mr b., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois bilan immunitaire aan : négatifs fr : négatifs...
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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois
Bilan immunitaireAAN : négatifsFR : négatifsAnti-kératine : 1/200Anti-CCP : positifs
Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide
Quels examens quand on suspecte une PR ?
Recommandations HAS 2007
Les critères cliniques du diagnostic
Raideur matinaleRéveils nocturnes
Gonflement (synovite)
Polyarthrite rhumatoïde:Critères diagnostiques (ACR 1987)
1 : Raideur matinale >1 heure pendant au moins 6 sem2 : Gonflement de plus de 3 articulations3 : Gonflement d ’au moins une articulation de la main
(poignet, MCP, IPP)4 : Atteinte articulaire symétrique (bilatérale)
5 : Lésions radiologiques typiques (déminéralisation, érosions)
6 : Nodules sous cutanés7 : Sérologie rhumatoïde positive
Au moins 4 sur 7
Facteurs rhumatoides Détection classique:
FR IgM1: techniques d ’agglutination
LatexWaaler-Rose
2 : Néphélémétrie
3 : Elisa
Facteurs rhumatoïdes1 - Maladies auto-immunes
PR, LED, Sclérodermie, Sharp, Gougerot-Sjögren
2 - Pathologies virales
HIV, MNI, Hépatite, vaccination
3 - Pathologie parasitaire
Trypanosomiases, Kala-azar, malaria, Schistosomiase
4 - Infections bactériennes chroniques
Tuberculose, lépre, syphilis, brucellose, endocardite, salmonellose, Lyme
5 - Divers (Hypergammaglobulinémies)
Purpura hyperglobulinémique, cryoglobuline, sarcoïdose, pneumopathie interstitielle, hépatites chroniques
Hémopathies
6 – Age +++ (0 à 6% pour WR et 2 à 25% pour Latex)
Anticorps cytosquelette
1964 : Anticorps anti-périnucléaires (APF)IFI sur des cellules de la muqueuse buccale
(Nienhuis, Ann Rheum Dis 1964 ; 23 : 302- 5)
• 1979 : anti-corps antikératine (AKA)
IFI sur coupe d'oesophage du rat (anti-stratum cornéum)
(Young, BMJ 1979 ; 2 : 97- 9)
Corrélation : APF et AKAAnti-filaggrine (peptide dont les arginines ont été métabolisées en citrulline))Anti- peptide citrulliné cyclique (Anti-CCP)
Anticorps anti-(pro)Filaggrine Apparition précoce +++ Indépendants de la présence de FR Valeur diagnostique
Sensibilité SpécificitéAPF 70 % 92 %
AKA 48 % 97 %
Anti-CCP 60 % 98 %
Que faire d’autre avant la consultation du rhumatologue?
Radiographies des mains
Aide au diagnostic positif et différentiel
Radiographies des avant-pieds
Polyarthrite rhumatoïde
22 % 62 % 65% 75%
Lésions précoces de la tête du 5ème MT +++
Atteinte articulaire
Echographie articulaire(opérateur dépendant +++)
Sondes de hautes fréquences :
1 – Etude des parties molles
• Téno-synovite
• Nodules
• Enthèses
Synovite IPP (PR)
Echographie articulaire
Erosion MCP (PR)
Synovite poignet(doppler énergie)
2 - Etude de l’articulation
Ponction / infiltration écho-guidée
Echographie articulaire
Les traitements de fond
« Débuter le traitement le plus précocémént possible » …Mais sans oublier la phase de diagnostic différentiel
HAS Polyarthrite rhumatoïde 2007www.has-sante.fr
Polyarthrite : maladie chronique
Pincus, J Rheumatol 1994Sany, PR de l ’adulte, 1999
PHASE D’ÉTAT - Clinique -
Synovitedes articulationsmétacarpo-phalangienneset du poignet
Amyotrophie des musclesinterosseux
PHASE D’ÉTAT - Clinique -Déformation caractéristique en "dos de chameau"
Tuméfactionsynovialedes articulationsmétacarpo-phalangienneset du poignet
Atrophie des musclesinterosseux
PHASE D’ÉTAT - Clinique -Forme évoluée, destructrice, et
déformantede PR
(Coup de vent cubital et subluxation palmaire des MP.
