Lokalisation

Red colour signs

Anzahl der Stränge

1

2

3

4 und mehr

Max. Durchmesser

< 5 mm

≥ 5 mm

Ausdehnung bis:

Unteres Drittel

Untere 2/3

Oberes Drittel

Obere 2/3

Bis unter die Kardia (Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I/II)

Ja

Nein

Veränderungen nach Ligatur /

Sklerosierungstherapie Narben: Ja / Nein Ulcera: Ja / Nein

Seite | 398

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Downhill-Varizen


Diagnosen:

Ösophagusvarizen Grad I

Ösophagusvarizen Grad II

Ösophagusvarizen Grad III

Downhillvarizen

Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I

Gastroösophageale Varizen Sarin Typ II

Seite | 399

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Seltene Diagnosen

Eosinophile Ösophagitis


Gesichert

Mukosa Papeln: Ja / Nein

Ringe: Ja / Nein

Trachealisierung: Ja / Nein

Refluxläsionen Ja

Nein

Stenosierung Ja

Nein

Achalasie


Gesichert

Erhöhter Tonus des UÖS

Ja

Nein

Dilatation des Ösophagus

Ja

Nein

Motilität erhalten Ja

Nein

Spastische Segmente Ja

Nein

Seite | 400

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Fremdkörper

Art

Lokalisation

Ulzeration

Fistel

Lokalisation … cm von Zahnreihe


Nahrungsmittelbolus

Andere


Ja

Nein

Lokalisation

Seite | 401

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien

im Ösophagus / Magen / Duodenum

Einzeln

Lokalisation

Form

Größe … mm

Siehe „“Hauptlokalisationen“, S. 376

Paris – Japan Klassifikation

PARIS Typ I: Polypoide Form

PARIS Typ II: flache Läsion

PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion

Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“)

Is (sessil)

Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied): IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)



Kombinationen: (Bsp: IIa+c)

Oberflächenmuster Regelmäßig

Unregelmäßig

Diagnose: Oberflächliche Läsion Typ X (Paris Japan Klassifikation) im Ösophagus

Seite | 402

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Ulkus

Einzeln

Lokalisation

Tiefe

Max. Größe … mm


Flach

Tief

… cm ab Zahnreihe

Randwall

Umgebung

Form

Klassifikation

Glatt begrenzt

Unregelmäßig begrenzt

Einstrahlende Falten

Ja

Nein

Ja

Nein

Forrest Klassifikation

Ia – arteriell spritzende Blutung

Ib – Sickerblutung

IIa – Läsion mit Gefäßstumpf

IIb – Koagelbedeckte Läsion

IIc – Hämatinbedeckte Läsion

III – Fibrinbelegte Läsion

Ulkus Dieulafoy

Mehrere

Lokalisation

Tiefe Flach

Tief

Siehe Hauptlokalisation, S. 376

Ulkusnarbe Farbe

Lokalisation Siehe Hauptlokalisation, S. 376

Siehe Blutungsmerkmale, S. 431

Max. Größe … mm

Rötlich

Weiß

Ja

Nein

Seite | 403

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Malignom

Karzinom

Diagnosesicherheit

Passierbarkeit

Zirkumferenz

Stenosierend

Passierbar

Nicht Passierba

V.a.

Gesichert

Lokalisation Oberer Rand … cm von Zahnreihe

Unterer Rand … cm von Zahnreihe

Oberer Ösophagusshinkter Kardia bei … cm von Zahnreihe

Ausdehnung bis unter die Kardia … cm

1/3

2/3

Zirkulär

Umschrieben

Form

(Mehrfach) Exophytisch

Ulzeriert

Exophytisch und ulzeriert

Infiltrierend

Vorwiegend submuköses Wachstum

Chromoendoskopie V.a. Plattenepithelkarzinom

V.a. Adenokarzinom

Fistel Ja

Nein

Diagnose:

V.a.

Gesichert

Ösohaguskarzinom von x – y …cm ab Zahnreihe

V.a. Plattenepithelkarzinom

V.a. Adenokarzinom o Ohne wesentliche Stenosierung o Mit teilweiser Stenosierung o Mit kompletter Stenosierung

Seite | 404

ÖGD

ÖSOPHAGUS

Kardiakarzinom

Klassifikation Klassifikation nach UICC TNM 7

Ösophagustumor: Epizentrum des Tumors innerhalb von 5 cm des ösophagogastralen Überganges mit Hauptausdehnung in den Ösophagus.

Magenkarzinom: Alle anderen Tumore mit Epizentrum im Magen über 5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt oder innerhalb von 5 cm des ösophagogastralen Überganges ohne Ausdehnung in den Ösophagus

Diagnose:

Klassifikation nach UICC TNM 7: o Ösophaguskarzinom o Magenkarzinom

Klassifikation nach Siewert: o Typ I o Typ II o Typ III

Klassifikation nach Siewert (fakultativ)

Typ I - Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (1-5 cm oberhalb der Kardia = distales Adenokarzinom)

Typ II - Eigentliches Kardiakarzinom (von 1 cm oberhalb bis 2cm unterhalb der Kardia)

Typ III - Das den distalen Ösophagus meist submukös infiltrierende subkardiale oder Funduskarzinom des Magens

Klassifikation

Seite | 405

ÖGD

MAGEN - DIAGNOSEN

Diagnosen Magen

Normal

Nicht eingesehen

Erosion flach / erhaben

Schleimhauterythem

V.a. Schleimhautatrophie

Ulkus

Polypoide Läsion / Polyp


Malignom

Varizen (s.a. Ösophagus)

V. a. portal-hypertensive Gastropathie

Angiektasie, Gave Syndrom

Kompressionsstenose

Fremdkörper

Seltene Diagnosen : Petechie, Riesenfalten,

Andere (Freitext)

Seite | 406

ÖGD

MAGEN

Karzinom

Diagnosesicherheit

Passierbarkeit

Lokalisation

Größe

Tumorausdehnung

(makroskopisch)

Zirkumferenz

Form (Mehrfach)

V.a.

Gesichert

Ja

Nein


Durchmesser … mm

Pylorus

Bis Pylorus

Bis … cm oberhalb des Pylorus

Bis Bulbus

Umschrieben

Semizirkulär

Zirkulär

Exophytisch

Exulzierend

Exophytisch und Exulzierend

Infiltrierend


Diagnose:

V.a.

Gesichertes o Magenkarzinom o Magenkarzinom mit Teilstenosierung o Magenkarzinom mit kompletter Stenosierung

Kardia Siehe „Malignom und Kardiakarzinom“, S. 403 & S. 404

Seite | 407

ÖGD

MAGEN

Varizen

Siehe „Varizen“, S. 397

V.a. Portal hypertensive Gastropathie

Gefelderte Mukosa Ja

Nein

Seite | 408

ÖGD

MAGEN

Erosion

Anzahl

Art

Lokalisation

Größe

Ausprägung (Mehrfach)

Einzeln

Mehrere

Viele

Flach

Erhaben


Max. Größe … mm

Fibrinbelegt

Hämatinbelegt

Fibrin- und hämatinbelegt

Frisch epithelialisiert

Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 431

Diagnose:

Fibrinbelegte erhabene Erosionen

Hämorrhagische erhabene Erosionen

Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen

Abheilende erhabene Erosionen

Seite | 409

ÖGD

MAGEN

Schleimhauterythem

Ausprägung

Lokalisation

Schleimhaut-

schwellung

Umschrieben

Fleckförmig

Streifenförmig

Diffus


376

Ödem (Schwellung)

Ja

Nein

Diagnose:

Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen

Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen

Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen

Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung

Seite | 410

ÖGD

MAGEN

V.a. Schleimhautatrohpie

Ausprägung

Lokalisation

Gefäße

Fleckförmig

Diffus


Durchscheinend

Nicht durchscheinend

Seite | 411

ÖGD

MAGEN

Ulkus

Lokalisation

Tiefe


Flach

Tief

Max. Größe … mm

Randwall Ja

Nein

Umgebung Einstrahlende Falten

Ja

Nein

Form Glatt begrenzt


Einzeln

Forrest Klassifikation Ia: arteriell spritzende Blutung

Ib: Sickerblutung

IIa: Läsion mit Gefäßstumpf

IIb: Koagelbedeckte Läsion

IIc: Hämatinbedeckte Läsion

III: Fibrinbelegte Läsion

Ulkus Dieulafoy Ja

Nein


Mehrere

Tiefe Flach

Tief

Max. Größe … mm


Ulkusnarbe

Farbe Rötlich

Weiß


Seite | 412

ÖGD

MAGEN

Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien


Einzeln

Lokalisation

Form

Paris – Japan Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form PARIS Typ II: flache Läsion PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion

Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“) Is (sessil)





Kombinationen (Bsp: IIa+c)

Größe … mm



Unregelmäßig

Multipel

Lokalisation

Anzahl

Größe

V.a.

