Tom Dehner2019 Community Health Institute & EXPO

August 19, 2019

Navigating a New World:    Governance Considerations Before 

and After Joining an Accountable Care Organization

1

Overview of Today’s Session

Many health centers are joining accountable care organizations (ACOs) which seek to restructure payment away from traditional fee‐for‐service to a payment and delivery system that incentivizes high quality and lower cost care. We will discuss the types of questions and considerations boards should examine prior to joining an ACO, as well as how to provide adequate oversight after the center has joined an ACO.

2

Learning Objectives

• Define an accountable care organization (ACO).• Identify the types of questions and considerations boards should examine prior to a health center joining an ACO.

• Identify how a health center board can provide oversight after the center has joined an ACO.

3

Part 1. Define an ACO

• Characteristics of an ACO• ACO Trends in Medicaid and Across All Payers• Basics about Total Cost of Care

Audience Poll: Are you from a health center now in an ACO?  

4

ACOs: a Definition and Some Acronyms

Kaiser Foundation’s ACO Definition

• While there is no uniform, commonly accepted federal definition of an ACO, an ACO generally refers to a group of health care providers or, in some cases, a regional entity that contracts with providers and/or health plans, that agrees to share responsibility for the health care delivery and outcomes for a defined population. 

• An ACO that meets quality performance standards that have been set by the payer and achieves savings relative to a benchmark can share in the savings. 

KFF: “States Focus on Quality and Outcomes Amid Waiver Changes: Results from a 50‐State Medicaid Budget Survey for State Fiscal Years 2018 and 2019.”

• ACOs are Shorthand for Contracting Entities

• Depending on the payer or state, ACO

• IDS – Integrated Delivery System• IPA – Independent Practice Association 

5

ACO Program Opportunities

ACOs across Payers

• For Medicaid, States use different terminology in referring to their Medicaid ACO initiatives

• Regional Care Collaborative Organizations (CO)• Accountable Entities (RI)

• Medicare has designed a range of ACO programs• Medicare Shared Savings Program (MSSP)• Pioneer ACOs and Next Generation ACOs• Pathways to Success

• Commercial payers and ACOs or an providers also do their own branding

• Alternative Quality Contract (BCBS‐MA)• ACO names are often driven by who’s joined up

• Option 1 (Yale New Haven ACO)• Option 2 (Community Care Collaborative)

• You may be looking at a BIG BANG implementation in a Medicaid program

• Or you may be offered a chance to join a partner for a specific payer opportunity

• As we’ll discuss, FQHC considerations will be different depending on the character of the ACO program and the payer involved

6

Prov

ider Finan

cial Risk

Pay forPerformance  

(P4P)Incentive  Payments

Fee For  Service

Bundled/EpisodicPayments

UpsideSharedSavings

TwoWay  Shared  Savings

Full  Capitation

Partial  Capitation

Cat 2: FFS w/paymentlinked to quality and value

Provider Integration and AccountabilityRetrospective Payments Prospective Payments

Provider at Risk

Cat 3: APM built on FFS Cat 4: Population‐based payments

Cat 1: FFSw/ no link  to quality

Cost‐based

Alternative Payment Models: Degrees of Financial Accountability

7Copyright © 2019 Health Management Associates,  Inc.All rights reserved. PROPRIETARY and CONFIDENTIAL

Contract

Here is where the ACO enters the scene

ACO Characteristics: Group of Providers

Joining an ACO Means Choosing Partners and Establishing Structure

• Coordinated care team relationships:  An ACO or IDS invests in relationships and linkages across the continuum, improving connections between primary care and hospitals, specialists, behavioral health and  community providers, community agencies, etc. 

• Specialty and tertiary care access: specialists, hospitals, and other providers may be available across multiple ACO and managed care networks, just as they often are today

• But you may have a powerful incentive to engage specialists from preferred (lower‐cost) providers

PCP Practices and FQHCs are often organized into PodsThis is a mechanism to structure reporting and responsibility within an ACO – and a way to consolidate smaller practices or FQHCs into groups to monitor quality and cost performance. FQHCs may have enough lives to have their performance monitored and calculated independently – and obviously this is a big difference

8

ACO Characteristics: Defined Population

Because health centers are the safety net and see all presenting patients, it is important for FQHCs to assess how well their patent panels will translate into ACO members based on attribution rules.

• Member enrollment in an ACO: Attribution is everything• A PCP can only  participate in one ACO at a time, and all eligible members who receive care from that PCP are “attributed” to the ACO

• Many FQHC patients may get care in other settings, including in other primary care settings

• and may even have PCPs in other FQHCs• Attribution rules can be technical and may not result in an FQHC having all of “its own patients” in an ACO.

