Nakkuse levik, infitseerumine ja selle diagnostika

Haigestumise riskitegurid

TB on spetsiifilise tekitaja poolt põhjustatud aeglaselt progresseeruv põletikuline protsessaeglaselt progresseeruv põletikuline protsess, mida iseloomustab pikaajaline põletik nekroosi ja kaseoosi moodustumisega kudedes

TB tekitajaks on[image : © Service photo / Institut Pasteur

te taja s oM. tuberculosise kompleksM. tuberculosis, M. bovis, M. africanum

TB võib haarata kõiki organeid ja kudesid

Kopsuväliste paikemete esinemine sõltub haige vanusest soostKopsuväliste paikemete esinemine sõltub haige vanusest, soost, rassist ja immuunsüsteemi seisundist (HIV)

Kopsuvälised paikmed HIV negatiivsetel 10 –50%Kopsuvälised paikmed HIV negatiivsetel 10 50%, HIV positiivsetel 30 –75%

M. tuberculosis kuulub perekonda Mycobacterium, see omakorda Sugukonda Mycobacteriaceae see omakorda seltsi ActinomycetalesSugukonda Mycobacteriaceae, see omakorda seltsi Actinomycetales

Mycobacterium perekonna kindlad patogeenid, põhjustavad tuberkuloosi:

“Mycobacterium tuberculosis-kompleks”: M t b l i M b i M f i M i tiM. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti

Pidalitõve tekitaja M lepraePidalitõve tekitaja M. leprae

Potentsiaalselt patogeensed põhjustavad erineva lokalisatsiooniga mükobakterioose

M. avium-kompleks, M. kansasii, M. xenopi, M. fortuitum jpt.N d t li lt l d i d füüdid l id b jõ dNad on tavaliselt looduses esinevad saprofüüdid, leidub jõgedes,

järvedes, pinnases, tolmus, kanalisatsioonis. Enam ohustatud immunpuudulikkusega inimesed. Normaalse p g

immuunsusega inimestele tavaliselt ohutud.

MükobakteridMükobakterid

Mük b k id h ki dl dMükobakterid on happekindlad, obligatoorsed aeroobid suurusega 0 8-3-5 × 0 3-0 5 μmsuurusega 0,8 3 5 × 0,3 0,5 μm

Patogeensete ja enamiku potentsiaalselt patogeensete mükobakterite kasv on aeglane: tahkel söötmel tekib kasv alles 2-6 nädala jooksul.

Kõige paremini kasvavad kehatemperatuuril.

Mükobakter võib prolifereeruda ainult makrofaagides ja monotsüütides.

TB nakkusallikas on tuberkuloosihaige

Nakatumise võimalused:

P i APeamine – Aerogeenne

Vähetähtsad- Alimentaarne I k l t iInokulatsioonIntrauteriinne

Pisikud erituvad rääkimisel, laulmisel, köhimisel... 1 köhahoog= 5 minutit rääkimist 1 köhahoog 5 minutit rääkimist Üks ravimata TB haige võib nakatada aastas

keskmiselt 15-20 inimest oma lähikonnast

• TB ei kandu tavaliselt edasi kättpidi tervitades, samu sööginõusid või  tualetti kasutades

Mükobakterid satuvad õhku koos TB haige sekreedipiiskadega. Väikesed sekreedipiisad kuivavad õhus kiirestiVäikesed sekreedipiisad kuivavad õhus kiiresti,

moodustuvad piisktuumad

● Kuivamine õhus● ●

Suuremad kiiresti (2 m kõrguselt alla 10 sekundi)

Osakesed alla <140 µm i d d 1/100

-Piisktuumad võivad kanda h i t kit j id (2 3 M t b)Kuivavad, aurustuvad 2 sec – 1/100 sec

Moodustuvad piisktuumad (1-5 µm)haigustekitajaid (2-3 M. tub)- Väikesed osakesed on võimelised õhus hõljuma pikka aega

Piisktuumad on küllalt väikesed, et jõuda alveoolideni

Piiskt mad s da ad läbida kir rgilist maski s rgical mask- Piisktuumad suudavad läbida kirurgilist maski surgical mask- Väikesed osakesed langevad maha pika aja jooksul,1 cm/min- Attach any surface they hit (walls/floor/table top) and never re-fly

