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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

DISCIPLINA: MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS PREVALENTES DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO

Doutoranda: Marjorie Adriane da Costa Nunes Profª. Dra. Meire Coelho Ferreira

Profª. Dra. Letícia Machado Gonçalves

MÉTODOS CONVENCIONAIS E ATUAIS DE DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

DISCIPLINA: MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS PREVALENTES DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO

Cárie dentária

Desmineralização

Maltz e Carvalho, 2003

Remineralização

Os tecidos mineralizados dos dentes realizam constantemente trocas iônicas com osfluidos da placa e saliva, numa relação de equilíbrio entre perda e ganho. A cárie é resultantede um desequilíbrio nesse processo de des/remineralização.

Apesar do declínio nos últimos anos, a cárie continua sendo a doença mais prevalenteda cavidade bucal, sendo a principal responsável pelas perdas dentárias em todas as idades,mas principalmente em crianças.

Vários são os fatores que contribuem para a instalação da doença. O fatoretiológico primário é o biofilme depositado sobre a superfície dentária. O metabolismodesses microrganismos ocasiona flutuações no pH bucal interferindo nas trocas iônicas.Este metabolismo é fortemente influenciado pelos fatores determinantes:

Composição da placa - Os estreptococos do grupomutans (EGM) estão associados ao início das lesões porapresentarem características que os tornam altamentecariogênicos como: capacidade de colonizar o dente;produção de PEC (polissacarídeos extracelulares) e PIC(polissacarídeos intracelulares); acidogenicidade (Produzácidos); aciduricidade (sobrevive e se reproduz em meioácido) e metabolização de glicoproteínas salivares.

Maltz e Carvalho, 2003; Maltz, Paolo e Jardim, 2012

FATORES ETIOLÓGICOS :

Modificado de Fejerskov & Manji (1990)

Cárie dentária


Composição e frequência da dieta – alta frequência de consumo de sacarose

Fluxo salivar – a saliva auxilia na limpeza mecânica dacavidade bucal

Composição da saliva- presença de aglutininas, imunoglobulinas, lisozimas, bicarbonato,flúor entre outros componentes que afetam o metabolismo bacteriano


Cárie dentária


Capacidade tampão da saliva principalmente pelapresença de bicarbonato de cálcio

Presença de flúor – Não impede o desenvolvimento dacárie, mas reduz a sua progressão. É a medida de maiorimpacto para o controle da doença

Nesse modelo, temos ainda os fatores socioeconômicos e comportamentais,colocados num círculo periférico, sendo considerados como fatores modificadores, porquesão características de diferentes culturas. Dentre os fatores modificadores, temos:

Classe social

Educação

Conhecimento

Atitudes




Cárie dentária


Os sinais clínicos da cárie são resultantes do progresso da perda mineral em relação ao tempo.Tais sinais iniciam-se subclinicamente podendo ser observados somente por meio de microscopiaeletrônica ou microscopia luminosa. A primeira manifestação clinicamente visível da cárie é amancha branca, uma vez que a mancha não sofra intervenções para paralisar sua progressão, podehaver o rompimento da superfície formando uma cavidade que pode evoluir causando a destruiçãototal do elemento dentário.

Perda mineral da lesão cariosa

Destruição total

Microscopia branca

Microscopia luminosa

Formação de cavidade

Microscopia eletrônica

Progresso de perda mineral em relação ao tempo

Subclínica

Clinicamente visível

Tempo

O diagnóstico e o tratamento da cárieeram concentrados na sequela dadoença, desta forma, tão logofossem Identificadas lesões de cárieem esmalte, instituía-se o tratamentorestaurador imediato. Este modelo erabaseado quase que exclusivamente noreparo da lesão já estabelecida.

