Hiperparatiroidili Hastalara Yaklaşımda Yapılan Hatalar

Prof. Dr. Semih Aydıntuğ

Hiperparatiroidizm

• Primer hiperparatiroidizm ( PHPT )Ağırlıklı konu

• Sekonder hiperparatiroidizm ( SHPT)• Sekonder hiperparatiroidizm ( SHPT)

• Tersiyer ……..

Hata çeşitleri

● Yanlış Tanı

• Hastayı Bilgilendirme

• Cerrahi endikasyon

• Cerrahi işlem• Cerrahi işlem

• İzlem

• Tedavi sonrası erken takip

• Tedavi sonrası geç takip

• Birlikte olabilecek diğer hastalıklar ( MEN)

Yanlış Tanı

• Peşpeşe 3 kez yüksek kalsiyum değeri ↑ ( İyonize kalsiyum ölçmüyorsanız hastanın Albümin düzeyini bilmelisiniz )

• Yüksek PTH düzeyi• Yüksek PTH düzeyi

• Normal D vit düzeyi

• Normal Böbrek fonksiyonları

• Hipokalsiüri olmaması = PHPT

Düzeltilmiş Kalsiyum

• Düzeltilmiş Ca = Ölçülen Ca + ( 0.8 x ( 4.5 –

albümin düzeyi ) )Ca : mg / dlCa : mg / dl

Albümin : g / dl

10.5 mg / dl Ca : 0. 583 mmol / L Ca

Yanlış Tanı

• Hidroklorotiyazid kullanımı , Kalsiyum replasmanı olmaması

• Litium kullanımı olmaması *

• Malignitenin ekarte edilmesi ( Kemik met. ve • Malignitenin ekarte edilmesi ( Kemik met. ve paraneoplastik sendr. - PTHrP)

* Li’ a bağlı PHPT de gelişebilir

Tanı / Dikkat

• Kanda düşük D vit düzeyi

• Normokalsemi ( Üst sınırı minumum aşabilir 10.3 , 10.5 mg /dl gibi)

• Orta Yükseklikte PTH hemen hiçbir • Orta Yükseklikte PTH hemen hiçbir zaman PHPT değildir. Ama yakından izlenmelidir

PHPT gelişmeden yıllar önce kalsiyum ve / veya PTH düzeyleri bozulmaya başlar

Normokalsemik PHPT

• Dikkatli tanı ister

• D vit. Yet. olmayacak

• Hafif böbrek yet. ne bağlı hiperkalsiüri olmayacak olmayacak

Yanlış Tanı

• Hiperkalseminin ayırd edici tanısı mutlaka yapılmalıdır

• 11000 hasta üzerinde çalışma yapmıştık

• 170 hiperkalsemi• 170 hiperkalsemi

• 5 PHPT bulduk

• Yatan hastalarda Hiperkalsemi malignite ağırlıklı idi

Yanlış Tanı

• Hiperkalseminin ayırd edici tanısı mutlaka yapılmalıdır

• PHPT en sık

• Lityum tedavisi• Lityum tedavisi

• FHH ( Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi)

• Maligniteler ( Meme Ca met., Akc, Bö, M.Myelom )

• Vit. D intoksikasyonu

Yanlış Tanı

• Hiperkalseminin ayırd edici tanısı mutlaka yapılmalıdır

• Sarkoidoz ( Calcitriol sentezi )

• Yüksek kemik metabolizması ( Hipertiroidizm, • Yüksek kemik metabolizması ( Hipertiroidizm, İmmobilizasyon, Tiazidler , Vit. A intoksikasyonu )

• Ağır SHPT, Alumünyum intoksikasyonu

Tanı

• Yüksek Alkalen fosfataz varlığında▬ Osteomalazi de akla gelmelidir ▬ Osteomalazi de akla gelmelidir ( Çoğunlukla hipokalsemi )

▬ Kemik Paget hastalığı, nadir de olsa karşımıza çıkabilir ( Nadiren hiperkalsemi)

Hastayı Bilgilendirme Eksikliği

• Sık yapılan bir hata

• Etik ve Legal bir sorumluluk

• Paratiroid glandları ve Kalsiyum ilşkisi, Otonomite, PHPT’nin zararları anlatılmalıdırOtonomite, PHPT’nin zararları anlatılmalıdır

