|平成 22年 4月より使用|

保険金給付金請求書

- 請求書類一覧helliphelliphellip helliphelliphelliphellip 1ページH

請 求 書 類 の 留 意 点 helliphellip 2ページH H H

H H H ご記入例 helliphellip 3ページ

φ 保 険 金 給 付 金 請 求 書(ご提出いただく書類)helliphellip 4ページ

φ 代表受取人選任届(ご提出いただく書類)helliphellip 5ページ

〈対象契約〉

以下の契約についてご請求いただけますO

口団体定期保険 口医療プラン 口無配当医療保険

巳新団体定期保険 口医療プラン (II型) 口無配当特定疾病保障定期保険

口医療保障保険(団体型) 口無配当新定期保険 口無配当特定疾病保障定期保険(II型)

口無配当団体医療保険 口無配当定期保険(II型)

〈留意事項〉1請求書類に記入もれや提出もれがありますとお手続きに時間がかかりますのでご注意ください

2 請求内容によっては記載された書類以外の書類をご提出いただく場合もございますのでご了承ください

3法人受取年金受取の場合は使用できません

(f累積盆等のお支払い期限について〉

平成22年4月1日以降に当保険会社にご請求をいただいた場合保険金等のお支払い期限は以下の通りとなります

(お支払い期限を超過してお支払いする場合には所定の遅延利息をお支払いしますo )

O 必要な請求書類が当保険会社に到着した日の翌営業日からその日を含めて5営業日以内(ご契約内容によっては当

保険会社に到着した日の翌 日からその日を含めて 5日以内)