Doigt en boutonnière (Vème rayon)
Destruction de l’articulation
Perte de la fonction articulaire
• Suivi mensuel jusqu’à rémission, puis tous les 3 mois:
- DAS 28: NAD, NAG, EVA activité (patient), VS
¤ DAS 28 > 5,1 : PR très active
¤ DAS 28 > 3,2: PR active
¤ DAS 28 < 3,2: PR à faible niveau d’activité
¤ DAS 28 < 2,6: Rémission
- HAQ
- Surv tolérance ttt de fond, corticoïdes et AINS
- Radiographies (Cf bilan initial) tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans
MTX per os: 10 mg/sem + Folates:- Bilan pré-ttt: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT, sérologie hep B et C,
RP +/- EFR- Surv: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT tous les 15j pdt 3 mois puis 1
fois/mois
Si CI: Léflunomide 20 mg/j
ou Salazopyrine 2 à 3g/j
Gestes locaux si besoin
Maintenance thérapeutique
Plaquenil (Mavrikakis, Ann Rheum Dis 1996, 55 : 187-189)
Rétinopathie : 0,4 à 3,5% des cas Rôle de la dose journalière > 6,5 mg/kg, durée
traitement > 6 ans, âge > 65 ans (I. rénale) Bilan pré-thérapeutique :
Acuité visuelle, vision des couleurs, FO, champ visuel central, ERG, EOG
Surveillance semestrielle ou annuelleFO, vision des couleurs, champ visuel (+- ERG ?)
Critères d ’arrêt du traitementau stade préclinique : altérations CV, ou ERG
Salazopyrine Effets indésirables hématologiques + fréquents dans la
PR que dans les MICI
Farr M. …, Br J Rheumtol 1989 ; 28 : 134-138 (étude prospective de 300 PR sur 1 à 9 ans)
neutropénie précoce (< 3 mois) et sévère (2%)leucopénie modérée et tardive (3,7%)thrombopénie exceptionnelle (0,3%)macrocytose (9%)
• avec anémie corrigée par acide folique <1%• déficit en acide folique + rare que dans les MICI
Surveillance hématologique • 3 fois par mois les 3 premiers mois puis chaque mois
Méthotrexate : ToléranceBologna, Br J Rheumatol 1997, 36 : 535-540)
Arrêt pour intolérance : définitif (13%), momentané (22,7%)
Effets indésirables : 59%
digestifs : 19,7%
hépatiques : 12,8%
hématologiques : 4,4%
respiratoires : 6,4%
infections : 2,3%
Méthotrexate : atteinte hépatique
Hépatotoxicité dose-dépendante (seuil à 1,5 g de dose cumulée dans le psoriasis)
Risque d ’ hépathopathie grave, estimé dans la PR à 1/1000 après 5 ans de traitement (Walker 1993)
• augmentation possible de la prévalence des fibroses bénignes, mais cirrhose exceptionnelle ==> biopsie non systématique
Bilan initial : • Transaminases + Ph Alc + albuminémie + sérologies HVB-C
Surveillance mensuelle : transaminases +- albuminémie• arrêt transitoire si transa > 2 N ==> discuter biopsie si anomalies
persistantes
Méthotrexate : atteinte hématologique
Pancytopénies, souvent précoces immuno-allergiques : 100 cas rapportés dont 24 DC
Neutropénie ou thrombopénie ou anémie macrocytaire
Facteurs de risqueâge > 65 ans, I. rénale, hypoalbuminémie, carence
en folates, association aux AINS voire au Bactrim* Surveillance mensuelle de l ’hémogramme et des
plaquettes :arrêt définitif si accident hématologique
Methotrexate : Atteinte respiratoire Fréquence : 0,7 à 7% (études prospectives)
• Pneumopathie d ’hypersensibilité (DC exceptionnel)• Pneumopathie interstitielle subaigue (irréversible : 5%)
