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Muerte encefálica en pediatría

Juan David Roa Giraldo, MDNeuropediatra intensivista

Instructor asociado

Departamento de Pediatría

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)

M u e r t e e n c e f á l i c a e n p e d i a t r í a

Históricamente, la definición de muerte ha sido vista desde el punto de vista cardíaco, de manera que, para la población en general e, incluso, para muchos profesionales de la salud, el término de la vida llegaba de forma irreversible cuando se perdía la función cardíaca y pulmonar.

Desde el inicio de la medicina y la curación, trataron de definirse los criterios para declarar la muerte de un individuo; los primeros que se postularon, más por tradición oral que por rigor científico, fueron: • Ausencia de respuesta al ser llamado tres veces

por su nombre.

• Incapacidad para empañar un espejo puesto

frente a la nariz.

Con estos criterios, no es de extrañar que la posibilidad de ser enterrado vivo no fuera tan infrecuente, y el temor a este infortunado suceso se volvió generalizado, tanto que en la sociedad victoriana se diseñaron féretros y mausoleos con medidas especiales, para que, en el caso de que alguien despertara enterrado tras un sueño aún no eterno, tuviera la posibilidad de comunicarse con el exterior. El temor a ser enterrado vivo es una creencia que sigue en el imaginario popular, aun hasta nuestros días.

Más adelante, en la medida en que los avances en la medicina fueron permitiendo el desarrollo de técnicas de soporte vital cada vez más avan-zado, las funciones respiratorias y circulatorias se han podido sostener de manera tan eficiente e indefinida que incluso pueden llegar a suplir casi completamente el funcionamiento de estos órganos.

Es asociado al nacimiento del cuidado inten-sivo que vinieron los cuestionamientos clínicos y éticos sobre hasta qué punto se debían sostener pacientes con severas lesiones cerebrales, lo que hizo que se planteara la necesidad de formular criterios para definir el tiempo y la intensidad de las medidas soporte en pacientes con severo compromiso neurológico, los cuales eran com-pletamente dependientes de este soporte para que sus órganos siguieran funcionando y, por ende, según el criterio cardiovascular, continuar viviendo. Teniendo en cuenta, además, que ya era conocido que la recuperación no solo funcional sino también vital de estos pacientes era muy incierta y la supervivencia sin el apoyo de equipos de sostén cardiorrespiratorio, más específicamente la ventilación mecánica, no era sostenible.

En 1968, el informe Harvard en los Estados Unidos, considerando antecedentes de varios

“Los límites entre la vida y la muerte son, en el mejor de los casos oscuros y vagos, ¿quién debe decidir dónde empieza uno y dónde termina el otro?”.

Edgar Allan Poe, “El entierro prematuro”.

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estudios e investigaciones a nivel mundial, estableció los primeros lineamientos para describir muerte cerebral, utilizando cuatro criterios clínicos:• Ausencia completa de conciencia

• Ausencia de motilidad y sensibilidad

• Ausencia de respiración espontánea

• Ausencia de reflejos de tallo cerebral

Un criterio paraclínico:• Trazado electroencefalográfico isoeléctrico o plano

Durante los siguientes años, junto con la ayuda de nuevos métodos clínicos capaces de medir de manera más directa el metabolismo y funcionamiento cerebral, y con el objetivo prin-cipal de no declarar como muerto a un paciente con una posibilidad potencial de recuperación, los criterios anteriores se revaluaron y continúan en permanente evaluación, y es dentro de este marco que nacen las definiciones, específica-mente para población pediátrica, definiciones que, después de un estudio exhaustivo, fueron actualizadas por última vez a nivel mundial en las guías de declaración de muerte encefálica de los Estados Unidos en agosto de 2011.

En Colombia, el desarrollo de los criterios de muerte encefálica ha seguido un proceso lento, y, a diferencia de lo sucedido en otros países, este se ha venido dando de la mano con el progreso en los programas de dona-ción y trasplantes de órganos; además, por otro lado, más allá de venir avanzando con el desarrollo de la medicina, su reglamentación ha sido determinada, principalmente, por la vía legislativa, aunque, vale la pena aclarar, esto se ha logrado con la ayuda y guía de las sociedades científicas.