O 保険金等をお支払いするために確認が必要な場合は必要な請求書類が当保険会社に到着した日の翌営業日から

その日を含めて45日を経過する日

O 上記確認を行うために弁護士法に基づく照会や日本国外における調査など特別な照会や調査が不可欠な場合は

必要な請求書類が当保険会社に到着した日の翌営業日からその日を含めて180日を経過する日

〈個人情報のお取扱いについて〉ご請求の際以下の同意事項をご確認ください

辰票ならびに添付書類に記載された個人情報(以下個人情報)を本保険の事務手続き のために使11契約者が本①

用し契約者が保険契約を締結する生命保険会社 (共同取扱会社を含みますO 以下同じ)へ提出すること

② 生命保険会社が受領した個人情報を保険金給付金等の支払各種保険契約の引受支払査定を含む生命保険

制度の健全な運営のために利用(注)し契約者他の生命保険会社関連会社再保険会社に上記目的の範囲

内で提供すること

③ 所属団体において明治安田損害保険株式会社(以下「損保社」という o )の取扱商品が販売されている場合は

生命保険会社が受領した個人情報を損保社に上記目的の範囲内で提供し損保社の保険金の支払保険契約の

引受査定のために利用 (注)すること

事務幹事会社の個人情報の取扱いにつきましてはホームページ (httpwwwmeijiyasudacojp)をご参照ください

(注)保健医療等の機微(センシティブ)情報については保険業法施行規則により業務の適切な運営の確保その

他必要と認められる目的に利用 目的が限定されています

明治安田生命保険相E会社

保存⑧ 10年後要裁断X ⑧02028 101 3x150OOO

-請求書類一覧

それぞれの請求項目において必要な書類は以下の表のとおりです「請求書類の留意点」と一緒にご確認

くださ L

O 印の書類は必ずご提出くださいム印の書類は「請求書類の留意点」をお読みのうえ必要に応じてご提出ください

女当社所定用紙

請求項目入院給付金

死亡 災 害高度障害 障害特定疾病保険金 手術給付金等

リビングニーズ保険金 保険金 保険金 給付金

特約保険金 災害 疾病請求書類

原因 原因

① 保険金 給付金請求書大 O O O O O O O

② 代表受取人選任届女 (①裏面〉 どご斗 ζご斗

③ 団体保険用 死亡証明書大

O Oまたは死体検案書

④ 団体保険用 障害診断書大 O O

⑤ 団体保険用 診療証明書大 O

『団体保険用入院手(診術断証書明汁書』

⑥ もしくは「入院状況報告書大と

O O

医療機関発行の領収書等(コピー)Jl

⑦ 受傷状況報告書(団体保険用)大 ζご斗 O ど~ O O

⑧ 交通事故証明書 ζご』 ど~ どご』

⑨ 被保険者の戸籍謄本(抄本 )(または住民票 ) ど~ ど斗 ζご己 ζご込

⑩ 受取人の戸籍謄本 (抄本 )(または住民票) 4ミ斗 ど~

⑪ 受取人の印鑑証明書 どご込 ζご斗 ど~ ζミ斗

⑫ 本人確認書類 (コピー) どご込 乙〉 ど~ 1 1 1

-保険契約上の代理請求(指定代理請求者からの請求もしくは死亡保険金受取人からの代理請求)とな

る場合は上記請求書類にくわえ次の書類をご提出くださ L

「指定代理請求についての事情居

「指定代理請求についての確認書大」

(指定)代理請求者の印鑑証明書(各契約の請求金額が500万円以下の場合はご提出不要です)

被保険者と(指定)代理請求者が同居している場合は世帯全員の住民票(続柄記載のあるもの)

同居 していない場合は健康保険被保険者証のコピー〔カード式の場合は被保険者と(指定)代理請

求者それぞれのカー ドのコピー続柄の判明する戸籍謄本(抄本) J 国高度障害保険金等のご請求で被保険者ご本人が『保険金等を請求し受取る行為』の意味を理解できず

かつ保険契約上の代理請求ができないときは成年後見人等からのお手続きとなります

成年後見人等が選任されていない場合は最優先順位の法定相続人2名からのお手続きとなり上記請女

求書類にく わえ 「確認通知書」を印鑑証明書とあわせてご提出いただくこととなります

1 I運転免許証」「パスポート」「健康保険被保険者証」「カード式健康保険被保険者証」「年金子帳」「住民基本台帳カード (写

真付き)J「外国人登録証明書」「身体障害者手帳」「福祉手帳」「母子健康手帳JLyenずれかのコピー 1点を ζ提出くださ Lyen0

請求書類(左記一覧表)の留意点

診断書や戸籍謄本等の取得費用はお客さまのご負担となりますただし保険金給付金をお支払いできなかった場合

でかつ当社所定の要件を満たす場合には診断書の取得費用として一律5250円をお支払いします

|

書 業頁 留 =Etzニ 占

① 保険金給付金請求書 -受取人が未成年の場合は親権者後見人のご署名押印が必要となります

② 代表受取人選任届

-受取人が 2名以上の場合は代表受取人を選任し「代表受取人選任届」に記載の lt確 認事項gt

(① 裏面)をよくお読みのうえご記入押印ください

-なお受取人が未成年の場合lま親権者後見人のご署名押印が必要となります

③

【団体保険用 死 亡 証明書】-加入日増額日から 2年 (団体定期保険新団体定期保険医療保障保険 ( )団体型 無配当団体医療保険は 1年)を経 過しての病気死亡または災害死亡の場合は当社所定外の死亡診

団体保険用 死亡証明書 断書 でもご請求できます

または死体検案書 -加入日増額日から3年経過した死亡保険金請求についてはコピーでもご請求できます

-監察医務院法医学教室などでは当社所定の死亡証明書の作成ができないため死体検案書をご提出ください

④ 団体保険用 障害診断書 -医療機関にて証明を依頼のうえご提出ください

⑤ 団体保険用 診療証明書 -医療機関にて証明を依頼のうえご提出ください

⑥

-加入日増額日特約付加日から 2年経過後に給付事由が発生した場合は当社所定外の診断

書でもご請求できます

【入院手術証明書 (診断書 )の提出に代わる取扱い】医療機関に依頼される前にご確認ください 以下の取扱条件をすべて満たす場合「入院手術証明書 (診断書)Jのご提出に代えて「入院