Korpusdrüsenzysten


... Anzahl

Von … mm bis … mm

Ja

Nein

Seite | 413

ÖGD

MAGEN


Größe

Lokalisation

Schleimhaut-

abhebbarkeit

Max. Größe … mm


Abhebbar

Nicht abhebbar

Konsistenz

Schleimhautdefekt

Weich

Hart

Schleimhaut zentral erodiert

Ja

Nein

Diagnose: Subepithelialer Tumor im Magen

Seite | 414

ÖGD

MAGEN

Riesenfalten

Ausprägung

Lokalisation

Durchmesser

Lokalisiert

Diffus


Durchmesser … mm nach Luftinsufflation

Länge Länge … cm

Seite | 415

ÖGD

MAGEN

Angiektasie(n)

Anzahl

Lokalisation

Größe

Einzelne

Vereinzelte

Mehrere

Viele


376

Max. Größe … mm

Gave Syndrom Ja

Nein

Wenn ja, Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376

Seite | 416

ÖGD

MAGEN

Divertikel

Lokalisation

Größe


… mm

Fistel


Noduläre Schleimhaut

Lokalisation

Ausprägung


Umschrieben

Diffus

Seite | 417

ÖGD

MAGEN


Lokalisation

Passierbarkeit


Ja

Nein

Länge … cm

* "Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose" werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose"

Fremdkörper

Lokalisation

Art


376

Bezoar

Andere

Ulzeration Ja

Nein

Seite | 418

ÖGD

DUODENUM - DIAGNOSEN

Diagnosen Duodenum

Normal

Nicht eingesehen

Ulkus

Erosion flach / erhaben

Schleimhauterythem

V.a. Magenschleimhautektopie

Polypoide Läsion / Polyp

Subephithelialer Tumor

Malignom

Divertikel

Kompressionsstenose

Angiektasie

Seltene Diagnosen: Lymphangiektasie

Andere (Freitext)

Seite | 419

ÖGD

DUODENUM

Erosion

Anzahl

Art

Lokalisation

Größe

Ausprägung (Mehrfach)

Einzeln

Mehrere

Viele

Flach

Erhaben


376

Max. Größe … mm

Fibrinbelegt

Hämatinbelegt

Fibrin- und hämatinbelegt

Frisch epithelialisiert


Diagnose:

Fibrinbelegte erhabene Erosionen

Hämorrhagische erhabene Erosionen

Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen

Abheilende erhabene Erosionen

Seite | 420

ÖGD

DUODENUM

Schleimhauterythem

Ausprägung

Lokalisation

Schleimhaut-

schwellung

Umschrieben

Fleckförmig

Streifenförmig

Diffus


376

Ödem (Schwellung)

Ja

Nein

Diagnose:

Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen

Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen

Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen

Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung

Seite | 421

ÖGD

DUODENUM

Ulkus

Duodeni

Lokalisation

Tiefe


Flach

Tief

Max. Größe … mm

Randwall Ja

Nein

Umgebung Einstrahlende Falten

Ja

Nein

Form Glatt begrenzt


Einzeln

Forrest Klassifikation Ia: arteriell spritzende Blutung

Ib: Sickerblutung

IIa: Läsion mit Gefäßstumpf

IIb: Koagelbedeckte Läsion

IIc: Hämatinbedeckte Läsion

III: Fibrinbelegte Läsion

Ulkus Dieulafoy Ja

Nein

Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S.

376 Mehrere

Tiefe Flach

Tief

Max. Größe … mm


Ulkusnarbe

Farbe Rötlich

Weiß


Diagnose: Ulcus duodeni Forrest

Seite | 422

ÖGD

DUODENUM

Polypoide Läsionen und führe Neoplasien


Einzeln

Lokalisation

Form

Paris – Japan Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form PARIS Typ II: flache Läsion PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion

Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“) Is (sessil)





Kombinationen (IIa+c)

Größe … mm



Unregelmäßig

Multipel

Lokalisation

Anzahl

Größe


... Anzahl

Von … mm bis … mm

Papille Einbezogen

Nicht einbezogen

Diagnose: Polyp des Duodenums (Typ 0-x Paris-Japan Klassifikation

Seite | 423

ÖGD

DUODENUM

Malignom

Diagnosesicherheit

Lokalisation

Passierbarkeit

Größe

V.a.

Gesichert


Ja

Nein

Durchmesser … mm

Zirkumferenz Zirkulär

Nicht zirkulär

Form (Mehrfach)

Exophytisch

Ulzeriert

Exophytisch & ulzeriert

Diffus ausbreitend


Seite | 424

ÖGD

DUODENUM

Subepithelialer Tumor im Duodenum

Größe

Lokalisation

Schleimhaut-

abhebbarkeit

Konsistenz

Max. Größe … mm


Abhebbar

Nicht abhebbar

Weich

Hart

Schleimhautdefekt Schleimhaut zentral erodiert

Ja

Nein

Seite | 425

ÖGD

DUODENUM

V.a. Magenschleimhautektopie

Lokalisation

Ausprägung

Charakteristika


Einzeln

Multipel

Rasenförmig

Warzenförmige Vorwölbungen ohne Defekt

Seite | 426

ÖGD

DUODENUM

Angiektasie(n)

Anzahl

Lokalisation

Größe

Einzelne

Vereinzelte

Mehrere

Viele


376

Max. Größe … mm

Seite | 427

ÖGD

DUODENUM

Divertikel im Duodenum

Lokalisation

Anzahl


… Anzahl

Größe

Lokalisation zur Papille

… mm

Oberhalb

Unterhalb

Seitlich

Im Divertikel

Seite | 428

ÖGD

DUODENUM

V.a. Zöliakie

Zottenatrophie Ja

Nein


Passierbar

Lokalisation

Ja

Nein


Länge Länge: … cm

* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose".

Weitere Beschreibung Freitext

Seite | 429

ÖGD

DUODENUM

Fremdkörper

Art Nahrungsmittelbolus

Andere


Ulzeration Ja

Nein

Fistel


Seite | 430

Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Gastroskopie

Teil 2

Seite | 431

ÖGD

BLUTUNGSMERKMALE

Blutungsmerkmale Die optionale Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw. "Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung gestellt werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie dokumentiert werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen – als Prophylaxe)

Blutungszeichen keine

frisches Blut

Koagel

Hämatin

Blutungsstigmata Keine

Spritzende Blutung

Sickernde Blutung

Diffuse / flächige Blutung

Nicht blutender Gefäßstumpf

Aufsitzender Thrombus

Hämatin auf Blutungsquelle

Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Seite | 432

ÖGD

ENDOSKOPISCHE THERAPIE - GASTRO

Ernährungssonden

Duodenalsonde ohne Duodenalsonde /mit Duodenalsonde

Sondenspitze ... cm im Dünndarm

PEG PEG in Fadendurchzugstechnik

Direktpunktions-PEG

Sonden-Durchmesser: …mm

Technik

Erfolgreiche PEG Anlage

Ja

Nein

PEG Entfernung Ja

Nein

PEJ Durchmesser … mm Sonden-Durchmesser

Erfolgreiche PEJ Anlage

Ja

Nein

PEJ Entfernung Ja

Nein

Endoskopische Platzierung

Ernährungsonde

Magen

Duodenum

Platzierung

Sondenart Einlumig

Zweilumig

Dreilumig

Sondendurchmesser Durchmesser … mm

Endoskopische

Nekrosektomie

Siehe „Endoskopische Nekrosektomie“, S. 527

Seite | 433

EUS

Seite | 434

EUS

ENDOSONOGRAFIE INDIKATIONEN

Indikationen

Staging von ...

Abklärung submuköse Raumforderung / Impression

V.a. Choledocholithiasis

V.a. Akute Pankreatitis

V.a. Chronische Pankreatitis

Pankreasraumforderung

Abklärung infiltratives Wachstum bei Neoplasien vor endoskopischer Abtragung

Abklärung Lymphknotenvergrößerung (ggf. mit Punktion)

Autoimmune Pankreatitis

Auch: zum Ausschluss bei pathologischen Laborbefunden oder Symptomen

Abklärung Gangerweiterung (Gallenwege, Pankreas)

Seite | 435

EUS

PANKREAS

Darstellbarkeit

Vollständig

Nicht vollständig Dargestellte Anteile

Begründung nicht intendiert

postoperative Anatomie

mechanisches Hindernis

Unruhe des Patienten

Aspirationsgefahr

schlechte Schallanbindung

Seite | 436

EUS

PANKREAS

Normalbefund

Scharfe / weiche Organgrenzen

Homogenes Parenchymmuster

Normale / erhöhte Echogenität

Pankreashauptgang (glatte Kontur + Durchmesser im papillennahen Kopf, im Korpus und in der Kauda)

Majorpapille ohne pathologischen Befund

Siehe „Gallengang“, S. 447 Gallengang

Seite | 437

EUS

PANKREAS

Anatomische Varianten

Pankreas anulare

Pankreas divisum Dorsaler Pankreashauptgang mündet in die Minorpapille

Eindeutig

Nicht eindeutig

Keine Verbindung zur Majorpapille darstellbar

Durchmesser des dorsalen Hauptganges vor der Minorpapille, im Korpus und in der Kauda in mm (…, …, …)

Mit / ohne Stenose des Duodenums (mit/ohne Passierbarkeit)

Mit akuten u./o. chronischen entzündlichen Veränderungen

Mit Normalbefund des Parenchyms

Siehe Akute / Chronische Entzündung, S. 443

Seite | 438

EUS

PANKREAS

Fokale solide Veränderung (Teil I/II)

Lokalisation

Darstellbarkeit

Kauda (lateral/medial)

Korpus (links-/rechtsseitig)

Kopf (Isthmus, Prozessus unzinatus)

zentral oder kraniale, kaudale, ventrale, dorsale Randzone

Vollständig

Nicht vollständig Mit Relevanz für Befundung

Ohne Relevanz für Befundung

Anzahl Pro Organabschnitt und Gesamt

Größe In mm, bei mehreren Läsionen mindestens die größte pro Organabschnitt

Echogenität Vermindert

Gleich

Erhöht

Homogenität Homogen

Inhomogen

Fokale Veränderungen

in Läsion

Verkalkungen

Liquide Anteile / Zysten

Randständig

Zentral

Einzeln

Multipel

Randständig

Zentral

Einzeln

Multipel

Seite | 439

EUS

PANKREAS

Fokale solide Veränderung (Teil II/II)