Critères diagnostiques• dyspnée, toux sèche : 75% des cas• fièvre >= 38• radio et scanner : infiltrats interstitiels bilatéraux,
prédominant aux bases• Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR) :
• syndrôme restrictif + diminution TCO +- Hypoxémie
• Lavage bronchoalvéolaire (LBA) : • hyperlymphocytose CD4 et bactério <0 +++
Méthotrexate : surveillance respiratoire
Bilan pré-thérapeutique : Radio +EFR-DLCObilan de référence de l ’état respiratoire du patient
(poumon rhumatoïde +- pathologie associée : DDB, asthme, BPCO, séquelle de Primo-infection)
systématique Suivi thérapeutique
non systématique, car absence de prédiction du risque
de complications, avant leur installation (Cottin, Chest 1996 ; 109 : 933-938)
• sauf radio thoracique annuelle
intêret de l ’imagerie et des EFR si signes cliniques ou pathologie associée
Patiente de 50 ans
PR diagnostiquée en 1993
Methotrexate depuis 2000
Dyspnée fin 2001
dégradation nette des EFR par rapport au bilan préthérapeutique
Diminution de la capacité vitale de 1,64 l
Réduction du TCO de -43% contre - 7% en 2000
Méthotrexate arrêté en décembre 2001
01/2000 12/2001 03/2002
CV = 3,72 l CV = 2,08 l CV = 3,12 l
TCO – 7% TCO – 43 % TCO –12 %
Methotrexate et acide folique
Méthotrexate = Antimétabolite, inhibant la réduction du dihydrofolate…---> blocage de la biosynthèse ARN et ADN
Supplémentation acide folique réduction de 79% des effets indésirables
digestifs (revue Cochrane 1999)réduction de la fréquence des anomalies
biologiques hépatiques ( Van Ede 2001, Ravelli 1999, Suszuki 1999)
posologie « dose pour dose » pour éviter une diminution de l ’efficacité (+ prise décalée)
Leflunomide (ARAVA*)
Inhibition de la dihydro-orotate déshydrogénase (DHODH) : biosynthèse des bases pyrimidiques
Etudes cliniques de phase III : 100 mg/j pendant 3 jours puis 20 mg/jUS 301 (n = 482) versus PCB et MTX sur 12 moisMN 301 (n = 358) versus PCB et SZP sur 6 moisMN 302 (n = 999) versus MTX sur 12 mois
• DS par rapport au PCB• NS par rapport à SZP• US 301 : MTX < ; MN 302 : MTX >• Efficacité plus rapide du léflunomide +++
Leflunomide : tolérance(études US et MN 301 et 302)
Diarrhée : 26,7% (arrêt dans 1 à 4%) Elévation transaminases : 5,8 à 10,2% Rash cutanés : 10,8 à12,4% Augmentation modérée de la TA : fréquente Leucopénie : fréquente
SurveillanceNFS-plaquettes : tous les 15 jours pendant les 6
premiers mois puis toutes les 8 semainesTA et transaminases tous les mois
Leflunomide
Métabolite actif à demi-vie longue Wash out accéléré par 11 jours de
Cholestyramine : 3 x 8g/jou Charbon activé : 4 x 50 g/j
Indications du wash out effet indésirable graveremplacement par un autre traitement de fondgrossesse (nécessité d ‘ une contraception
pendant le traitement et d ’ une période d ’attente après son arrêt)
Les traitements biologiquesciblant les cytokines
11
Neutrophiles
Os
Cartilage
Espace synovial
PGE2
IL-8Cellules synoviales
Capsule
PannusOstéoblastesOstéoclastes
Os
Macrophages
OstéoclastesOstéoblastes
Chondrocytes
TNFIL-1IL-6
Mécanismes d’action des biothérapies
Cytokineinflammatoire
Interaction normale Neutralisation des cytokines
Blocage des récepteurs Activation des voies anti-inflammatoires
Récepteurde cytokine Récepteur soluble