Established primary care provider relationships are the central organizing principle of an ACO

9

ACO Characteristics: Quality Performance

• Every ACO‐like contract will include quality performance measurement

• Quality incentives can be free‐standing incentives, or penalties, or may act as thresholds to access cost‐based shared savings revenue

• Quality metrics, benchmarks and weighting will likely be different under different contracts

Quality monitoring and improvement is hardly new for FQHCs – but an ability to integrate the ACO’s quality strategy is a crucial aspect of being successful in an ACO 

contract, regardless of the details of how performance affects payment.

10

ACO Characteristics: TCOC Benchmark

Milliman “Pathways to Success MSSP final rule: Financial benchmark”, 22 February 2019 11

Medicare Example: Setting the TCOC Benchmark

Once the ACO gets a share of savings, it distributes savings – often this is called “funds flow”

From TCOC Benchmark to Funds Flow1. Establish a benchmark

• Needs to account for relative risk of the population – risk adjustment factors

2. Establish a shared savings/risk payment methodology • Typically includes quality performance as a threshold and possibly incentives• Sharing of risk (i.e. payment methodology) may be structured many ways

• Many contracts have a Minimum Savings Rate (MSR) or Minimum Loss Rate (MLR) ‐‐ intended to establish that performance is attributable to the model and “worthy”

• Some contracts have risk corridors• Programs almost always cap total savings or losses – e.g. 10%

3. Distribute rewards (or losses)• To reward providers who did the work• To finance ACO operations• To finance reserves

12

MHN ACO X%

Earned Savings Distribution

Medical Homes/PCP Sites 50% of Pool Funding

Process Measures Aimed at Reducing Potentially Avoidable 

Events

Surplus

Surplus Distribution

60%

Risk Reserves25%

Clinical Initiatives

15%

Specialists & Hospitals50% of Pool Funding

Process Measures Aimed at Reducing Potentially Avoidable 

Events

$0 Payout

Deficit

Medical Cost of Care MLR < Contract MLR

Investment Supports: • Practice Transformation• Collaborative Care Model

Negotiable Evolutionary

Care Management Capitation

At Risk P4P

Complex Care Management

Care Management PMPM

Distributing Shared Savings: The Medical Home Network

Medical Home Network © Copyright 2009‐2016, All Rights Reserved, Used with Permission 13

Medicaid ACO Trends

Mapping Medicaid ACO Activity Across the Country

KFF: Mapping Medicaid Delivery System and Payment Reform; Oct 10, 2017; accessed at https://www.kff.org/interactive/delivery‐system‐and‐payment‐reform/

Medicaid ACO programs are increasingly common, although many states are choosing different 

delivery system reforms.

14

Growth of ACOs Nationally

Health Affairs Blog; Recent Progress In The Value Journey: Growth Of ACOs And Value‐Based Payment Models In 2018David Muhlestein  Robert S. Saunders  Robert Richards  Mark B. McClellan; available at https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180810.481968/full/

15

ACO Growth Across Different Payers

Health Affairs Blog; Recent Progress In The Value Journey: Growth Of ACOs And Value‐Based Payment Models In 2018David Muhlestein  Robert S. Saunders  Robert Richards  Mark B. McClellan; available at https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180810.481968/full/

16

32%

38%

20%

10%

% of Health Expenditures 2017

Hospitals

Other Health

Physicians & Clinics

Prescription Drug

Total Cost of Care and Primary Care Spending

17

PC = 5‐8% of TCOC

Primary care spending is a very small proportion of Total Cost of Care (TCOC).  “Hospitals are gonna hospital.”

‐ Unattributed Cliché

2. Considerations in Joining an ACO

• The Place to Start: Is it Even an Option? • ACOs and the Culture at FQHCs• How will the deal work? 

• Structure of the ACO• Governance of the ACO• Financial Basics and Risk Sharing

• Network and Partner Considerations

18

The ACO Option May Not Be an Option

Can you not do it?  • A big bang Medicaid implementation of ACO may create expectations of FQHC participation.  

• And this could provide leverage to FQHCs too

• Do you have a potential ACO partner ready to roll that needs you – and you need them? 

• A compelling argument is that this is the direction health care is moving –get on the bus or get left at the bus stop. 

Can you do it?• Do you have an ACO partner who offers a reasonable deal or are you an afterthought?