Organgrenze

Kontur

Respektiert

Überschritten

Regelmäßig

Unregelmäßig

Scharf

Unscharf

Gallengang

Beteiligung von

Nachbarstrukturen

Organ(e) Mit Infiltration

Ohne Infiltration

Mit Verdrängung

Ohne Verdrängung

Organe benennen

Gefäße Mit Infiltration

Ohne Infiltration

Mit Verdrängung

Ohne Verdrängung

Gefäße benennen (Freitext)

Lymphknoten Ohne auffällige Lymphknoten

Mit auffälligen Lymphknoten o Staging nach UICC-Kriterien

(N0; N1) o Lokalisation (peripankreatisch,

im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)

Konsekutive

Gangveränderungen Mit Stenose

Ohne Stenose

konsekutive (= nachgeschaltete) Dilatation … mm

Nicht beteiligt

Imprimiert

Infiltriert

Mit / ohne Aufstau der Gallenwege

Seite | 440

EUS

PANKREAS

Zystisch / liquide Raumforderung (Teil I/III)

Lokalisation

Darstellbarkeit





Vollständig

Nicht vollständig Mit Relevanz für Befundung

Ohne Relevanz für Befundung

Anzahl Pro Organabschnitt und Gesamt

Größe In mm, bei mehreren Läsionen mindestens die größte pro Organabschnitt

Echogenität Echofrei

Nicht echofrei

Kontur Glatt

Unregelmäßig

Fokale Veränderungen

in Läsion

Ohne

Verkalkungen (=echoreiche Foci mit dorsalem Schallschatten)

Einzeln

Multipel

Solide Wand (max. in mm)

Knoten (Zahl, max. Durchmesser in mm)

Mit Infiltration

ohne Infiltration

Scharf

Unscharf

Solide Anteile

Form Monozystisch

Oligozystisch

Multizystisch

tubulär-zystisch(konfluierend)

Seite | 441

EUS

PANKREAS

Zystisch / liquide Raumforderung (Teil II/III)

Organgrenze Respektiert

Überschritten

Gallengang Nicht beteiligt

Imprimiert

Infiltriert

Mit / ohne Aufstau der Gallenwege

Beteiligung von

Nachbarstrukturen

Organ(e) Mit Infiltration

Ohne Infiltration

Mit Verdrängung

Ohne Verdrängung

Organe benennen

Gefäße Mit Infiltration

Ohne Infiltration

Mit Verdrängung

Ohne Verdrängung

Gefäße benennen

Lymphknoten Ohne auffälligen Lymphknoten




Seite | 442

EUS

PANKREAS

Zystisch / liquide Raumforderung (Teil III/III)

Hauptgang-

veränderungen

Ohne

Stenose(n) Konsekutiv

Unabhängig

Anzahl:

Singulär

Multiple

Kurzstreckig

Langstreckig Fakultativ in mm

Dilatation Nachgeschaltet / konsekutiv

Unabhängig von Läsion

max. Durchmesser in mm

Murale Verdickung In … mm

Knotige Verdickung Anzahl und mindestens max. Durchmesser in mm

Seite | 443

EUS

PANKREAS

Akute / Chronische Entzündung (Teil I/III)

Lokalisation

Echogenität /

Homogenität

Diffus

Lokalisiert

Herabgesetzt

Echonormal

Homogen

Inhomogen

Wenn lokalisiert:





Echofreie Foki Mit dorsalem Schatten

Ohne dorsalem Schatten

Solitär

Mehrere

viele

Max. Größe … mm

Lokalisation

Echofreie Bänder Solitär

Mehrere

Viele

Max. Größe … mm

Lobulierung Mit Honigwabenbildung

Ohne Honigwabenbildung

Pankreaskopf Pankreascorpus Pankreasschwanz Gesamtes Pankreas

Seite | 444

EUS

PANKREAS

Akute / Chronische Entzündung (Teil II/III)

Hauptgang-

veränderungen Ohne

Kontur Regelmäßig

Unregelmäßig

Stenose(n) Konsekutiv

Unabhängig

Anzahl: Singulär

Multiple

Kurzstreckig

Langstreckig

Fakultativ in mm

Dilatation Nachgeschaltet / konsekutiv

Unabhängig von Läsion

max. Durchmesser in mm

Pankreolith Schallschatten

Ja

Nein

Größe in m

Lokalisation (wie vorherige Seite aufgeführt)

Lokalisation Pankreaskopf Pankreascorpus Pankreasschwanz Gesamtes Pankreas

Seite | 445

EUS

PANKREAS

Akute / Chronische Entzündung (Teil III/III)

Seitenast-

veränderungen Verplumpt

Dilatiert

Anzahl:

1

2

3

mehr

(Pseudo-) Zysten Organbezug

Größe

Binnenstruktur

Wand

Anzahl

Lokalisation

Gangkommunikation

Intrapankreatisch

Extrapankreatisch

Intra- und extrapankreatisch

Dicke

Schärfe

Nekrosen

Beteiligung von Nachbarstrukturen

Parenchymsaum Breite semiquantitativ:

Normal

Verschmälert

Deutliche Atrophie

Pankreaskopf

Pankreascorpus

Pankreasschwanz

Gesamtes Pankreas

Intrapankreatisch

Extrapankreatisch

Intra- und extrapankreatisch

Lokalisation Pankreaskopf

Pankreascorpus

Pankreasschwanz

Gesamtes Pankreas

Seite | 446

EUS

ENDOSONOGRAFIE

Papille

Darstellbarkeit

Normalbefund

Pathologische Befunde Papille vergrößert: Durchmesser: … mm

Echomuster inhomogen Beschreibung: Freitext

V.a. Infiltration benachbarter Strukturen

Gallengang

Pankreaskopfparenchym

Duodenalwand

Siehe Pankreas-Normalbefund, S. 436

Vollständig

Nicht vollständig Dargestellte Anteile

Begründung nicht intendiert

postoperative Anatomie

mechanisches Hindernis

Unruhe des Patienten

Aspirationsgefahr

schlechte Schallanbindung





Seite | 447

EUS

ENDOSONOGRAFIE

Gallengang

Darstellbarkeit Hilus, intrahepatisches Gangsystem

Cysticus

Gallenblase

Oberer DHC

Mittlerer DHC

Unterer DHC

Normalbefunde Max Gangdurchmesser: … mm

Wand nicht verdickt

Homogen echofrei

Pathologische Befunde Sludge Viel

Wenig

Konkrement(e) Anzahl: …

Max. Größe: … mm

Wandverdickung (entzündlich)

Max. Dicke: … mm

Wandverdickung (fokal / neoplastisch)

Max. Ausdehnung: … mm

Wandüberschreitendes Wachstum

Sonstiges Parasit

Fremdmaterial

Stent in situ

V.a. Hämobilie

Lokalisation • Hilus, intrahepatisches Gangsystem • Cysticus • Gallenblase • Oberer DHC • Mittlerer DHC • Unterer DHC


Mit auffälligen Lymphknoten

o Staging nach UICC-Kriterien (N0; N1)

o Lokalisation (peripankreatisch, im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)

Seite | 448

EUS

(PARA-)INTESTINALE PATHOLOGIEN

Tumoren und intra- und extramurale Raumforderungen (Teil I / II)

Wandverdickung Größe in mm

Echomuster Echofrei

Echoarm

Echoreich

Isoechogen

Gemischt (definieren)

Ausdehnung über Zirkumferenz

Epitheliale Läsion Größe in mm

Echomuster Echofrei

Echoarm

Echoreich

Isoechogen


Ausdehnung über Zirkumferenz

Schicht Mukosa

Einschließlich Submukosa

Einschließlich Muscularis

Wandüberschreitend

Organinfilration (benennen)

Subepitheliale /

intramurale Läsion

Größe in mm

Echomuster Echofrei

Echoarm

Echoreich

Isoechogen


Schicht Muscularis mucosae

Submukosa

Muscularis propria

Unklar

Optional T-Stadium

Begrenzung Scharf / unscharf

Glatt / unregelmäßig

Varizen /

Kollateralgefäße Durchmesser

Seite | 449

EUS


Tumoren und intra- und extramurale Raumforderungen (Teil II / II)

Extramurale Läsion /

Lymphknoten

Größe in mm

Echomuster Echofrei

Echoarm

Echoreich

Isoechogen


Anzahl

Flüssigkeits-

ansammlung Ausdehnung in cm

Oval / Trapezoid

Rund

Konfluierend

Form / Begrenzung Oval / trapezoid

Rund

Konfluierend

Scharf / unscharf begrenzt

Optional: N-Stadium

Seite | 450

EUS


Lokalisation

Ösophagus … von bis cm ab Zahnreihe

Magen Kardia

Corpus

Fundus

Antrum

Vorderwand

Hinterwand

Majorseitig

Minorseitig

Duodenum Bulbus

Papillenhöhe

Pars descendens

Pars horizontalis

Pars ascendens

Vorderwand

Hinterwand

Majorseitig

Minorseitig

Kolorektum … cm ab oralem Rand des Analkanals

Adenokarzinome des Ösophagusgastralen

Übergangs

Nur Ösophagus (max. distal 5 cm, AEG I)

Kardia (AEG II)

Nur Magen (max. 5 cm distal der Kardia, AEG III)

Vorderwand

Hinterwand

Majorseitig

Minorseitig

In Kardianähe:

Lage der Kardia

ggf. Lagen des oberen Ösophagussphinkters

Analkanal Lage in Steinschnittlage (SSL)

Seite | 451

EUS

PUNKTION

Diagnostik

Anderes

Punktion Nadelspezifikation

Punktat Serös

Putride

Blutig

Zylinder

Anderes (Freitext)

veranlasste Untersuchung

Histologie

Zytologie

Mikrobiologie

Freitext

KM-Applikation

Doppler

Sonstiges

Freitext

Freitext

Freitext

Seite | 452

EUS

THERAPIE

Therapie

Ablation

Drainage

Einlage Plastikstent

Einlage Metallstent Spezifikation

Spezifikation

Anzahl

Größe

Zugang zum Verhalt Punktionsnadel

Zystostom

Nadelmesser

Sonstiges / Freitext

Seite | 453

EUS

ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN

Diagnosen (Teil I/II)

Normalbefund / unauffälliger Befund im Sinne der Fragestellung

Choledocholithiasis

Cholezystolithiasis

V.a. Gallengangskarzinom

V.a. Gallengangsadenom

V.a. Papillenkarzinom

V.a. Papillenadenom

Leberraumforderung

V.a. Pankreaskarzinom

Spezifizieren nach Entität (IPMN, seröses / muzinöses Zystadenom, etc.)