Anticorpsmonoclonal
Anticorpsmonoclonal
Récepteur antagoniste
Cytokineanti-inflammatoire
Signal anti-inflammatoire(Suppression des cytokines pro-inflammatoires)
Pas de signal
Pas de signal
Signalinflammatoire
Traitements biologiques anti-TNF
TNF- TNF-
Recepteur solubleRecepteur soluble(enbrel)(enbrel)
AnticorpsAnticorpsMonoclonauxMonoclonaux
(rémicade et humira)(rémicade et humira)
Antagonistes du TNFDeux approches
Ac monoclonaux
Liaison sur le TNF-seulement
Très forte affinité TNF-
Demi-vie de 10-14 jours
Infliximab (REMICADE), Adalimumab (HUMIRA)
Récepteurs solubles
Liaison avec le TNF-et TNF-lymphotoxin
Forte Affinité TNF-
Demi-vie 4-5 jours
Etanercept (ENBREL)
Caractéristiques de l’Infliximab (Rémicade)
humain(IgG1)
souris(site de fixation du TNF)
• Ac Monoclonal chimérique
• Demi-vie:8-9,5 j • Administration IV/8 sem• Association avec le
MTX
Centocor, Inc. 2002
Fixation des anticorps monoclonaux sur le TNF- circulant et membranaire
Etanercept (ENBREL)
Protéine humaine de fusion
Récepteurs TNF
Partie Fc d ’une IgG1k
CH 2
CH 3
SSSS Hinge region
Complement binding region
Carbohydrate
341
446
Fc
Human p75 TNF receptordimer
Human heavy chain constant region
SS
SS
Fixation de l’étanercept sur le TNF- et TNF- circulantTNF- TNF-
TNF membranaire
Recepteur Recepteur solublesoluble
Recepteur Recepteur solublesoluble
Indications des anti-TNF
La polyarthrite rhumatoïde
La spondylarthrite ankylosante
Le rhumatisme psoriasique
Indications des anti-TNF
Maladie en phase inflammatoire
Maladies réfractaires aux
traitements habituels
Tolérance des anti-TNF
INFECTIONS
- pyogènes
- tuberculose → recommandations
- opportunistes
Réactions à l’injection ( locale / générale )
Evénements Indésirables observés sous anti-TNF
Infections opportunistes
Infliximab Etanercept
Patients exposés 170 000 104 000
Tuberculose 84 11
Mycobactérie atypique 3 8
Histoplasmose 9 1
Listériose 11 1
Candidose 7 3
Aspergillose 6 2
Pneumocystose 12 5
ACR Hotline.
FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.
Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)
Patients à risque
ATCD personnel de Tuberculose (traitée avant 1970 ou n ’ayant pas eu au moins 6 mois de traitement dont 2 mois de rifampicine-pyrazinamide)
IDR > 5mm ou phlycténulaire (surtout si BCG > 10ans et absence d ’ATCD de traitement pour Tuberculose active)
Dépistage des patients à risque
interrogatoire + Radio poumons + IDR (Carte Patient)
si IDR phlycténulaire ==> 3 BK tubages
Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)
Prise-en-charge d ’une tuberculose latente :
chimioprophylaxie antituberculeuse
soit Rifampicine 10mg/kg/j + Pyrazinamide 20mg/kg/j
en une seule prise pendant 2 mois
soit rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 4mg/kg/j
pendant 3 mois ou Rifinah* 2 cp/j en une seule prise
soit Isoniazide seul 4mg/kg/j pendant 9 mois en cas
de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques
Evénements Indésirables observés sous anti-TNF
Démyélinisation
Dysimmunité (lupus induit ?)
Divers :
- hépatiques
- thromboses
- poussées PR, nodules, vascularites
- troubles de l’humeur
Insuffisance cardiaque congestive
Néoplasies – Lymphomes ?