『団体保険用 入院 状況報告書J(記入者は受取人〉と入院期聞が客観的に確認できる「医療機関発行の領収書等 (コ

手術証明書(診断書)n ピー)Jをご提出いただくことでご請求できます

もしくは 【入院状況報告書 の取扱条件】『入院状況報告書と 1各契約の請求金額が 10万円以下

医療機関発行の 2入院期聞が客観的に確認できる医療機関発行の領収書等 (コピー〉の添付

領収書等(コピー)n 3 手術給付金集中治療給付金のご請求ではないとき

4=大疾病(がん急性心筋梗塞脳卒中 )にともなうご入院ではないとき

ただし竺大疾病を原因とするご入院の場合でも医療保障保険 (団体型 )のみのご請求の場

合はお取扱いいたします

5退院後のζ請求(入院中転入院転科入院のときはお取扱いできません〉

6医療機関でのご入院であるとき (整骨院接骨院は除く〉

⑦

-事故発生状況原因経過など詳しくご記入ください受傷状況報告書 -関連する新聞記事などございましたらあわせてご提出ください

(団体保険用) -死亡保険金高度障害保険金のご請求でも受傷状況が不明確な不慮の転落や溺死などの場合

にはご提出いただくことがあります

⑧ -交通事故を警察へ届出済の場合は事故発生場所を管轄する各都道府県の自動車安全運転セン |

交通事故証明書 タ-[こ交付申請のうえお取り寄せいただき当社へご提出ください-交通事故証明書はコピーでもご請求できます

⑨

被保険者の各契約の保険金額が500万円を超える場合にご提出ください (500万円以下はご提出不要です )

戸籍謄本(抄本) -発行後 6ヵ月以内のものが必要となります

(または住民票) -ご死亡の場合は被保険者の死亡日が記載されているものをご提出くださL

本住民票は本籍地の記載がないものをご提出ください

⑩

-発行後6ヵ月以内のものが必要となります

-受取人を個人氏名にて指定されていない場合 (続柄法定相続人約款順位等を指定)は受取人

受取人の 全員が判明する戸籍謄本(抄本)()または住民票(続柄記載のあるもの)をご提出ください戸籍謄本(抄本)

-受取人が未成年の場合は親権者または未成年後見人が判明する戸籍謄本をζ提出ください(または住民票)

()受取人全員の確認のため転籍前後の戸籍や改製原戸籍などが必要となる場合があります本住民票 lま本提籍出地の記載がないものをご ください ただし各契約の保険金額給付金額がそれぞれ500万円以下 (保険金額と給付金額は合算

G3t山場合は頚人が叫よであっても代表受取人おひとりから吋求手続き叩 lですのでその場合代表受取人が受取人のひとりであることが判明するものをご提出ください

各契約の保険金額が500万円以下で受取人を個人氏名にてご指定の場合省略できます

⑪

各契約の保険金額が500万円を超える場合にニ

受取人の -発行後6ヵ月以内のものが必要となります

印鑑証明書 -受取人が未成年の場合は親権者後見人の印鑑証明書をご提出くださLyen0

-受取人が2名以上の場合は受取人全員の印鑑証明書をこ提出ください

⑫ 本人確認書類(コピー) yen 各契約の給付金額が 500万円を超える場合にご提出ください (500万円以下はこ提出不要です )

-2-

I

--

φ受取人記入欄について大請求書下欄「受取人記入欄」をご記入ください(上欄「契約者記入欄」は団体様の記入欄ですのでご記入不要です)

大記入内容を訂正される場合は二本線で消し請求印を押印してください

|記入日 |実際に書類に記入する日をご記入ください和暦西暦どちらでも結構です

受取人氏名住所氏名生年月日性別住所電話番号をご記入ください

受取人が未成年の場合は親権者後見人欄もあわせてご記入押印ください

請求印 |各契約の保険金額が限切政院錫食印鑑証明書をおpりつけのうえ l凹鑑証坦貴金恩三金目乏想盟三左宣どQ500万円以下の場合は日ぷ印で結構です

金融機関名本支庖名預金種目口座番号口座名義人をご記入ください原則受取人本人名義の口座をご指定ください金融機関コード本支届コードがおわかりにならない場合空欄のままで結構ですゅうちょ銀行口座をご指定の場合は振込用口座をご記入ください

aE i各契約の保険金額が 100万円を超える死亡保険金請求で被保険者と受取人 i圃

li被保険者住所 のご住所が呈なる場合のみご記入ください 1__J__園田園園田園田園圃圃」園田ーーーー圃

「保険金給付金請求書」ご記入例

R辞塑持静巳号噴明苧烹苧竿り主三停旬但停明附

11(

【受取人記入欄] I ~昇琴烹精烹件附経釦件旦りEヲ芳烹押 βA lよ持今み木明惰慣慣時翠竺り匂台竺圃胃明努叩J竺山り竺門搾閉持開容烹骨圃旦11与押 lt1 給付金」の受取人が2名以上になる場合gt円保呆険金J bull 1