V.a. neuroendokriner Tumor des Pankreas

Zystische Pankreasraumforderung

Gallenblasenkarzinom

Lokalisation:

Pankreaskopf

Pankreascorpus

Pancreascauda

Tumorstaging bei histologisch gesichertem Karzinom

uTxNx nach UICC Lokalisation

(inkl. AEG-Einteilung)

Seite | 454

EUS

ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN

Diagnosen (Teil II/II)

V.a. chronische Pankreatitis

V.a. autoimmune Pankreatitis

V.a. Pankreas divisum/annulare

Intramuraler Tumor (mit Lokalisation)

Pathologische Lymphknoten (sofern nicht Teil des Staging einer gesicherten Entität)

Zysten (mit Lokalisation)

V.a. akute Pankreatitis

Falls lokalisiert spezifizieren

Falls lokalisiert spezifizieren

Spezifizieren (Nekrosen, Pseudozysten u.a.)

Verdachtsdiagnose sofern begründbar: z.B. „V.a. GIST bei echoarmem Tumor ausgehend von der Muscularis“

Seite | 455

ERCP

Allgemeine Diagnostik

Seite | 456

ERCP Diagnostik

LEERAUFNAHME

Leeraufnahme

Verkalkungen

Drainage

Aerobilie

solitär

multiple

in Projektion

auf Pankreas

auf DHC

auf GB

Freitext: Lage

Stent

PTCD

Redon

Pigtail

Freitext

GG vs. Pankreas wie bei Papillenbegutachtung

rechts

links

beidseitig

Seite | 457

ERCP Diagnostik

VOROPERATION

Voroperation

Keine

Z.n. Pankreaslinksresektion

Z.n. Duodenum-erhaltender Pankreaskopfresektion

Z.n. Pankreaticojejunostomie

Andere

Verbliebener Pankreasgang

cm

Kopf und Korpus

Kopf

Z.n. Biliodigestive Anastomose

Z.n. Lebertransplantation

Seite | 458

ERCP Diagnostik

POST-ERCP-PANKREATITIS-RISIKO

Abschätzung PEP-Risiko?

Anzahl Versuche an der

Papille bis Intubation

Anzahl …

Zeit bis Intubation <5min

5-10 min

>10min

…

Anzahl Drahtintubationen des

D. wirsungianus

Anzahl …

Anzahl KM-Injektionen in

Pankreasgang Anzahl …

RF: Precut –

Papillendilatation

Einlage eines protektiven

Pankreasstents

NSAR rektal + Dosis

leichte/schnelle – schwierige/langwierige Intubation

Möglichkeit: In Text übernehmen? – ja-nein

Seite | 459

Diagnostik Duodenum und Papille

Seite | 460

ERCP Diagnostik

BEFUND DUODENAL

Endoskopposition Kurz/typisch

Lang

Freitext

Duodenum

Pathologischer Inhalt

Normal (als default eingestellt)

andere Duodenaldivertikel

Schleimhautödem

Duodenalstenose

Duodenitis

Aspekt (ERCP-

assoziierte Befunde)

Erosion, Ulcus

Narbenbulbus

Polyp

Submuköser Tumor

Malignom

Passierbar ja/nein angeboren

Forrest-Klassifikation Siehe auch „ÖGD – Ulkus Duodeni“, S. 421

Duodenum Infiltration

Durch Pankreas-Ca andere

Masken und andere Befunde wie aus ÖGD

Seite | 461

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

ERCP-assoziierte Befunde im

Duodenum

Majorpapille (+Plica

longitudinalis)

Normalbefund

PE

Pathol. Veränderungen

Abnormes Aussehen

Z.n. end. Therapie +OP

Austritt von

Siehe „Maior-Papille: Normal“, S. 462

Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 464

Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 464

Keiner

Klare Galle

Eiter

Gries

Mucus

Blut

Parasiten

Sonstiges

Minorpapille Siehe „Minor-Papille“, S. 463

Seite | 462

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Maior-Papille: Normal

In loco typico

Unter Falte

In Divertikel

Nicht auffindbar

Größe Divertikel

zentral

rechter Rand

linker Rand

Größe … mm

Lokalisation

Seite | 463

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Minor-Papille: Normal

In loco typico

Unter Falte

In Divertikel

Nicht auffindbar

Größe Divertikel

zentral

rechter Rand

linker Rand

Größe … mm

Lokalisation

Seite | 464

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Majorpapille:

Abnormes Aussehen

Papillenschwellung

Ostium lazeriert

eingeklemmter Stein

V.a.

gesichert

Tumor

Größe … mm

papillenüberschreitend ja/nein

Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)

Blutung (nein, Kontakt, spontan)

Adenom

Karzinom

Infiltration

Fistel Oberhalb der Papille … mm


Sonstiges Freitext

Mehrfachauswahl

Seite | 465

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Majorpapille:

Z.n. endoskopischer Therapie

Z.n. Papillotomie

Drainage in situ

Z.n. Perforation

Sonstiges Freitext

Mehrfachauswahl

Plastikstent

Metallstent

PTCD

Nasobiliäre Sonde

Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent:

Anzahl: …

Lage: Freitext

Regelrecht: ja/nein

Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:

nach intern disloziert

nach extern dilsoziert

Seite | 466

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Minorpapille: Abnormes Aussehen

Papillenschwellung

Ostium lazeriert

Eingeklemmter Stein

V.a.

gesichert

Tumor

Größe … mm

papillenüberschreitend ja/nein

Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)

Blutung (nein, Kontakt, spontan)

Adenom Karzinom Infiltration

Fistel Oberhalb der Papille … mm Sonstiges (Freitext)

Sonstiges Freitext

Mehrfachauswahl

Seite | 467

ERCP Diagnostik

PAPILLENASPEKT

Minorpapille:

Z.n. endoskopischer Therapie

Z.n. Papillotomie

Drainage in situ

Z.n. Perforation

Sonstiges Freitext

Mehrfachauswahl

Plastikstent

Metallstent

PTCD

Nasobiliäre Sonde

Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent:

Anzahl: …

Lage: Freitext

Regelrecht: ja/nein

Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:

nach intern disloziert

nach extern dilsoziert

Seite | 468

Diagnostik Gallenwege

Seite | 469

ERCP Diagnostik Gallenwege

PROBEEXZISION

Art der PE

Biopsie

Anzahl der PE´s

Makrozange

Normale Zange

Anzahl …

Lokalisation

Ja / Nein

Lokalisation

Zytologie

Interaktive Lokalisation anhand Grafik


Erfasst

Seite | 470


INDIKATIONEN

Choledocholithiasis

mit Gallenwegsobstruktion

ohne Gallenwegsobstruktion

Verd. a. Pankreaskarzinom

Ikterus unklarer Genese

Cholangitis

Akute biliäre Pankreatitis

Rezidivierende Pankreatitis unklarer Genese

Komplikationen

Nach

Cholezystektomie

Lebertransplantation

Gangruptur

Gangstenose

Abszess

Indikationen Gallenwege

Seite | 471


PATHOLOGISCHE BILDBEFUNDE ZUR KLÄRUNG

Pathologische Bildbefunde zur Klärung

Endosono

CT

MRCP

Ultraschall

Seite | 472


DARSTELLUNG / GANGINTUBATION I

Gallengang

selektiv

nicht-selektiv (beide Gangsysteme)

mit Katheter

mit Papillotom

mit Nadelmesser

mit Führungsdraht

Komplikationen

Darstellung

primär

komplett

inkomplett

nicht gelungen

Paravasat

Perforation

via falsa

Seite | 473


DARSTELLUNG / GANGINTUBATION II

Darstellung komplett

inkomplett

nicht gelungen

Ergänzung, wenn komplett:

Gesamte Gallenwege

Ergänzung, wenn inkomplett:

Gallenwege

D. cysticus / Gallenblase

DHC bis zum Hilus

DHC bis zum Hilus + re. D. hepat.

DHC bis zum Hilus + li. D. hepat.