Fonte Google

Maltz, Paolo e Jardim, 2012

HÁ ALGUMAS DÉCADAS...Cárie dentária

Braga et al., 2012

sabe-se que a doença cárie pode ser evitada, detida e revertida, sendo assim, com oentendimento do processo da doença e a possibilidade de nossa intervenção através docontrole dos seus fatores etiológicos e fluorterapia, não se justifica o tratamento restauradorcomo primeira opção. Em caso de dúvida, ou quando a lesão estiver em seus estágios iniciais,é preferível optar pelo controle da doença. É a chamada abordagem minimamente invasiva,onde o diagnóstico correto e a determinação do tratamento devem levar em consideração osseguintes questionamentos:

existe ou não uma lesão?

ativa ou inativa?

em esmalte ou esmalte e dentina?

cavitada ou não-cavitada?Fon

te G

oo

gle

ATUALMENTE ...Cárie dentária

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS LESÕES CARIOSAS

Lesões Ativas

Maltz et al., 2013

Apresentam-se opacas, rugosas eporosas. Estão relacionadas a áreasde alto risco, como superfíciesoclusais, podendo ainda surgir emáreas adjacentes à outras lesões oucom Gengivite na papila adjacente.Tais lesões podem ser controladascom sucesso, por meio de remoçãoregular de biofilme, uso de fluoretoe controle da dieta.

Mancha branca

Fonte Google

Maltz et al., 2013; Braga et al., 2012

Apresentam-se brilhantes, lisas e polidas.Estão relacionadas a áreas de baixo risco deacúmulo de biofilme, como em superfícieslisas livres, dentes com oclusão estabelecida eno caso de lesões proximais com dentesadjacentes ausentes. Tais lesões geralmentenão estão cobertas por biofilme e, portanto, osprocessos de desmineralização eremineralização são balanceados com domínioda remineralização. Desta forma, nãonecessitam de tratamento adicional.

Lesões Inativas

Mancha branca

Fonte Google

Maltz et al., 2013

Lesões cavitadas ativas em dentinaapresentam tecido amolecido; coramarelada ou castanho-claro, aspectoúmido e opacidade no esmalteadjacente. Podem ser abordadas pormeio de tratamento invasivo ou nãoinvasivo, dependendo da acessibilidadepara a remoção da placa

Lesões cavitadasAtivas

Fon

te Go

ogle

Maltz et al., 2013

Lesões cavitadas inativas emdentina apresentam tecidoendurecido no fundo dalesão; cor marrom escura ounegra, aspecto seco eausência de opacidade noesmalte adjacente.

Lesões cavitadasInativas

Fonte Google

ENTREVISTA DIALOGADA

VISA TRAÇAR O PERFIL DO PACIENTE

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS HISTÓRIA MÉDICA HÁBITOS DIETÉTICOS HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL


EXAMES COMPLEMENTARES DE ATIVIDADE DE CÁRIE

EXAMES SALIVARES

MEDIÇÃO DO FLUXO SALIVAR (< 0,7 ml/min.) – maiorrisco de cárie

MEDIÇÃO DA CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA (3 mlde ácido clorídrico a 0,005 M à 1 ml de salivaestimulada/ após 2 min, mede-se o pH com uma fitaindicadora)


EXAMES MICROBIOLÓGICOS

NÚMEROS DE BACTÉRIAS NA SALIVA ( EGM > 10⁶UFC/ML de saliva / LB > 10⁵ UFC/ML de saliva )

EGM – Estreptococos do Grupo MutansLB – Lactobacillus acidófilos

Fluxo normal: 1 a 2 mL/minFluxo reduzido: 0,7 a 0,9 mL/min Fluxo severamente reduzido: abaixo de 0,7 mL/min.

Métodos convencionais de detecção de lesões cariosas

INSPEÇÃO VISUAL-TÁTILEXAME RADIOGRÁFICO

É o Método de detecção de lesões mais usado e o

único capaz de responder a todos os parâmetros no

diagnóstico de cárie. Além disso, por este método é

possível avaliar o Índice de Placa Visível e Índice de

Sangramento Gengival (IPV/ISG) que podem estar

associados a lesões interproximais.

Inspeção visual -tátil

Leão Filho e Sousa (2011); Braga et al., 2012

Fonte: Google

Para a detecção de lesões cariosas, o examedeve ser baseado principalmente na avaliaçãovisual cuidadosa sobre uma superfície bemiluminada, limpa e seca, pois a saliva podemascarar diferenças na reflexão da luz entre aestrutura do dente cariado e saudável, o quedificulta a observação de alterações na cor e brilhona superfície do esmalte.

