naujagimiŲ hemolizinĖs ligos diagnostika ir gydymas · 9 4.3.3. izovoleminis pkp=1ckt. atliekamas...

METODIKA

NAUJAGIMIŲ HEMOLIZINĖS LIGOS DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

METODIKOS DALYS

I. Metodikos aprašas

II. Metodikos procedūrų aprašas

III. Metodikos įdiegimo aprašas

IV. Metodikos audito aprašas

V. Informacija visuomenei

2

PARENGĖ

I. Aldakauskienė

R. Brinkis

N. Drazdienė

V. Drejerienė

R. Jasinauskas

R. Kregždienė

A. Kudrevičienė

L. Milašienė

J. Navikienė

Z. Petruškevičienė

Ž. Prapuolenienė

D. Stonienė

R. Šlepikienė

RECENZENTAI

B. Burnytė

N. Drazdienė

V. Drejerienė

A. Gelžinis

A. Kudrevičienė

J. Laurynaitienė

A. Liubšys

A. Mickienė

D. Stonienė

A. Vitkauskienė

R. Vankevičienė

2014 m.

Metodikai pritarė Neonatologijos asociacija

3

TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 7

Priedai ........................................................................................................... 11

Literatūros sąrašas ......................................................................................... 28

II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 29

III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 49

IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 59

V. Informacija visuomenei ................................................................................................. 63

5

METODIKA


GYDYMAS

I. METODIKOS APRAŠAS

6

Šioje metodikoje apžvelgiama naujagimių hemolizinės ligos, sukeltos Rh, AB0 antigenų,

diagnostika ir gydymas.

7

1. BENDROJI DALIS.

Apibrėžimas

Hemolizinė naujagimių liga - tai vaisiaus ir naujagimio eritrocitų irimas, atsirandantis, kai

nesutampa motinos ir jos vaisiaus eritrocitų antigenai.

TLK-10 kodai pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją

P55 - Vaisiaus ir naujagimio imuninė hemolizinė liga

P55.0 - Vaisiaus ir naujagimio Rh izoimunizacija

P55.1 - Vaisiaus ir naujagimio ABO izoimunizacija

P55.8 - Kita vaisiaus ir naujagimio imuninė hemolizinė liga

P55.9 - Vaisiaus ir naujagimio imuninė hemolizinė liga, nepatikslinta

P56 - Vaisiaus vandenė dėl hemolizinės ligos

P56.0 - Vaisiaus vandenė dėl izoimunizacijos

P56.9 - Vaisiaus vandenė dėl kitos ir nepatikslintos hemolizinės ligos

Santrumpos

Ht – hematokritas

Hb – hemoglobinas

PKP – pakeičiamasis kraujo perpylimas

CKT – cirkuliojančio kraujo tūris

CVS – centrinis veninis slėgis

FT – fototerapija

IVIG – intraveninis imunoglobulinas

HL – hemolizinė liga

8

1. Paplitimas.

Dėl nėščiųjų imunoprofilaktikos anti-D imunoglobulinu labai sumažėjo naujagimių hemolizinės

ligos, kurią sukelia anti-D, atvejų. Tačiau moterų kraujyje gali atsirasti antikūnų, dėl kitų antigenų,

kurie sukelia lengvesnės arba sunkesnės eigos naujagimių hemolizinę ligą. Lietuvoje sergamumas

RhD HL yra 1,6/1000 gyvų gimusių, AB0 HL diagnozuojama 11,2/1000 gyvų gimusių naujagimių.

2. Priežastys.

Rh (D, E, C, c) antigenai.

AB0 antigenai.

Kiti antigenai (Kell, Kidd, Duffy, MNSs).

3. Diagnostika.

3.1. Anamnezė: motinos kraujo grupė, buvusios kraujo transfuzijos, ankstesnio nėštumo baigtys

(persileidimai, nutraukimai), RhD faktorius, anti-D imunoprofilaktika nėštumo metu, antikūnai

nėštumo metu, kraujo transfuzija vaisiui dėl hemolizinės ligos, prieš tai gimusių vaikų

naujagimystėje gydyta gelta.

3.2. Klinika.

3.2.1. Ankstyvoji gelta (per pirmąsias 24 gyvenimo valandas).

3.2.2. Odos ir gleivinės blyškumas, klinikiniai ūmios anemijos požymiai.

3.2.3. Vaisiaus vandenė.

3.3. Tyrimai.

3.3.1. Naujagimio Rh faktorius, kraujo grupė.

3.3.1.1. Jeigu motinos kraujo grupė 0, iš virkštelės kraujo nustatoma naujagimio kraujo

grupė. Jei naujagimio kraujo grupė A arba B, jis stebimas ar neatsiranda AB0

HL.

3.3.1.2. Jeigu motinos RhD faktorius neigiamas, nustatomas naujagimio RhD faktorius

iš virkštelės kraujo.

3.3.2. Tiesioginis Kumbso mėginys iš virkštelės kraujo.

3.3.3. Bilirubino kiekis kraujyje.

3.3.4. Hb kiekis, Ht rodmuo.

3.3.5. Retikulocitų kiekis.

4. Gydymas.

4.1. Fototerapija (žr. 1 priedą).

4.2. Intraveninis imunoglobulinas.

4.3. Pakeičiamasis kraujo perpylimas (žr. 1 priedą).

4.3.1. Paprastas voleminis PKP=2CKT. Atliekamas per bambos veną. Jo metu pakeičiama

85 proc. naujagimio kraujo.

4.3.2. Izovoleminis PKP=2CKT. Atliekamas per bambos veną supilant ir per bambos arteriją

ištraukiant kraujo. Metodas tinka, kai nepageidautinas CVS svyravimas (pvz., neišnešiotam

naujagimiui, kai yra širdies nepakankamumas).

9

4.3.3. Izovoleminis PKP=1CKT. Atliekamas su eritrocitų mase esant naujagimio vandenei

(jos atveju prieš PKP sunormalinti CVS iki 5-7 cm H2O stulpelio ir jį stebėti PKP metu).

Vieno tūrio PKP pakeičia 63 proc. naujagimio kraujo tūrio.

4.4. Eritrocitų masės transfuzija.

4.4.1. Skubi, jei po gimimo yra ūminė anemija.

4.4.2. Anemijai koreguoti, kai bilirubino kiekis kraujyje nesiekia PKP ribos.

4.5. Eritropoetinas.

5. Ligos eigos vertinimas ir gydymo taktika.

5.1. Rh hemolizinė liga.

5.1.1. Tyrimai.

5.1.1.1. Gimdymo skyriuje iš virkštelės kraujo.

5.1.1.2. Naujagimio Rh faktorius.

5.1.1.3. Naujagimio kraujo grupė.

5.1.1.4. Tiesioginis Kumbso mėginys.

5.1.1.5. Bilirubino kiekis.

5.1.2. Naujagimių skyriuje.

5.1.2.1. Naujagimio kraujo tyrimas (1 val. amžiaus, 2-ą, 3-ią parą ir vėliau, atsižvelgus

į kliniką).

5.1.2.2. Bilirubino kiekis kraujyje (1 val. amžiaus, po to kas 6 val).

5.2. AB0 hemolizinė liga.

5.2.1. Gimdymo skyriuje, jei motinos kraujo grupė 0, iš virkštelės kraujo nustatoma

naujagimio kraujo grupė.

5.2.2. Naujagimių skyriuje, jei naujagimio kraujo grupė A arba B:

5.2.2.1. Naujagimis 48 val. stebimas ar nėra AB0 HL.

5.2.2.2. AB0 HL diagnozuojama, kai yra AB0 nesutapimas, gelta per pirmas 48

gyvenimo valandas viršija pagal amžių ir nėštumo laiką nustatytą fototerapijos

ribą, kraujyje Hb kiekis < 140 g/l, Ht rodmenys < 45 proc. ir retikulocitų

kraujyje > 4,5 proc.

5.2.2.3. Jei gelta matoma pirmą gyvenimo parą, bilirubino kiekis kraujyje vertinamas

kas 6 val.