Zystikusdarstellung

ja

nein

Gallenblasendarstellung

ja

nein

Gallengang

Seite | 474


GALLENWEGSBEFUNDE

Seltene Diagnosen

Normalbefund (auch postinterventionell)

Gallenstein(e)

Gallengangsstriktur

Gallengangsverschluss

Papillenstenose

Gallefistel/-leckage

Primär sklerosierende Cholangitis

Andere/unklare sekundäre Cholangitis

Gangrarefizierung (V.a. Lebererkrankung)

nicht steinbedingte Füllungsdefekte o Tumor o Polyp o Parasiten o andere

Stentverschluss

Caroli-Syndrom

Gallengangscyste/Choledochocele

Parasiten

Gallenblasen-Tumor

Papillomatose

Andere (Freitext)

Seite | 475


NORMALBEFUND GANGSSYSTEME

Gallenwege

Durchmesser

Variationen

max. Durchmesser ... mm

akzessorischer Gallengang

Trifurkation

Diagnose:

Normales Gallenwegssystem

Variationen am Bild

Befund Interaktive Auswahl anhand von Grafiken

Seite | 476


GALLENWEGSBEFUNDE

Gallensteine

Extrahepatische Gallengangstein(e)

Intrahepatische Steine

Gallenblasenstein(e)

Cysticusstein(e)

Cysticusstumpfstein(e)

Zahl (1-5 / multiple)

Max. Größe … mm

Gallengangsweite (DHC) ... mm

Diagnose:

Solitärer/multiple Gallengangstein(e)

Solitäre/multiple Gallenblasenstein(e)

Konkremente in Gallengang und Gallenblase

Zahl (1-5 / multiple)

Max. Größe … mm

Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik

Seite | 477


GALLENWEGSBEFUNDE

Benigne Gallengangstenose (Mehrfachanwendung)

Lokalisation

Ausprägung

Aussehen

Passierbarkeit

Länge

Extrahepatisch

Intrahepatisch

Segmente

V

VI

VII

VIII

I

II

III

IV

Freitext

filiform

hochgradig (<90%)

glatt begrenzt

irregulär

Kompression von außen

Ja / Nein

Länge … mm

Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik

Seite | 478


GALLENWEGSBEFUNDE

Maligne Gallengangstenose

Lokalisation / Bild

Extrahepatisch

Intrahepatisch

Diagnose: Distale malignitätsverdächtige Stenose Cholangiozelluläres Karzinom:

Klatskin Typ I

II

III a

IIIb

IV


Seite | 479


GALLENWEGSBEFUNDE

Papillenstenose (bei makroskopisch normaler Papille)

Aussehen

Länge

Prästenotische Dilatation

Diagnose: Vermutlich benigne Papillenstenose Malignitätsverdächtige Papillenstenose

glatt begrenzt

irregulär

fadenförmig

Mehrfachauswahl

Siehe auch „Papillenaspekt“ S. 461

Länge … mm

Ja … mm

Nein

Seite | 480


GALLENWEGSBEFUNDE

Galleleckage (vorbestehend)

Lokalisation

Sonstiges Freitext

Diagnose:

Leckage (Lokalisation)

Stenose

Durchtrennung

Hauptlokalisationen

Distaler Gallengang

Mittlerer Gallengang

Proximaler Gallengang

Hilus (Bifurkation)

Intrahepatisches Segment o VI o VII o VIII o I o II o III o IV

Ductus cysticus

Gallenblase

Assoziierte Stenose

Komplette Durchtrennung

Gallengangsverletzung

Komplikation nach Eingriff


Seite | 481


GALLENWEGSBEFUNDE

Primär sklerosierende Cholangitis

Anatomische

Verteilung

Dominante Striktur Ja

Nein

Diagnose: V.a. primär sklerosierende Cholangitis

mit dominanter Striktur

ohne dominante Striktur

Intrahepatisch

Extrahepatisch

Intra- und extrahepatisch

Ergänzung, wenn Ja:

Lokalisation

Distaler Gallengang



Hilus (Bifurkation)

Rechter D. hepaticus

Linker D. hepaticus

Praestenot. Dilatation

Ja

Nein


Seite | 482


GALLENWEGSBEFUNDE

Unklare / sekundäre Cholangitis

Anatomische Verteilung

Dominante Striktur

Diagnose:

V. a. AI-Cholangitis

V. a. ischämische Cholangitis o mit dominanter Striktur o ohne dominante Striktur

Intrahepatisch

Extrahepatisch

Intra- und extrahepatisch


Ja

Nein

Ergänzung, wenn ja:

Lokalisation

Distaler Gallengang



Hilus (Bifurkation)

Rechter D. hepaticus

Linker D. hepaticus

Praestenot. Dilatation

Ja

Nein


Seite | 483


GALLENWEGSBEFUNDE

Intrahepatische Gangveränderungen

Morphologie der Gallenwege

Lokalisation

Diagnose:

Intrahepatische Gangveränderungen

Rarefizierung

Pelottierung

unklarer Genese

bei bekanntem chron. Leberparenchymschaden

bei bekannter Leberzirrhose

bei bekannter diffuser Lebermetastasierung

Rarefizierung

Pelottierung

Sonstiges

Rechts

Links

Beidseits

Diffus

Umschrieben

Ausprägung leichtgradig

mittelgradig

hochgradig

Seite | 484


GALLENWEGSBEFUNDE

Caroli-Syndrom

Lokalisation

Gangektasie

Inhalt

Rechter Ductus hepaticus

Rechte intrahepatische Äste

Linker Ductus hepaticus

Linke intrahepatische Äste

Gesamtes intrahepatisches Gangsystem

Steine Anzahl

1

2

3

4

5

zahlreiche

Größe Max. Größe … mm


Seite | 485


GALLENWEGSBEFUNDE

Kongenitale Gallengangscyste

Durchmesser

Klassifikation Klassifikation nach Todani (12)

I teilweiser/vollständiger Ersatz des DHC durch Zyste

II Gallengangsdivertikel am DHC

III Choledochocele (distale Aussackung)

IV A Zystische Erweiterung DHC und Ductus hepatici/intrahepatisch

IV B Multiple Zysten DHC (z.B. Kombination aus I und III)

V Intrahepatische Gallengangszyste (n)

Maximaler Durchmesser … cm x … cm

Kommentar Freitext

Seite | 486


GALLENWEGSBEFUNDE

Z.n. Lebertransplantation

Gallengang normal weit

erweitert

KM-Füllungsdefekt

Freitext

Anastomose unauffällig

stenosiert

Hepaticusgabel

Intrahepatische Gallenwege

unauffällig

diffus stenosiert (Bild der ischämischen Gallenwegsläsion =ITBL)

Stenosen

unauffällig

Gangrarefizierung

Gangerweiterung

Kaliberunregelmäßigkeiten (PSC-ähnliche Kaliberunregelmäßigkeiten)

Zystische Erweiterung

Abszess

Gangdestruktion


Seite | 487

Therapie Gallenwege

Seite | 488

ERCP Therapie Gallenwege

ÜBERSICHT

Therapie Gallenwege

Papillotomie

Stent

Drainage

Bougierung

Dilatation

Steinextraktion

Radiofrequenzablation

Fotodynamische

Therapie

Cholangioskopie

Papillektomie

Seite | 489


THERAPIE PAPILLOTOMIE

Papillotomie

primär

Fistulotomie

Erweiterung

Mehrfach

Gallengangssphinkter

mit Papillotom Optional: Art des Papillotom (Mehrfachauswahl)

über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes (Mehrfachauswahl)

Precut mit Nadelmesser

Precut und Erweiterung konventionell

nach vorhergehender Gallengangs-EPT

Precut mit Erlangen-type Precut-Papillotom

Über Plastikstent

Sonstiges (Mehrfachauswahl)

Seite | 490


THERAPIE SPHINKEROPLASTIE

Sphinkteroplastie

Primär

Nach vorhergehender Papillotomie

Mehrfach

Gallengangssphinkter

mit Ballon Durchmesser

über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes (Mehrfachauswahl)

Klassische Sphinkteroplastie Großballondilatation (vor Steinextraktion)

Seite | 491


NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN

Blutung

Aktivität sickernd

pulsierend/spritzend

Lokalisation oberer Schnittrand

linker Schnittrand

rechter Schnittrand

nicht bestimmbar

Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Seite | 492


NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN

Perforation

Lokalisation oberer Schnittrand

linker Schnittrand

rechter Schnittrand

nicht bestimmbar

Therapie Maßnahmen (Freitext)

Seite | 493


THERAPIE: STEINEXTRAKTION

Steinextraktion

Primär

nach Lithotripsie Ballonkatheter

Dormiakorb

Erfolg komplett

inkomplett

Komplikationen Steineinklemmung

Perforation

Blutung

Seite | 494


THERAPIE: LITHOTRIPSIE

Lithotripsie

Mechanische Lithotripsie

HL (über Cholangioskop)

Laserlithotripsie (über Cholangioskop)

Nach vorhergehender ESWL

Erfolg komplett

inkomplett

Komplikationen Steineinklemmung Perforation Blutung

(Inhaltlich Kombination mit Feld „Steinextraktion“)

Seite | 495


THERAPIE: BOUGIERUNG, DILATATION

Bougierung, Dilatation

Lokalisation Grafische Darstellung über Befundbeschreibung: Diagnose

Bougierung von [Fr] bis [Fr] (auch Einmalnennung, dann „mit [Fr]“

Dilatation Ballondurchmesser [mm]

Ballonlänge (optional) [mm]

Zeit der Dilatation (optional) [min]

Seite | 496


THERAPIE: STENT, DRAINAGE

Stent, Drainage

Nach Papillotomie Gallengang

Pankreasgang

Wechsel – Neuanlage – Rendezvous - Entfernung

Art Durchmesser Fr / … mm

Länge … mm

Zahl der Stents (z.B.

für Multistenting) Anzahl …

Plastikstent Gerade mit internem Flap

Gerade ohne internen Flap

Einfachpigtail

Doppelpigtail

Metallstent Beschichtet

Teilbeschichtet

unbeschichtet

Therapieergebnis Stentlage regelrecht

Stentlage nicht regelrecht

guter Sekretabfluss

ungenügender Sekretabfluss

Kommentare

Einlage/Wechsel/ ungecovert

1 Stent

2 Stents

>2 Stents

Einlage/Wechsel/ gecovert 1 Stent

2 Stents

>2 Stents

Entfernung

Nicht selbstexpandierend

Einlage, 1. Proth.