• Can your organization make the changes necessary to succeed in this model? 

• For downside risk models, is your FQHC prepared to take risk? 

• Is the contract a large or small part of your market share? 

• Are you better off getting your toes wet with a small program, or do you need significant revenue at stake to make the changes needed? 

19

FQHC Cultural Change 

• The mission orientation of FQHCs is a great strength – but can be a challenge in making the many changes needed to operate within an ACO

• New measures, new reports, new approaches to care management – this is all a lot of work

• From clinicians in particular, you may hear “I did not sign up for this.”

20

Things for the FQHC Board to consider:• Management needs to be capable of leading the organization through substantial changes

• Physician leadership is vital to support necessary practice transformation efforts –and champions need to work in the trenches!

Developing trust, common purpose and accountability

Consensus on a model of care with a 

ROI

Assignment of care 

management responsibilities 

Real time connectivity across the full continuum of 

care

Agreement on value‐based metrics and targets 

Reward structure commensurate to contribution in generating payer‐incentivized outcomes 

How will the Deal work? What is the ACO offering?

• Trust is crucial

• Model of care, care management, and data sharing are (might be) integrated across the ACO

• Setting of FQHC measures and targets 

• Distributing rewards and risk

21

The Details of the Deal ‐‐ ACO Structure

Things for the FQHC Board to consider:

• The number of attributed lives under the contract should be adequate for APM contracting. If you are combined in a Pod for scale, are comfortable with the partner FQHCs or practices?

• Membership/ownership fees should be affordable and commensurate with anticipated return.

• The ACO has to have the ability to create reserves to underwrite required infrastructure and to assume desired risk

• Who really owns this thing? – Where is the money coming from? 

• Who really runs this thing? ‐‐ Management needs to be capable but affordable.

22

ACOs as entities are: contracting vehicles, operational and infrastructure supports, and financial intermediaries (or holders of risk) • A quite common ownership structure:  hospital‐based ACO • Massachusetts has an FQHC‐owned ACO – which includes a significant operational and financial 

partner  

The Details of the Deal ‐‐ Governance

Things for the FQHC Board to Consider:• The governance structure should allow providers (including primary care pediatricians) an appropriate voice in decision‐making.

• Reserved rights by ownership share must be clear and acceptable.• The Board has to be capable of making sure that the ACO is transparent – there are a lot of details happening “below” the board level.

23

Every ACO is going to have a board – and of course the ultimate question is who is in control• MHN is “egalitarian” – equal number of FQHC and hospital votes on the board.  

The Details of the Deal – Finances and Risk

Things for the FQHC Board to Consider:• The deal for FQHCs has to offer understandable and achievable outcomes‐oriented performance rewards. 

• The methodology for distributing savings must be fair and must incentivize performance across the network.

24

The new financial picture is the most detail‐oriented component of this change – and it will be easy to get lost in the details. FQHC boards need to be able to trust executives to bring a sophistication to this new world.

Ultimately the real questions are basic:• Can we succeed in this model?• If we do, do we get a fair share of the rewards? 

MHN ACO X%

Earned Savings Distribution

Medical Homes/PCP Sites 50% of Pool Funding

Process Measures Aimed at Reducing Potentially Avoidable 

Events

Surplus

Surplus Distribution

60%

Risk Reserves25%

Clinical Initiatives

15%

Specialists & Hospitals50% of Pool Funding

Process Measures Aimed at Reducing Potentially Avoidable 

Events

$0 Payout

Deficit

Medical Cost of Care MLR < Contract MLR

Investment Supports: • Practice Transformation• Collaborative Care Model

Negotiable Evolutionary

Care Management Capitation

At Risk P4P

Complex Care Management

Care Management PMPM

Distributing Shared Savings: The Medical Home Network

Medical Home Network © Copyright 2009‐2016, All Rights Reserved, Used with Permission 25

Partnership and Network Considerations

Things for the FQHC Board to Consider:• Provider partners should be like‐minded in terms of missions and value.• Partners should be committed to pursuing VBP with a compatible risk appetite.• Provider network has to be capable of providing the full continuum of care across the targeted service area.

• Provider network needs to be willing to work with PCPs and FQHCs to support ACO goals.

26

An FQHC joining an ACO is joining a team – so what is your current relationship with the other participants?

Will historical relationships (with hospitals, other FQHCs, specialists, community partners) be enhanced through this ACO?  Will they be damaged – and if so at what cost to patients?

