neonatalne konvulzije

Protokoli u neonatologiji

169

NEONATALNE KONVULZIJE

Slavica Miljenović DEFINICIJA Neonatalne konvulzije klinički se manifestuju paroksizmalnim poremećajem neuroloških funkcija, pojavom stereotipnog, neuobičajenog ponašanja, abnormalne motorne aktivnosti i/ili znakova autonomne disfunkcije. Nastaju zbog ekscesionih sinhronih električnih pražnjenja, odnosno depolarizacije neurona CNS-a.

INCIDENCIJA

0,5 - 1,4% novorođenčadi; Do 25% novorođenčadi na OIN.

ETIOLOGIJA 1. Hipoksijsko-ishemijska encefalopatija

Kod 35 - 60% donešene i prevremeno rođene dece sa konvulzijama;

Početak napada u prvih 6-12 h po rođenju; Tip napada - najčešće suptilni i multifokalni klonični.

2. Intrakranijalno krvarenje

Kod 15% novorođenčadi sa konvulzijama; Subarahnoidalno:

o Početak napada prva 3 dana po rođenju; o Tip napada - najčešće fokalni klonični.

Subduralno - početak napada u prvih 48 h: o Tip napada - najčešće fokalni klonični.


170

Intraventrikularno - češće kod prevremeno rođene dece: o Početak napada u prva 72 h po rođenju; o Tip napada - različit, od diskretnih do

generalizovanih toničnih. Parenhimno

o U slučaju primarnog talamusnog krvarenja početak napada je u toku prve 2-3 nedelje.

3. Metabolički poremećaji

Kod 12% novorođenčadi sa konvulzijama; Hipoglikemija:

o Početak napada - drugog dana od rođenja; o Tip napada najčešće fokalni klonični.

Hipokalcijemija o Početak napada:

Rana hipokalcijemija prvih 48 - 72 h; Kasna hipokalcijemija između 4. i 7. dana;

o Tip napada: Najčešće fokalni klonični.

Ostali elektrolitni poremećaji: o Hipomagnezijemija; o Hiponatrijemija; o Hipernatrijemija.

4. Nasledni poremećaji metabolizma

4.1. Poremećaji metabolizma aminokiselina Početak napada posle drugog dana; Tip napada najčešće mioklonični.

a) Bolest javorovog lista:

Konvulzije se javljaju sa početkom ishrane; Propratni simptomi:

o Odbijanje hrane; o Povraćanje; o Hipo ili hipertonija; o Apnoične krize;


171

o Poremećaj svesti; o Metabolička acidoza; o Specifičan miris urina.

b) Fenilketonurija - početak napada najčešće u 3. ili 4. nedelji života;

c) Hiperglicinemija; d) Izovalerijanska acidemija;

e) Poremećaj metabolizma ciklusa uree - udružen sa hiperamonijemijom:

Početak napada u prvih 48 - 72 h; Propratni simptomi:

o Poremećaj svesti; o Hipotonija muskulature; o Povraćanje; o Metabolička acidoza.

f) Poremećaj metabolizma alanina.

4.2. Organske acidemije

Metilmalonska acidemija; Propionska acidemija; Kongenitalna laktična acidoza; Glutarna acidemija tip II.

4.3. Intolerancija fruktoze

4.4. Bolesti peroksizoma

4.5. Mitohondrijalne encefalo-mijelopatije 4.6. Glikogenoze tip I i III 4.7. Piridoksin zavisne konvulzije

Početak napada: o In utero; o U prvim danima života; o Retko mesecima kasnije.


172

5. Infekcije CNS-a

Intrauterusne: o CMV, rubela, toksoplazmoza, Koksaki B.

Perinatalne: o Bakterijski i virusni meningitisi; o Encefalitisi; o Sepsa; o Apsces mozga.

Početak napada: o U bilo koje vreme, najčešće 24 - 72 h posle

rođenja. Najčešći tip napada:

o Suptilne; o Fokalne; o Multifokalne klonične.

6. Razvojne anomalije CNS-a

Cerebralna disgenezija; Neurokutani sindromi.

7. Intoksikacije i apstinencijalni sindromi

Intoksikacija lokalnim anesteticima primenjenim u toku porođaja:

o Početak napada u prvih 6 h; o Tip napada - najčešće generalizovane tonične.

Apstinencijalni sindromi: o Ukoliko su majke u poslednjem trimestru

trudnoće uzimale: Narkotike - metadon, heroin itd.; Hipnotike - dijazepam, hlorpromazin,

fenobarbiton. o Početak napada:

U prva dva dana kod apstinencije od heroina; U prve dve, nekada i četiri nedelje od rođenja

kod apstinencije od metadona i fenobarbitona.