Chirurgie
Infections
Précautions d’emploi des anti-TNF
Vaccins « vivants » atténués: Contre-Indication
Vaccins « inactivés »: ok
Vaccins « vivants » atténués
BCG
Rougeole – Oreillons - Rubéole
Varicelle
Fièvre jaune
Polio par voie buccaleVaccins « inactivés »
Grippe
Hépatite A et B
Pentacoq
Méningocoque
Pneumocoque
Fièvre typhoïde
Polio par voie injectable
Durée d’arrêt des anti-TNFα
INFLIXIMAB 6 mois
ADALIMUMAB 5 mois
ETANERCEPT Pas de recommandation
Grossesse sous anti-TNFα:Données rassurantes
Soins usuels (caries, détartrage): - pas d’arrêt
Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès,…):
- arrêt anti-TNF + antibioprophylaxie
Durée d’arrêt recommandée avant intervention chirurgicale
INFLIXIMAB Au moins 4 semaines
ADALIMUMAB Au moins 4 semaines
ETANERCEPT Au moins 2 semaines
Quand arrêter?
Quand reprendre?
Après cicatrisation complète et absence d’infection
Chirurgie et Anti-TNF 1- En milieu stérile (Type cataracte)
Arrêt des anti-TNF pendant 2 demi-vies• Rémicade* : chirurgie programmée à mi-chemin entre 2
perfusions• Humira* : 1 mois après la dernière injection• Enbrel* : pas d’injections la semaine précédente
2- Risque septique (type prothèse)Arrêt des Anti-TNF pendant 5 demi-vies
• Rémicade* : 6 semaines après dernière perfusion• Humira* : 2 mois après dernière injection• Enbrel* : pas d’injections les 2 semaines précédentes
Arrêt du ttt anti-TNFα
Hospitalisation si S infectieux généraux: Fièvre
élevée, frissons, état de choc
En l’absence de S généraux d’urgence,
réalisation de prélèvements bactério puis
antibiothérapie adaptée
Reprise anti-TNFα 1 semaine après guérison
complète
Mr B… , 57 ans PR évoluant depuis 1992
Intolérance cutanée au MTX, SZP, Arava
Traitement corticoïdes, AINS et sels d’or
Maladie invalidante et évolutive
Demande forte de l’essai d’un des « nouveaux
traitements »
Absence de CI à l’anamnèse
Bilan pré-thérapeutique : pansinusite
Mr B… , suite
1 an après la demande, mise-en-route de
l’Enbrel
5 semaines après le début du traitement,
douleur de la face plantaire du talon + fièvre
Ostéite du calcanéum et Ostéite du calcanéum et
septicémie septicémie
à staphylocoque doréà staphylocoque doré
Mr B…, suite et fin
Survenue d’une insuffisance rénale aigue
nécessitant hospitalisation en Réa pour épuration
extra-rénale
2 mois d’H, dont 3 semaines en Réa
Réhospitalisation 1 mois en rhumato pour poussée
de PR et neutropénie + cytolyse aux ATB
Essayer un 2ème anti-TNF alpha
Rituximab (Mabthera®): Ac anti-CD 20
ou
Abatacept (Orencia®): CTLA4-Ig
La Lettre du Rhumatologue
Nouvelles cibles thérapeutiques dans la PR
ACR 2009 - D’après Parks (614)
APC
LT reg
Antigène
TCR
IL-17
IL-6 etIL-6 R
IL-1
TNF
GM-CSF
ACPA
FR Inflammationsystémique
Inflammationsynoviale
RANK L
RANK
-
Ostéoclaste
Ostéoblaste
CD20
Destructionostéoarticulaire
BlocageGM-CSF
BlocageIL-17
Blocagetyrosine kinase
BlocageRANK L
LT
LB
BlocageIL-1
BlocageIL-6 R
40
Anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20des lymphocytes B
Mode d’administration:2 perfusions de 1g à 14j d’intervalle
CI:
- Insuffisance cardiaque sévère ou maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée
- Infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales)
- (ATCD de Cancer solide <5 ans (CRI))
Tolérance:
- Réactions aiguës à la perfusion- Infections: légère augmentation de la
fréquence des infections graves - Pas de réactivation tuberculose ou
virale, pas d’infections opportunistes- Pas d’augmentation du risque de
néoplasie
Modulation de la costimulation des lymphocytes T
Mode d’administration: 1 perfusion mensuelle en HJ LT naïf
B
Orencia
Réduction des cytokines inflammatoires