Kuhnisch et al., 2007; Braga et al., 2010


Fonte: Google

Ao longo de muitos anos, os dentistas, durante sua formação, eram ensinados autilizar um explorador de ponta fina em regiões suspeitas de lesões de cárie. Porém asondagem com o uso de um explorador pode não aumentar a precisão do exame, além dapossibilidade de transferência de microorganismos cariogênicos de um sítio para outro e,por fim, pode romper a integridade da superfície de uma lesão incipiente de esmalte,transformando uma lesão subsuperficial passível de remineralização em uma lesãocavitada, acelerando o desenvolvimento da lesão cariosa.

Kuhnisch et al., 2007; Braga et al., 2010

Fonte: Google

sonda OMS-IPC (Organização Mundial de saúde – Índice Periodontal Clínico)

O uso do explorador no diagnóstico de cárie deve serrestrito à remoção cuidadosa de placa e resíduos que podemestar depositados na superfície dentária, especialmente nasfissuras, antes do exame visual, usando sempre uma sonda componta romba.


Filho e Sousa , 2011; Braga et al., 2012

Embora o exame clínico convencional seja aindao método mais utilizado para a detecção de cáries,deve-se salientar que as lesões de superfície livresão mais facilmente diagnosticadas, sendo o métodolimitado na detecção de lesões não-cavitadas nassuperfícies oclusais dos dentes posteriores e lesõesinterproximais, necessitando do auxílio de examescomplementares.


Fonte: Google

Para auxiliar a inspeção visual em lesões nas faces interproximais,pode ser utilizado o método de separação dental. Nesta técnica, umseparador elástico ortodôntico pode ser aplicado por 48h na área decontato das faces proximais, facilitando as avaliações clínicas e desondagem. No entanto, este método pode criar algum desconfortoe requer uma visita extra. Estudos têm demonstrado que aseparação dos dentes detectaram mais lesões de esmalte não-cavitadas em comparação ao exame visual-tátil, sem separação ouradiografiia interproximal.

Fonte: Google

Fonte: Google


Fonte: Google

Marino e Pereira, 1998; Filho e Souza, 2011

DIFICULDADES RELACIONADAS AO MÉTODO

Falta de sintomas nos estágios iniciais da doença

Baixa sensibilidade (capacidade de detectar a doença onde ela realmente está presente) do exame clínico visual comumente utilizado

Baixa reprodutibilidade do exame clínico visual comumente utilizado

Alta subjetividade


Braga et al., 2012

A subjetividade inerente ao exame visual é uma preocupação ao usar essetipo de método na clínica. Os índices são recursos que ajudam nesse sentido. Sãosistemas com critérios de codificação das características das lesões. Têm comoobjetivo padronizar o exame de diagnóstico e fazer com que os dentistas falem amesma linguagem. Isso é interessante não apenas por garantir que os dentistasfaçam o diagnóstico melhor, mas também porque facilitará a comunicação entrediferentes profissionais. Os índices também podem funcionar como um checklistpara que não se esqueça de avaliar algum aspecto importante. Isso é válido paraas lesões de cárie que requerem atenção a uma série de aspectos, antes que sedecida por um tratamento.

ÍNDICES PARA DIAGNÓSTICO DE CÁRIE


Braga et al., 2012

Índices utilizados para diagnóstico de cárie

CPOD/ceod SISTEMA DE NYVAD ICDAS II LAA

Introduzidos por Klein e Palmer (1937), ainda são utilizados porserem versáteis e simples quando aferidos por examinadorestreinados. Entretanto, apresentam limitações, principalmentecomo medida de severidade da cárie. Tais índices são bastanteutilizados, principalmente em levantamentos epidemiológicosde grande porte, devido à praticidade, baixo custo e rapidez nasua execução.