Lo anterior genera el inconveniente de crear en el médico el miedo ante una posible acción legal en su contra, pues en muchas ocasiones se desconocen las leyes que reglamentan su actividad, pero este desconocimiento, fre-cuentemente, hace que se produzcan acciones clínicas innecesarias.

Por otro lado, crea frenos jurídicos al avance médico, pues los cambios legislativos no siempre van de la mano con los avances tecnológicos ni la evidencia clínica.

Se hace necesario no solamente conocer la legislación colombiana que reglamente la acti-vidad médica, y en este caso específicamente el diagnóstico de muerte cerebral, sino además genera la obligación en el profesional médico de contribuir para que estos avances se traduzcan también en cambios administrativos y legales.

Cronológicamente, las leyes que se han encargado de definir el diagnóstico de muerte encefálica han sido:• Ley 9 de 1979, capítulo IX: ordena reglamentar

donación de órganos y certificación de muerte

en todo donante.

• Ley 73 de 1988: dicta disposiciones institucio-

nales para la donación y trasplante de órganos

y componentes anatómicos, además la ‘presun-

ción legal de donación’, que establece que toda

persona es un donante potencial a menos que

esta misma de manera anticipada o un familiar

se oponga a este procedimiento.

• Decreto 1546 de 1998: cambia terminología e

incluye la definición de muerte cerebral y pri-

meras directrices del diagnóstico.

• Decreto 2493 de 2004: reglamenta las leyes ante-

riores y define criterios según edad, para mayo-

res y menores de dos años, adicionando, además,

nuevos requisitos clínicos y paraclínicos. Esta

es la ley que actualmente rige el diagnóstico de

muerte cerebral en todos los grupos etarios.

• Sentencia C-933 de noviembre de 2007 de la

Sala Plena Constitucional: en esta se protege

la presunción legal de donación, se define un

tiempo de seis horas tras declaración para que

los deudos ejerzan su derecho a oponerse.

Diagnóstico de muerte encefálica

Muerte encefálica se define como el cese total e irreversible de las funciones del encéfalo como un todo. Así como la definición lo refiere,

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el diagnóstico debe realizarse examinando uno a uno todos los componentes del encéfalo y, de esta forma, comprobar que cada uno de estos ha cesado sus funciones.

En primera instancia, hay que definir que debe existir una causa suficiente que explique la lesión cerebral que llevó a la muerte ence-fálica, bien sea una lesión mecánica, tóxica o metabólica. Esta causa debe ser tan grande que, como condición clínica, sustente el daño cerebral causado.

En el punto de la definición de la causa, son importantes las evaluaciones clínicas y estudios paraclínicos que sustenten ese diagnóstico, acla-rando que no es necesario una neuroimagen o un examen especial si la historia clínica puede explicar la lesión que llevó a la muerte encefálica.

En segundo lugar, deben descartarse con-diciones clínicas que puedan confundir el diagnóstico de muerte encefálica. Estas son:• Hipotermia: definida como temperatura menor

a 32° (esta temperatura es la establecida por la

legislación colombiana, sin embargo, se debe

procurar tener una temperatura mayor a 35°).

• Relajantes musculares: el tiempo de espera ade-

cuado para comprobar la ausencia de relajantes

musculares circulantes es de dos veces la vida

media del fármaco utilizado. Adicionalmente,

si se dispone de un estimulador muscular TOF

(tren de cuatro), puede usarse para comprobar

la adecuada respuesta muscular, aclarando que

su uso no es necesario.

• Hipotensión: la tensión arterial no debe ser me-

nor a dos desviaciones estándar de la necesaria

para la edad. En este aspecto, las medidas farma-

cológicas necesarias para mantener una tensión

adecuada están permitidas.

• Intoxicación metabólica: la uremia y la hipera-

monemia son los factores que más frecuente-

mente pueden confundir el diagnóstico, estas

deben ser descartadas; en este apartado, también

se incluyen las alteraciones electrolíticas.

• Las alteraciones electrolíticas, en especial del

sodio, son frecuentes en pacientes con muerte

cerebral, sin embargo, se ha visto que en pa-

cientes sin lesiones cerebrales estas no logran

mimetizar la muerte cerebral, por lo que la re-

comendación es tratar de normalizar el sodio,

pero niveles de hasta 155-160 mEq/l pueden ser

tolerados.