5.2.3. Gydymas.

5.2.3.1. Fototerapija (žr. Metodiką ,,Hiperbilirubinemijų diagnostika ir gydymas”).

Atliekant PKP fototerapija nenutraukiama.

5.2.3.2. Intraveninis žmogaus imunoglobulinas.

500 mg/kg kūno svorio sulašinama į veną per 4 val., dozę galima pakartoti po

12-24 val. Skiriamas Rh ar AB0 HL atveju, kai nepaisant intensyvios kelių

krypčių FT, bilirubino kiekis didėja > 8,5 μmol/val., bet nesiekia PKP ribos.

IVG lašinamas per juodos spalvos (šviesai nepralaidžią) sistemą.

Skiepai nuo tuberkoliozės (BCG) atidedami 3 mėn.

5.2.3.3. Pakeičiamasis kraujo perpylimas atliekamas kai:

10

Bilirubino kiekis viršija pagal nėštumo laiką ir amžių rekomenduojamą PKP

ribą, taikant intensyvią fototerapiją.

Yra stebimi ūminės bilirubininės encefalopatijos požymiai.

Jei yra imuninės kilmės universaliosios vandenės požymių, hemoglobino kiekis

kraujyje po gimimo < 70 g/l.

5.2.3.4. Eritirocitų masės transfuzija.

Jei yra indikacijų, koreguojama anemija (žr. Metodiką ,,Naujagimių anemijos

diagnostika ir gydymas”).

Kai nesutampa Rh, motinos kraujo grupė 0, o naujagimio A arba B, lašinti 0

kraujo grupės RhD neigiamą eritrocitų masę. Kitais atvejais eritrocitų masės

grupė parenkama pagal naujagimio kraujo grupę.

Jei nesutampa AB0 – lašinti 0 kraujo grupės RhD, atsižvelgus į naujagimio

eritrocitų masę.

5.2.3.5. Eritropoetinas.

Indikacija - didelė vėlyvos anemijos rizika.

400 vv/kg kūno svorio, triskart per savaitę po oda. Kursas - dvi savaitės.

6. Būklės gerėjimo ir pasveikimo kriterijai.

6.1. Bilirubino kiekis kraujyje nedidėja, BK < 50 μmol/l nei FT riba, atsižvelgus į nėštumo laiką,

naujagimio amžių.

6.2. Nėra anemijos klinikos.

6.3. Jei yra AB0 hemolizinė liga, pirmą gyvenimo mėnesį naujagimis stebimas ir tiriamas dėl

vėlyvosios anemijos.

6.4. Jei pasireiškė Rh hemolizinė liga, naujagimis stebimas ir tiriamas ar nėra vėlyvosios anemijos,

tol, kol kraujyje atsinaujina retikulocitų kiekis.

11

2. PRIEDAI.

1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos 23-38 nėštumo savaičių naujagimiams

Naujagimio pavardė...........................................Gimimo data ir val. ................gestacijos sav.........

FOTOTERAPIJOS IR PAKEIČIAMOJO KRAUJO PERPYLIMO INDIKACIJOS

23 GESTACIJOS SAVAIČIŲ NAUJAGIMIAMS

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

PKP

Fototerapija

Pagal NICE clinical quideline 98 – Neonatal jaundice, 2010

1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos 23-38 nėštumo savaičių naujagimiams

12

Bili

rub

ino

kie

kis

µm

ol/

l

Gyvenimo dienos

PKP

Fototerapija

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)





13

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos





14

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





15

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





16

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





17

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





18

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





19

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





20

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





21

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





22

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





23

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





24

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





25

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP





26

Bili

rub

ino

kie

kis

(µm

ol/

l)

Gyvenimo dienos

Fototerapija

PKP




≥ 38 GESTACIJOS SAVAIČIŲ NAUJAGIMIAMS

27

28

3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on hyperbilirubinemia in the newborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics.2004;114(1)297-316

2. Recognition and treatment of neonatal jaundice.NICE Clinical guidelines.

http://guidance.nice.org.uk/CG98 2013.

3. Clinical guidelines for immunoglobulin use. haemolytic disease of the foetus and newborn

(isoimmune hemolytic jaundince in neonates). 2012.

http://www.nsd.scot.nhs.uk/Documents/clinimmumoMarch12.pdf

4. Evans N. Neonatal exchange transfusion. 2011

http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal%5Ccontent/pdf/guidelines/exchange.pdf

5. Newborn exchange transfusion procedure 2012.

http://www.seslhd.health.nsw.gov.au/rhw/Newborn_Care/Guidelines/Medical/X-

changeTransfusion-2012.pdf

6. Cahoun DA, Mahoney DH, Weisman LE, Hoppin AG. Postnatal diagnosis and management

of alloimmune hemolytic disease of the newborn. 2014.www.uptodate.com.

http://publications.nice.org.uk/neonatal-jaundice-cg98


http://guidance.nice.org.uk/CG98




http://www.seslhd.health.nsw.gov.au/rhw/Newborn_Care/Guidelines/Medical/X-changeTransfusion-2012.pdf


http://www.uptodate.com/

29

METODIKA


GYDYMAS

II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

30

Procedūros ,,Pakeičiamasis kraujo perpylimas” aprašymas

1. Procedūra skirta gydytojams neonatologams.

2. Procedūra atliekama tiktai naujagimių intensyviosios terapijos antrinio ir tretinio lygio

skyriuose.

3. Indikacijos

3.1. Bet kokios priežasties sukelta hiperbilirubinemija (vyraujant netiesioginiam bilirubinui), jei

intensyvi fototerapija nesumažina bilirubino kiekio ir kyla branduolinės geltos atsiradimo

pavojus.

3.2. Hemolizinė naujagimių liga.

3.3. Metabolinė toksemija (hiperamonemija, organinė acidemija).

3.4. Apsinuodijimas.

4. Procedūrai atlikti reikia dviejų žmonių.

5. Reikalingos priemonės

5.1. Šilumos šaltinis (šildomas stalelis ar inkubatorius).

5.2. Gyvybinių funkcijų monitorius.

5.3. Gaivinimo priemonės (žr. Metodiką ,,Naujagimio gaivinimo protokolas”).

5.4. Naujagimio fiksavimo priemonės (vystyklai arba minkštos velkro juostelės).

5.5. Centrinių kraujagyslių kateterizavimo priemonės (žr. Procedūrų „Bambos venos kateterizacija“

ir „Bambos arterijos kateterizacija“ aprašymus).

5.6. 5 ml, 10 ml ir 20 ml švirkštai.

5.7. Trijų krypčių kraneliai.

5.8. Sterilus indas ištrauktam kraujui surinkti.

5.9. Tapatus pacientui kraujas, ne senesnis kaip 5-7 dienų, apšvitintas, be leukocitų (eritrocitų masė

ir kraujo plazma).

5.9.1. Rh nesuderinamumas. Jei motinos kraujo grupė 0, o naujagimio A arba B, pilti

0 kraujo grupės RhD neigiamą eritrocitų masę ir AB plazmą. Kitais atvejais eritrocitų

masės grupė parenkama atsižvelgiant į naujagimio kraujo grupę.

5.9.2. AB0 nesuderinamumas. Pilti 0 kraujo grupės RhD atsižvelgiant į naujagimio

eritrocitų masę ir AB plazmą.

5.9.3. Eritrocitų masės ir plazmos santykis: rekomenduojamas 10 proc. eritrocitų masės

praskiedimas šviežiai šaldyta plazma (pvz. 90 ml eritrocitų masės ir 10 ml plazmos).

5.9.4. Vienam PKP reikalingas kraujo tūris lygus dvigubam cirkuliuojančiam kraujo tūriui

(CKT).

5.9.4.1. Naujagimio cirkuliuojančio kraujo tūris yra 85 ml/kg kūno svorio.

5.9.4.2. Ypač mažai svėrusiems gimusiems naujagimiams (< 1000 g) CKT=100 ml/kg

kūno svorio.