Suured osakesed ( > 140 µm) langevad kiiresti maapinnaleSuured osakesed ( > 140 µm) langevad kiiresti maapinnale, koos tolmuga moodustavad veelgi suuremaid komplekse

●●●●●

Suured osakesed on õhus lühikest aega, inimene ei jõua neid sisse hingata

Tõenäosus, et need suured osakesed suudavad pärast sissehingamist hingamisteedes liikuda on väga väikesissehingamist hingamisteedes liikuda, on väga väike. Tõenäosus on väike,Isegi kui nad satuvad uuesti õhku

Inimene hingab sisse piisktuumad mis sisaldavadInimene hingab sisse piisktuumad, mis sisaldavad mükobaktereid. Need jõuavad alveoolidesse.

Bronchiole

Tubercle bacilliTubercle bacilliAlveoli

Mükobakterid paljunevad alveoolides

8 μm osakesed - 10% jõuavad alveoolidesse

2 - 3 μm osakesed - 40% jõuavad alveoolidesse

Mükobakteritest, mis jõuavad alveoolidesse (diam 0.1 mm),suudavad implanteeruda 50%suudavad implanteeruda 50%.

TB transimissioon e. ülekanne, ülekannet soodustavad tegurid

TB ülekandumist mõjutavad1. TB haige nakkusoht sõltub haiguse vormist

(kopsuTB lagunemistega, kõri TB)

Nakkusohtlikumad on:- Haiged, kellel on tuberkuloositekitajad leitud röga äigepreparaadis

- Haiged, kellel on tugev köha ja kes ei järgi hügieeni reegleidHaiged, kellel on tugev köha ja kes ei järgi hügieeni reegleid

- Ravimata haiged, ravi on algusjärgus

- Haiged keda ei ole võimalik ravida - tõsised kaasuvad haigused, keelduvad ravist, katkestavad ravi,

TB ülekandumist mõjutavadTB ülekandumist mõjutavad2. Kontakti iseloom, kontakti pikkus

- Tihe kontakt TB haigega –suurim risk nakatumiseks M tuberculosis bakterigaM. tuberculosis bakteriga. Perekond, sõbrad, töökaaslased

- Korduvad kontaktid

- Pikaajaline kontakt.Pikka aega ühes ruumisViibimine koos nakkusohtliku haigege hästiventileeritud ruumides üle 8 tunni (lennukid) ilma kaitsevahenditeta

TB ülekandumist mõjutavad3. Keskkonnategurid

Elusate bakterite arv õhus- Nakkusohtlik haigete arv ruumis

Bakterite hulk mida haige eritab (AFB+ +++)- Bakterite hulk, mida haige eritab (AFB+, +++)- Tervete inimeste arv ruumis - Ruuni suurus

Õhu puhastamine Ventilatsioon filtrid AVAGE AKNAD- Õhu puhastamine, Ventilatsioon, filtrid - AVAGE AKNAD TB haigestumus piirkonnas

sama haigestumus, kuid risk võib olla erinevA t i tih d Asustamistihedus

Linn, maapiirkond, riigi erinevad piirkonnad Nakkuse levik ühiskonnas

b d dViibinud diagnoosimine ja ravi

4. M. tuberculosis’e omadusedVirulentsus – mikroorganismi võime põhjustada haigust Teame väheVirulentsus mikroorganismi võime põhjustada haigust. Teame väheMultiresistentne tuberkuloos (MDRTB) - bakteri ülekanne samamoodi nagu tundliku tüve korral.MDRTB ei ole nakkusohtlikumMDR-TB allub halvemini ravile, on selliste tekitajatega patsiendid kauem bakterieritajateks ja nakkusallikateks ümbritsevatele

TB Transmissiooni teised võimalusedTB Transmissiooni teised võimalused

Bronhoskoopia Võimalikp

Seedetrakt Minimaalne risk10 000 x rohkem on vaja baktereid kui inhaleerimise korral10 000 x rohkem on vaja baktereid kui inhaleerimise korral

Raamatud EiVoodipesu ToidunõudPõrandPõrand

Naha kaudu Minimaalne risk

Kopsuväline TB on harva nakkusohtlik pNakkuse ülekanne võib toimuda protseduuridel, kus tekib aerosoole

Nakatumine ehk InfiseerumineM t b l i `

Nakatumine Kiirülevaade

M. tuberculosis gaLatentne TB

Nakatumine. Kiirülevaade

• Inimene hingab sisse piisktuumi, need kannavad tuberkuloosi haigustekitajaidtuberkuloosi haigustekitajaid.