• La recomendación en este sentido es que en un

paciente con lesión cerebral en el momento en

que se detecte un cambio en las concentracio-

nes de sodio debe empezar a tratarse antes que

la descompensación se vuelva más marcada y

difícil de normalizar.

• Sedación: el paciente debe estar libre de los efec-

tos de sedantes, para lo cual se recomienda, antes

de evaluar, esperar un tiempo equivalente a dos

vidas medias de eliminación del sedante que se

utilizó.

Algunos ejemplos:

Tabla 1. Fármacos anestésicos y sedantes y sus vidas medias

FármacoVida media de

eliminación niños

Vida media de eliminación

neonatos

Midazolam 2,5-4,5 horas 4-12 horas

Fentanil 10 horas o 11-36 horas (infusión

cont.)

1-15 horas

Morfina 1,4-7,8 horas 7,6 horas

Ketamina 2,5 horas

Tiopental 3-11 horas

Vecuronio 41 minutos 65 minutos

Meperidina 2,3 horas

Fuente: Pediatrics 2011;128(3):e720-40.

Diagnóstico clínico

La evaluación clínica debe ser realizada por dos profesionales médicos diferentes y en momentos distintos. La legislación colombiana establece que al menos uno de los dos evalua-dores debe ser un profesional en neurociencias (neurólogo, neurocirujano, neuropediatra, neu-rointensivista). También establece que ninguno debe formar parte del equipo de trasplantes,

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esto con el fin de evitar posibles conflictos de interés.

Es importante anotar que, si alguno de los evaluadores no encuentra alguno de los criterios necesarios para diagnosticar muerte encefálica, ese paciente no está en muerte encefálica, de manera que, si la duda persiste, requerirá una evaluación posterior.

El objetivo del diagnóstico clínico es identifi-car de forma sencilla la ausencia de la respuesta neurológica, esto se puede lograr dividiendo funcionalmente los componentes del encéfalo.

Tabla 2. Evaluación clínica y correlación anatómica

Zona evaluada Signo clínico

Corteza cerebral Estado de coma (ninguna respuesta a estímulos).Glasgow 3 puntos

Tálamo e hipotálamo

Frente fría (no control térmico) - incapacidad para concentrar la orina.

Mesencéfalo Pupilas no reactivas, ausencia de reflejos fotomotor y consensual.

Puente Ausencia de óculo-vestibulares con estímulos térmicos y óculo-cefalogiro, reflejo corneano.

Médula oblonga Ausencia de reflejo tusígeno, nauseoso, carinal.

Tallo cerebral Test de apnea y test de atropina.

Fuente: compilación de datos clínicos y anatómicos elaborada por el autor.

Especificaciones para realizar el examen neurológico

El examen neurológico debe ser realizado por todos los examinadores, no solamente por el profesional de neurociencias.

Es útil, al realizar el examen neurológico, hacerlo en compañía de otros dos profesionales de salud (médico, enfermera auxiliar de enfer-mería o terapeuta), que puedan ayudarlo con los

procedimientos. (Los elementos de realización deben estar en buen estado).

La legislación colombiana establece siete puntos que deben estar en la evaluación para determinar una muerte encefálica:

1. Pupilas persistentemente dilatadas.

2. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.

3. Ausencia de reflejo corneano.

4. Ausencia de reflejos óculo-vestibulares.

5. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso.

6. Ausencia de reflejo tusígeno.

7. Ausencia de respiración espontánea.

Dilatación pupilar

Confirme que el paciente no ha recibido tratamiento anticolinérgico ni dilatación oftal-mológica antes de realizar el test.

Reflejos pupilares a la luz

La linterna debe tener una intensidad luminosa suficiente para producir un estímulo adecuado.

Reflejo corneano

Estimule la cornea con un objeto delicado, como algodón humedecido o con soluciones estériles, para no producir lesiones; uno de los colaboradores estimula la córnea, mientras el evaluador observa la presencia o ausencia de reflejo de parpadeo.

Reflejos óculo-vestibulares

Antes de realizar el test, efectúe una otosco-pia para verificar la integridad de la membrana timpánica.

Fijar la cabecera del paciente a 30° de incli-nación, esto posiciona el canal semicircular horizontal en posición vertical, produciendo una respuesta máxima.

