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Nefropatía diabética

Irene L. Noronha

• Profesora Titular de Nefrología de la Facultad de Medicina USP, San Pablo, Brasil

• Coordinadora de Investigación Clínica del Hospital de Clínicas de la FMUSP

• Jefe del Equipo de Nefrología, Diálisis y Trasplante del Hospital “Beneficência Portuguesa” de San Pablo

• Responsable del Laboratorio de Nefrología Celular, Genética y Molecular de la FMUSP

CONFLICTO DE INTERÉS QUE DECLARAR: NINGUNO

Nefropatía diabética

Enfermedad Renal Diabética (ERD)

The new terminology for this is Diabetic Kidney Disease (DKD)

ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

Objetivo de HbA1c = 7 %


Objetivo de HbA1c = 7 %

En pacientes con DM2, se debe personalizar el nivel objetivo de HbA1c, con una mayor flexibilidad en pacientes más añosos y con limitada expectativa de vida.

Metas menos rígidas de HbA1c (como < 8 %) serían más apropiadaspara determinados pacientes.

Estrategiascambio de estilo de vida

Tratamiento de la DM2

Estrategiasde automonitoreo

Estrategiasfarmacológicas

• Dieta• Ejercicio físico

• Metformina

FreeStyleLibre

Sensor

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Pregunta 5

En el presente caso, con empeoramiento del control glucémico, ¿qué conducta se debe adoptar?

a) Insulinización con insulina intermedia bed time

b) Añadir inhibidores de SGLT2

c) Añadir inhibidores de la DPP-4 a dosis máxima

d) Indicar trasplante de páncreas

e) Todas las anteriores son correctas

▪ Glucemia de ayuno > 250 mg/dl

▪ Glucemia ocasional consistentemente > 300 mg/dl

▪ Hemoglobina glicosilada (A1c) > 10 %

▪ Cetonuria

▪ Diabetes sintomática con poliuria, polidipsiay pérdida de peso

¿Cuándo insulinizar al paciente con DM2?

INSULINIZACIÓN





• Metformina






• Metformina

• Sulfonilureas• Glitazonas• Inhibidores de la

DPP-4• Análogos del GLP-

1

Falla de la terapia inicial

Pacientes con HbA1c más próxima a la meta (7 %-8,5 %)






• Metformina

• Sulfonilureas• Glitazonas• Inhibidores de la

DPP-4• Análogos del GLP-

1

INSULINIZACIÓN

Falla de la terapia inicial

HbA1c muy alejada del objetivo

(> 9 %-10 %)

Pacientes con HbA1c más cercana a la meta (7 %-8,5 %)

Puede usarse + tempranamente


Insulinas

Acción rápida

Acción ultrarrápida

Insulinas

Acción intermedia

Insulinas

Duración prolongada

Duración ultraprolongada

Insulinas

ETAPA 1• Insulina NPH – dosis única

o

• Insulina de duración prolongada (glargina U 100 o detemir)

o

• Insulina de duración ultraprolongada – al acostarse (degludec o glargina U 300)

ETAPA 2En caso de que la hiperglucemia posprandial persista, utilizar el esquema basal plus en la principal

comida del día:

• Insulina de duración intermedia o prolongada+

• Insulina regular o insulina de corta duración

ETAPA 3Cuando hay hiperglucemia posprandial después de más de una comida,

se debe ampliar el esquema basal plus

ETAPA 4Insulinización plena: NPH 2 dosis + 3 dosis insulina rápida o ultrarrápida

Se puede usar insulina de duración prolongada o de duración ultraprolongada

Insulinización

Insulina bed time

• El efecto basal de la NPH mejora la glucemia nocturna y de ayuno.

• El efecto del bolo de insulina regular disminuye el pico posprandial

de glucemia.

• Se debe administrar insulina bed time después de las 21 horas,

a efectos de evitar hipoglucemias durante la madrugada (que serían

consecutivas al pico de acción de la NPH, si esta se inyectara más temprano).