6. Naujagimio paruošimas.

6.1. Naujagimis guldomas ant šildomo stalelio arba į inkubatorių.

6.2. Prijungiamas gyvybinių funkcijų (EKG, KD, SpO2) monitorius.

6.3. Naujagimio rankos ir kojos fiksuojamos (suvystomas arba velkro juostomis).

6.4. Naujagimis nemaitinamas 3 val. iki numatomos procedūros.

31

6.5. Į skrandį įkišamas maitinimo zondas (žr. Metodiką „Išnešioto ir neišnešioto naujagimio

maitinimo rekomendacijos“), ištraukiamas skrandžio turinys ir zondas paliekamas atviras.

6.6. Prireikus, kateterizuojama periferinė vena (būtinų medikamentų, dekstrozės infuzijai).

7. Centrinių kraujagyslių kateterizavimas.

7.1. Virkštelės ar bambos venos.

7.2. Virkštelės ar bambos arterijos.

8. Kraujo tyrimų prieš PKP ėmimas iš pirmos ištraukto kraujo porcijos.

8.1. Bilirubino kiekis kraujyje.

8.2. Kalio, natrio, kalcio kiekis kraujyje.

8.3. Bendras kraujo tyrimas.

8.4. Protrombino, fibrinogeno kiekis kraujyje, DATL.

8.5. Tiriama ar yra paveldimų medžiagų apykaitos ligų (ant Gatri kortelės).

9. Kraujo komponentų paruošimas.

9.1. Eritrocitų masė (žr. Metodiką ,,Naujagimių anemijos diagnostika ir gydymas”).

9.2. Šviežiai šaldyta AB kraujo grupės plazma.

10. PKP sistemos sujungimas.

Izovoleminis PKP, jei kateterizuota ir virkštelės arterija, ir vena

1. Prie arterijos

kateterio prijungiamas trijų

krypčių kranelis.

2. Prie antros kranelio

angos prijungiama lašinės

sistemos prailginimo linija, kuri

nuvedama į sterilų kraujo

ėmimo indą.

3. Prie trečios kranelio

angos prijungiamas atitinkamo

dydžio švirkštas.

1. Prie venos kateterio

prijungiami du trijų krypčių

kraneliai.

2. Prie laisvų kranelių

angų prijungiamos lašinės

sistemos su eritrocitų mase ir

plazma.

3. Prie trečios angos

prijungiamas atitinkamo dydžio

švirkštas.

Kateteris arterijoje

Kraujo ėmimo indas

Kateteris venoje

EM PL

32

Paprastas voleminis PKP, jei kateterizuota tik virkštelės vena

1. Prie venos kateterio

prijungiami trys trijų krypčių

kraneliai vienas paskui kitą.

2. Prie pirmo (esančio

arčiau naujagimio) kranelio

angos prijungiama lašinės

sistemos prailginimo linija, kuri

nuvedama į sterilų kraujo

ėmimo indą.

3. Prie vidurinio

kranelio angos prijungiama

lašinės sistema su plazma.

4. Prie trečio kranelio

prijungiama lašinė sistema su

eritrocitų mase.

5. Prie trečio kranelio

angos prijungiamas atitinkamo

dydžio švirkštas.

11. PKP eiga.

Izovoleminis PKP per virkštelės arteriją ir veną (PKP=2CKT)

Vienas gydytojas atlieka veiksmus su arterijos kateteriu, kitas gydytojas tuo pačiu metu - su venos

kateteriu.

1.Iš arterinio kateterio, atsukus

kranelį, 2-3 ml/kg kūno

svorio/min. greičiu traukiamas

kraujas į švirkštą (vienam

ištraukimo ir supylimo ciklui 8,5-

10 ml/kg kūno svorio).

EM PL

Kraujo ėmimo indas

Kateteris arterijoje

Kateteris venoje

33

2. Užsukus kranelį naujagimio

kryptimi, ištrauktas kraujas per

prijungtą prailginimo liniją

išstumiamas iš švirkšto į sterilų

kraujo ėmimo indą.

3. Kranelis vėl atsukamas

naujagimio kryptimi ir veiksmas

kartojamas iš naujo.

4. Kateteris venoje. Užsukamas

kranelis naujagimio kryptimi ir

per jį į švirkštą įtraukiama

plazmos.

Švirkšto

dydis

Įtraukti

PL ml

Įtraukti

EM ml

5 ml 0,5 4,5

10 ml 1 9

15 ml 1,5 8,5

20 ml 2 18

Kraujo ėmimo indas

Kateteris venoje

34

5. Kateteris venoje. Atsukamas

distalinis kranelis eritrocitų

masės kryptimi ir per jį į švirkštą

įtraukiama eritrocitų masės.

6. Kateteris venoje. Atsukami

kraneliai naujagimio kryptimi ir

sumaišyta švirkšte eritrocitų

masė su plazma lašinama į veną

tokiu pačiu (2-3 ml/kg kūno

svorio/min.) greičiu.

Paprastas voleminis PKP per virkštelės veną (PKP=2CKT)

Visus veiksmus su virkštelės vena atlieka vienas gydytojas

1. Iš veninio kateterio, atsukus

visus tris kranelius naujagimio

kryptimi (visi kraneliai turi būti

užsukti kraujo ėmimo ir lašinių

su eritrocitų mase ir plazma

kryptimis), švirkštu ištraukiama

numatyta porcija kraujo (vienam

ištraukimo ir supylimo ciklui –

8,5-10 ml/kg kūno svorio).

EM PL

Kraujo ėmimo indas

Kateteris venoje

35

2. Proksimalinis kranelis (arčiau

naujagimio) užsukamas

naujagimio kryptimi ir atsukamas

kraujo ėmimo indo kryptimi.

Distalinių kranelių padėtys

nekeičiamos. Ištrauktas iš

naujagimio kraujo kiekis

švirkštu išstumiamas per

prailginimo liniją į kraujo ėmimo

indą.

3. Proksimalinis

kranelis užsukamas kraujo

ėmimo indo ir naujagimio

kryptimi. Atsukamas plazmos

kranelis ir į švirkštą

pritraukiamas reikiamas vienam

ciklui plazmos kiekis.

Švirkšto

dydis

Įtraukti

PL ml

Įtraukti

EM ml

5 ml 0,5 4,5

10 ml 1 9

15 ml 1,5 8,5

20 ml 2 18

4. Plazmos kranelis užsukamas ir

atsukamas lašinės infuzijos su

eritrocitų mase kryptimi.

5. Į švirkštą pritraukiamas toks

pat tūris eritrocitų masės ir

plazmos, koks buvo ištrauktas iš

naujagimio.

36

6. Visi kraneliai atsukami

naujagimio kryptimi, bet

užsukami eritrocitų masės,

plazmos ir kraujo ėmimo indo

kryptimi ir donoro kraujas lėtai

sušvirkščiamas į veną.

Dalinis izovoleminis PKP (PKP=1CKT)

1. Universaliosios vandenės atveju reikia sunormalinti centrinį veninį spaudimą (CVS) iki 5-7 cm

H2O stulpelio ir jį stebėti PKP metu.

2. PKP atliekama tik su eritrocitų mase.

3. Tolesni veiksmai priklauso nuo to kokios centrinės kraujagyslės kateterizuojamos (žr.

,,Izovoleminis arba paprastas voleminis PKP”).

12. Naujagimio stebėjimas PKP metu.

12.1. PKP metu naujagimis nemaitinamas.

12.2. Visi veiksmai turi būti pažymėti PKP lape.

12.2.1. Žymėti KD ir ŠSD kas 15 min.