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Utilice una jeringa de 50 ml con un catéter plástico para localizar la fuente de agua directo sobre la membrana timpánica.

Llene la jeringa con agua fría, la temperatura no se especifica, sin embargo, la temperatura pro-porcionada por un recipiente de agua con hielo, cercana a los 4° centígrados, es la más adecuada.

Irrigue 50 ml a una velocidad de 10 ml/min por 5 minutos, y espere 5 minutos antes de valorar la respuesta contralateral.

El test debe realizarse a cuatro manos: una persona sostiene los párpados del paciente para mantener los ojos abiertos, otra persona instila el agua y el examinador observa la respuesta.

La respuesta esperada es el movimiento tónico corrector de los ojos al lado que se ha estimulado, de manera que una respuesta con-traria o ausencia de esta es indicativa de daño cerebral a este nivel.

Reflejo faríngeo o nauseoso

Se estimula con un bajalenguas o un objeto romo la porción posterior de la faringe, esto en un paciente sin lesión debe producir un reflejo nauseoso.

Reflejo tusígeno

Un paciente en quien se sospeche muerte encefálica, indefectiblemente debe estar intu-bado y con asistencia ventilatoria; el objetivo de este reflejo es estimular la carina y producir un reflejo de tos, para lo cual se debe introducir una sonda de succión estéril y preferiblemente cerrada –para disminuir el riesgo de infecciones– hasta la carina y realizar contacto sobre ella. Se puede pedir a la terapeuta respiratoria u otro profesional que lo haga mientras el evaluador observa la respuesta.

Test de apnea

Esta prueba es de gran importancia para el diagnóstico de muerte encefálica y, en general, es en la que más énfasis se hace, no obstante, hay que dejar claro que es una prueba más de todas las que se requieren para el diagnóstico y que su relevancia debe ser la misma que la de las otras pruebas; adicionalmente, no debe ser un test que genere más carga de estrés sobre el personal que lo realiza ni sobre la familia del paciente, pues esto aumenta la posibilidad de errores en su realización.

El objetivo del test es estimular los centros respiratorios para que produzcan un reflejo inspiratorio, utilizando el estímulo más fuerte sobre estos centros, que es la presión sanguínea de CO

2.

Objetivos del test de apnea

• Lograr una elevación de la presión CO2 por en-

cima de 60 mm Hg.

• En pacientes crónicos, lograr una presión de CO2

que sobrepase en 20 mm Hg la presión habitual

de este paciente.

• No disminuir el pH a menos de 7,0.

• No disminuir pO2 ni saturación de oxígeno en

la hemoglobina a menos del 88-90%.

Requisitos previos para la prueba de apnea

• Temperatura central mayor a 35° centígrados.

• Tensión arterial sistólica no menor a dos desvia-

ciones estándar de la adecuada para la edad.

• Euvolemia: el paciente debe haber tenido una

adecuada reanimación hídrica.

• Estabilidad hemodinámica: el soporte puede

ser modificado por el intensivista durante la

prueba sin que esto afecte el resultado final.

• Presión de oxígeno (pO2) normal. Opcional-

mente se puede preoxigenar al paciente hasta

lograr una pO2 > 200 mm Hg.

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Recomendaciones durante la prueba

• Descubra completamente el cuerpo del paciente

y preste atención a los movimientos torácicos.

• Que el responsable del manejo ventilatorio del

paciente esté presente para apoyar en el soporte

si se requiere.

• Antes de la prueba, realice una buena sesión de

aspiración, terapia respiratoria y reclutamiento

pulmonar, para evitar descompensaciones res-

piratorias durante su realización.

• Modifique el soporte hemodinámico a necesidad.

• Si el paciente lo requiere, puede preoxigenar,

pero evite hiperventilar, utilizando oxígeno al

100%, pero con volúmenes y frecuencias nor-

males para la edad del paciente.

• Retire el soporte ventilatorio y deje al paciente

conectado a una fuente de oxígeno al 100% por

el tiempo que dure la prueba.