173

o Propratni simptomi: tremor, hipertonija, poremećaji autonomnih funkcija;

o Tip napada: suptilni, klonični ili fokalni tonični. Bilirubinska encefalopatija.

8. Cerebrovaskularno oboljenje

Moždani infrakt: o Tip napada najčešće fokalni i multifokalni

klonični; o Propratni simptomi: hipotonija, najčešće na

gornjem ekstremitetu kontralateralne strane. Vaskularne malformacije.

9. Policitemija - hiperviskozitet 10. Ostali uzroci Posebni epileptični sindromi u novorođenčadi

Benigne familijarne neonatalne konvulzije: o Početak napada drugog ili trećeg dana života; o Najčešći tip napada - klonični povremeno

udružen sa apnejom; o Pozitivna porodična anamneza o epilepsiji.

Benigne idiopatske neonatalne konvulzije (konvulzije petog dana života):

o Početak napada u 90% slučajeva petog dana života;

o Tip napada - klonične. Epileptični sindromi u novorođenčadi i odojčadi

Rana mioklonična encefalopatija; Rana infantilna epileptična encefalopatija (Syndroma

Ohtahara). 11. Nepoznati uzroci U manje od 10% neonatalnih konvulzija etiološka dijagnoza se ne može utvrditi.


174

MOGUĆI MEHANIZMI NASTANKA

Otkazivanje Na+ - K+ pumpe zbog poremećaja stvaranja energije u stanjima hipoksemije, ishemije i hipoglikemije;

Oštećenje membrane neurona i povećanje propustljivosti za jon Na u stanjima hipokalcijemije i hipomagnezijemije;

Višak ekscitatornih neurotransmitera u odnosu na inhibitorne u stanjima deficita piridoksina.

KLINIČKI TIPOVI NAPADA Suptilni ili minimalni napadi (kod terminske i preterminske novorođenčadi)

Tonična horizontalna devijacija očiju sa ili bez pokreta, zagledanje, treptanje ili žmirkanje očnim kapcima;

Oralno - bukalno - lingvalni pokreti: sisanje, žvakanje, pućenje, grimasiranje;

Stereotipni pokreti ruku u vidu veslanja ili plivanja i pokreti nogu poput vožnje biciklom;

Apneja, vazomotorni poremećaji, promena frekvencije srčanog rada i krvnog pritiska.

Klonični napadi (češći kod terminske novorođenčadi)

Manifestuju se sporim ritmičnim trzajima grupe mišića; Fokalni

o Zahvataju muskulaturu lica, gornjeg ili donjeg ekstremiteta iste strane;

o Svest u toku napada obično nije poremećena. Multifokalni

o Klonični trzaji jednog ekstremiteta ili dela lica šire se i neorganizovano zahvataju udaljene delove tela suprotne strane.


175

Tonični napadi (češći kod preterminske novorođenčadi)

Fokalni o Manifestuju se toničnom ekstenzijom jednog

ekstremiteta ili asimetričnim položajem tela. Generalizovani

o Manifestuju se toničnom ekstenzijom sva četiri ekstremiteta (slično decerebracionom položaju) ili fleksijom gornjih i ekstenzijom donjih ekstremiteta slično dekortikacionom položaju.

Mioklonični napadi (kod terminske i preterminske novorođenčadi)

Fokalni o Manifestuju se brzim kontrakcijama po pravilu

fleksornih mišića gornjeg ekstremiteta. Multifokalni

o Zahvataju mišićne grupe različitih delova tela. Generalizovani

o Manifestuju se kao bilateralni fleksioni trzaji gornjih a ponekad i donjih ekstremiteta, a mogu zahvatiti i aksijalnu muskulaturu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Benigni noćni mioklonus Bilateralni, sinhroni trzaji gornjih i /ili donjih ekstremiteta; Javljaju se samo u toku spavanja; Normalan neurološki nalaz; Normalan EEG u svim stadijumima spavanja; Nisu stimulus senzitivni; Češće se javljaju kod prevremeno rođene dece; Prekidaju se buđenjem.


176

Tremorozni pokreti

Ritmični pokreti jednake amplitude; Mogu biti spontani ili provocirani taktilnom stimulacijom; Mogu se prekinuti promenom položaja; Nisu praćeni drugim kliničkim znacima koji bi ukazivali na

konvulzije; Nisu praćeni EEG korelatom; Javljaju se u toku hipoksijsko-ishemijske encefalopatije,

hipoglikemije, hipokalcijemije i apstinencijalnog sindroma. Nekonvulzivna apneja

Praćena bradikardijom već u ranom toku; Nedostaju drugi minimalni klinički znaci i EEG korelat.