Insulinización


Pregunta 5







SGLT2Sodium-glucose cotransporter 2

Inhibidores SGLT2

X

X

GLUCOSURIAX

180g/d

Glucosa

Una nueva clase de fármacos antidiabéticos orales para DM2

• Empagliflozina Jardiance® Lilly Boehringer-Ingelheim

• Canagliflozina Invokana® Janssen-Cilag

• Dapagliflozina Farxiga® AstraZeneca/BMS

• Ipragliflozina

• Tofogliflozina

• Luseogliflozina

Inhibidores de la SGLT2

• No causan hipoglucemia• Pérdida de peso• Pocos efectos colaterales

N Engl J Med 2016 Mar 17; 374:1094.

n = 7020 pacientes DM2

Zinman, et al. N Engl J Med 2016.

Cardiovascular outcomes and deathfrom any cause

Doubling of serum creatinine, initiation of renalreplacement therapy or death due to renal disease

7

6

5

4

3

1

0

PA

TIEN

TSW

ITH

EVEN

TS

(%)

0 6 1812 24 30 36 42 48

4645 4500 42414377 3729 2715 2280 1496 360EMPA

2323 2229 20472146 1771 1289 1079 680 144PLACEBO

2

P = 0,0002

PLACEBO

EMPA

months

EMPA-REG Renal function over time

Empagliflozin 10 mg

Empagliflozin 25 mg

Placebo

4 years

Canagliflozina

(Invokana®)

Dapagliflozina

(Farxiga®)

Empagliflozina

(Jardiance®)

Inhibidores de la SGLT2


Pregunta 5







Inhibidores de la DPP4

• Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino →Estimulan la producción de insulina e inhiben la secreción de glucagón.

• Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP.• Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil

peptidasa-4 (DPP4).

Los inhibidores de la DPP4 actúan ↑ 2-3 veces los niveles de GLP-1.Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina

luego de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagón).

No causan ganancia de peso y están asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia.

Inhibidores de la DPP4

Linagliptina

(Trayenta®)Saxagliptina

(Onglyza®)

Sitagliptina

(Januvia®)

Alogliptina

(Nesina®)

• Las incretinas son enterohormonas secretadas cuando llega el alimento al intestino →Estimulan la producción de insulina e inhiben la secreción de glucagón.

• Las dos principales incretinas son el GLP-1 y el GIP.• Las incretinas tienen una vida media corta, ya que son inactivadas por la enzima dipeptidil

peptidasa-4 (DPP4).

Los inhibidores de la DPP4 actúan ↑ 2-3 veces los niveles de GLP-1.Estos medicamentos disminuyen los niveles de glucemia (los niveles de insulina

después de las comidas aumentan y disminuyen los niveles de glucagón).

No causan ganancia de peso y están asociados a un bajo riesgo de hipoglucemia.


Pregunta 5







Trasplante de páncreas

Pregunta 6

¿Qué opina del uso de metformina en esta paciente?

a) Su uso y dosis se aplican

b) Bajaría la dosis a 1000 mg al día

c) Suspendería el fármaco

d) Aumentaría la dosis a 2000 mg al día

e) Ninguna de las anteriores


Pregunta 6








Metformina 850 mg dos veces al día (1700 mg/día)

Creatinina: 1,4 mg/dl (TFGe = 40 ml/min/1,73m2)

METFORMINA

La metformina es generalmente de 1ª elección para pacientes con DM2, por:

• Eficacia

• Seguridad

• Bajo costo

• Posibles beneficios cardíacos

Efectos colaterales: náuseas y diarrea. En general, desaparecen después de una o dos semanas.

Está asociada a un bajo riesgo de hipoglucemia y no causa ganancia de peso.