• Si el paciente está muy inestable desde el punto

de vista respiratorio, puede llevar a cabo una

prueba modificada, dejando solo el aporte de

oxígeno al 100% con presión positiva pero sin

asistencia ventilatoria; para esto, es recomenda-

ble utilizar una bolsa tipo Jackson con válvula

de presión, fijándola al nivel de presión positiva

que el paciente requiera.

• Evite el colapso pulmonar.

• Tome los gases arteriales iniciales e inicie el test

de apnea.

• Calcule bien los tiempos de apnea y procure

tardar un poco más.

El cálculo del tiempo de apnea se realiza teniendo en cuenta que, por cada minuto en apnea, la pCO

2 aumenta aproximadamente

3 mm Hg.

De manera que el tiempo se calcula así:(60 – (pCO

2 inicial))/3

Ejemplo: La pCO

2 antes de iniciar el test es de 33

(60 – 33)/3 = 9 7

El tiempo de espera sería de 9 minutos, pero, si el paciente lo tolera, espere 1 o 2 minutos más.

Tome los gases finales y verifique la pCO2

en estos; procure, si el paciente lo tolera, no conectar al paciente al ventilador antes de tener el resultado de los gases finales.

Resultados del test de apnea

Una vez terminado el test y analizados los resultados clínicos y de los gases arteriales, el resultado puede tener solo tres desenlaces:

Positivo: Aumentó la pCO

2 60 mm Hg o 20 mm Hg

sobre el valor de base. No presentó movimientos torácicos, ni

abdominales.

Negativo:Presentó movimientos respiratorios.

Fallido: No alcanzó pCO

2 a 60 mm Hg ni 20 mm

Hg con respecto a la base.Presentó arritmia.Hipotensión. Desaturación.

Intervalos de observación: La legislación colombiana establece los

siguientes intervalos de observación: • Término a 2 meses: 48 horas

• 2 meses a 2 años: 24 horas

• 2 a 18 años: 12 horas

• 18 años: intervalo opcional

Tests complementarios

El diagnóstico de muerte encefálica es com-pletamente clínico, de manera que los tests complementarios no son un requisito para su realización.

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Existen tres consideraciones especiales en las que la legislación sugiere realización de tests complementarios: • Pacientes mayores de 37 semanas, con edades

entre los 7 días y los 2 meses, requieren de

mínimo dos electroencefalogramas o tests com-

plementarios, con intervalo de 48 horas entre

estos.

• Pacientes entre los 2 meses y los 2 años de edad

requieren un test complementario.

• En pacientes de cualquier edad en quien el test

de apnea no pueda ser realizado.

Otros escenarios en los que son útiles los estudios complementarios:• Pacientes con alta sospecha de muerte encefálica,

pero cuyos resultados de los estudios neurofi-

siológicos no sean concluyentes.

• Pacientes con intoxicaciones o alteraciones me-

tabólicas severas.

Los tests recomendados en la legislación son los siguientes: • Gammagrafía con tecnecio 99 HMPAO (Spect).

• Angiografía por radionucleótidos.

• Angiografía de cuatro vasos.

• Espectroscopia por resonancia magnética.

• Tomografía por emisión de positrones.

• Doppler transcraneal.

• Electroencefalograma.

• Potenciales evocados auditivos (sus resultados

son más limitados).

Sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia actual y las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría:

El gold standard del diagnóstico es la angio-grafía de cuatro vasos, con el inconveniente de que su realización es dispendiosa y no está disponible en todas las instituciones.

Figura 1. Trazado electroencefalográfico diagnóstico de muerte encefálica

Estudios de perfusión con radiomarcadores: dentro de estos el más usado es la gammagrafía, en la que se debe buscar el signo del cráneo vacío o signo de la nariz caliente, indicando la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

El electroencefalograma es el test más usado por su gran disponibilidad y fácil realización; además, por ser el primer marcador utilizado, cuenta con mayor número de estudios que avalan su utilidad.

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Requisitos técnicos para la toma de electroencefalograma• Realización por personal entrenado.

• Duración mínima de 30 minutos.

• Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo y 2

electrodos de referencia.

• Impedancias entre 100 y 10.000 ohmios.

• Distancia interelectrodos de al menos 10 cm.

• Calibración adecuada.

• Sensibilidad de al menos 2 Mv/mm.

• Constantes de tiempo entre 0,3 y 0,4 segundos.