12.2.2. Stebimi bet kokie naujagimio elgesio pokyčiai (grimasos, dirglumas).

12.2.3. Kas 30 min. tirti gliukozės kieį kraujyje (gliukotestu).

12.2.4. Kas 30 min. tirti ŠRB.

13. Po PKP.

13.1. Baigiant PKP iš paskutinės ištraukto kraujo porcijos paimami mėginiai ir atliekami tyrimai.

13.1.1. Bilirubino kiekis kraujyje.

13.1.2. Gliukozės kiekis kraujyje.

13.1.3. Kalio, natrio, kalcio kiekis kraujyje.

13.1.4. Bendras kraujo tyrimas.

13.1.5. Kraujo dujos.

13.2. Gyvybinės funkcijos (ŠSD, KD, AKS) stebimos dar 4-6 val.

13.3. Naujagimis nemaitinamas 4 valandas.

13.4. Pirmas 24 val. po PKP, kas 3-4 val. stebima ir vertinama žarnyno peristaltika.

13.5. Tęsiama fototerapija.

13.6. Pakartotinai į raumenis sušvirkščiama 1 mg vitamino K.

13.7. Gliukozės kiekis kraujyje tiriamas kas 2-4 val. pirmas 24 val. po PKP.

13.8. Bilirubino kiekis kraujyje tiriamas po 4-6 val.

14. Galimos PKP komplikacijos.

37

14.1. Apnėja ir (ar) bradikardija.

14.2. Hipotermija.

14.3. Hipovolemija arba hipervolemija.

14.4. Hipokalcemija.

14.5. Hiperkaliemija.

14.6. Hipoglikemija ar hiperglikemija.

14.7. Trombocitopenija.

14.8. Metabolinė acidozė.

14.9. Maisto netoleravimas, nekrozinis enterokolitas.

14.10. Infekcija.

14.11. Komplikacijos, susijusios su centrinių kraujagyslių kateterizavimu – kraujagyslių

spazmas, trombozė, embolizacija.

14.12. Komplikacijos, susijusios su kraujo komponentų transfuzija.

Procedūros „Bambos venos kateterizacija“ aprašymas

1. Procedūra skirta gydytojams neonatologams, vaikų ligų gydytojams.

2. Indikacijos.

2.1. Skubus skysčių bei medikamentų skyrimas bei mėginių paėmimas.

2.2. Centrinio veninio spaudimo matavimas (kateteris turi būti aukščiau veninio latako).

2.3. Pakeičiamasis kraujo perpylimas.

2.4. Ilgalaikis parenterinis maitinimas.

3. Kontraindikacijos:

3.1. Omfalitas.

3.2. Bambinė išvarža.

3.3. Nekrozinis enterokolitas.

3.4. Peritonitas.


5. Reikalingos priemonės.

5.1. Rentgenokontrastinis kateteris su šoninėmis angomis

5.1.1. 5-vit. K3,5 Fr naujagimiams, sveriantiems < 3500 g.

5.1.2. 8-5 Fr naujagimiams, sveriantiems > 3500 g.

5.2. Sterilus chalatas ir pirštinės.

5.3. Kepuraitė, kaukė.

5.4. Antiseptinis tirpalas.

5.5. Sterilus apklotas (tinka sterilūs vystyklai).

5.6. Vystyklai arba minkšta velkro juosta naujagimiui fiksuoti.

5.7. Centimetrinė juostelė.

5.8. Sterilių įrankių rinkinys.

5.8.1. Žirklės.

5.8.2. Skalpelis.

5.8.3. Kocherio spaustukas

38

5.8.4. Pincetas.

5.9. Sterilus raištelis.

5.10. Trijų krypčių kranelis.

5.11. Švirkštas.

5.12. 0,9 proc. NaCl tirpalas.

5.13. Sterilūs tvarsčiai.

5.14. 4-0 šilkinis siūlas su maža lenkta adata.


6.1. Naujagimis guldomas ant nugaros.

6.2. Rankos ir kojos fiksuojamos vystyklais arba velkro juosta.

6.3. Centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo virkštelės iki peties.

Naudojantis nomograma nustatomas kateterio įkišimo gylis.

Kateterio įkišimo gyliui nustatyti galima naudoti formulę: 1,5×svoris (kg) + 5,6.

6.4. Virkštelė ir aplink ją esanti oda nuvaloma antiseptiku.

7. Pasiruošimas procedūrai.

7.1. Užsidedama kaukė ir kepurė.

7.2. Rankos plaunamos pagal chirurginio rankų paruošimo instrukciją.

7.3. Apsivelkamas sterilus chalatas ir užsimaunamos sterilios pirštinės.

7.4. Asistentas (slaugytojas) suima pincetu ar spaustuku už virkštelės spaustuko ir pakelia

virkštelę vertikaliai virš būsimo sterilaus lauko.

7.5. Virkštelė ir aplink ją esanti oda (maždaug 5 cm spinduliu) nuvaloma antiseptiku.

7.6. Sritis aplink virkštelę apklojama steriliu apklotu arba vystyklu.

7.7. Kateteris per kranelį sujungiamas su fiziologinio tirpalo pripildytu švirkštu ir užpildomas iki

pat galiuko.

8. Procedūros eiga.

8.1. Ties virkštelės pagrindu užrišamas sterilus raištelis. Stengtis nerišti prie odos.

8.2. Virkštelė nupjaunama skalpeliu arba nukerpama, paliekant 1-1,5 cm nuo pagrindo.

8.2.1. Jei kraujuoja iš virkštelės kraujagyslių, raištelis užveržiamas stipriau.

8.2.2. Gali reikėti jį atleisti, kišant kateterį.

8.3. Surandamas virkštelės venos spindis – jis vienas, didesnis nei arterijos, plona sienele.

8.4. Pincetu prilaikant virkštelės kraštą, kateteris švelniu sukamuoju judesiu įkišamas į venos

spindį iki apskaičiuotos žymos (žr. 6 priedą).

8.5. Švirkštu patraukiama, kad atitekėtų kraujas.

8.6. Užsukus kranelį, švirkštas atjungiamas ir prijungiama lašinės infuzijos sistema.

8.7. Raištelis nurišamas. Jei kraujuoja šalia kateterio, raištelį galima laikinai palikti.

8.8. Kateteris fiksuojamas steriliu pleistru arba plėvele.

8.9. Padaroma rentgeno nuotrauka kateterio padėčiai patikslinti.

Taisyklinga BVK padėtis - virš diafragmos ties apatinės tuščiosios venos ir dešiniojo prieširdžio

jungtimi (T9-T10).

9. Komplikacijos.

Infekcija.

Kraujavimas.

39

Tromboembolija.

Širdies tamponada.

Širdies aritmija.

Nekrozinis enterokolitas.

Kepenų nekrozė.

Procedūros „Bambos arterijos kateterizacija“ aprašymas

1. Procedūra skirta gydytojams neonatologams.

2. Indikacijos.

2.1. Dažnas arterinio kraujo dujų tyrimas.

2.2. Arterinio kraujo spaudimo invazinis matavimas.

2.3. Pakeičiamasis kraujo perpylimas.

2.4. Angiografija.

3. Kontraindikacijos:

3.1. Peritonitas.

3.2. Nekrozinis enterokolitas.

3.3. Omfalitas.

3.4. Bambos išvarža.


5. Reikalingos priemonės.

5.1. Rentgenokontrastinis kateteris.

5.1.1. 4-5 Fr naujagimiams, sveriantiems > 1200 g

5.1.2. 3,5-4 Fr naujagimiams, sveriantiems < 1200 g

5.2. Sterilus chalatas bei pirštinės.

5.3. Kepuraitė, kaukė.

5.4. Antiseptinis tirpalas.

5.5. Sterilus apklotas (tinka sterilūs vystyklai).

5.6. Vystyklai arba minkšta velkro juosta naujagimiui fiksuoti.

5.7. Centimetrinė juostelė.

5.8. Sterilių įrankių rinkinys.

5.8.1. Žirklės.

5.8.2. Skalpelis.

5.8.3. Chirurginis spaustukas.

5.8.4. Pincetas.

5.8.5. Mažas pincetas lenktomis kojelėmis arterijos spindžiui praplėsti.

5.9. Sterilus raištelis.

5.10. 3 krypčių kranelis.

5.11. Švirkštas.

5.12. 0,9 proc. NaCl tirpalas.

5.13. Sterilūs tvarsčiai.

40

5.14. 4-0 siūlas.


