nafld globalna epidemia?1,2 - sanofidlalekarzy.pl...szacuje się, że jest 3 mln chorych na...
TRANSCRIPT
NAFLD – globalna epidemia?1,2
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest najczęstszą przyczyną przewlekłego
uszkodzenia tego narządu, jest pierwszym etapem NAFLD i może przejść
w kolejne stadia – prowadząc do marskości lub raka wątrobowo-komórkowego.
NAFLD to poważne wyzwanie medyczne, które zyskuje miano globalnej epidemii
i mimo, że jest rozpowszechnione nie powinno być lekceważone, ponieważ
od prostego stłuszczenia nie tak daleko do przeszczepienia.
NAFLD jest już teraz trzecią najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby
w USA i Europie Zachodniej z wyraźną tendencją rosnącą.
Przewiduje się, że do 2030 roku NAFLD będzie głównym wskazaniem
do transplantacji wątroby.
Dlatego tak ważna zarówno z punktu widzenia pacjenta
jak i klinicysty jest identyfikacja grup ryzyka.
1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75
2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby – diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019.
Szacuje się, że jest 3 mln
chorych na cukrzycę, ale tylko
2 mln jest zdiagnozowanych5
3 mln
Przyjmuje się, że osób z NAFLD
może być ok. 6 mln46 mln
Zmiana masy ciała w ciągu 5 lat3
Nadwaga lub otyłość w Polsce356,7%
31,2%
20-40%
NAFLD występuje u 50%
osób z cukrzycą typu 23 50%
NAFLD występuje
u 70% osób z otyłością3 70%
NAFLD występuje u 20-40%
ogólnej populacji3
POLSKAŚWIAT
NAFLD – globalna epidemia?3-5
3.Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9.4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418.5. Cukrzyca – Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf ,dostęp dnia: 14.06.2018.
Częstość występowania NAFLD zwiększa się wraz ze wzrostem częstości występowania Zespołu Metabolicznego (ZM)6,7
Obwód
w taliiK ≥ 80 cm
M ≥ 94 cm
RR≥ 130/85 mmHg
lub leczenie
Kryteria diagnostyczne ZM
Wystarczą trzy do rozpoznania
TG> 150 mg/dl
lub leczenie
Glukoza
na czczo≥ 100 mg/dl
lub leczenie
HDL< 40M/50Kmg/dl
lub leczenie
6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh. v9. i 16. 715
7. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.
NAFLD jako predyktor T2DM8,9
USG
ALT
GGTP
Cukrzyca typu 2
(T2DM)
8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-1719. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44): 9674-9693.
Metaanaliza 17 badań prospektywnych
(60,359 uczestników i 3,890 nowych rozpoznań T2DM)
Na każde 5 IU/l wzrostu ALT względne ryzyko T2DM
zwiększało się o 16%
Patogeneza NAFLD: Interakcja czynników genetycznych, hormonalnych i żywieniowych (środowiskowych)10,11
10. Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4):384–393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.00013
11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease – a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447.
Opracowano na podstawie: https://www.fxmedicine.com.au/content/non-alcoholic-fatty-liver-disease-nafld
Essentiale® MAX pomaga w leczeniu objawów
związanych ze stłuszczeniem wątroby12-14
W leczeniu NAFLD
istotna jest ochrona komórek
wątroby przed uszkodzeniem.
Uważa się że przyjmowanie
EPL działa protekcyjnie
na hepatocyty i nazmniejszenie
stresu oksydacyjnego.
NAFLD EPL
12. ChPL Essentiale Max 02.2019.13. Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329.14. Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117.
Przeprowadzono 28 badań z udziałem ponad 2300 pacjentów z NAFLD lubNASH
Punkty końcowe oceniane w tych badaniach to:
Typ badania Ilość badańIlość pacjentów biorących
udział w badaniu
Randomizowane badania kontrolowane 16 1536
Badania kontrolowane 3 152
Badania obserwacyjne 9 616
Całość 28 2304
Badania biochemiczne (enzymy wątrobowe ALT, AST, γ-GT)
Badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczny)
Sztywność wątroby (elastrografia)
Liczba respondentów
Objawy ogólne i ze strony przewodu pokarmowego
Preferencje pacjenta
Status lipemiczny
Status glikemiczny
w NASH lub NAFLD
Ocena kliniczna EPL w NAFLD lub w NASH
7 głównych randomizowanych
i kontrolowanych badań
9 wspierających randomizowanych
i kontrolowanych badań
3 wspierające kontrolowane badania
9 wspierających obserwacyjnych badań
Gonciarz Z et al. 1988
Yin D et al. 2000
Arvind N et al. 2006
Li Z et al. 2013
Sas E et al. 2013
Dajani A et al.2015
Wein-Jin S. 2012
Li JH ae al. 2000
Du Q. 2004
Liang H et al. 2006
Qian H et al. 2007
Sun C et al. 2008
Guo S. 2008
Wu Y. 2009
Sas E et al. 2012
Li Z. 2013
Watanabe A et al. 1998
Zeng J et al. 2006
Buyeverov AO et al. 2008
Koga S et al. 1991
Turecky L et al. 1996
Szantova M et al. 1996
Dinakoran N. 2003
Ohbayashi H. 2004
Poongothai S et al. 2005
Ohbayashi H et al. 2006
Dezhou H. 2012
Padma L et al. 2013
w NASH lub NAFLD
Wykład:
Możliwości przesiewowej oceny w kierunku NAFLD – propozycja dla lekarzy rodzinnych.