Índices CPO-d/ceo-d

Duque et al., 2013

Atividade da lesão Integridade da superfície Textura Translucência/opacidade Local da lesão Cor da superfície

Sistema de Nyvad

Machiulskiene et al., 2013

Em 1999, Nyvad e colaboradores sugeriram a utilização de critérios de codificação de sinais sugestivos de lesões de cárie enfatizando:

Leite et al., 2010

Sistema de Nyvad

Leite et al., 2010

ICDAS II

Utilização na prática clínica, em pesquisas e no ensino

Variações sutis entre as superfícies dentárias

Relaciona com sua profundidade histológica

Leite et al., 2010

ICDAS II

Braga et al., 2012

LAA (LESION ACTIVITY ASSESSMENT)

Lesion Activity Assessment (LAA) é um critério adicional que foi criado paracomplementar o ICDAS. Baseia-se na combinação de parâmetros clínicos relacionados àlesão, como aparência visual da lesão (ICDAS), propensão local à estagnação de placa etextura da superfície. Para cada um deles, há pontos específicos para serem atribuídos,sendo a soma desses pontos a forma de classificação dessas lesões quanto à atividade.

Quando utilizar cada um destes índices?

O índice ICDAS detalha melhor as características clínicas das lesões cariosas,

facilitando sua classificação quando se trata de detecção e profundidade. Já para avaliar

textura, coloração e localização das lesões com relação ao acúmulo de biofilme, ambos LAA e

Nyvad são mais indicados.

Leite et al., 2010

FON

TE: GO

OG

LE

Na prática clínica, os exames radiográficos têm sido largamente empregadoshá muitos anos e constituem meios auxiliares de diagnóstico efetivo de lesõescariosas interproximais e oclusais. Para lesões proximais, este método é superior aoexame clínico visual. Por meio deste exame verifica-se a extensão de lesões, sendoum auxiliar na decisão de um procedimento invasivo ou de controle. A técnica deescolha é a Bitewing, também conhecida como interproximal. Quando bemexecutada, fornece informações valiosas para complementar o diagnóstico, pois aradiografia interproximal permite uma melhor estimativa da profundidade de cáriesproximais e oclusais em dentina do que a radiografia periapical e a inspeção clínicaisoladamente.

Diniz et al., 2012; Soares et al., 2012

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

Exames radiográficos

Exame intra-bucal não mostra com tanta evidência a cavidade


Fotos gentilmente cedidas pela prof.ª Luciana Malheiros

Exame radiográfico dos elementos 55, 54, 84, 85, revelando lesões cariosas interproximais

Diniz et al., 2012

Aspecto clínico da cárie Aspecto radiográfico da mesma lesão


RADIOGRAFIA DIGITAL

Aquisição de imagem em tempo real

Diminuição nas doses de radiação

Possibilidade de manusear as imagens pela utilização de cores

Compartilhamento da imagem

Vantagens agregadas:

Van der Stelt, 2008


Van der Stelt, 2008

Desvantagens:

rigidez e a espessura dos sensores

o alto custo inicial do sistema

tempo desconhecido de utilização do sensor

A extensão ou paleta de imagens digitais é normalmente limitada a 256 tons de cinza

RADIOGRAFIA DIGITALExames radiográficos

Diniz et al., 2012

RADIOGRAFIA DE SUBTRAÇÃO DIGITAL


Esta técnica não irá necessariamente melhorar a detecção de uma lesão decárie, mas sim proporcionar informações importante sobre as alterações queocorrem ao longo do tempo e é, portanto, adequada para a monitoramento docomportamento lesão. O procedimento é feito utilizando-se duas imagensradiográficas digitais obtidas em intervalos de tempo diferentes, com a mesmageometria de projeção, espacialmente e densitometricamente alinhadasutilizando-se um software específico.

Diniz et al., 2012

Exames radiográficosRADIOGRAFIA DE SUBTRAÇÃO DIGITAL

Quando as duas imagens são registradas e a intensidades dos pixels correspondentessão subtraídas dos valores da escala de cinza, uma imagem de diferença uniforme éproduzida, o que resulta em uma nova imagem que representa as diferenças entre osdois, chamada imagem de subtração.

Se as duas imagens digitais são idênticas, este método irá produzir uma imagem semdetalhes (o resultado é zero). No entanto, se a cárie regrediu ou progredido nesse meiotempo, o resultado será diferente de zero.