昌司 j受取人全員の協議により代表者として選任された私が代表して請求しますなお本請求について後日利害関

iIH I 開票明言明者平fF113ヰ宗明1トミ~泣年与 月 gB yen0

nフ附 メイグ円qナコ 戸rarr f yen|フ同ナ1 yenhellip一一一一1ーー hellip hellipーhellip一一一一一一一一一一一hellip一helliphellipー一helliphellipーhellip一~ 1( 受取人が

明再

日付抑制 附

lZ22|忍孟先)イτ男1日寸|卜3 a性生 別川1 了門 日

lr

I~円困一ご器I sヨO年

Ig19101ケ111Lf1516 1

五|干

3 月

illi A ヤ E4R守玉実一f匂7片上上卜一約監

今村白__1_17 hellip一一helliphelliphellip-一helliphellip-一一-一-一一一一一一一一一一一一一一一-一牟』ト勾押ソ有土土-一一一一一一一一一一一一一一一一一一- 一一helliphelliphellipマ一helliphelliphellipマ一helliphelliphellip-一helliphelliphellip日helliphelliphellip$日helliphellip

信

~~竺ナー 一空I~I マt アパートマンション寮の場合は名称号煉室番号までご記入ください

「| 丸の内 Zペ-1

『一τ~~~J-ア [1 23j午 本支庖コード(庖番) 1 S6 jワ 受取人以外の口座へ送金を希望される場合ご記入くださし

偲D肩房誇丘及理車域 車Rムム ⑮相 受領代行委任届

I日円安 昔前〉iJ3同り~I 左詰でご記入くださL 務

ノ

ill111111

同と ト求rrp預金 いずれかにチエツy汐ク図してください

種目 I[函普通総合口当座 器 11け 16[7[ 1 1 1 nY 111

|11 []] I |J[阻

〈商品別受取人一覧〉

入院手術給付金等特定疾病保険金の受取人について

ご記入いただく受取人氏名口座名義人

につきましては商品によって異なりま

す

L右表でご確認のうえご記入くださ

病気ケガをされた方(被保険者区分)

所属員本人 配偶者 こども一商品一一---一一一~一所属員本人 こども(新)団体定期保険 配偶者来金合イ寸

所属員本人 所属員本人 所属員本人医療保障保険

所属員本人 所属員本人所属員本人無配当団体医療保険

所属員本人無配当医療保険 配偶者

所属員本人医療プラン医療プラン (II型) 配偶者

所属員本人無配当特定疾病保障定期保険(II型) 配偶者

3-

請求書類(左記一覧表)の留意点

診断書や戸籍謄本等の取得費用はお客さまのご負担となりますただし保険金給付金をお支払いできなかった場合

でかつ当社所定の要件を満たす場合には診断書の取得費用として一律5250円をお支払いします

|

書 業頁 留 =Etzニ 占

① 保険金給付金請求書 -受取人が未成年の場合は親権者後見人のご署名押印が必要となります

② 代表受取人選任届

-受取人が 2名以上の場合は代表受取人を選任し「代表受取人選任届」に記載の lt確 認事項gt

(① 裏面)をよくお読みのうえご記入押印ください

-なお受取人が未成年の場合lま親権者後見人のご署名押印が必要となります

③

【団体保険用 死 亡 証明書】-加入日増額日から 2年 (団体定期保険新団体定期保険医療保障保険 ( )団体型 無配当団体医療保険は 1年)を経 過しての病気死亡または災害死亡の場合は当社所定外の死亡診