Opistotonus

Nije praćen diskretnim kliničkim znacima; Nije praćen EEG korelatom.

Patološki mioklonus

ELEKTROKLINIČKA DISOCIJACIJA

Dve trećine klinički registrovanih konvulzivnih napada kod novorođenčadi nisu praćeni epileptiformnom aktivnošću na EEG-u, a najčešće:

o Simetrični generalizovani tonični napadi; o Pojedini mioklonični napadi; o Većina suptilnih napada.

Moguća objašnjenja: o Napadi nastaju u epileptičnim žarištima koja se

ne mogu registrovati metodom površinskih EEG elektroda;

o Napadi predstavljaju primitivne refleksne fenomene koji nastaju dezinhibicijom centara moždanog stabla, koja je prouzrokovana depresijom kortikalnih funkcija.


177

DIJAGNOZA

Anamneza o Familijarna pojava neonatalnih konvulzija i

neonatalna smrtnost; o Podaci o toku trudnoće i porođaju.

Pregled o Detaljan klinički i neurološki.

Laboratorijske analize: o KKS i pregled urina; o Glikemija, elektroliti seruma, bilirubin; o Gasne analize; o LP - analiza likvora (biohemijska, citološka,

bakteriološka); o Hemokultura o Metabolički skrining urina; o Organske i aminokiseline u krvi i likvoru; o Amonijak u krvi; o Serološki testovi na TORCH i virusološka

ispitivanja; o EEG; o Ultrazvučni pregled CNS; o CT; o NMR.

ELEKTROENECEFALOGRAFIJA (EEG)

Dijagnostički značaj; Prognostički značaj.

EEG u toku konvulzija (iktalni EEG)

Fokalna pražnjenja šiljaka i/ili oštrih talasa; Multifokalna pražnjenja šiljaka ili oštrih talasa javljaju se

nezavisno u različitim kortikalnim regionima i često su praćeni suprimiranom osnovnom aktivnošću;

Fokalna “pseudo-beta-alfa-teta-delta” izbijanja.


178

EEG izvan konvulzija (interiktalni)

Niskovoltažni EEG; Burst - supression aktivnost (postparoksizmalna supresija

osnovne aktivnosti); Drugi patološki vidovi EEG zapisa.

TERAPIJA

Obezbediti prolaznost disajnih puteva; Obezbediti adekvatnu oksigenaciju, perfuziju i unos energije; Primeniti kauzalnu terapiju u slučaju utvrđenih metaboličkih

poremećaja.

Kauzalna terapija

Metabolički poremećaj

Način korigovanja

Početna doza Doza održavanja

Hipoglikemija Sol. glikoze 10% 2-4 ml/kg I.V. u toku 3 min.

6-10 mg/kg/min I.V. (10% glikoze)

Hipokalcijemija Ca-glukonat 10% 2 ml/kg I.V. ponavlja se po potrebi

Hipomagnezijemija MgSO4 50% 0,2 ml/kg IM ponavlja se po potrebi

Stanje zavisnosti od piridoksina

Piridoksin 50-100 mg I.V. 10 mg/kg PO

Antikonvulzivna - medikamentozna terapija Fenobarbiton Prvi lek izbora za prekidanje konvulzivnih napada. Doze

Saturirajuća doza 20 mg/kg I.V. u toku 10-20 min; Ako nije došlo do prekida napada svakih 5 minuta dodatne doze

od 5 mg/kg I.V. do prestanka konvulzija; Ukupna doza da ne bude veća od 40 mg/kg/24h;


179

Doze održavanja su 3-4 mg/kg/24 h IM ili I.V. u dve doze. Posle nekoliko dana lek se može davati peroralno; Terapijski nivo u krvi je varijabilan od 20 - 40 µg/ml.

* Visoke doze leka mogu dovesti do bradikardije, respiratorne

depresije, hipotenzije i pogoršanja cerebralnog protoka.

Fenitoin Ovo je drugi lek izbora u neonatalnim konvulzijama. Doze

Udarna 15-20 mg/kg I.V, a zbog mogućeg poremećaja srčane funkcije dati lek u dve doze od 10 mg/kg u razmaku od 20 min.;

Doze održavanja 3 do 5 mg/kg na 24h, podeljeno u dve doze I.V. ili PO;

Terapijski nivo u krvi 15 - 20 µg/ml. * Upozorenje:

Zbog iritantnog dejstva na venske zidove svako I.V. davanje treba da bude praćeno sa nekoliko ml fiziološkog rastvora;

Neophodno je praćenje srčane radnje; Intramuskularna primena može izazvati lokalnu nekrozu; Hiperbilirubinemija; Inkompatibilan sa rastvorima glikoze i lipidnim emulzijama.