Einlage, >1 Proth.

Wechsel, 1. Proth.

Wechsel, > 1 Proth.

Entfernung

Versschluss Fistel Duct.-chol., Gbl./Gg.

Seite | 497


THERAPIE: TUMORABLATION

Tumorablation

Fotodynamische Therapie

Radiofrequenzablation

Photosensitizer in mg (Haematoporphyrin; m-THPC)

Glasfaser: Bestrahlungsfeld in cm

applizierte Energie, bzw. Dauer in sec.

Sondendurchmesser

Energie

Zeit

Soforteffekt? (z.B. Rekanalisation)

Exzision

Galleng./Destruktion, Elektrokoagulation

Galleng./Destruktion, Sonst.

Einlegen Drain./endoskopisch

Endosk. Op., sonstige

Seite | 498


THERAPIE: CHOLANGIOSKOPIE

Cholangioskopie

Indikation diagnostisch

Therapeutisch

diagnostisch und therapeutisch

Endoskopietechnik indirekt Cholangioskopie (über Duodenoskop):

Modulares Cholangioskop

nicht-modulares Cholangioskop

direkte perorale Cholangioskopie

Maßnahme Aspiration von Galle

Bürstenzytologie

Biopsie

Lithotripsie

(Auswahl: EHL, LISL)

Sonstiges

Seite | 499


THERAPIE: PAPILLEKTOMIE

Papillektomie

Unterspritzung Ja, … ml

Nein

Entfernung Komplett In toto

Piecemeal

Inkomplett

Stent Gallengang

Pankreasgang

Blutung Ja

Nein

Ergänzung, wenn ja: Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Perforation Ja

Nein

Ergänzung, wenn ja: Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Seite | 500

Diagnostik Pankreas

Seite | 501

ERCP Diagnostik Pankreas ERCP Diagnostik Pankreas

INDIKATIONEN PANKREAS

Indikationen Pankreas

Akute Pankreatitis

Akut rezidivierende Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pancreas divisum

Leckage

Papillenadenom

Zystische Läsion

Pankreaskarzinom

Pathologische Laborwerte, zur Klärung

Pathologische Befunde in der bildgebenden Diagnostik

Freitext

Diagnose:

Verdacht auf …


zum Ausschluss von …

zur Kontrolle …

zur Therapie von …

zur Kontrolle nach Therapie …

Sonographie

EUS

CT

MRT

andere

Seite | 502

ERCP Diagnostik Pankreas

INTUBATION

Pankreasgang: Majorpapille

Selektiv

Nicht-selektiv

Primär

Mit Katheter

Mit Papillotom

Mit Führungsdraht

(Mehrfachauswahl)

Optional: Art des Katheters

Optional: Art des Papillotoms

Optional: Art des Führungsdrahtes

Nach Precut mit Nadelmesser

Nach Precut und Erweiterung konventionell

Nach Gallengangs-EPT

Sonstiges

(Mehrfachauswahl)

Komplikationen Paravasat

Perforation

Sonstiges

Über Minorpapille

Nach Intervention

Seite | 503


NORMALBEFUND – KM-DARSTELLUNG

Normalbefund –

KM-Darstellung

Weder Intubation noch Darstellung

Intubation über

Nur mit Draht sondiert

Dargestellt bis

Darstellung von

Darstellung D. santorini

Majorpapille

Minorpapille

Caput

Corpus

Kauda

Hauptgang

Seitenäste

Parenchym

Seite | 504


DARSTELLUNG/GANGINTUBATION III

Pankreasgang: Minorpapille

Weder Darstellung noch Sondierung

Nur Drahtsondierung

Darstellung o komplett o inkomplett o nicht gelungen

Primär

Mit Katheter

Mit Papillotom

Mit Führungsdraht

(Mehrfachauswahl)

Optional: Art des Katheters



Nach Precut mit Nadelmesser

Nach Precut und Erweiterung konventionell


Sonstiges

(Mehrfachauswahl)

Komplikationen Paravasat

Perforation

Sonstiges

Mit Hilfe von Intervention

Diagnose: Darstellung Gallenwege + Gallenblase/ Pankreasgang

Nach Intervention

Inkomplett

Nicht möglich Darstellung Pankreasgang über Minorpapille mit Sondierung

Nach Intervention

Inkomplett

Nicht möglich

Seite | 505


PANKREASGANGBEFUNDE

Pankreasgangbefunde

Stenose

Gangdilatation

Leckage

Zyste

Gangabbruch

Seite | 506


PANKREASGANGBEFUNDE

Stenose

Lokalisation

Länge

Begrenzung

Sondierbar

Gang stromaufwärts

Caput

Corpus

Kauda

Länge … mm

Glatt

Irregulär

Ja

Nein

Dilatiert

Nicht dilatiert

Seitenäste in der

Stenose darstellbar Ja

Nein


Seite | 507


PANKREASGANGBEFUNDE

Gangdilatation

Lokalisation

Länge

Weite

Hauptgang / Nebengang

Begrenzung

Caput

Corpus

Kauda

Länge … mm

Weite … mm

Optional: umschrieben vs. diffus

Ausgangspunkt

Seite | 508


PANKREASGANGBEFUNDE

Leckage

Lokalisation

Abstand ab Papille

Art

Gang stromaufwärts

der Leckage

Caput

Corpus

Kauda

Länge … mm

Gangabbruch in Höhle

KM-Austritt aus Gang (mild – moderat – breit)

Fistel

Nicht darstellbar

Darstellbar

sondierbar

Seite | 509


PANKREASGANGBEFUNDE

Zyste

Lokalisation

Größe

Anzahl

Ausgangspunkt

Caput

Corpus

Kauda

Größe … mm

Solitär

Multiple

Hauptgang

Nebengang

Sondierbar Ja

Nein

Seite | 510


PANKREASGANGBEFUNDE

Konkremente

Lokalisation

Größe

Anzahl

Extrahierbar

Caput

Corpus

Kauda

Größe … mm

Solitär

Multiple

Ja

Ja, nach Lithotripsie

Nein

Seite | 511


DIAGNOSEN IM PANKREAS

Diagnosen im Pankreas

Pankreaskarzinom

Pankreatitis

Akut

Rezidivierend akut

Chronisch

Autoimmun

Gangleckage

Pankreas divisum

IPMN

Unklare Stenose

Unklare Raumforderung

Freitext

Seite | 512



Pankreaskarzinom

Lokalisation

Abstand ab Papille

Gang stromaufwärts

der Leckage

Double duct sign

Caput

Corpus

Kauda

Abstand … mm

Dilatiert

Nicht dilatiert

Pankreaskarzinom Gesichert

V.a.

Seite | 513



Pankreatitis, akut

Lokalisation

Veränderungen

Gesamt

Caput

Corpus

Kauda

Gangstenose

Gangabbruch

KM-Extravasat

KM-Höhle

Fistel

Siehe Stenose S. 506

Seite | 514



Pankreatitis, chronisch

Klassifikation Cambridge 0: keine pathologischen Veränderungen bei kompletter Darstellung des Pankreasgangs

Cambridge 1: weniger als 3 pathol. Seitenäste, Hauptgang regelrecht

Cambridge 2: mehr als 3 pathol. Seitenäste, Hauptgang regelrecht

Cambridge 3: >3 pathol. Seitenäste plus pathol. Hauptgang

Cambridge 4: wie 3 plus Zyste, Gangsteine, Strikturen, Einbeziehung von Nachbarorganen.

Seite | 515



Pankreatitis, autoimmun

Kriterien Langstreckige Stenose (>1/3 Pankreasganglänge)

Dilatation stromaufwärts der Stenose

Ja, > 5 mm

Ja, < 5 mm

Nein

Multiple Stenosen Ja

Nein

Seitenäste aus

Stenose ausgehend Ja

Nein

Seite | 516



Pankreasgangleckage

Lokalisation

Genese

Caput

Corpus

Kauda

Minorgang

Postoperativ

Posttraumatisch

Pankreatitis

sonstige

Abstand ab Papille Abstand … mm

Gang stromaufwärts

der Leckage Darstellbar

Nicht darstellbar

Sondierbar

Nicht sondierbar

Seite | 517



Fusions- /

Rotationsanomalien

Pankreas divisum

Komplett

Inkomplett

Gangdilatation

Ja … mm

Nein

Minorgang dargestellt? Ja

Nein

Normalbefund? Ja

Nein

Pankreas annulare Freitext

Pankreas bifidum Freitext

Sonstige abnorme

biliopankreatische Verbindung

Seite | 518



IPMN

Lokalisation

Hauptgang

Caput

Corpus

Kauda

Länge … mm

Nebengang

Weite … mm

KM-Ausparung

Länge … mm

Weite … mm

KM-Ausparung

Seite | 519


ERWEITERTE DIAGNOSTIK

Intraduktale Diagnostik

Pankreasgang Sekretgewinnung

Bürstenzytologie

Zangen-PE

Manometrie

Pankreatikoskopie

über Majorgang

über Minorgang

Minisonden-US

Sonstiges

Seite | 520


THERAPIE

Therapie Übersicht

Papillotomie

Stent, Drainage

Bougierung

Dilatation

Steinextraktion

mit Körbchen

mit Ballonkatheter

mit mech. Lithotripsie

mit Laserlithotripsie

Seite | 521


THERAPIE

Papillotomie

Primär

Fistulotomie

Erweiterung

Mehrfach

Pankreasgangsphinkter (Major)