• Hasta neden ameliyat olması gerektiğini mutlaka bilmelidir

• İzlenmesi mümkünse, neden izlenmesi gerektiği de söylenmelidir

• Hastanın da karara katılma hakkı vardır

Hastayı Bilgilendirme (PHPT)

• Nadir bir hastalık olmadığı anlatılmalıdır

• Otonomite kavramı anlatılmaya çalışılmalıdır

• İyi huylu bir tümör olduğu anlatılmalıdır

• Kanser çok nadirdir• Kanser çok nadirdir

• Birden çok gland hiperfonksiyon gösterebilir

• Cerrahi eksizyondan başka kalıcı tedavisiyoktur

Hastayı Bilgilendirme (PHPT)

• Uzun yıllar içinde sinsi bir şekilde ilerler

• Sadece kemikleri etkilemez

• Kalp hastalıklarına, depresyona, Böbrek • Kalp hastalıklarına, depresyona, Böbrek taşlarına, erken demansa da yol açabilir

• Böbrek yetmezliğine neden olabilir

• Yüksek kalsiyum ve yüksek PTH değerleri vucuda ayrı ayrı zararlar verir

Hastayı Bilgilendirme

• USG / Sintigrafide, Adenom görünmese de ameliyat endikasyonu varsa girişim yapılır

• Bu konuda ne yazık ki Branş dışı hekimler de hata yapıyorlar :hata yapıyorlar :

1- Tanı Biyokimya ile konur. Endikasyon varsa arayıp bulmak cerrahın görevidir

2- SHPT de cerrahi endikasyon varsa, USG ’ de sadece görüntülenen en büyük hiperplazik gland eksize edilmez

Hastayı Bilgilendirme

• İlk Cerrahi girişimde başarı şansının % 90’nın üstünde olduğu anlatılmalıdır

• Adenom / Adenomlar bulunamazsa ikinci girişimde başarı şansı çok düşer (% 40 – 60)girişimde başarı şansı çok düşer (% 40 – 60)

• Problem yaratan paratiroid / paratiroidler hemen daima boyundadır

• Göğüs boşluğu içinde paratiroid adenomu ihtimali % 1 cıvarındadır. Böyle bir durumda göğüs böşluğunu açmak gerekir

Dikkat

• GFR hızı düşük PHPT’li hastalarda hipokalsiüri gerçeği yansıtmaz. Bazı hekimler bunu FHH sanabiliyorlar

• Normolalsiüri varlığı PHPT’yi ekarte ettirmez• Normolalsiüri varlığı PHPT’yi ekarte ettirmez

• Hiperkalsiüri PHPT lehinedir

Hastayı Bilgilendirme

• PHPT ’ nin kalıcı tedavisinde ilaç’ın yeri yoktur.

• Kalsimimetik ilaçlar ( Cinacalcet) , Bisfosfonatlar yüksek kalsiyum düzeyini Bisfosfonatlar yüksek kalsiyum düzeyini düşürür ama PHPT’nin diğer olumsuz etkileri devam eder.

• Hiperkalsemik kriz riski vardır - Bilinç kaybı

• Minimal semptomlu, normokalsemik PHPT’ de vardır.

Kimler izlenebilir ?

• Normokalsemi bazen izlenebilir

• Genç hastalar ( 50 yaş altı) izlenmemelidir

• Tekrarlayan Bö taşı, KMD bozuklukları, • Tekrarlayan Bö taşı, KMD bozuklukları, hiperkalsiüri ameliyat edilmelidir

• İzlenen hastalara düşük kalsiyum içeren diyet tavsiye edilmez

• Bol sıvı tüketmeleri öğütlenir

Kimler izlenebilir ?

• Normokalsemik, yaşlı hastalar izlenebilir. Bu durumda yeterli D vitamini, Bisfosfonat kullanımı gerekebilir.

• Klinik durumun her an değişebileceği göz • Klinik durumun her an değişebileceği göz önüne alınmalı ve hasta bilgilendirilmelidir.