Quando há regressão cárie, o resultado será um valor acima de zero (aumento de valores de pixel). Em caso de regressão da cárie, o resultado é o oposta e o resultado seráum valor abaixo de zero (decréscimo nos valores de pixel)

Diniz et al., 2012

Desvantagem:

Sensível a qualquer ruído físico que ocorra entre as radiografias e mesmo pequenas alterações

levam a grandes erros nos resultados

Exames radiográficosRADIOGRAFIA DE SUBTRAÇÃO DIGITAL

A doença cárie pode se manifestar clinicamente de forma sutil ou mesmosubclinicamente. O profissional deve se atentar para um diagnóstico precoce,possibilitando um tratamento conservador ao invés de invasivo. Os mais diversos emodernos métodos de detecção de cárie vêm sendo desenvolvidos com objetivo de tornarmais preciso o diagnóstico de cárie dental. O método de detecção de lesões cariosas deveapresentar algumas características imprescindíveis para ser considerado adequado: serconfiável, não invasivo, capaz de detectar lesões de cárie em estágio inicial e capaz dediferenciar lesões reversíveis das irreversíveis.

Métodos atuais de detecção de lesões cariosas

Soares et al., 2012

DIAGNOdent

Quantificação da Fluorescência induzida por Luz de Xenônio (QLF)

Transiluminação por Fibra Óptica (FOTI/DIFOTI)

Mensuração de Condutância Elétrica (ECM)

Laser de Radiometria Fototérmica

Soares et al., 2012

Além de custo acessível, conforto para o paciente, rapidez e facilidade deexecução, deve ainda ser viável a todos as faces dos dentes com a mesma eficácia.Dentre os métodos atuais disponíveis, podemos citar:

Métodos atuais de detecção de lesões cariosas

DIAGNOdent

Ao ser incidida na superfície dental, parte da luz laseré absorvida pelo dente e parte é refletida; aintensidade de luz refletida é proporcional àquantidade de mineral existente na estruturadental; portanto, mudanças na estrutura do denteassociadas com a progressão do processo de cáriepromovem o aumento na quantidade de luzemitida.

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Leão Filho e Sousa, 2011

É um dispositivo que se presta ao diagnóstico de cáries por meio da emissão deFluorescência induzida por laser (comprimento de onda: 655 nm). A emissão defluorescência da superfície é analisada e quantificada.

Esmalte sadio pouca deflexão

Esmalte alterado difração e dispersão

DIAGNOdenth

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A fluorescência refletida pela superfície dentária é indicada como um número entre 0 e

99 na tela do dispositivo

DIAGNOdent

Números maiores são uma indicação de uma área demaior perda mineral. Embora o DIAGNOdent sejaconsiderado uma ferramenta valiosa no diagnóstico dacárie dentária, existem algumas preocupações quanto àsua precisão, por exemplo, não há relação entre o númeromostrado pelo DIAGNOdent e a profundidade da perdamineral


Pode ser utilizado para diagnóstico de lesões oclusais,de superfície lisa ou em regiões proximais

http

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.co

m/o

dia

gn

o.h

tml

Presença de pigmentações, cálculo, pastaprofilática

Calibração do aparelho – deve ser calibrado acada nova leitura de superfície

Variação dos valores em que deve-se considerarperda mineral em esmalte e em dentina

Filho e Sousa, 2011

Aznar et al., 2013

Fatores que interferem nos resultados

DIAGNOdent

É uma ferramenta quantitativa

As Imagens fluorescentes são capturadas e ferramentas do software quantificam os seguintes parâmetros:

perda mineral profundidade extensão e severidade da lesão

Utiliza fluorescência Induzida por luz halógena de altaintensidade (370 nm)

Diniz et al., 2012

Quantificação da Fluorescência induzida por luz de Xenônio (QLF)

https://www.intechopen.com/books/contemporary-approach-to-dental-caries/traditional-and-novel-caries-

detection-methods


Pode ser utilizado para:

Detecção de cárie incipiente em superfícies lisas e

oclusais

Lesões de cárie secundárias

Lesões de cárie radicular

Desmineralização em torno de aparelhos ortodônticos

Quantificação de placa bacteriana

Monitoramento durante remoção de tecido cariado https://www.intechopen.com/books/contemporary-approach-to-dental-caries/traditional-and-novel-caries-

detection-methods

Diniz et al., 2012

O QLF sofre interferência de vários fatores de confusão:pigmentações, presença de saliva, desidratação eangulação