団体保険用 死亡証明書 断書 でもご請求できます

または死体検案書 -加入日増額日から3年経過した死亡保険金請求についてはコピーでもご請求できます

-監察医務院法医学教室などでは当社所定の死亡証明書の作成ができないため死体検案書をご提出ください

④ 団体保険用 障害診断書 -医療機関にて証明を依頼のうえご提出ください

⑤ 団体保険用 診療証明書 -医療機関にて証明を依頼のうえご提出ください

⑥

-加入日増額日特約付加日から 2年経過後に給付事由が発生した場合は当社所定外の診断

書でもご請求できます

【入院手術証明書 (診断書 )の提出に代わる取扱い】医療機関に依頼される前にご確認ください 以下の取扱条件をすべて満たす場合「入院手術証明書 (診断書)Jのご提出に代えて「入院

『団体保険用 入院 状況報告書J(記入者は受取人〉と入院期聞が客観的に確認できる「医療機関発行の領収書等 (コ

手術証明書(診断書)n ピー)Jをご提出いただくことでご請求できます

もしくは 【入院状況報告書 の取扱条件】『入院状況報告書と 1各契約の請求金額が 10万円以下

医療機関発行の 2入院期聞が客観的に確認できる医療機関発行の領収書等 (コピー〉の添付

領収書等(コピー)n 3 手術給付金集中治療給付金のご請求ではないとき

4=大疾病(がん急性心筋梗塞脳卒中 )にともなうご入院ではないとき

ただし竺大疾病を原因とするご入院の場合でも医療保障保険 (団体型 )のみのご請求の場

合はお取扱いいたします

5退院後のζ請求(入院中転入院転科入院のときはお取扱いできません〉

6医療機関でのご入院であるとき (整骨院接骨院は除く〉

⑦

-事故発生状況原因経過など詳しくご記入ください受傷状況報告書 -関連する新聞記事などございましたらあわせてご提出ください

(団体保険用) -死亡保険金高度障害保険金のご請求でも受傷状況が不明確な不慮の転落や溺死などの場合

にはご提出いただくことがあります

⑧ -交通事故を警察へ届出済の場合は事故発生場所を管轄する各都道府県の自動車安全運転セン |

交通事故証明書 タ-[こ交付申請のうえお取り寄せいただき当社へご提出ください-交通事故証明書はコピーでもご請求できます

⑨

被保険者の各契約の保険金額が500万円を超える場合にご提出ください (500万円以下はご提出不要です )

戸籍謄本(抄本) -発行後 6ヵ月以内のものが必要となります

(または住民票) -ご死亡の場合は被保険者の死亡日が記載されているものをご提出くださL

本住民票は本籍地の記載がないものをご提出ください

⑩

-発行後6ヵ月以内のものが必要となります

-受取人を個人氏名にて指定されていない場合 (続柄法定相続人約款順位等を指定)は受取人

受取人の 全員が判明する戸籍謄本(抄本)()または住民票(続柄記載のあるもの)をご提出ください戸籍謄本(抄本)

-受取人が未成年の場合は親権者または未成年後見人が判明する戸籍謄本をζ提出ください(または住民票)

()受取人全員の確認のため転籍前後の戸籍や改製原戸籍などが必要となる場合があります本住民票 lま本提籍出地の記載がないものをご ください ただし各契約の保険金額給付金額がそれぞれ500万円以下 (保険金額と給付金額は合算

G3t山場合は頚人が叫よであっても代表受取人おひとりから吋求手続き叩 lですのでその場合代表受取人が受取人のひとりであることが判明するものをご提出ください

各契約の保険金額が500万円以下で受取人を個人氏名にてご指定の場合省略できます

⑪

各契約の保険金額が500万円を超える場合にニ

受取人の -発行後6ヵ月以内のものが必要となります

印鑑証明書 -受取人が未成年の場合は親権者後見人の印鑑証明書をご提出くださLyen0

-受取人が2名以上の場合は受取人全員の印鑑証明書をこ提出ください

⑫ 本人確認書類(コピー) yen 各契約の給付金額が 500万円を超える場合にご提出ください (500万円以下はこ提出不要です )