• Piisktuumad jõuavad alveoolidesse. • Enamus haigustekitajaid hävitatakse, inhibeeritakse

(alveolaarmakrofaagid)(alveolaarmakrofaagid)

• Osa bakteritest paljunevad intratsellulaarselt, vabanevad. • Verevooluga teistesse organitesse (kops, neerud, aju, luud, lümfisõlmed)Verevooluga teistesse organitesse (kops, neerud, aju, luud, lümfisõlmed) • Immunvastus, mis tekib nädalate jooksul, takistab bakterite elutegevust,

enamus baktereid hävitatakse, moodustub granuloom

• Immunsüsteem suudab pidurdada bakterite paljunemist ja haiguse teket

See on nakatumine ehk infitseerumine ehk latentne TB (LTBI).

.

Aktiivset haigustumist ei ole, TB haigestumine sõltub riskiteguritest

Tuberkuloosi patogeneesi ajaline käik (1)p g j ( )

Inhaleeritud bakterid, mis on pääsenud mööda mukotsiliaarsest süsteemist, jõuavad terminaalsetesse alveoolidesse. Sagedamini satuvad bakterid j gkopsuda alumistesse segmentidesse, kus ventilatsioon on intensiivsem.

Haigustekitajad fagotsüteeritakse alveolaarmakrofaagide poolt, kus nad g j g g pjätkavad paljunemist. Kujuneb lokaalne reaktsioon. Algfaasis tekib lühiaegselt ka neutrofiilne põletik, mis meenutab tavalist pneumooniat

Järgneva 2-4 nädala jooksul kannavad infitseeritud makrofaagid bakterid hilaarsetesse ja mediastinaalsetesse lümfisõlmedesse,kus jätkub haigusttekitavate bakterite paljunemine. Kaasneb minimaalne põletikuline reaktsioonreaktsioon.

4-6 nädalat pärast bakterite sattumist makroorganismi tekib bakterieemia. Bakterid satuvad vereringesse regionaalsetest lümfisõlmedest verevoolugaBakterid satuvad vereringesse regionaalsetest lümfisõlmedest, verevooluga liiguvad bakterid kopsu. Eelistatud kohad on tagumised apikaalsed segmendid (kõrge pO2 ja suhteliselt halb lümfivool), toruluude metafüüsid, neerud, perifeersed lümfisõlmed ajukelmed, aju parenhüüm, reetina. Nii p j j pesmane infektsioon kui bakterieemia on tavaliselt asümptomaatilised. Võivad esineda tagasihoidlikud üldsümptomid.

Tuberkuloosi patogeneesi ajaline käik (2)

2-8 nädalaga saavutab immuunsüsteem mükobakterite hävitamiseks vajaliku kü A b k li i j t iifili ll iküpsuse. Areneb rakuline immuunsus ja spetsiifiline allergia.

See väljendub positiivse tuberkuliintestina. sel ajal muutub infektsioon diagnoositavaks tuberkuliintesti abil

90% -l juhtudest suudab makroorganism hoida infektsiooni kontrolli all ja haigust ei teki. Suur osa baktereid hävitatakse

Bakterite minimaalne hulk, mis vajalik immuunvastuse saamiseks on 103 – 104

Umbes 10% tuberkuloosibakteriga infitseeritutest haigestub elu jooksul Umbes 10%-tuberkuloosibakteriga infitseeritutest haigestub elu jooksul aktiivsesse TB. Suurim risk on haigestuda esimese kahe aasta jooksul pärast infitseerumist.