6.1. Naujagimis guldomas ant nugaros.

6.2. Rankos ir kojos fiksuojamos vystyklais arba velkro juosta.

6.3. Centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo virkštelės iki peties.

6.3.1. Naudojantis nomograma nustatomas kateterio įkišimo gylis.

6.4. Kateterio įkišimo gyliui nustatyti galima naudoti formulę: 2,5×svoris (kg) + 9,7.

6.5. Virkštelė ir aplink ją esanti oda nuvaloma antiseptiku.

7. Pasiruošimas procedūrai.

7.1. Užsidedama kaukė ir kepurė.

7.2. Rankos plaunamos pagal chirurginio rankų paruošimo instrukciją.

7.3. Apsivelkamas sterilus chalatas ir užsimaunamos sterilios pirštinės.

7.4. Asistentas (slaugytojas) suima pincetu ar chirurginiu spaustuku už virkštelės spaustuko ir

pakelia ją vertikaliai virš būsimo sterilaus lauko.

7.5. Virkštelė ir aplink ją esanti oda (maždaug 5 cm spinduliu) nuvaloma antiseptiku.

7.6. Sritis aplink virkštelę apklojama steriliu apklotu arba vystyklu.

7.7. Kateteris per kranelį sujungiamas su fiziologinio tirpalo pripildytu švirkštu ir užpildomas iki

pat galiuko.

8. Procedūros eiga.

8.1. Ties virkštelės pagrindu užrišamas sterilus raištelis (stengtis nerišti prie odos).

8.2. Virkštelė nupjaunama skalpeliu arba nukerpama, paliekant 1-1,5 cm nuo pagrindo. Jei

kraujuoja iš virkštelės kraujagyslių, raištelis užveržiamas stipriau. Gali reikėti jį atleisti, kišant

kateterį.

8.3. Surandamas virkštelės arterijos (jų yra dvi) spindis – jis mažesnis nei venos, storesne sienele.

8.4. Pincetu prilaikant virkštelės kraštą, į arterijos spindį įkišama viena mažo pinceto kojelė ir

švelniai patempiama horizontalia kryptimi.

8.5. Arterijos spindžiui kiek prasiplėtus, įkišamos abi pinceto kojelės ir palaikomos apie 30 sek.

Tada pinceto kojelės atleidžiamos, leidžiant joms toliau plėsti kraujagyslės spindį.

8.6. Kateteris tarp pinceto kojelių įkišamas į arterijos spindį iki apskaičiuotos žymos (žr. 6 priedą).

8.7. Švirkštu patraukiama, kad atitekėtų kraujas.

8.8. Užsukus kranelį, švirkštas atjungiamas ir prijungiama lašinės infuzijos sistema.

8.9. Raištelis nurišamas, jei kraujuoja šalia kateterio, raištelį galima laikinai palikti.

8.10. Kateteris fiksuojamas steriliu pleistru arba plėvele.

8.11. Padaroma rentgeno nuotrauka kateterio padėčiai patikslinti.

8.11.1. Taisyklingos yra dvi arterijos kateterio padėtys.

8.11.1.1. Aukšta padėtis – kateterio galas rentgeno nuotraukoje matomas tarp 6 ir 9

krūtinės slankstelio (T6-T9).

8.11.1.2. Žema padėtis – kateterio galas rentgeno nuotraukoje matomas tarp 3 ir 4

juosmeninio slakstelio (L3-L4).

8.11.1.3. Jei kateterio galas matomas aukščiau T6, jo padėtis koreguojama kateterį

atitraukiant.

8.11.2. Kateteris fiksuojamas steriliu pleistru arba plėvele.

41

8.12. Komplikacijos.

8.12.1. Infekcija.

8.12.2. Tromboembolija.

8.12.3. Kraujavimas.

8.12.4. Nekrozinis enterokolitas.

8.12.5. Arterijos sienelės perforacija.

8.12.6. Kojų kraujotakos sutrikimas ir audinių nekrozė.

8.12.7. Hipertenzija.

8.12.8. Paraplegija.

Priedai.

1 priedas. Pakeičiamojo kraujo perpylimo kontrolinis lapas Nr.1


3 priedas. Sutikimas naujagimio pakeičiamojo kraujo perpylimo procedūrai

4 priedas. Procedūros „Bambos venos kateterizavimas“ kontrolinis lapas

5 priedas. Procedūros „Bambos arterijos kateterizavimas“ kontrolinis lapas

6 priedas. Bambinių kraujagyslių kateterių įkišimo gylio apskaičiavimo diagrama (Johnson KB,

1993)

42

1 priedas. Pakeičiamojo kraujo perpylimo kontrolinis lapas

Pavardė

Gimimo data, val.

Rh faktorius

Kraujo grupė

Diagnozė

PKP indikacija: hiperbilirubinemija □ imuninė universalioji vandenė, kai Hb < 70 g/l □ kita□

PKP būdas: izovoleminis per virkštelės arteriją ir veną (PKP=2CKT) □

paprastas voleminis per virkštelės veną (PKP=2CKT) □

izovoleminis (PKP=1CKT) □

Kateterizuotos kraujagyslės: virkštelės arterija □ virkštelės vena □

PKP apimtis (ml)

Eritrocitų masės kiekis (ml, Rh, kr. gr.):

90 proc. PKP tūrio□ 100 proc. PKP□

Šviežiai šaldytos plazmos kiekis (10 proc. PKP tūrio) (ml, kr. g.)

PKP pradėtas (laikas)

PKP baigtas (laikas)

Tyrimai

Bilirubino kiekis kr. prieš PKP (μmol/l)

Bilirubino kiekis kr. po PKP (μmol/l)

Hb kiekis kr. prieš PKP (g/l)

Hb kiekis kr. po PKP (g/l)

Veiksmai prieš procedūrą ir po jos

Prieš procedūrą [pažymėti] √ Po procedūros [pažymėti] √

Tėvų sutikimas □ Tęsti fototerapiją □

Naujagimis guldomas ant šildomo stalelio □ Paimti mėginius iš paskutinės ištraukto kraujo

porcijos:

Naujagimio būklė sekama (ŠSD, KD, AKS, t) □ Bilirubino kiekis kraujyje □

Naujagimio rankos ir kojos fiksuojamos velkro juosta □ Gliukozės kiekis kraujyje kas 2-4 val. (24 val.) □

Nemaitinamas 3 val. iki numatomos procedūros □ Kalio, natrio, kalcio kiekis kraujyje □

Įkišamas į skrandį zondas □ Bendras kraujo tyrimas □

Esant reikalui, kateterizuojama periferinė vena □ Kraujo dujos □

Kateterizuojamos centrinės kraujagyslės □ Naujagimio būklė sekama (ŠSD, KD, AKS, t)

4-6 val.

□

Sujungiama PKP sistema □ Naujagimis nemaitinamas 4 val. □

Paimti mėginius iš pirmos ištraukto kraujo porcijos: Vertinama peristaltika kas 3-4 val. (24 val.) □

Bilirubino kiekis kraujyje □ Tiriamas bilirubino kiekis kraujyje po 4 val. □

Kalio, natrio, kalcio kiekis kraujyje □ Pakartotinai į raumenis sušvirkščiama 1 mg

vitamino K

□

Bendras kraujo tyrimas □

Protrombino, fibrinogeno kiekis kraujyje □

DATL □

Gliukozės kiekis kraujyje □

Tiriama ar yra paveldimų medžiagų apykaitos ligų □

Kraujo dujos □

PKP metu pildomas PKP kontrolinis lapas Nr.2 □

43


Ciklo

nr.

Ištraukta

(ml)

Supilta

(ml)

Kūno

t0

kas 15

min.

ŠSD

kas 15

min.

KD

kas 15

min.

AKS

kas 15

min.

Gliukozės k.

(gliukotestu)

kas 30 min.

Kraujo

dujos

kas 30

min.