-2-

I

--

φ受取人記入欄について大請求書下欄「受取人記入欄」をご記入ください(上欄「契約者記入欄」は団体様の記入欄ですのでご記入不要です)

大記入内容を訂正される場合は二本線で消し請求印を押印してください

|記入日 |実際に書類に記入する日をご記入ください和暦西暦どちらでも結構です

受取人氏名住所氏名生年月日性別住所電話番号をご記入ください

受取人が未成年の場合は親権者後見人欄もあわせてご記入押印ください

請求印 |各契約の保険金額が限切政院錫食印鑑証明書をおpりつけのうえ l凹鑑証坦貴金恩三金目乏想盟三左宣どQ500万円以下の場合は日ぷ印で結構です

金融機関名本支庖名預金種目口座番号口座名義人をご記入ください原則受取人本人名義の口座をご指定ください金融機関コード本支届コードがおわかりにならない場合空欄のままで結構ですゅうちょ銀行口座をご指定の場合は振込用口座をご記入ください

aE i各契約の保険金額が 100万円を超える死亡保険金請求で被保険者と受取人 i圃

li被保険者住所 のご住所が呈なる場合のみご記入ください 1__J__園田園園田園田園圃圃」園田ーーーー圃

「保険金給付金請求書」ご記入例

R辞塑持静巳号噴明苧烹苧竿り主三停旬但停明附

11(

【受取人記入欄] I ~昇琴烹精烹件附経釦件旦りEヲ芳烹押 βA lよ持今み木明惰慣慣時翠竺り匂台竺圃胃明努叩J竺山り竺門搾閉持開容烹骨圃旦11与押 lt1 給付金」の受取人が2名以上になる場合gt円保呆険金J bull 1

昌司 j受取人全員の協議により代表者として選任された私が代表して請求しますなお本請求について後日利害関

iIH I 開票明言明者平fF113ヰ宗明1トミ~泣年与 月 gB yen0

nフ附 メイグ円qナコ 戸rarr f yen|フ同ナ1 yenhellip一一一一1ーー hellip hellipーhellip一一一一一一一一一一一hellip一helliphellipー一helliphellipーhellip一~ 1( 受取人が

明再

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信

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『一τ~~~J-ア [1 23j午 本支庖コード(庖番) 1 S6 jワ 受取人以外の口座へ送金を希望される場合ご記入くださし

偲D肩房誇丘及理車域 車Rムム ⑮相 受領代行委任届

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同と ト求rrp預金 いずれかにチエツy汐ク図してください

種目 I[函普通総合口当座 器 11け 16[7[ 1 1 1 nY 111

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〈商品別受取人一覧〉

入院手術給付金等特定疾病保険金の受取人について

ご記入いただく受取人氏名口座名義人

につきましては商品によって異なりま

す

L右表でご確認のうえご記入くださ

病気ケガをされた方(被保険者区分)

所属員本人 配偶者 こども一商品一一---一一一~一所属員本人 こども(新)団体定期保険 配偶者来金合イ寸

所属員本人 所属員本人 所属員本人医療保障保険

所属員本人 所属員本人所属員本人無配当団体医療保険

所属員本人無配当医療保険 配偶者

所属員本人医療プラン医療プラン (II型) 配偶者

所属員本人無配当特定疾病保障定期保険(II型) 配偶者

3-

--

φ受取人記入欄について大請求書下欄「受取人記入欄」をご記入ください(上欄「契約者記入欄」は団体様の記入欄ですのでご記入不要です)

大記入内容を訂正される場合は二本線で消し請求印を押印してください

|記入日 |実際に書類に記入する日をご記入ください和暦西暦どちらでも結構です

受取人氏名住所氏名生年月日性別住所電話番号をご記入ください

受取人が未成年の場合は親権者後見人欄もあわせてご記入押印ください

請求印 |各契約の保険金額が限切政院錫食印鑑証明書をおpりつけのうえ l凹鑑証坦貴金恩三金目乏想盟三左宣どQ500万円以下の場合は日ぷ印で結構です

金融機関名本支庖名預金種目口座番号口座名義人をご記入ください原則受取人本人名義の口座をご指定ください金融機関コード本支届コードがおわかりにならない場合空欄のままで結構ですゅうちょ銀行口座をご指定の場合は振込用口座をご記入ください