Vähem kui 1% juhtudest haigus progresseerub kiiresti (imuunokomprimeeritud haiged, väikesed lapsed)

Tuberkuloosi patogeneesi ajaline käik (3)Tuberkuloosi patogeneesi ajaline käik (3)

5%-l areneb kliiniliselt väljendunud haigus 2 aasta jooksul pärast j g j pesmast infektsiooni. Sel juhul eluvõimelised, puhkeolekus TB bakterid hakkavad paljunema. Eelistatud piirkonnad haiguse tekkeks on kopsude tagumised apikaalsed segmendid, kuid haaratud võib olla kopsu mistahes osa, kus bakterid implanteerusid esialgse bakterieemia jooksul.

85-90% juhtudest tekib TB protsess kopsudes. Pulmonaalse vormi korral võib haige olla nakkusohtlik ümbruskonnale.

Ekstrapulmonaalne TB vorm võib esineda koos kopsu haaratusega või ilma. Ekstrapulmonaalse TB eelistatumad lokalisatsioonid on lümfisõlmed pleura luud ajukelmed urogenitaalsüsteem aga kalümfisõlmed, pleura, luud, ajukelmed, urogenitaalsüsteem, aga ka hematogeenne disseminatsioon (miliaarne). HIV infitseeritutel, risk haigestuda ca 10 korda suurem

Nakatumine ehk infitseerumine

ehk latentne TB (LTBI).( )

DIAGNOSTIKA

1) Tuberkuliintestehk tuberkuliini nahaproov ehk Mantoux test

2) Interferoon- γ test. ehk IGRAehk IGRA ehk Interferon-Gamma Release AssayTootja-firma järgi Quantiferon-TB test

Haigestumineg■Haigestumist tuberkuloosi mõjutavad:

Loomulik vastupanuvõime haigustele - loomulik immuunsusLoomulik vastupanuvõime haigustele loomulik immuunsus Kopsude enda kaitsemehhanismidOrganismi seisund nakkuse saamise ajal Organismi seisund nakkuse saamise ajal

■ Mõnedel inimestel ei tule immuunmehhanismid tuberkuloosse infektsiooni limiteerimisega toime – areneb haigus.

Latentne M. tuberculosis infektsioon kujuneb aktiivseks haiguseks

■ Haigestumine võib toimuda kohe pärast infitseerumist või aastaid hiljem kogu elu jooksul.

Primaarne tuberkuloos

Postprimaarne tuberkuloos

Risk haigestuda, kui ollakse infitseeritud

• HIV-infektsioon – tugevaim riskifaktor (kui see on olemas)• Vahetult nakatunud• Vaktsineerimata lapsed• Teatavate kaasuvate haiguste ja seisundite korral• Teatavate kaasuvate haiguste ja seisundite korral• Anamneesis mitteadekvaatselt ravitud tuberkuloos• Rindkere röntgenogrammil tuberkuloosi jääknähudg g j• I.v. narkootikumide tarvitamine

Haigused ja seisundid, mis tõstavad riski haigestuda tuberkuloosi, kui ollakse infitseeritud,

Hüpotüreoos Suhkurdiabeet Suhkurdiabeet Kestvam ravi süsteemsete glükokortikoididega Muu immunosupressiivne ravi Silikoos Alkoholism Maoresektsiooni gastrektoomia või sooleanastomoosi rajamise järgne Maoresektsiooni, gastrektoomia või sooleanastomoosi rajamise järgne

seisund Lõppstaadiumi neeruhaigus (puudulikkus)

Pahaloomulised kasvajad (eriti pea ja kael) ja nende ravi (radio ja Pahaloomulised kasvajad (eriti pea ja kael) ja nende ravi (radio- ja kemoteraapia)

Hematoloogilised ja retikuloendoteliaalsüsteemi haigused Kroonilised malabsorptsiooni sündroomid Kroonilised infektsioonid Madal kehakaal (≤10 kg vähem ideaalkaalust) Madal kehakaal (≤10 kg vähem ideaalkaalust)

Tuberkuloosi morfoloogia Kõik kahjustused iseloomustuvad tuberkli tekkega, mis on sisuliselt granuloom

tsentraalse kaseoosse nekroosiga.