Komentarai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

Viso Ištraukta Supilta

44

3 priedas. Sutikimas naujagimio pakeičiamojo kraujo perpylimo procedūrai

SUTIKIMAS NAUJAGIMIO PAKEIČIAMOJO KRAUJO PERPYLIMO PROCEDŪRAI

Ligonio vardas, pavardė..................................................................................................................

Gimimo data....................................

Gydytojas, atliksiantis PKP (vardas, pavardė)…………...............................................

Jūsų naujagimiui bus atliekamas pakeičiamasis kraujo perpylimas. Jo metu bus pakeičiama

(t. y. perpilama) 60-85 proc. naujagimio kraujo tapačiu donoro krauju. Pakeičiamasis kraujo

perpylimas būtinas, kai bilirubino kiekis kraujyje labai viršija pagal nėštumo laiką ir amžių

rekomenduojamą ribą, fototerapija yra neefektyvi ir yra ūminės bilirubininės encefalopatijos

pavojus. Procedūros metu kateterizuojamos virkštelės kraujagyslės, nutraukiamas ir sušvirkščiamas

kraujas porcijomis. Iš naujagimio kraujo bus pašalinta didžioji dalis bilirubino ir antikūnų, kurie

ardo naujagimio eritrocitus.

Procedūros metu stebėsime gyvybines naujagimio funkcijas: širdies susitraukimo dažnį,

kraujospūdį, deguonies kiekį kraujyje, kvėpavimo dažnį, cukraus kiekį kraujyje. Sunkių

komplikacijų ar mirties rizika mažesnė nei 1 procentas (palyginti sveikiems naujagimiams), tačiau

sergantiems gali siekti 12 procentų. Galimi kvėpavimo sutrikimai, metabolinės, hematologinės, su

kraujagyslių kateterizavimu susijusios komplikacijos, maitinimo netoleravimas, infekcinės

komplikacijos.

Po procedūros naujagimis bus kelias valandas nemaitinamas, stebėsime gyvybines funkcijas,

atliksime pakartotinus kraujo tyrimus: bilirubino, hemoglobino, cukraus kiekį kraujyje, kraujo dujų

sudėtį.

Aš (vardas, pavardė, paciento atstovas) .......................…………………………..............................

perskaičiau ir supratau išdėstytą tekstą, man buvo suteikta visa informacija ir atsakyta į klausimus,

todėl sutinku, kad mano naujagimiui būtų atliktas dalinis pakeičiamasis kraujo perpylimas.

Data...................................................

45

4 priedas. Procedūros „Bambos venos kateterizavimas“ kontrolinis lapas

Indikacijos

□ Pakeičiamasis kraujo perpylimas

□ Skubus skysčių, medikamentų skyrimas bei mėginių paėmimas

□ Centrinio veninio spaudimo matavimas (kateteris turi būti aukščiau veninio latako)

□ Ilgalaikis parenterinis maitinimas

Kontraindikacijos

□ Omfalitas □Bambinė išvarža □Nekrozinis enterokolitas □ Peritonitas

Reikalingos priemonės

□ Rentgenokontrastinis kateteris su šoninėmis

angomis

□ 5-3,5 Fr naujagimiams,sveriantiems < 3500 g

□ 8-5 Fr naujagimiams, sveriantiems > 3500 g

□ Sterilių įrankių rinkinys:

□ žirklės;

□ skalpelis;

□ Kocherio spaustukas;

□ pincetas.

□ 4-0 šilkinis siūlas su maža lenkta adata

□ 0,9 % NaCl tirpalas

□ Sterilūs tvarsčiai

□ Sterilus chalatas bei pirštinės

□ Kepuraitė, kaukė

□ Antiseptinis tirpalas

□ Sterilus apklotas (tinka sterilūs

vystyklai)

□ Vystyklai arba minkšta velkro juosta

naujagimiui fiksuoti

□ Centimetrinė juostelė

□ Sterilus raištelis

□ Trijų krypčių kranelis

□ Švirkštas

Naujagimio paruošimas

□ Naujagimis guldomas ant nugaros

□ Rankos ir kojos fiksuojamos vystyklais arba velkro juosta

□ Centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo virkštelės iki peties

□ Naudojantis nomograma nustatomas kateterio įkišimo gylis

□ Kateterio įkišimo gyliui nustatyti galima naudoti formulę: 1,5×svoris (kg) + 5,6

□ Virkštelė ir aplink ją esanti oda nuvaloma antiseptiku

Pasiruošimas procedūrai

□ Užsidedama kaukė ir kepurė

□ Rankos plaunamos pagal chirurginio rankų paruošimo instrukciją

□ Apsivelkamas sterilus chalatas ir užsimaunamos sterilios pirštinės

□ Asistentas (slaugytojas) suima pincetu ar spaustuku už virkštelės spaustuko ir pakelia ją

vertikaliai virš būsimo sterilaus lauko.

□ Virkštelė ir aplink ją esanti oda (maždaug 5 cm spinduliu) nuvaloma antiseptiku

□ Sritis aplink virkštelę apklojama steriliu apklotu arba vystyklu

□ Kateteris per kranelį sujungiamas su fiziologinio tirpalo pripildytu švirkštu ir užpildomas

iki pat galiuko

Procedūros eiga

□Ties virkštelės pagrindu užrišamas sterilus raištelis (stengtis nerišti prie odos).

46

□Virkštelė nupjaunama skalpeliu arba nukerpama, paliekant 1-1,5 cm nuo pagrindo.

□Jei kraujuoja iš virkštelės kraujagyslių, raištelis užveržiamas stipriau.

□Gali reikėti jį atleisti, kišant kateterį.

□Surandamas virkštelės venos spindis – jis vienas, didesnis nei arterijos, plona sienele.

□Pincetu prilaikant virkštelės kraštą, kateteris švelniu sukamuoju judesiu įkišamas į venos

spindį iki apskaičiuotos žymos.

□Švirkštu patraukiama, kad atitekėtų kraujas.

□Užsukus kranelį, švirkštas atjungiamas ir prijungiama lašinės infuzijos sistema.

□Raištelis nurišamas.

□Jei kraujuoja šalia kateterio, raištelį galima laikinai palikti.

□Kateteris fiksuojamas steriliu pleistru arba plėvele.

□Padaroma rentgeno nuotrauka kateterio padėčiai patikslinti.

□Taisyklinga BVK padėtis = virš diafragmos ties apatinės tuščiosios venos ir dešiniojo

prieširdžio jungtimi (T9-T10).

Komplikacijos

□Infekcija □Kraujavimas □Tromboembolija □Širdies tamponada

□Širdies aritmijos □Nekrozinis enterokolitas □Kepenų nekrozė

5 priedas. Procedūros „Bambos arterijos kateterizavimas“ kontrolinis lapas

Indikacijos

□Pakeičiamasis kraujo perpylimas

□Angiografija

□Dažnas arterinio kraujo dujų tyrimas

□Arterinio kraujospūdžio invazinis matavimas

Kontraindikacijos

□Peritonitas □Nekrozinis enterokolitas □Omfalitas □Bambinė išvarža

Procedūrai atlikti reikia □dviejų žmonių.

Reikalingos priemonės

□Rentgenokontrastinis kateteris:

□ 4-5 Fr naujagimiams, sveriantiems > 1200 g;

□3,5-4 Fr naujagimiams, sveriantiems < 1200 g;

□Sterilių įrankių rinkinys:

□Žirklės

□Skalpelis

□Chirurginis spaustukas

□Pincetas

□Mažas pincetas lenktomis kojelėmis

arterijos spindžiui praplėsti

□Sterilus chalatas bei pirštinės

□Kepuraitė, kaukė

□Antiseptinis tirpalas

□Sterilus apklotas (tinka sterilūs vystyklai)

□Vystyklai arba minkšta velkro juosta

naujagimiui fiksuoti

□Centimetrinė juostelė

□Švirkštas

□0,9 % NaCl tirpalas

□Sterilūs tvarsteliai

□4-0 siūlas

□Sterilus raištelis

□ Trijų krypčių kranelis

47

Naujagimio paruošimas

□Naujagimis guldomas ant nugaros.