aE i各契約の保険金額が 100万円を超える死亡保険金請求で被保険者と受取人 i圃

li被保険者住所 のご住所が呈なる場合のみご記入ください 1__J__園田園園田園田園圃圃」園田ーーーー圃

「保険金給付金請求書」ご記入例

R辞塑持静巳号噴明苧烹苧竿り主三停旬但停明附

11(

【受取人記入欄] I ~昇琴烹精烹件附経釦件旦りEヲ芳烹押 βA lよ持今み木明惰慣慣時翠竺り匂台竺圃胃明努叩J竺山り竺門搾閉持開容烹骨圃旦11与押 lt1 給付金」の受取人が2名以上になる場合gt円保呆険金J bull 1

昌司 j受取人全員の協議により代表者として選任された私が代表して請求しますなお本請求について後日利害関

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~~竺ナー 一空I~I マt アパートマンション寮の場合は名称号煉室番号までご記入ください

「| 丸の内 Zペ-1

『一τ~~~J-ア [1 23j午 本支庖コード(庖番) 1 S6 jワ 受取人以外の口座へ送金を希望される場合ご記入くださし

偲D肩房誇丘及理車域 車Rムム ⑮相 受領代行委任届

I日円安 昔前〉iJ3同り~I 左詰でご記入くださL 務

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同と ト求rrp預金 いずれかにチエツy汐ク図してください

種目 I[函普通総合口当座 器 11け 16[7[ 1 1 1 nY 111

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〈商品別受取人一覧〉

入院手術給付金等特定疾病保険金の受取人について

ご記入いただく受取人氏名口座名義人

につきましては商品によって異なりま

す

L右表でご確認のうえご記入くださ

病気ケガをされた方(被保険者区分)

所属員本人 配偶者 こども一商品一一---一一一~一所属員本人 こども(新)団体定期保険 配偶者来金合イ寸

所属員本人 所属員本人 所属員本人医療保障保険

所属員本人 所属員本人所属員本人無配当団体医療保険

所属員本人無配当医療保険 配偶者

所属員本人医療プラン医療プラン (II型) 配偶者

所属員本人無配当特定疾病保障定期保険(II型) 配偶者

3-

bull bull bull 保険金給付金請求書フオーム 1D DC 2100

明治安田生命保険相互会社 御中

【契約者記入欄】|団体窓口ご担当者記入欄|吋年 月

貴社約款の規定により下記契約の保険金または給付金の支払を請求しますなお下記記載(受取人複数の場合は裏面を含む)の受取人は契約上の指定受

取人に相違ないこ とを確認いたしました 賞与時払い(ポ 一月払い)がある 口 保険金よ 口 他の加入者と 括

左詰 (Jyenイフンなし)でご記入ください J-)チにェごッ加ク入図の方だけいずれか り相殺 支払い

|証券番号 iに してくださ い ( 払 込 済 みも含む)

該当する項目にチェック 図 してください

|証券番号|請求 口 死亡 日 高度障害 口特 定疾病

項目

|証券番号 l 口 入院手術 口障害 口リtンク 1

|証券番号 i 商品

5件以上ご請求される場合以下にご記入くださしyen

口 特 定 疾 病 口 定 期 口医療(プラン)

証券No81-があるときのみ該当商品にチェック図してください

|証券番号|

左詰 (Jyenイフンなし)てldquoご記入くださいいずれかにチェ ック図 してください

|被保険者番号 |被保険

口所属員本人 口配偶者口こ ども 口 言品者区分

姓と名の聞は 1文字スペースを空けて左詰でこ記入ください濁点も1マスお使Lyenください

(団体名) (代表者役職名) (代表者氏名) lsquo

契約者 議出印 l J

【受取人記入欄)表紙に記載のlt個人情報のお取扱いについてgtの内容に同意のうえ請求します M祖国開開lsquo闘園町圃__町圃圃掴圃圃 lt1保険金」「給付金」の受取人が 2名以上になる場合 gt