Consenso de ADA

Se debe iniciar metformina, en diagnósticos de DM2,

asociada a dieta y ejercicio,

salvo contraindicaciones

METFORMINA

TFG < 30 ml/min: Contraindicación del uso de metformina

TFG 30-59 ml/min: Alerta sobre presencia de otros factores de riesgo para

acidosis lática, antes de prescribir o de continuar usando

metformina,

Reducir la dosis

Recomendaciones para uso de metformina en ERC

El riesgo de acidosis láctica asociado a la metforminaes bajo, pero con un alto índice de letalidad (aprox., 50 %).

Pregunta 6








Pregunta 7

Con relación a la DISLIPIDEMIA que presenta esta paciente,¿cuál sería su conducta?

a) Aumentaría la dosis de simvastatina

b) No la trataría

c) Tomaría únicamente medidas dietéticas

d) Incluiría ezetimibe



Pregunta 7


Paciente sexo feminino, 62 años

Colesterol total: 192 mg/dl

Triglicéridos: 187

mg/dl

HDL: 32 mg/dl

LDL: 120 mg/dl

DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

• Las evidencias recientes de que reducir el LDL disminuye el riesgo cardiovascular, independientemente del tipo de tratamiento

• Las evidencias de que una mala adherencia a las estatinas aumentala mortalidad cardiovascular

• Definir el riesgo cardiovascular asociado a la reducción del LDL,cuyos beneficios se observan incluso con niveles muy bajos de LDL

Sostienen instituir metas de tratamiento basadas en los niveles de LDL

DISLIPIDEMIA

METAS DE TRATAMIENTOPara definir la meta de LDL, utilizar los Factores de Estratificación de Riesgo (FER)

Estratificaciónde riesgo

Factores de riesgo Tratamiento

Meta Comentarios

Riesgo muy alto Eventos vasculares Enfermedad aterosclerótica significativa (EAS)

Estatina tres meses

LDL< 50 mg/dl

Si no se alcanza la meta, se debe intensificar el tratamiento

Riesgo alto Eventos vasculares Enfermedad aterosclerótica significativa (EAS) Aterosclerosis subclínica (ATSC)

Estatina tres meses

LDL< 70 mg/dl


Riesgo intermedio

Eventos EAS FER

Riesgo por edadHombres > 40 añosMujeres > 50 años

Estatina tres meses

LDL< 100 mg/dl


Riesgo bajo Eventos EAS FERHombres < 40 añosMujeres < 50 años

Uso de estatinases opcional

LDL< 100 mg/dl

Si bien pueden estar momentáneamente con bajo riesgo, su riesgo a largoplazo es invariablemente alto. Evaluación 6/6 meses

- --

-

-

+

+

- --

∙ Adultos de edad ≥ 50 años, con TFG < 60 ml/min/1,73m2 (G3a-G5),no dependientes de terapia renal sustitutiva (diálisis o trasplante):se recomienda tratamiento con estatina o combinaciónde estatina + ezetimibe

∙ Adultos de edad ≥ 50 años, con TFG ≥ 60 ml/min/1,73m2 (G1-G2):se recomienda tratamiento con estatina

∙ Adultos de edad 18-49 años, con ERC, no dependientes de terapia renal sustitutiva (diálisis o trasplante), con antecedentes de enfermedad coronaria, diabetes mellitus, ACV: se recomienda tratamientocon estatina

KDIGO 2013

DISLIPIDEMIA

Basado en el estudio SHARP

Pregunta 7


a) Aumentaría la dosis de simvastatina

b) No la trataría

c) Tomaría únicamente medidas dietéticas

d) Incluiría ezetimibe



DISLIPIDEMIA

Pregunta 8

Está conforme con los niveles de LDL colesterol.¿Cuál es el objetivo terapéutico a alcanzar en este caso?

a) LDL colesterol < 130 mg/dl

b) LDL colesterol < 120 mg/dl

c) LDL colesterol < 130 mg/dl

d) LDL colesterol < 100 mg/dl



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