Diazepam (apaurin) Doze

Urgentno prekidanje napada: o sa 0,2 do 0,5 mg/kg I.V. u toku 2 min; o ili 0,3 mg/kg /h u kontinuiranoj infuziji.

Pojedinačne doze se mogu ponavljati svakih 15-30 min do ukupne doze 2-5 mg.

* U kombinaciji sa fenobarbitonom može dovesti do cirkulatornih i

respiratornih poremećaja.


180

Lorazepam Koristi se za prekidanje konvulzija refrakternih na fenobarbiton

i fenitoin. Doze

0,05 - 0,1 mg/kg u toku 2-5 min I.V. Može se ponavljati na 10-15 min do maksimalne doze 0,2 mg/kg.

Midazolam Doze

0,2 mg/kg I.V. u bolusu, a zatim kontinuirana I.V. infuzija u dozi 0,06-0,2 mg/kg/h.

* Neželjena dejstva: pospanost, ataksija, bradikardija, blago sniženje

arterijskog krvnog pritiska. Primidon Koristi se u politerapiji konvulzija rezistentnih na fenobarbiton i fenitoin. Doza

Početna 20 mg/kg PO, a doza održavanja 12 - 20 mg/kg/24 h. Natrijum valproat Doze

Početna doza 20 mg/kg peroralno, a doza održavanja 10 mg/kg i ponavlja se na 12 h PO.

* Upozorenje

Rizik od porasta koncentracije amonijaka u krvi; Rizik od fulminantnog, ireverzibilnog oštećenja jetre.

Karbamazepin Doze

10mg/kg/24h podeljeno u dve doze. Može se postepeno povećavati do nivoa leka u krvi od 4-12 µg/ml.


181

DUŽINA TRAJANJA TERAPIJE Zavisi od:

Etiološkog faktora koji je odgovaran za nastanak konvulzija; Neurološkog nalaza; EEG nalaza; Neuroradiološkog nalaza.

Terapija se prekida

Pre otpuštanja iz OIN: o Ako su konvulzije izazvane akutnim oštećenjem mozga

(IVK/PVK, infekcija, hipoksija, akutni metabolički poremećaji);

o Ako su neurološki, EEG i neuroradiološki nalazi uredni; o Terapija fenobarbitonom se može prekinuti ako

neurološke abnormalnosti perzistiraju u toku prva tri meseca a na EEG-u nema paroksizmalnih promena;

o Ukinuti antikonvulzivne lekove posle dvonedeljnog perioda bez napada.

Terapija se nastavlja

Najčešće sa jednim antikonvulzivnim lekom (fenobarbiton): o Ako su konvulzije posledica kongenitalne malformacije

CNS ili teškog oštećenja CNS; o Ako su neurološki i EEG nalazi patološki; o Ponovna procena ove dece se vrši u 1, 3, 6. i 12. mesecu

i kasnije da bi se odredio pravi trenutak za prekid terapije.

* Većina neonatologa primenjuje antikonvulzivnu terapiju između 3 i

9 meseci. PROGNOZA Zavisi od više faktora:

Etiologije; EEG promena; Trajanja i kliničkog oblika napada; Vremena pojave napada; Gestacijske starosti; Neurološkog statusa.


182

Lošiju prognozu imaju novorođenčad sa: Razvojnim anomalijama mozga; Teškom asfiksijom i IVK/PVK; Intrauterusnim infekcijama i naslednim metaboličkim

bolestima; Prolongiranim i ponavljanim napadima refrakternim na terapiju; Pojavom napada u prvih 12 h života; Diskretnim, miokloničnim i toničnim konvulzijama; Patološkim neurološkim nalazom; Interiktalnim EEG nalazom koji pokazuje niskovoltiranu

osnovnu aktivnost i postparoksizmalnu supresiju osnovne aktivnosti (“Burst supression”);

Prevremeno rođena deca. SEKVELE

Mentalna retardacija 67%; Cerebralna paraliza 63%; EPI 20-56%; Poremećaj percepcije; Teškoće u učenju; Neonatalna smrtnost 21 - 55%.

LITEATURA

1. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine. 6 ed. St. Louis: Mosby; 1997.

2. Marjanović DB, Lević ZM. Epilepsija i epileptični sindromi. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1997.

3. Martinović Ž. Epilepsije. Beograd: Dečje novine; 1997. 4. Scher M.S. Seizures in the newborn infant. Clinics in

Perinatology 1997; (24) : 735-767. 5. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. W.B. Saunders

Philadelphia company; 1997.


183

neonatalne konvulzije

Documents