A Way to Think of PC Reimbursement Models

• A model that facilitates additional revenue is Icing on the Cake

27

• Care Management fee• Patient‐Centered Medical Home• Pay for Performance (P4P)• Shared savings• Partial capitation for  non‐PCP

services

A bigger piece of the cake (market share)

Direct Service  Revenue:Fee‐for‐service orCapitation?

The Basic Point: Is an ACO an opportunity to grow revenue, enhance services, or advance your mission?

The Point for System Thinkers: FQHCs are generally the efficient participants in the health system.  Does an ACO allow you to be the beneficiary of this?  

Exercise

Assume you are on the Board of a health center with a longtime hospital safety net hospital partner, which provides minor financial support and other clinical and social support partnerships that serve your common patients. The safety net hospital wants you to join a new ACO for Medicare and commercial contracts. A nearby academic medical center, where your clinicians often send health center patients, will not be a member of the ACO.

What questions will you ask as you decide whether to join the ACO?For those of you in an ACO, does this scenario sound familiar?

28

3. Implementation and Oversight

• New Players and New Roles in an ACO Model• Understanding the Financial Picture• Practice Transformation

29

ACO Implementation: Not a Straight Road

30

This is winding, but actually kind of peaceful‐looking.

This is more like it.

Implementation: New Players and New Roles

News Flash – at the beginning, everyone is making it up.  It will take patience to understand what is happening and why.

31

The FQHC Board: What are all these new reports we’re getting from the ACO?  Do we have a way to communicate our concerns directly to ACO leadership? 

The ACO Board:  Is everyone acting in their own interests or pursuing a common agenda? Is the Board talking about control or about how to improve performance? 

The ACO Leadership:  Is there a clear plan to achieve clear goals?  Do the FQHCs know what it is?  Is there transparency about what is being shared/reported as opposed to what is known?  

The Clinicians:  Are physician leaders engaging everyone involved?  Are new roles being embraced or tolerated? Does the organization need support for practice transformation, or training on team‐based care?

The (State Medicaid) Payer: Is accurate and useable data being provided timely? Are benchmarks and other critical building blocks understandable, or just something dropped on you? 

The Financial Picture is Elusive

32

• This is a lot to take in – and it’s only about benchmark performance, not investments or other fees or anything else

• This is about current yearperformance based on a benchmark set last year for revenue you’ll receive next year

Delivery SystemTransformation

Payment SystemTransformation

Practice  transformation  

without a  financial model  

is not   sustainable.

The Clinicians and the CFOs are in it Together

Watch out for misalignment between clinical and financial teams in your FQHC.  That would be bad. 33

Practice Transformation is Hard Work

These things do not just happen:• New Model of Care – meaning defined systems and processes for care delivery. 

• Team‐based care• Data‐driven care management• Improved coding of visits to capture risk

All of this (and much more!) is really change 

management.  This is not the job of the FQHC Board.  

But a Board needs to understand how the ACO is driving changes, and assess whether the organization has the resources it needs to make the necessary 

changes. 

34

Organizational Structure

PracticeTransformation

WorkforceDevelopment

Analytics & Reporting

Communication & Connectivity

Care Management & 

Patient Engagement

Value‐based Payment

EXERCISEAssuming you join an ACO, which of these elements of success will you monitor most closely 

as the FQHC Board?If you are already in an ACO, which of these elements have been the most challenging for the 

Board to monitor?  Which have been the most challenging for the organization?Medical Home Network | ©2019 All Rights Reserved | Proprietary & Confidential

MHN: The Pillars of Success in an Integrated System

35

QUESTIONS AND DISCUSSION

36This project is supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) as part of an award totaling $6,375,000 financed with non‐governmental sources. The contents are those of the author(s) and do not necessarily represent the official views of, nor an endorsement, by HRSA, HHS, or the U.S. Government. For more information, please visit HRSA.gov.

NACHC Resources – access on the Health Center Resources Clearinghouse (https://www.healthcenterinfo.org) or MyNACHC (http://mylearning.nachc.com) 

• Payment Reform: Supplement to Governing Board Workbook

• NEW RESOURCE! Accountable Care for Health Center Boards (Online Module)

• Various Case Studies and additional Recorded Webinars on Accountable Care

37

Additional Resources

General Session – Today 10:30‐12:30, Grand Ballroom“Better Together: Health Centers Collaborating in Uncertain Times for a Stronger Future”

Reminder! 

In‐person Attendees• Have your badge scanned!• Complete the evaluation in the App

Virtual Attendees• Complete the evaluation online/via Digitell

In App: Tap on External Survey to complete the evaluation.

38