Pankreassphinkter (Minor)

Precut mit Nadelmesser

Precut und Erweiterung konventionell


Sonstiges

(Mehrfachauswahl)

Mit Papillotom

Mit Führungsdraht

(Mehrfachauswahl)



Seite | 522


KOMPLIKATIONEN NACH PAPILLOTOMIE

Blutung

Aktivität

Lokalisation

Therapie

sickernd

pulsierend/spritzend

oberer Schnittrand

linker Schnittrand

rechter Schnittrand

nicht bestimmbar

Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“ S. 312

(Maske mit Sofortkomplikationen muss nach jeder Befundeingabe zwangsweise bedient werden)

Seite | 523


THERAPIE

Steinextraktion

Primär nach Lithotripsie

Ballonkatheter

Dormiakorb

Erfolg komplett

inkomplett

Komplikationen Steineinklemmung

Perforation

Blutung

Seite | 524


THERAPIE

Bougierung, Dilatation

Lokalisation

Bougierung

Papille/Sphinkter

Caput

Corpus

Kauda

von [Fr] bis [Fr] (auch Einmalnennung, dann „mit [Fr]“)

Dilatation Ballondurchmesser … mm

Optional: Ballonlänge … mm

Optional: Zeit der Dilatation … min

Seite | 525


THERAPIE

Stent, Drainage

Zur PEP-Prophylaxe

Nach Papillotomie

Wechsel – Neuanlage – Entfernung

Art

Gallengang

Pankreasgang

Plastikstent

Durchmesser Fr … mm

Länge … mm

Gerade mit internem Flap

Gerade ohne internen Flap

Einfachpigtail

Doppelpigtail

Metallstent Beschichtet

Teilbeschichtet

unbeschichtet

Therapieergebnis:

Stentlage regelrecht

Stentlage nicht regelrecht

guter Sekretabfluss

ungenügender Sekretabfluss

Kommentare

Seite | 526

Endoskopische Nekrosektomie

Seite | 527

ERCP

ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE

Endoskopische Nekrosektomie I/II

Indikation Nekrosektomie

Fortsetzung der Nekrosektomie: … Sitzung

Zugang Transgastral Über liegenden Metallstent

Nach Extraktion von Plastikstents

Transduodenal Über liegenden Metallstent

Nach Extraktion von Plastikstents

Transcutan Über liegenden Metallstent

nach Extraktion von Plastikstents/ Drainage

Verhalt / Nekrosehöhle Ausmaß (Freitext)

Röntgendarstellung Siehe „Röntgendurchleuchtung“, S. 304

Fistelgang Zum Dünndarm

Zum Kolon

Anderes (Freitext)

Kommunikation mit Pankreasgang


Inhalt

Pus Ja

Nein

Nekrosen Reichlich (Verhalt zu > 2/3 mit nekrotischem Material gefüllt)

Intermediär (Verhalt mit < 2/3 Nekrosen)

Gering (nur noch wenig nekrotisches Material)

Verhalt sauber

… Fortsetzung Endoskopische Nekrosektomie II/II

Seite | 528

ERCP

ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE

Endoskopische Nekrosektomie II/II (Fortsetzung)

Therapie Ballondilatation (Trakt) Dehnung bis …

Spülen (Freitext)

Nekrosektomie Instrument (Freitext)

Stenteinlage Metallstent (Typ)

Plastikstent (Typ, Anzahl)

Komplikation Blutung Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312

Sonstiges (Freitext) Siehe auch „Sofortkomplikationen“, S. 308

Diagnose Nekrotisierende

Pankreatitis

Pankreasabszeß

Seite | 529

Kapselendoskopie / Enteroskopie

Seite | 530

Kapselendoskopie

UNTERSUCHUNGSTYP

Untersuchungsart

Kapselendoskopie

Ösophagus

Magen

Dünndarm

Kolon

Panintestinal

Patency-Kapsel

Videokapsel

Siehe „Patency Kapsel “ S. 553

Optional Chargen Nummer …

Kapselart, Hersteller Liste erstellbar

Schlucken Endoskopische Applikation mit

Delivery device

Roth Netz

Anderes (Freitext)

Applikationsart

Endoskopischer Weitertransport aus

Hypopharynx

Ösophagus

Magen

Anderes (Freitext)

Mit

Schlinge

Roth Netz

Anderes (Freitext)

Seite | 531

Kapselendoskopie

BEFUND

Befund

Siehe „Hauptlokalisationen Kapselendoskopie“ S. 534

Siehe „Hauptlokalisationen Enteroskopie“, S. 558

Seite | 532

Kapselendoskopie

INDIKATIONEN

Indikationen

Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)

Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult

Anämie

Abnorme Befunde in der Bildgebung …

Chronische Diarrhoe

Bauchschmerz

Freitext …

Erkrankungen

Symptome

Angiektasie

Morbus Osler

Heyde-Syndrom

Morbus Crohn

Unklassifizierte chron. entz. Darmerkrankung

Zöliakie

Familiäre adenomatöse Polyposis

Peutz Jeghers Polyposis

Intestinaler Tumor

Stenose

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Keine Sicherheit

Verdacht auf…

Zum Ausschluss von… Sicherheit

Anamnetisch bekannt…

Zur Kontrolle…

Zur Kontrolle nach Therapie von…

Seite | 533

Kapselendoskopie

LANDMARKEN

Landmarken

Erstes Magenbild … Stunden … Minuten … Sekunden

Erstes Duodenalbild

Erstes Kolonbild

Optional

Ausscheidung

… Stunden … Minuten … Sekunden



Optional

Erstes Ösophagusbild

… Minuten … Sekunden

Transitzeiten

Ösophagus … Stunden … Minuten … Sekunden

Magen

Dünndarm

Optional

Kolon

… Stunden … Minuten


Dünndarm nicht erreicht


Kolon nicht erreicht

Seite | 534

Kapselendoskopie

HAUPTLOKALISATIONEN

Hauptlokalisationen Kapselendoskopie

Ösophagus

Magen

Duodenum

Optional Kolon

Bulbus

Pars descendens

Juxtapapillär

Distales Duodenum

Proximales Dünndarmdrittel

mittleres Dünndarmdrittel

distales Dünndarmdrittel

… Prozent der Dünndarmtransitzeit

Jejunum

Ileum

Terminales Ileum

Dünndarm

Optional

Rektum

Siehe „Koloskopie“ S. 370

Seite | 535

Kapselendoskopie/Enteroskopie

NORMAL

Normal

Seite | 536


LUMEN

Stenose im Dünndarm

Art Kompression von außen (extrinsisch)

Webartig

Ulzeriert

Ödematös

Postoperativ

Gering

Mäßig

Hochgradig

… mm Restlumen

Ja

Nein

Möglich

Ausprägung

Malignitätsverdacht

Passierbarkeit

Lokalisation

Ja

Nein

Möglich


Seite | 537


LUMEN


Longitudinale

Ausdehnung Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm

Kontraktionen Vorhanden

Keine Kontraktionen

Dilatation

Seite | 538


LUMEN

Divertikel

Anzahl

Größe

Ulzeration

Lokalisation


Einzelne

Mehrere

Multiple

Klein (< 5 mm)

Mittel (5 – 10 mm)

Groß (> 10 mm)

Ja

Nein

Keiner

Blut

Koagel

Speisereste

Inhalt

Intussuszeption

Lokalisation


Lokalisation


Fistel

Lokalisation


Postoperative

Anatomie

Art

Nahtmaterial

End-zu-End Anastomose

Seit-zu-Seit Anastomose

Y Anastomose

Andere

Ja

Nein

Seite | 539


INHALT

Lokalisation


Inhalt

Blut

Parasiten

Frisches Blut

Koagel

Hämatin

Ascaris

Hakenwurm

Peitschenwurm

Trichuris

Bandwurm

Oxyuren

…

Fremdkörper

Art …

Seite | 540


MUKOSA

Abnorme

Dünndarmmukosa

Petechial

Verteilungsmuster

Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Ödematös

Blass

Granulär

Erythematös

Nodulär

Atrophisch

Longitudinale Ausdehnung

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm


Seite | 541


VILLI

Abnorme Villi

Lokalisation

Form

Farbe

Mukosa-

veränderungen

Verteilungsmuster

Longitudinale

Ausdehnung

Abwesend

(Partiell, subtotal, komplett)

Geschlängelt

Geschwollen

Verplumpt

Weißlich

Gelb

Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm

Mosaikmuster

Fissuren

Faltenreduktion


Seite | 542


FLACHE LÄSIONEN

Fleck

Lokalisation

Anzahl

Farbe

Verteilungsmuster

Longitudinale

Ausdehnung

Einzeln

multiple

Rot

Weiß

Schwarz

Gelb

Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm


Seite | 543


FLACHE LÄSIONEN

Angiektasien im Dünndarm

Lokalisation

Anzahl

Größe

Blutungspotenzial

Arborisation

(Verzweigung)

Longitudinale Ausdehnung

Einzelne

Mehrere

Multiple

Klein (< 5 mm)


Groß (> 10 mm)

Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm

Ja

Nein

Blutung

Blutungsstigmata

Verteilungsmuster

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Möglich

Nein


Seite | 544


ERHABENE LÄSIONEN

Dünndarmtumor

Lokalisation

Anzahl

Größe

Blutungspotenzial

Art

Einzelne

Mehrere

Klein (< 5 mm)