受取人全員の協議により代表者として選任された私が代表して請求しますなお本請求について後日利害関言己 係人から異議の申し出があっても全受取人が連帯して責任を負い貴社に一切迷惑をかけません入 年 月 日 j「保険金」請求の場合は裏面の「代表受取人選任届」に記載の lt確認事項 gtをご確認のうえお手続きください日 - R同町聞開回司聞開園圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃圃岨司圃圃圃司園周胴 J

フリガナ フリガナ

予受正 唱----------------------------------ー--_----__--__-_-------ーーーーーーーーーーーー ( 受取人が ) ----------lt----4_-__-_

未成年のとき在日 親権者後見人 五日

生年月日 日|性別 I男女〉 電話 口」自宅 口お勤め先口携帯 口その他年 月

(日中の連絡先)

フリガナ

~ιZ 11 都道 市区

取人住所白宅)

府県 郡

フリカーナ

アパートマンション寮の場合は名称号棟室番号までご記入ください

金融機関コード 本支居コード(庖番) 1

場受取合人以入外の口座へ送金を希望されるご記 ください

ぐ銀行 yen信託 γ農協〉 J支庖本庖二 受領代行委任届

イ信金イ労金イ信組〉 (出張所 〔用J 当保険金給付金の請求にあたり記載の

振 口座名義人へ送金ください

込 預金 いずれかにチ工ツク回してください 口座左詰でご記入ください

先 種目 口普通総合口当座 番号 見た口座名義

| 座口人の続柄

口座名義人 (力ナ) 姓と名の聞は l文字空けて左詰めでご記入ください濁点も 1マスお使Lyenください

被保険者住所は各契約の保険金額が 100万円を超える死亡保険金請求で被保険者と受取人のご住所が異なる場合のみご記入ください

lT聞こ| 11

都道

府県

-4-bull 保存⑧ 10年後要裁断X ⑧ 02028 101 3X 150000

bull代表受取人選任届フオーム 1D DC 0230

明治安田生命保険相互会社 御中本請求の代表受取人を次のとおり選任いたしますD

本請求について後日利害関係人から異議の申し出があっても私たちが連帯して責任を負い貴社に一切迷惑をかけません

以下に記載した個人情報について保険契約者が保険契約を締結する生命保険会社(共同取扱会社を含みます以下同じ)に提供されることまた生命保険会社が受領した個人情報をこの度の保険金給付金請求が受取人全員の意思によるものであることを確認するために利用することに同意します

印

フリガナ

者

人

名

権見

親

後

氏

-受取人の欄は代表受取人以外の受取人がご記入押印ください

フリガナ フリガナ

親権者 2J去Zら 氏名 印 後見人 EZ

耳ヌ 氏名

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都道 11 府県

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(請求書こ記入後にミシン目にそってていねいに切り離してください J

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都道| 1 1 11 1 1 1 1 府県h フリガナ フリガナ「

親権者

同 氏名 白人~D 取 yen 氏名

人 |干 フリガナ

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く確認事項〉

代表受取人選任届は受取人が2名以上の場合のみご記入ください(受取人が 1名の場合は記入不要です)

受取人全員の協議により代表者を選任してください代表者は代表受取人欄代表者以外の受取人は受取人欄へご記入押印くださ Lyen0

受取人が未成年の場合は親権者後見人欄もあわせてご記入押印ください

各契約の保険金額が 500万円を超える場合受取人全員の印鑑証明書を提出のうえ印鑑証明書と同一印をそれぞれ押印ください

ただし各契約の保険金額給付金額がそれぞれ 500万円以下(保険金額と給付金額は合算しません)の場合で次のい

ずれかに該当の場合は代表受取人選任届はご記入いただかなくても結構です

死亡保険金受取人が法定相続人約款順位(無指定)子父母兄弟姉妹労基法準用規程受給者と指定されている場合

指定された死亡保険金受取人が死亡し再指定されなかったことにより法定相続人または約款順位の受取人が死亡保険金請

求を行う場合

被保険者が受取人となる保険金給付金について被保険者が死亡したことにより法定相続人が保険金給付金請求を行う場合

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