Kaseoos on pooltahke "juustusarnane" materjal, mis koosnebtuberkuloosibakteritest ja makrofaagidest pärinevate lipiidide ja proteiinidederivaatidest. Kaseoos on avaskulaarne, madala pO2 ja pH-ga, seega

b d k kk d b kt it k k K i iebasoodus keskkond bakterite kasvuks. Kuna peremeesorganismiimmuunreaktsioonid funktsioneerivad kaseoosis halvasti, siis võivadeluvõimelised bakterid seal persisteerida.

Granuloomid võivad fibroseeruda ja/või kaltsifitseeruda. Primaarse kopsuinfektsiooni kaltsifitseerunud infiltraati nimetatakse Ghon`i koldeks, mida võib hiljem näha tavalisel kopsuröntgenogrammil.j p g g

Kaseoosne materjal võib pehmeneda ja veelduda. Veeldumise täpne põhjus ei ole teada, kuid selle kliiniliseks manifestatsiooniks on lagunemise e. tühiku e kaverni teke Kujunenud parem ühendus brohiaalsüsteemiga tagab pO2e. kaverni teke. Kujunenud parem ühendus brohiaalsüsteemiga tagab pO2 tõusu. See omakorda võimaldab bakterite intensiivset paljunemist. Lagunemistega e. tühikutega haigusvorm on väga nakkusohtlik ja mis väga harva paraneb iseeneslikult. Tavaliselt järgneb protsessi laienemine ja bronhogeenne levikbronhogeenne levik.

Infitseerumine ehk nakatumine, selle diagnostika. Tuberkuliintest ja IGRATuberkuliintest ja IGRA

Tuberkuliintest (T T)

Tuberkuliin on M. tuberculosis´e puhastatud proteiinderivaat (purified protein derivate),

Antigeensete omadustega M.tuberculosis´e elutegevusproduktid.Antigeensete omadustega M.tuberculosis e elutegevusproduktid.Ei siasalda elusaid baktereid.

T T võimaldab kindlaks teha : - M. tuberculosis´e infektsiooni (nakatumist)

postvaktsinaalse immuunvastuse olemasolu- postvaktsinaalse immuunvastuse olemasoluSüstides antigeeni, tekib Hilisttüüpi allergiline reaktsioon

T T muutub positiivseks 6-10 nädalat peale infitseerumistSellele viitab algselt negatiivse tuberkuliintesti muutumine

i ii kpositiivseks. Tekib nn. VIRAAŽ, s.o. allergiline seisund ilma kliiniliste haigustunnusteta. Puudub ka tuberkuloosne intoksikatsioon).g )

Tuberkuliintest (T T)P itii TT äit b t i i i fit it d K t kki d k Positiivne TT näitab, et inimene on infitseeritud. Kas on tekkinud ka haigestumine tuberkuloosi, seda saab kindalks teha täiendavate uuringutega.

Spetsiifilisus ei ole 100%

P itii TT t kib k TB kt i i i jä lt ( õ t t d Positiivne TT tekib ka TB vaktsineerimise järgselt (nõrgestatud virulentsusega elusvaktsiin) Seda nimetatakse postvaktsinaalseks allergiaks, ja reaktsiooni tugevus väheneb aastate jooksulväheneb aastate jooksul.

Pärast vaktsineerimist peaks TT muutuma 2-3 aasta jooksul taas negatiivseks. Kuid kindlaid piire ei ole, vaktsineerimine võib siiski mõjutada TT tulemusi ka aastaid hiljem. –eriti kesk ja vanemaealistel inimestel,ka aastaid hiljem. eriti kesk ja vanemaealistel inimestel, kes on TB vastu vaktsineeritud 3 korda elu jooksul.