• Pruebas de reactividad durante el registro (dolor,

ruidos o intensidad luminosa).

Diagnóstico final

Una vez realizados los estudios clínicos o paraclínicos, si así se requiere, se consignan claramente los resultados en la historia clínica y el paciente es declarado en muerte encefálica, se informa a los familiares y se puede proceder a retirar el soporte. No es necesario ningún tipo de documento legal o autorización de los familiares para realizar este procedimiento.

No obstante, teniendo en cuenta que una de las labores del médico es el acompañamiento a la familia, antes de las pruebas y la desconexión del paciente, se debió haber tenido una adecua-da y directa comunicación con los familiares, que pueda evitar problemas en su realización y que, además, ayude a los acudientes en el duro proceso de duelo.

Información con la red de trasplantes

Los funcionarios de la red de trasplantes realizan rondas periódicas para valorar la posi-bilidad de probables donantes, sin embargo, en caso de no haber recibido esa visita, la notifi-cación de un donante potencial debe hacerse cuando exista la sospecha de muerte encefálica, de manera que en el momento de ser declarada el equipo pueda proceder al mantenimiento del donante cadavérico.

Una vez el paciente es considerado un donan-te cadavérico, los objetivos de manejo cambian, la preservación de la función cerebral que era la meta principal antes de la declaración de la muerte ya no es un objetivo, pues este ya no tiene recuperación, y son la preservación de una adecuada perfusión de los órganos periféricos, la integridad vascular de estos y la estabilización endocrina los nuevos objetivos de manejo.

El soporte vasopresor debe ser reducido para no causar vasoconstricción excesiva e hipoperfusión de órganos como el intestino, el riñón o el hígado, y es reemplazado por un más alto aporte hídrico. Adicionalmente, se debe realizar suplencia hormonal de así requerirlo. En este contexto, existen diferentes protocolos de manejo del donante cadavérico, estos varían según los grupos de trasplantes encargados del rescate. En este punto, es prudente la colabora-ción y el trabajo conjunto con los profesionales del grupo de trasplantes.

Como reflexión final, hay que anotar que los grupos médicos en general estamos en deuda sobre la modificación y adecuación de nuevos protocolos de manejo del paciente en muerte cerebral, y de guías más actualizadas y acor-des a la evidencia actual, que permitan hacer de manera clara, fácil y rápida el diagnóstico, disminuyan los tiempos de espera y faciliten la adecuada recuperación de órganos en los casos que sea posible.

Por otro lado, recordar que somos los encar-gados de difundir la información correcta sobre esta materia y de tratar de derribar los mitos que existen frente al tema de la muerte cerebral, los cuales son producto del desconocimiento real de este aspecto y que muchas veces son alimentados por los medios de comunicación masiva.

Una vez establecido el diagnóstico de muerte encefálica, el paciente es declarado legalmente un cadáver.

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Lecturas recomendadas1. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore MR; Socie-

ty of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of American Academy of Pediatrics; Child Neurology Society. Clinical report--Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an up-date of the 1987 task force recommendations. Pediatrics 2011;128(3):e720-40.

2. Chang MY, McBride LA, Ferguson MA. Variability in brain death declaration practices in pediatric head trauma pa-tients. Pediatr Neurosurg 2003;39(1):7-9.

3. Joffe AR, Anton N. Brain death: understanding of the con-ceptual basis by pediatric intensivists in Canada. Arch Pe-diatr Adolesc Med 2006;160(7):747-52.

4. Michelson DJ, Ashwal S. Evaluation of coma. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP. Pediatric critical care medicine: basic science and clinical evidence. London, United King-dom: Springer-Verlag; 2007. p. 924-34.

5. Plum F, Posner JB. Diagnóstico del estupor y el coma. 4a ed. Madrid, España: Marbán Libros; 2011.

6. República de Colombia. Decreto 2493 del 4 de agosto de 2004.

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Anexo 1. Lista de chequeo para el diagnóstico de muerte cerebral en pediatría

Edad y momento en el que se realiza el test

Intervalo entre exámenes

Recién nacido mayor a 37 semanas hasta 7 días, realizar examen 24 horas posnacimiento o posreanimación, requiere test complementario.

7 días a 2 meses, realizar el examen 24 horas posevento lesionante.