• Yükselen Ca, bozulan KMD ve GFR ameliyat endikasyonudur

• Hasta periyodik aralıklarla kontrole gelmesi gerektiğini anlamalıdır

Genel Bilgi

• Ülkemizde Multinodüler guatr sıklığı yüksek

• Bunlardan bazıları PHPT tedavisi ile birlikte aynı zamanda Tiroidektomi gerektiriyor

• İkisini birden aynı anda konvansiyonel • İkisini birden aynı anda konvansiyonel teknikle yapmak daha uygun olabilir

Genel Bilgi

• 828 0lgudan oluşan retrospektif bir çalışmanın sonuçları:

- Tek adenom % 71*

- Çift adenom % 15- Çift adenom % 15

- Hiperplazi % 13

* Literatürde en yüksek rakkam % 86

Genel Bilgi

• Ülkemizde bugün, 3 cm boyunda PA nadir

• Çok defa 9 – 12 mmlik PHPT’leri ameliyat ediyoruz.

• 1 cm’ den küçük Adenomu preoperatif • 1 cm’ den küçük Adenomu preoperatif lokalize etmek kolay mı ? Güvenilir mi?

• Normal fonksiyonlu ama aberran yerleşimli PT ile hastalıklı aberran PT glandı kavramını hatırlamak gerekir

• Bizim bir çalışmamızda hastaların % 45’ine aynı zamanda tiroidektomi de yapmak gerekmişti

• 50 yaş altında gençlerde liberal olmak uygundur

• Semptomatik olgularda cerrahi endikasyon daima vardır

Cerrahi endikasyon

daima vardır

• Normokalsemik ama yüksek PTH düzeylerinde kalb sağlığı açısından endikasyon vardır

Cerrahi İşlem

• Hastalıklı gland ve / veya glandların hepsi çıkarılır

• Birden çok adenom sayısı % 15 dir

• Odaklanmış girişim yapılabilir ama İOPTH şart • Odaklanmış girişim yapılabilir ama İOPTH şart değildir

• Standart boyun eksplorasyonunda geçici hipokalsemi daha yüksek, uzun vadede rekürens daha düşüktür

• Başarı için iyi bir anatomi bilgisi şarttır

Cerrahi işlem

• İlk girişimde formal boyun eksplorasyonu esastır

• İlk girişimde göğüs boşluğu açılmaz

• Mediastinatomi ya da torakotomi • Mediastinatomi ya da torakotomi endikasyonu konmuşsa lokalizasyon çalışmaları mutlaka yapılmalıdır

Odaklanmış – Minimal invaziv Cerrahi

• Bazı hastalar için uygun olabilir

• İntroperatif PTH tayini yapılmalıdır ( Şart değil ). PTH düzeyinin % 50 den çok düşmesi başarının garantisi değildirbaşarının garantisi değildir

• İLS mutlaka görülmelidir

• Cerrah hangi glandı eksize ettiğini bilmeli ve ameliyat raporunda belirtmelidir.

• Adenom / Adenomlar eksplorasyon sırasında bulunamıyorsa, bulunamayan glandın hangi gland olduğu mutlaka tespit edilmelidir.edilmelidir.

• Gerçek “ İntratiroideal ” PT adenomu oldukça nadirdir. Lobektomi yapmadan önce lobotomi yapılması daha doğrudur

Cerrahi İşlem

• Timektomi SHPT’de rutin, PHPT’de sekonder olgularda rutin, PHPT’de bulunamayan inferior glandlarda rutindir.

• Adenomun 5. gland da olması coğu zaman • Adenomun 5. gland da olması coğu zaman kara mizah gibidir.

Cerrahi işlem

• Paratiroid glandlarının hepsi çıkarılmış / zedelenmişse , Boyun / ön kol kasları içine ototransolantasyon yapılmalıdır.

• Kalıcı Hipoparatiroidizme neden olmak bir • Kalıcı Hipoparatiroidizme neden olmak bir hatadır. Tedavisi çok güçtür

Cerrahi işlem

• Paratiroid kanseri şüphesinde, komşu organ ve dokular çıkarılmalıdır ( Tiroid, lenf nodları, yumuşak dokular ......... )

• Sadece paratiroid glandını çıkarmak, kapsülü • Sadece paratiroid glandını çıkarmak, kapsülü zedelemek hatadır.