Groß (> 10 mm)

Subepithelial

Exophytisch

Exulzeriert

Blumenkohlartig / villös

Anderes …

Blutung

Blutungsstigmata

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Möglich

Nein


Seite | 545


ERHABENE LÄSIONEN

Dünndarmpolypen

Lokalisation

Anzahl

Größe

Art

Klein (< 5 mm)


Groß (> 10 mm)

Blutung

Einzelne

Wenige

Multiple

Nein

Sessil

Gestielt

Nicht bestimmbar

Ja

Nein


Seite | 546


ERHABENE LÄSIONEN

Nodulus

Lokalisation

Anzahl

Blutung

Verteilungsmuster

Longitudinale


Langes Segment

Gesamter Dünndarm

Einzelne

Wenige

Multiple

Keine

Blutungspotential

Ja

Nein

Ja

Nein


Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Seite | 547


ERHABENE LÄSIONEN

Varizen

Lokalisation

Anzahl

Größe

Einzelne

Wenige

Multiple

Nein

Blutung

Ja

Nein

Klein

Groß


Venektasie

Lokalisation

Anzahl

Größe

Einzelne

Wenige

Multiple

Nein

Klein

Groß


Seite | 548


EXKAVIERTE LÄSIONEN

Aphthe

Lokalisation

Anzahl

Verteilungsmuster

Longitudinale

Ausdehnung

Einzelne

Wenige

Multiple

Nein

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm


Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Erosion

Lokalisation

Anzahl

Blutung

Verteilungsmuster

Longitudinale

Ausdehnung

Einzelne

Wenige

Multiple

Nein

Blutungspotential

Ja

Nein

Ja

Nein

Kurzes Segment

Langes Segment

Gesamter Dünndarm


Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Seite | 549


EXKAVIERTE LÄSIONEN

Ulkus

Blutungsstigmata

Art

Longitudinale


Langes Segment

Gesamter Dünndarm

Aphthös

Linear

Irregulär

Tiefe

Blutung

Verteilungsmuster

Oberflächlich

Kraterförmig

Ja

Nein

Ja

Nein

Lokalisiert

Fleckförmig

Diffus

Narbe

Lokalisation


Lokalisation

Anzahl

Größe

Einzelne

Wenige

Multiple

Keine

Klein (< 5 mm)


Groß (> 10 mm)


Seite | 550

Kapselendoskopie

KOMPLIKATIONEN

Komplikationen

Kapselendoskopie

Sofortkomplikation

Maßnahmen

Verzögerter Transit

Ösophagus

Magen

Lokalisation

Medikamentös …

Endoskopisch …

Keine

Bronchoskopie flexibel

Bronchoskopie starr

Aspiration

Maßnahmen

Optional: Spätkomplikation

Kapselretention

Lokalisation Ösophagus

Magen

Dünndarm

Kolon

Symptomatik

Maßnahmen

Asymptomatisch

Mit Obstruktion

Mit Perforation

Medikamentöse Therapie …

Endoskopische Therapie …

OP elektiv …

OP notfallmäßig …

Keine

Seite | 551

Kapselendoskopie ENDOSKOPISCHE DIAGNOSEN

Normal

Erosion

Ulkus

Ulcus pepticum jejuni o Akut ohne Blutung o Akut mit Blutung

o Chronisch ohne Blutung

o Chronisch mit Blutung

Angiektasie ohne Blutung o Duodenum o Dünndarm

o Kolon

Angiektasie mit (stattgehabter Blutung) o Magen

o Duodenum o Dünndarm o Kolon

Blutung unklaren Ursprungs

Morbus Crohn o Dünndarmbefall o Dickdarmbefall o Dünn- und Dickdarmbefall

Zöliakie

NSAR Enteritis

Familiäre adenomatöse Polyposis o mit Dünndarmbeteiligung

Peutz-Jeghers Syndrom

Meckel Divertikel

Endoskopische Diagnosen

Seite | 552

Kapselendoskopie/Enteroskopie ENOSKOPISCHE DIAGNOSEN / SELTENE DIAGNOSEN

Enteropathie o erosiv o erythematös o ödematös o hämorrhagisch o portal hypertensiv

Varizen

Ulkus Dieulafoy

Hämangiom

Polyp

Lipom

Benigner Tumor

Juvenile Polyposis

Maligner Tumor o Duodenum o Jejunum o Ileum

Mehrere Bereiche

Gastrointestinaler Stromatumor o Duodenum o Jejunum o Ileum

Lymphom o Follikuläres Lymphom o Enteropathie assoziiertes T-Zell Lymphom

Dünndarmmetastase o Malignes Melanom

Neuroendokriner Tumor

Kaposi Sarkom

Tumor unsicherer Dignität

Stenose im Dünndarm

Vaskulitis

Purpura Schönlein Henoch (IgA Vaskulitis)

Graft versus Host Disease

Strahlenenteritis

Ischämische Enteritis

Intestinale Lymphangiektasie

M. Whipple

Invagination

Divertikel

Divertikulose o mit Blutung

Divertikulitis o mit Blutung

Parasit o Ascaris o Oxyuren o Hakenwurm o Peitschenwurm o Trichuris o Taenia

Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen

Seite | 553

Kapselendoskopie

PATENCY KAPSEL

Patency Kapsel

Einnahmezeitpunkt

Beobachtet am … Monat … Tag … Stunde …

Nicht beobachtet

Ausscheidung

Zeit: Jahr … Monat … Tag … Stunde …

Beurteilung

Relevante Stenose

Keine relevante Stenose

Optional:

Nachweis mit Scanner

Optional: Intakte Patency Kapsel

bei Koloskopie

Optional:

Röntgen

Nachweisbar: Datum … Uhrzeit …

Nicht nachweisbar: Datum … Uhrzeit …

Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…

Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …

Nur Spule: Datum … Uhrzeit …

Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …

Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…

Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …

Nur Spule: Datum … Uhrzeit …

Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …

Seite | 554

Enteroskopie

Seite | 555

Enteroskopie

ALLGEMEINE UNTERSUCHUNGSDOKUMENTATION ERGÄNZUNGEN BEI DER ENTEROSKOPIE

Untersuchungsart Enteroskopie

Push Enteroskopie

Doppelballon Enteroskopie

Single Ballon Enteroskopie

Spiral Enteroskopie

Ballonunterstützte Enteroskopie

Oral

Anal

Stoma

Intraoperativ

Zugang

Ja

Nein Aufsatz Kappe wurde verwendet

Sofortkomplikationen

Röntgendurchleuchtung

Ja

Nein CO2 wurde verwendet

Ja – gehe zu „Röntgendurchleuchtungszeit“, S.304

Ja – gehe zu „Sofortkomplikationen“, S. 308

Ja – gehe zu „Spätkomplikationen“, S. 309 Optional: Spätkomplikationen

Seite | 556

Enteroskopie

BEFUND

Befund

Siehe „Hauptlokalisationen Kapselendoskopie“ S. 534

Siehe „Hauptlokalisationen Enteroskopie“, S. 558

Siehe „Befund“ Kapselendoskopie, S. 531

Siehe „Endoskopische Diagnosen “ Kapselendoskopie, S. 551

Seite | 557

Enteroskopie

INDIKATIONEN

Indikationen

Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)

Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult

Anämie

Abnorme Befunde in der Bildgebung …

Abnormer Befund in der Kapselendoskopie

Chronische Diarrhoe

Bauchschmerz

Freitext …

Erkrankungen

Symptome

Morbus Crohn

Zöliakie

FAP

Peutz Jeghers Polyposis

Intestinaler Tumor

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Sicherheit

Unklassifizierte chron. entzündliche Darmerkrankung

Sicherheit

Stenose

Angiektasie

Sicherheit

Sicherheit

Geplante Therapie

Blutstillung

Koagulation von Angiektasie

Dilatation einer Stenose

Polypektomie

Endoskopische Mukosaresektion

Perkutane endoskopische Jejunostomie

Freitext …

Morbus Osler

Heyde Syndrom

Sicherheit

Sicherheit

Keine Sicherheit

Verdacht auf…

Zum Ausschluss von… Sicherheit

Anamnetisch bekannt…

Zur Kontrolle…

Zur Kontrolle nach Therapie von…

Zur Therapie von

Seite | 558

Enteroskopie

NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN

Hauptlokalisationen Enteroskopie

Duodenum

Optional: Kolon

… cm postpylorisch (nur oraler Zugang)

… cm distal des Treitz´schen Bandes (nur oraler Zugang)

… cm proximal der Ileozökalklappe (nur oraler Zugang)

Terminale s Ileum

Dünndarm

Optional:

Rektum

Siehe „ÖGD“, S. 376 (nur oraler Zugang)



Siehe „Koloskopie“, S. 370 (nur analer Zugang)

Optional:

Ösophagus

Optional:

Magen

Proximales Ileum

mittleres Ileum

distales Ileum

… cm zuführende Schlinge

… cm abführende Schlinge

Fußpunktanastomose

Bilio-digestive Anastomose

Proximales Jejunum

mittleres Jejunum

distales Jejunum

Seite | 559

Enteroskopie

THERAPIE

Therapie Enteroskopie

Polypentherapie

Metallstent

Fremdkörperentfernung

Endoskopische Blutungstherapie

Ballondilatation

Siehe „Polypentherapie“, S. 311

Siehe „Endoskopische Blutungstherapie “, S. 312

Siehe „Metallstent“, S. 321

Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 322

Siehe „Ballondilatation “, S. 319

neufassung der standard-terminologie in der ... · definitive histologie nachgetragen werden (in...

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