Formularz przesiewowy pod patronatem PTMR.
IV Interdyscyplinarne Forum Lekarza Praktyka 31.11-01.12.2018
Centrum Konferencyjne Hotel Warszawianka, Jachranka
WYWIAD W KIERUNKU CHORÓB WĄTROBY
Wiek: ............................................. Waga: ................................ Wzrost:...........................
BMI = waga (kg)/wzrost (m)2 : ........................... Obwód talii: ...........................
Objawy ze strony układu pokarmowego Objawy ogólne
wzdęcia brak energii
bóle brzucha / uczucie dyskomfortu przewlekłe zmęczenie
dolegliwości po posiłku osłabienie
nudności / wymioty zaburzenia koncentracji i uwagi
brak apetytu senność w ciągu dnia/zaburzenia snu w nocy
biegunki zmniejszenie libido
Wzór wyliczenia wskaźnika APRI i FIB-4
JeśliALT > 150 IU/L – należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD. 17
JeśliALP > norma – należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD.18
Jeśli ALT > 300-400 IU/L – wskazana hospitalizacja.
Jeśli PLT < 150 tys. – należy rozważyć diagnostyki w kierunku marskości.19
Jeśli MCV powyżej normy i/lub GGTP i/lub AST > > ALT – należy myśleć o stłuszczeniu alkoholowym.20
15. Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, Godos J. J Clin Med. 2018Aug 15;7(8).
16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-12. 17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.18. Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548.19. Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T.Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 314220. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012Aug; 57(2): 399-420.Hepatology.A Clinical Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Pracazbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.
AST ( U )l
GGN ( U )l
PLT ( 10 )9
l
x 100APRI =
wiek (lata) x AST (U )Fib-4 =
l
U lliczba płytek ( ) x ALT ( )
910l
√
GGN – górna granica normy dla AST
● Jeśli APRI > 1 – wskazane sprawdzenie stanu wątroby.
● Jeśli APRI > 1,5 – wskazana pilna konsultacja z
hepatologiem.15
● Jeśli FIB-4>2,67 – wskazana pilna konsultacja z
hepatologiem. Istnieje duże prawdopodobieństwo
zaawansowanego włóknienia.16
Ocena poziomu ryzykownego picia alkoholu21
Poziom picia ryzykownego
Kobiety > 12 g/dobę (> 84 g tydzień)
Mężczyźni > 24 g/dobę (> 168 g na tydzień)
1 butelka piwa 500 ml
(4,5%)
= 18 g alkoholu
1 butelka wina 700 ml
(13%)
= 72 g alkoholu
100 ml wódki
(40%)
= 32 g alkoholu
21. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al.Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010; 29: 437-445.
Wzór wyliczenia wskaźnika HOMA
/
Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego (spełnione min. 3 kryteria)7
Obwód talii:
Kobiety ≥ 80 cm,
Mężczyźni ≥ 94 cm
RR
≥ 130/85 mmHg
lub leczenie
TG
> 150 mg/dl
lub leczenie
Glukoza na czczo
≥ 100 mg/dl
lub leczenie
HDL
Kobiety < 50 mg/dl,
Mężczyźni < 40 mg/dl
lub leczenie
7.. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–EASO Clinical practice guidelines forthe management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.
Wybór formy formularza
Wersja papierowa vs. elektroniczna
Podsumowanie
Temat kolejnej prezentacji
„Zasady postępowania terapeutycznego
w stłuszczeniu wątroby”
Materiały
Elektroniczne kalkulatory opracowane pod patronatem
PTMR dla oceny ryzyka progresji NAFLD w kierunku
włóknienia
1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75.
2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby – diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019
3. Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9.
4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418.
5. Cukrzyca – Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf
,dostęp dnia: 14.06.2018.
6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh.v9.i16.715
7. EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL), EuropeanAssociation for the study of diabetes (EASD), EuropeanAssociation for the study of obesity (EASO), EASL–EASD–
EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402
8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-171.
9. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44):9674-9693.
10.Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4): 384-393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.0
11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease – a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447.
12.ChPL Essentiale Max 02.2019.
13.Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329.
14.Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117.
15.Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, GodosJ. J Clin Med. 2018 Aug 15;7(8).
16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-1
17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
18.Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548.
19.Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T.
Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 3142.
20.EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012 Aug; 57(2): 399-420. Hepatology. A Clinical
Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Praca zbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.
21.Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;
29: 437-445.
Piśmiennictwo
ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: (Phospholipidum essentiale), fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-sn-
fosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym
produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym
nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby.
Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Dzieci i młodzież Brak danych
dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego
Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat.
Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i
środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych,
które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max
jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną
nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Dzieci i młodzież
Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu
leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Oczyszczony olej sojowy może zawierać białko orzeszków ziemnych. W Farmakopei
Europejskiej nie podano testu wykrywającego białko resztkowe. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje
alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę dobową. Działania niepożądane: Zaburzenia skóry i
tkanki podskórnej Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): może wystąpić reakcja alergiczna np.
rumień, wysypka, pokrzywka i świąd skóry. Zaburzenia żołądka i jelit Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych
danych): zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, luźne stolce, biegunka, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Zgłaszanie
podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu
medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222
Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: [email protected] Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi
odpowiedzialnemu.
Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku.
Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa.
Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00.
Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 20844.
{ChPL 02/2019}
SAPL.PCH.19.03.0400