CI:- Infections sévères et incontrôlées telles que sepsis et
infections opportunistes- Néoplasie < 5 ans, sauf cancer cutané (hors
mélanome) avec exérèse complète dont les limites passent en zone saine
Précautions d’emploi:- BPCO- Hypogammaglobulinémie- Lymphopénie- MGUS
Tolérance:ABATACEPT PLACEBO
Réactions liées à la perfusion
9,8% 6,7%
Infections 23,2% 19,5%
Infections sévères-Pneumonies-Inf urinaires-Cellulites infectieuses
1,8% - 0,5% - 0,2% - 0,3%
1% - 0,5% -0,1% - 0,2%
Tumeurs malignes-Kr peau non mélanique-Kr poumon-Kr thyroïde
1,4% - 0,8% - 0,2% - 0,1%
1,1% - 0,6% - 0% - 0%
Affections auto-immunes 1,4% 0,8%
L’anti-IL1
Anakinra : Kineret® Analogue de l’antagoniste humain du
récepteur de l’IL1 (IL1-RA) Administration : S/C Tous les jours AMM : PR En association au MTX
Anti IL6Tocilizumab (RoACTEMRA*)
Ac monoclonal humain Anti récepteur de l’IL6 Voie IV Tocilizumab (TCZ) : anticorps
monoclonal antirécepteur IL-6
Cell Membrane
Cellular Activation
sIL-6R
gp130
IL-6
IL-6R
MRA
Signalling Blocked
MRA
MRA
tocilizumab
Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans
Traitement de secours à S16 et de S28 à S52 en cas de non-réponse (< 20 % d’amélioration NAD et NAG)
Critère principal : variation du score radiologique total de Sharp modifié par Genant entre 0 et 2 ans et fonction physique (asc des variations du HAQ par rapport à l’inclusion)
A : Placebo + MTX (n = 393)
B : TCZ 4 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 399)
C : TCZ 8 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 398)
PR randomisées
Traitement ouvert par TCZ 8 mg/kg sauf si amélioration NAD et NAG > 70 %
S52 S104S0
La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)
49
Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans
Variations du score de Sharp-Genant entre S0 et S104
1,96
1,24
0,720,58
0,340,24
0,370,22
0,15
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Score total Score d’érosion Score de pincement
-71 %
-81 %
A : Placebo + MTX
B : TCZ 4 mg/kg + MTX
C : TCZ 8 mg/kg + MTX
294 294 294343 343 343353 353 353
Va
ria
tio
n m
oy
en
ne
pa
r ra
pp
ort
à T
0
n =
p < 0,01
p < 0,001
p < 0,01
p < 0,001
p < 0,01
p < 0,001
La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)
50
La Lettre du Rhumatologue
Épisodes de perforations digestives sous TCZ dans les essais contrôlés et leur extension en ouvert (population totale, 9 414 p-a)
Localisation nTaux /1 000
p-a
Œsophage 1 0,1
Estomac et duodénum 1 0,1
Jéjunum et iléon 3 0,3
Appendice 2 0,2
Colon (diverticule, abcès ou fistule) 18 1,9
Abcès abdominal 1 0,1
Total 26 2,8
Tous les patients avec perforation avaient des antécédents digestifs ou recevaient des AINS ou des corticoïdes (3 décès consécutifs aux perforations digestives )
Aucune perforation dans les groupes placeboACR 2009 - D’après Van Vollenhoven (1955), Van Vollenhoven (1613)
56
81
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
81
Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur
Vaccin
ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques
Sans adjuvant*Si indisponible : vaccination entourage
immédiat
Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes
Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du patient
* 2 doses espacées de 3 semaines
Recommandations SFR http://www.rhumatologie.asso.fr/
En cas de grippe chez un patient immunodéprimé:
- dès les premières heures (avant 48h) de l’infection, un traitement curatif par le Tamiflu, 2 cp/j pendant 5 jours
En présence de signes de gravité (fièvre supérieure à 40, dyspnée, auscultation pulmonaire anormale)
- hospitalisation, chambre seule, masque chirurgical