TT ei võimalda eristada aktiivset protsessi mitteaktiivsest (nakatumise ja TT ei võimalda eristada aktiivset protsessi mitteaktiivsest (nakatumise ja haigestumise järgselt

Eestis Taani Seeruminstituudi tuberkuliin PPD 23 SSI tugevusega 2 TÜ Eestis Taani Seeruminstituudi tuberkuliin PPD 23 SSI tugevusega 2 TÜ

Tuberkuliintesti (Mantoux test) näidustusedTuberkuliintesti (Mantoux test) näidustused

• TB Diagnostika• Enne TB vastu vaktsineerimist üle 2 kuu vanustel lastel • Riskigruppide infitseerituse (nakatumise)

kindlakstegemiseks

Tuberkuliintest

NakatumineLatentne tuberkuloos Immuunvastus 6-8 nädala pärast

Võimalik diagnoosidag- tuberkuliintest- IGRA test 0 - 4 mm negat

5 itPOSITIIVNE tuberkuliintest• Infitserumine (latentne TB) • TB haigestumine,

5 mm posit 10 infitseeritud

a ges u e,• BCG vaktsineerimise järgselt (2-20 aastat) • Atüüpiliste mükobakerite inektsioon

NEGATIIVNE tuberkuliintest ei välista TB infektsooni või latentset TB Vale-negat: - Immunsüstemi tugeval pärssimisel võib test ka tuberkuloosihaigetel olla negatiivne s o negatiivne anergiatuberkuloosihaigetel olla negatiivne, s.o. negatiivne anergiaalatoitumus, HIV, nakatumine palju aastaid tagasi

Vale negatiivne tulemusVale-negatiivne tulemusInimene on nakatunud tuberkuloosi, kuid tuberkuliintest on negatiivne

А i

Väikelapsed,

Аnergia Nakatumine hiljuti, vähem kui 10 nädalat

tagasi

vanus alla 6 kuu Immuunsüsteem ei ole

täielikult välja arenenudtagasi

Tuberkuliintest korrata hiljem

täielikult välja arenenud Korrata testi, kui laps vanem kui 10 kuud ja TB kontaktist

möödunud 10 nädalatmöödunud 10 nädalat

Kui inimene on põdenud TB, siis tuberkuliintest jääb positiivseks kogu elu jooksul (vaatamatasiis tuberkuliintest jääb positiivseks kogu elu jooksul (vaatamata saadud ravile)

Positiivne tuberkuliintestPositiivne tuberkuliintest

Vale-positiivne Ei ole nakatunud TB bakteriga,

kuid test positiivne

Tõeliselt positiivne

kuid test positiivne

Nakatunud tuberkuloosi

Vaktsineerimise (BCG) mõju Haigestumine tuberkuloosi

Interferoon- γ test ehk IGRA ehk Interferon-Gamma Release Assayehk Interferon-Gamma Release Assay

Tootja-firma järgi Quantiferon-TB test• Võimaldab eristada

Nakatumist ehk infitseerumist Postvaktsinaalsest allergiaast

• BCG vaktsiinitüve proteiinidele ei anna positiivset immuunvastust Pos vastus ainult infitseerumise korral ! ! !

• In vitro tuberkuloosi diagnoosimise test täisverest

• Määratakse T-lümfotsüütide poolt sünteesitud interferoon-γ hulkavastuseks M .tuberculosis spetsiifilistele antigeenideleO tili tih d k d ELISA t dilOptilise tiheduse kaudu ELISA meetodil

• Pole võimalik vahet teha latentsel ja aktiivsel tuberkuloosilNäidustusedNäidustused• TB diagnoosimine • TB nakatumise diagnoosimine• Bioloogilise ravi (Imfliximab) planeerimisel• Bioloogilise ravi (Imfliximab) planeerimisel• TB nakatumise testimine vaktsineeritud tervishoiutöötajatel

Interferoon- γ test ehk IGRA ehk Interferon-Gamma Release Assay

Tootja-firma järgi Quantiferon-TB test

Näidustused TB nakatumise ehk infitseerituse diagnoosimineTB nakatumise ehk infitseerituse diagnoosimine TB haiguse diagnoosimine

TB nakatumise testimine vaktsineeritud tervishoiutöötajatel

Bioloogilise ravi (Imfliximab) planeerimisel Bioloogilise ravi (Imfliximab) planeerimisel. Enne bioloogilise ravi alustamist peab raviarst olema veendunud,et patsient ei põe aktiivset tuberkuloosi (TB ägenemise oht) ja et pats e t e põe a t set tube u oos ( äge e se o t) jaei ole nakatunud tuberkuloosi (TB haiguse tekke oht).