Başarısız Cerrahi

• Postop Kalsiyum 8 – 10 saat sonra hala yüksektir

• PTH geç düşebilir ( Bazen haftalar sonra)

• Cerrah ameliyat raporunu ayrıntılı yazmalıdır• Cerrah ameliyat raporunu ayrıntılı yazmalıdır

• Böylece bir sonraki cerrahın işi kolaylaşır

• Bulunamayan adenom hemen daima boyundadır

• Hangi paratiroidin görülemediği çok önemlidir

SHPT- TEDAVİ

• Terminal Böbrek yet. de ilk yaklaşım cerrahi değildir

- Etkin hemodiyaliz çok önemli

- Fosforu düşürmek- Fosforu düşürmek

- Calcitriol ( Paratiroid hücrelerinde antiproliferatif etkisi var )

SHPT- TEDAVİ

• Cerrahi tedavi endikasyonu konmuşsa;

USG yönlendirmesiyle sadece en büyük glandı çıkarmak hatadır

Dğrusu toplam gland hacmının % 90 nı Dğrusu toplam gland hacmının % 90 nı çıkarmaktır

SHPT- TEDAVİ

▪ Transplantasyon şansı olmayan hastalarda Total paratiroidektomi önerenler vardır

▪ Ototransplantasyon yapılmadan ▪ Ototransplantasyon yapılmadan Aparatiroidizm ve kalıcı hipokalsemi gelişen hasta sayısının nadir olması şaşırtıcıdır

Başarısızlık nedenleri

• Yanlış tanı ile ameliyat yapmak

• Yeterli eksplorasyon yapmamak

• Önce mediastinomi yapmak• Paratiromatozis ( Nadir )• Paratiromatozis ( Nadir )

• Normal paratiroidler asla çıkarılmamalıdır

Başarısızlık nedenleri

• Paratiroid kanseri ( Nadir )

• Minimal invaziv girişimlerde ikinci bir adenomun varlığı

• İkincil girişimlerde ilk operasyon hakkında • İkincil girişimlerde ilk operasyon hakkında bilgi sahibi olmamak

• Bulunumayan adenom çoğunlukla boyundadır

Postoperatif erken dönem

• Postoperatif dönemde Kalsiyum hemen normale iner.

• Bazen Hipokalsemi gelişebilir

• PTH uzun süre yüksek kalabilir• PTH uzun süre yüksek kalabilir

• Hipokalsemi, normal / yüksek fosfor, normal PTH, aç kemik sendromu değildir. Hipoparatiroidi dir.

Postoperatif erken dönem

• Aç kemik sendromunda ( Kalsiyum ve Fosfor düşük ) Kalsiyum, Magnezyum, D vitamini replasmanı ypılmalıdır ( Tercih – Calcitriol )( Tercih – Calcitriol )

• Preoperatif ağır “ Kliniği ” olan hastalar, ikincil girişimler, erken taburcu edilmemelidir . Evde tetani gelişebilir

Postoperatif geç dönem

• Birkaç hafta, birkaç ay sonra kalsiyumun tekrar yükselmesi :

• Paratiroid kanseri

İkinci bir adenomİkinci bir adenom

MEN I gibi paratiroid hiperplazisi ( Asinkronik, asimetrik , multiglandüler hst. )

SHPT’de sadece en büyük glandın çıkarılması nedeniyle olur

Postoperatif geç dönem

• Kalıcı hipokalsemi, hipoparatiroidi gelişebilir

• Bu oran ikincil başarılı girişimlerde daha yüksektir

• Başarılı bir girişimden sonra • Başarılı bir girişimden sonra osteoporozun gerilemesi yıllar alacaktır

• Bisfosfonat kullanımı gerekebilir

• D vit düzeylerinin 40 – 45 ng/ml cıvarında tutulması gerekir

• Kalsiyum replasmanı unutulmamalıdır

MEN sendromları

• MEN 1 de PHPT oranı % 100’e yakın

• Aile hikayesi olan genç hastalar

• MEN 2 de MTC var, PHPT % 20 -30

• MEN 2 de önemli olan Feokromositomayı • MEN 2 de önemli olan Feokromositomayı unutmamak

MEN 1 de paratiroid Cerrahisi

MEN

• Ülkemiz şartlarında Total paratiroidektomi yapmak hatadır ( Cryopresevarvasyon problemi )

• 5.,6., glandlar timus dokusu içinde olabilir. • 5.,6., glandlar timus dokusu içinde olabilir. Timektomi SHPT ve MEN sendromlarında standart girişim olmalıdır