□Rankos ir kojos fiksuojamos vystyklais arba velkro juosta.

□Centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo virkštelės iki peties.

□Naudojantis nomograma nustatomas kateterio įkišimo gylis.

□Kateterio įkišimo gyliui nustatyti galima naudoti formulę: 2,5×svoris (kg) + 9,7.

□Virkštelė ir aplink ją esanti oda nuvaloma antiseptiku.

Pasiruošimas procedūrai

□Užsidedama kaukė ir kepurė.

□Rankos plaunamos pagal chirurginio rankų paruošimo instrukciją.

□Apsivelkamas sterilus chalatas ir užsimaunamos sterilios pirštinės.

□Asistentas (slaugytojas) suima pincetu ar chirurginiu spaustuku už virkštelės spaustuko ir pakelia ją

vertikaliai virš būsimo sterilaus lauko.

□Virkštelė ir aplink ją esanti oda (maždaug 5 cm spinduliu) nuvaloma antiseptiku.

□Sritis aplink virkštelę apklojama steriliu apklotu arba vystyklu.

□Kateteris per kranelį sujungiamas su fiziologinio tirpalo pripildytu švirkštu ir užpildomas iki pat galiuko.

Procedūros eiga

□Ties virkštelės pagrindu užrišamas sterilus raištelis (stengtis nerišti prie odos).

□Virkštelė nupjaunama skalpeliu arba nukerpama, paliekant 1-1,5 cm nuo pagrindo.

□Jei kraujuoja iš virkštelės kraujagyslių, raištelis užveržiamas stipriau.

□Gali reikėti jį atleisti, kišant kateterį.

□Surandamas virkštelės arterijos (jų yra dvi) spindis – jis mažesnis nei venos, storesne sienele.

□Pincetu prilaikant virkštelės kraštą, į arterijos spindį įkišama viena mažo pinceto kojelė ir švelniai

patempiama horizontalia kryptimi.

□Arterijos spindžiui kiek prasiplėtus, įkišamos abi pinceto kojelės ir palaikomos apie 30 sek.

□Tada pinceto kojelės atleidžiamos, leidžiant joms toliau plėsti kraujagyslės spindį.

□Kateteris tarp pinceto kojelių įkišamas į arterijos spindį iki apskaičiuotos žymos.

□Švirkštu patraukiama, kad atitekėtų kraujas.

□Užsukus kranelį, švirkštas atjungiamas ir prijungiama lašinės infuzijos sistema.

□Raištelis nurišamas Jei kraujuoja šalia kateterio, raištelį galima laikinai palikti.


□Padaroma rentgeno nuotrauka kateterio padėčiai patikslinti.

□Taisyklingos yra dvi arterijos kateterio padėtys

□Aukšta padėtis – kateterio galas rentgeno nuotraukoje matomas tarp 6 ir 9 krūtinės slankstelio (T6-T9).

□Žema padėtis – kateterio galas rentgeno nuotraukoje matomas tarp tarp 3 ir 4 juosmeninio slankstelio

(L3-L4).

□Jei kateterio galas matomas aukščiau T6, jo padėtis koreguojama kateterį atitraukiant.


Komplikacijos

□Infekcija □Tromboembolija

□Kraujavimas □Nekrozinis enterokolitas

□Hipertenzija □Paraplegija

□Arterijos sienelės perforacija

□Kojų kraujotakos sutrikimas ir audinių nekrozė

48

6 priedas. Bambinių kraujagyslių kateterių įkišimo gylio apskaičiavimo diagrama (Johnson KB,

1993)

Atstumas tarp peties ir bambos (cm) Atstumas tarp peties ir bambos (cm)

49

METODIKA


GYDYMAS

III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

50

1. Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų ir kt.) aprašymas.

1.1. Nurodyti sveikatos apsaugos ministro 2004-04-30 įsakyme Nr. V-302 ,,Dėl bendrųjų

neonatologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų

patvirtinimo”.

1.2. Nurodyti Lietuvos respublikos sveikattos apsaugos ministro 2008-01-16 įsakyme Nr. V-31

,,Dėl naujagimių intensyviosios terapijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo

reikalavimų”.

1.3. Nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014-03-01 įsakyme Nr. V-900

,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo”.

2. Būtini dokumentai.

ASPĮ direktoriaus įsakymas, leidžiantis naudotis metodika ,,Hemolizinės ligos diagnostika ir

gydymas”.

Glaustas metodikos

pristatymas

51

Metodikos ,,HEMOLIZINĖS LIGOS

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS” svarbiausi

teoriniai aspektai

❑ Parengtos metodinės rekomendacijos tikslas. Šioje

metodikoje aptariama naujagimių hemolizinės

ligos klinika, diagnostika, gydymas.

52

Metodikos ,,HEMOLIZINĖS LIGOS

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS” svarbiausi

teoriniai aspektai

Paplitimas. Dėl nėščiųjų imunoprofilaktikos anti-D

imunoglobulinu labai sumažėjo naujagimių hemolizinės ligos,

kurią sukelia anti- D, atvejų. Tačiau moterų kraujyje gali atsirasti

A, B ir D, bei kitokių antigenų antikūnų, kurie sukelia

lengvesnės arba sunkesnės eigos naujagimių hemolizinę ligą.

Lietuvoje sergamumas RhD HL yra 1,6/1000 gyvų gimusių

naujagimių.

53

Būtinos metodikos ,,Hemolizinės ligos

diagnostika ir gydymas” įdiegimo priemonės

❑ASPĮ direktoriaus įsakymas, įpareigojantis naudotis metodika ,,Hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas”.

❑Būtinieji resursai (medicininė įranga, žmogiškieji ir kt.) nurodyti:

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004-04-30 įsakyme Nr. V-302

,,Dėl bendrųjų neonatologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio paslaugų

teikimo reikalavimų patvirtinimo”;

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014-03-01 įsakyme Nr. V-900

,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo

patvirtinimo”.

54

Personalo mokymo planas (1)

❑Teorinė informacija ir procedūros įsisavinimo bei praktinio

taikymo aspektai (žr. Metodikos aprašą ir Metodikos procedūrų

aprašą).

❑Rekomenduojama visiems komandos nariams

(neonatologams, slaugytojams ir kitiems sveikatos

priežiūros specialistams, teikiantiems sveikatos priežiūros

paslaugas naujagimiams) įsisavinti savarankiškai, po to

aptarti bendro susirinkimo (skyriuose ar ligoninės

padalinyje) metu.

❑Numatomos teorinio aptarimo ir pratybų datos.

55

Personalo mokymo planas (2)

❑Svarbiausių metodikos įgyvendinimo įgūdžių

įsisavinimas:

❑virkštelės venos, arterijos kateterizavimas;

❑pakeičiamasis kraujo perpylimas.

56

Metodikos ,,Hemolizinės ligos diagnostika ir

gydymas” įgyvendinimo auditas

❑Tikslas – užtikrinti savalaikę naujagimių hemolizinės ligos diagnostiką ir gydymą.

❑Tvarka:

❑atsakingo už metodikos įgyvendinimo auditą asmens (akušerio/slaugytojo ir (ar) gydytojo neonatologo) paskyrimas;

❑auditas atliekamas pagal pateiktus auditui kriterijus:

❑ vieną kartą per 6 mėnesius;

❑ audito rezultatų aptarimas su bendradarbiais.

❑sprendimų priėmimas ir suderinimas su administracija.

57

59

METODIKA


GYDYMAS

IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

60

1. Išsamus įdiegtos metodikos efekto ligoninėje audito aprašas.

1.1. Kartą per 6 mėnesius tretinio ir antrinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas

teikiančiuose stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto ligoninėje auditas. 1.2. Auditas vykdomas naujagimių skyriuose, kuriuose gydomi hemolizine liga sergantys

naujagimiai. 1.3. Audito metu tikrinama, kaip gydomi naujagimiai, kuriems diagnozuota hemolizinė liga. 1.4. Audito metu pildoma duomenų anketa kiekvienam naujagimiui. Pacientus identifikuojanti

informacija niekada neturi būti paviešinta.

2. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas.

2.1. Auditą turėtų atlikti šališki ir nešališki asmenys: akušeriai, mikrobiologai, gydytojai akušeriai-

ginekologai, gydytojai neonatologai, farmacininkai, vaikų ligų gydytojai, bendrosios praktikos

gydytojai bei klinikinio audito personalas.

2.2. Audito metu turi būti tikrinama gydymo eiga tų naujagimių, kuriems buvo diagnozuota

hemolizinė liga.

2.3. Auditorius užpildo kiekvieno naujagimio ligos istorijos duomenų anketą (žr. 1 priedą).

2.4. Užpildytos anketos analizuojamos, rezultatai aptariami su skyriaus ar ligoninės administracija.

Audito išvados pateikiamos lentelėje (žr. 2 priedą).

3. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos

metodikos efektyvumo analizę nacionaliniu mastu, sąrašas.

PKP

IVIG

4. Priedai.

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

2 priedas. Audito išvados

61

1 priedas. Audito metu vertinami kriterijai

Klausimas Taip Ne

1. Ar pažymėta PKP indikacija? ⇬ ⇬

2. Ar buvo sulašintas IVIG? ⇬ ⇬

3. Ar teisingai apskaičiuotas PKP

reikalingas kraujo kiekis?

⇬ ⇬

4. Ar vertintas hemoglobino kiekis prieš

PKP?

⇬ ⇬

5. Ar vertintas bilirubino kiekis kraujyje

prieš PKP?

⇬ ⇬

6. Ar vertintas hemoglobino kiekis po

PKP?

⇬ ⇬

7. Ar vertintas bilirubino kiekis kraujyje

po PKP?

⇬ ⇬

● Kartotinis auditas sudaro pagrindinę klinikinio audito dalį, reikalingą rezultatams parodyti. ● Rekomenduojama, kad audito kriterijai atitiktų metodikos kriterijus 100 proc. Jei šis tikslas

nepasiekiamas, gali būti nustatomas mažesnis preliminarus kriterijus, tačiau 100 proc. turėtų

išlikti pagrindinis siektinas tikslas. ● Audito metu tikrinama, ar nustatomos PKP indikacijos, ar naudojamas IVIG, ar teisingai

apskaičiuojamas PKP reikalingas kraujo ar jo komponentų kiekis, ar tiriamas hemoglobino

ir bilirubino kiekis kraujyje prieš PKP ir po jo.

2 priedas. Audito išvados

Veiksmams

vadovauja

Vardas, pavardė Kontaktai:

Skiltyje „Reikiami veiksmai“ tiksliai pateikti reikiamus veiksmus rekomendacijai įgyvendinti. Visa

veiksmo plano atnaujinimo informacija įrašoma skiltyje „Komentarai“. Rekomendacija Reikiami

veiksmai

(Jei nėra

reikiamų

veiksmų –

rašyti „Nėra“)

Veiksmų

data Atsakingas

asmuo Komentarai,veiksmų būklė

(Pateikti vykstančių procesų

pavyzdžius, veiklos pakeitimus,

problemas, su kuriomis susidurta

įgyvendinant pokyčius, priežastis,

kodėl rekomendacija neįvykdyta

ir kita)

Pokyčių

būklė

(žr.

išvadas)

62

Išvados

1. Rekomendacija pradėta vykdyti, bet dar neįvykdyta.

2. Procesas vyksta.

3. Visiškai įgyvendinta.

4. Neįgyvendinta (pateikti priežastis).

5. Kita (pateikti paaiškinimą).

5. Literatūros sąrašas.

1. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on hyperbilirubinemia in the newborn infant 35

or more weeks of gestation. Pediatrics.2004;114(1)297-316

2. Recognition and treatment of neonatal jaundice.NICE Clinical guidelines.

http://guidance.nice.org.uk/CG98 2013.

3. Clinical guidelines for immunoglobulin use. haemolytic disease of the foetus and newborn

(isoimmune hemolytic jaundince in neonates). 2012.


4. Evans N. Neonatal exchange transfusion.


5. Newborn exchange transfusion procedure 2012.

http://www.seslhd.health.nsw.gov.au/rhw/Newborn_Care/Guidelines/Medical/X-

changeTransfusion-2012.pdf



http://guidance.nice.org.uk/CG98






63

METODIKA


GYDYMAS

V. INFORMACIJA VISUOMENEI

64

Informacija visuomenei

Hemolizinė naujagimių liga - tai vaisiaus ir naujagimio eritrocitų irimas, atsirandantis, kai

nesutampa motinos ir jos vaisiaus eritrocitų antigenai. Svarbiausia šios ligos priežastis - netapatūs

motinos ir vaisiaus Rh, taip pat kraujo grupių (AB0) ar kiti antigenai. Nėštumo metu vaisiaus

eritrocitai patenka į motinos kraują ir suaktyvina imuninę sistemą - įvyksta įjautrinimas, ima

gamintis antikūnai. Antikūnai − baltyminės medžiagos, kurios susidaro į organizmą patekus

svetimų medžiagų. Jie motinos organizme nesukelia jokio neigiamo poveikio, tačiau yra pavojingi

vaisiui: prasiskverbę pro placentą, susijungia su vaisiaus eritrocitais ir sukelia jų irimą. Dėl

eritrocitų irimo atsiranda vaisiaus mažakraujystė, gelta, vaisiaus vandenė.

Dėl nėščiųjų imunoprofilaktikos anti-D imunoglobulinu labai sumažėjo naujagimių hemolizinės

ligos, kurią sukelia anti-D, atvejų.

Diagnozuojant svarbu žinoti motinos kraujo grupę, RhD faktorių, ar taikyta anti-D

imunoprofilaktika nėštumo metu, ar yra antikūnų nėštumo metu, ar prieš tai gimusiems vaikams

naujagimystėje gydyta gelta. Gimus naujagimiui, nustatoma kraujo grupė, RhD faktorius,

tiesioginis Kumbso mėginys (padeda aptikti antikūnus, kurie jau yra prisitvirtinę prie eritrocitų) iš

virkštelės kraujo, bilirubino kiekis kraujyje, Hb kiekis, Ht rodmuo, retikulocitų kiekis.

Naujagimio ligos eiga priklauso nuo ligos formos. Ji gali būti lengva, vidutinio sunkumo ir sunki.

Kaip gydoma hemolizinė naujagimių liga?

Gydymas priklauso nuo ligos sunkumo. Yra trys gydymo būdai.

1. Fototerapija. Tai gydymas mėlynos šviesos lempomis. Mėlyna šviesa ardo geltą sukeliančią

medžiagą bilirubiną. Tai dažniausias gydymo būdas, komplikacijų nebūna, kartais odoje

gali atsirasti bėrimas, kuris išnyksta baigus fototerapiją. Jeigu šeimoje yra žmonių, jautrių

šviesai, tai būtinai informuokite apie tai naujagimio gydytoją, nes tokiu atveju fototerapijos

negalima taikyti.

2. Į veną sušvirkščiama intraveninio imunoglobulino, kuris sulėtina eritrocitų irimą.

Imunoglobulino skiriama tuomet, kai nepaisant taikomos intensyvios fototerapijos bilirubino

kiekis naujagimio kraujyje pavojingai greitai auga.

3. Atliekamas pakeičiamasis kraujo perpylimas, t.y. naujagimio kraujas porcijomis iš lėto

pakeičiamas donoro krauju. Šios procedūros metu iš kraujo pašalinamas didelis kiekis

antikūnų. Ši procedūra, nors ir labai efektyvi, taikoma labai retai, tuomet, kai bilirubino

kiekis kraujyje jau yra pasiekęs pakeičiamojo kraujo perpylimo ribą ir yra pavojus

naujagimio smegenų pažeidimui. Jeigu reikės pakeičiamojo kraujo perpylimo, gydytojas Jus

informuos apie atlikimo būdą ir galimas komplikacijas.