Hora examen 1 Test complementario

Mayores de 2 años Recién nacido menor a 37 semanas de edad gestacional, requiere test complementario

Hora examen 2 Test complementario

Prerrequisitos para examen de muerte cerebral y test de apnea

A. Causa de coma IRREVERSIBLE E IDENTIFICABLE (chequear)

Trauma craneoencefálico Hipoxia-isquemia Patología metabólica Otro (especificar)

B. Factores que confunden el diagnóstico Examen uno Examen dos

a) Temperatura mayor a 32 grados Sí No Sí No

b) Tensión arterial > que dos desviaciones estándar para la edad Sí No Sí No

c) Sedación Sí No Sí No

d) Intoxicación metabólica Sí No Sí No

e) Relajantes musculares Sí No Sí No

Sí se cumplieron todos los criterios. Presentó una alteración al examen clínico y requiere test auxiliar.

Sección 2. Examen físico Examen unoFecha/hora

Examen dosFecha/hora

a) Respiración espontánea Sí No Sí No

b) Libre de sedación y analgesia Sí No Sí No

c) Midrasis bilateral Sí No Sí No

d) Reflejo corneano ausente Sí No Sí No

e) Reflejo carinal ausente Sí No Sí No

f) Reflejos óculo-vestibulares Sí No Sí No

g) Reflejo tusígeno Sí No Sí No

El siguiente examen del programa no se pudo realizar Razones para la no realización

Se requiere realización de test complementario

Test de apnea Test unoFecha/hora

Test dosFecha/hora

No se observa movimiento a pesar de lograr pCO2 > 60 mm Hg o pCO2 > a 20 mm Hg de su valor basal (primer test).

No se observa movimiento a pesar de lograr pCO2 > 60 mm Hg o pCO2 > a 20 mm Hg de su valor basal (primer test).

pCO2: Tiempo de apnea:

minPos

pCO2: Tiempo de apnea:

minPos

Se contraindica el test de apnea por Se recomienda test suplementario

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Edad y momento en el que se realiza el test

Intervalo entre exámenes

Test complementario Fecha/hora:

Encefalograma plano isoeléctrico Sí No

Gammagrafía cerebral Sí No

Doppler transcraneano Sí No

Examinador uno

El examen realizado es consistente para determinar muerte encefálica por el cese total e irreversible de las funciones del cerebro.

(Nombre)

(Especialidad)

(Firma)

(Fecha y hora)

Examinador dos

Yo certifico que el examen y los estudios realizados son compatibles con el diagnóstico de muerte encefálica.

(Nombre)

(Especialidad)

(Firma)

(Fecha y hora)

Fuente: modificado de Pediatrics 2011;128(3):e720-40.

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24. ¿Qué requisito no es necesario antes de

iniciar la evaluación diagnóstica de un

paciente con sospecha de muerte encefálica?

23. ¿Cuál es la ley que determina los lineamientos

en el diagnóstico de muerte encefálica en

Colombia?

25. ¿Cuál es el intervalo de tiempo de observación

en un niño mayor de dos años?

A. estar suspendida la sedación y la relajación

B. una causa clínica que explique la posible muerte encefálica

C. autorización de los padres o del representante legal del menor

D. haber descartado causas clínicas que puedan confundir el diagnóstico

A. Ley 1404 de 1998

B. Decreto 2493 de 2004

C. Decreto 2214 de 2002

D. Ley 30 de 1994

A. 12 horas

B. 48 horas

C. no hay un intervalo definido

D. 24 horas

26. ¿Cómo se puede realizar un test de apnea

en un paciente con inestabilidad respiratoria?

A. no se realiza

B. se disminuye el intervalo de tiempo de apnea y la meta de CO2

C. se utiliza oxígeno al 100% y presión positiva pero sin asistencia ventilatoria

D. se espera a que el paciente recupere su estabilidad respiratoria

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27. ¿En qué casos no es necesario solicitar un test

complementario para el diagnóstico de muerte

encefálica?

A. pacientes en los que los padres no acepten el diagnóstico clínico

B. mayores de 37 semanas y menores de 2 meses

C. pacientes en quienes el test de apnea no pueda ser realizado

D. pacientes con muerte encefálica secundaria a patologías tóxicas o metabólicas severas

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