Demanda muito tempo para captura e análise dasimagens, o que pode limitar suas aplicações

Desvantagens:

Diniz et al., 2012


https://www.intechopen.com/books/contemporary-approach-to-dental-caries/traditional-and-novel-caries-

detection-methods

Utiliza-se Luz branca de alta intensidade - o esmaltecariado e a dentina aparecem como sombras

É o método mais apropriado para superfíciesproximais, mas pode ser usado para todas assuperfícies

Não é um método quantitativo e as decisões dediagnóstico e tratamento dependem deinterpretação do profissional

Ribeiro et al., 2005; Braga et al., 2010

Transiluminação por fibra óptica (FOTI/DIFOTI)

É um dispositivo que registra as imagens em um computador para diagnósticoquantitativo e prognóstico em odontologia. Essas imagens podem ser arquivadas ereavaliadas. Baseia-se na propagação da luz logo abaixo da superfície do dente e pode serusado para determinar a profundidade da lesão. Neste sistema, a luz fornecida por umafibra ótica é coletada no outro lado do dente por um sistema de espelho e gravado comuma câmera de imagem CCD, instantaneamente. Assim, as imagens DIFOTI podem seradquiridas de forma repetitiva, mantendo ajuste de vários parâmetros de controle deimagem.

Ribeiro et al., 2005; Braga et al., 2010

Transiluminação por fibra óptica (FOTI/DIFOTI)

A informação adquirida é enviada para um computadorpara análise com algoritmos, que produzem imagens digitaisque podem ser visualizadas pelo dentista e pelo paciente emtempo real ou armazenado para avaliação posterior.

Mensuração de condutância elétrica.

Braga et al., 2010

https://www.intechopen.com/books/contemporary-approach-to-dental-caries/traditional-and-novel-caries-detection-

methods

É um Método quantitativo que utiliza correntealternada e mede resistência granular do tecidodentário. A porosidade diminui a resistênciaelétrica mais que o tecido dentário sadio. Odispositivo mostra um número que traduz aresistência elétrica da área

Alta sensibilidade (cerca de 0,90)

Baixa especificidade

O método não apresentou vantagens em

comparação aos métodos convencionais

Não pode ser aplicado nas superfícies proximais

Mensuração de condutância elétrica.

Braga et al., 2010

https://www.intechopen.com/books/contemporary-approach-to-dental-caries/traditional-and-novel-caries-detection-

methods

.

Laser de radiometria fototérmicaÉ um novo sistema que utiliza base de laser de radiometria fototérmica (o Canary

System, Quantum Dental Technologies), detectando luminescência e mudança natemperatura para quantificar alterações de mineralização. Mais pesquisas sobre essatecnologia são necessárias.

Energia óptica absorvida em energia

térmica - modulação na temperatura da

estrutura dentária

Conversão de energia óptica absorvida

em energia radiativa

Jan et al., 2010

Considerações finais O processo de diagnóstico da cárie deve levar em conta não apenas a detecção de lesões

de cárie, mas também os fatores determinantes da doença, bem como sua atividade emrelação à doença e às lesões.

Para detecção e avaliação de lesão de cárie, a inspeção visual auxiliada por uma sonda deponta romba é o método essencial. O uso de índices, melhora o desempenho do métodoprincipalmente em termos de acurácia.

Outros métodos podem ser usados como adjuntos à inspeção visual. Na prática clínica, ométodo adicional mais recomendado é a radiografia, principalmente em superfícies proximais ou lesões cariosas oclusais.

Considerações finais

Novas tecnologias têm sido desenvolvidas e estudadas, mas nenhuma demonstroubenefícios significativos que justifiquem o uso na prática clínica diária. Para fins depesquisa, no entanto, tais tecnologias poderiam ser úteis.

Estudos devem ser realizados para encontrar uma nova tecnologia com melhordesempenho que os métodos convencionais, ou um novo método que permita umaavaliação mais objetiva da atividade de lesão de cárie.

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Van der Stelt, P.F. Better imaging: the advantages of digital radiography. Journal of the American Dental Association, Vol.139, No. Suppl,

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