ผลของการใหการบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอของผปวยในคลนก โรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา จงหวดกาญจนบร

สธณ อารรอบ1, วรนทร อนล าเลศ2

1นสตปรญญาโท หลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต (เภสชกรรมชมชน) คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

2ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร บทคดยอ

วตถประสงค: เพอประเมนผลการใหบรบาลเภสชกรรรมแบบไรรอยตอ โดยเปรยบเทยบผลลพธดานการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงและผลลพธดานคณภาพชวตระหวางกลมศกษาทไดรบการบรบาลเภสชกรรมกบกลมควบคมทไดรบการบรการตามปกต วธการ: การวจยนเปนการศกษาแบบน ารอง ผวจยจดแบงผปวย 60 รายดวยวธสมออกเปนกลมศกษาและกลมควบคม กลมละ 30 คน กลมศกษาไดรบการบรบาลเภสชกรรมทงหมด 4 ครง เรมตงแตผปวยเขามาพกรกษาตวในโรงพยาบาล ตลอดจนกลบมารกษาตอเนองในคลนกโรคปอดอดกนเรอรงแบบผปวยนอก กลมควบคมไดรบการบรการตามปกตตามรปแบบของโรงพยาบาล ผปวยทง 2 กลมไดรบการประเมนผลลพธดานตาง ๆ หลงจากถกจ าหนายออกจากโรงพยาบาลประมาณ 3 เดอน ผลการวจย: เมอสนสดการวจยพบวา กลมศกษามจ านวนครงของการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉนและการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.002, P=0.006) มภาวะหายใจล าบาก (mMRC dyspnea score) นอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.022) มคาสมรรถภาพการท างานของปอด (PEFR) สงกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.025) และมคณภาพชวต (CAT score) ดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.001) สรป: การบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอ สามารถลดการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉน ลดการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล และลดภาวะหายใจล าบากของผปวยได ทงนยงสามารถเพมสมรรถภาพการท างานของปอดและน าไปสคณภาพชวตทดข น ค าส าคญ: บรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอ โรคปอดอดกนเรอรง การเขาใชบรการแผนกฉกเฉน การพกรกษาตวในโรงพยาบาล คณภาพชวต รบตนฉบบ: 26 เม.ย. 2561, รบลงตพมพ: 7 ก.ค. 2561 ผประสานงานบทความ: วรนทร อนล าเลศ อาจารยภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 99 ต าบลทาโพธ อ าเภอเมอง จงหวดพษณโลก 65000 E-mail: wirinu@nu.ac.th

บทความวจย

357

The Influence of Seamless Pharmaceutical Care for patients in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Clinic at Phaholpolpayahasena Hospital, Kanchanaburi Province

Sutinee Areerob1, Wirin Anlamlert2

1Master of Pharmacy student (Community Pharmacy), Faculty of Pharmaceutical Sciences Naresuan University 2Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Naresuan University

Abstract

Objective: To evaluate influence of seamless pharmaceutical care by comparing outcomes of the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and quality of life between study groups receiving pharmaceutical care and control group receiving usual care Methods: This research was a pilot study. The researchers randomly allocated 60 patients into study or control group, each with 30 patients. Patients in the study group received pharmaceutical care 4 times during their hospital visits, starting at their hospitalization as in-patients and later at the COPD clinic when patients, after hospital discharge, returned for further treatment as ambulatory patients. Control group received usual care. Both groups of patients were assessed for various outcomes at 3 months after being discharged. Results: At the end of study, patients in the study group, compared to those in control, had a significantly lower rate of emergency room visits and hospital admissions (P=0.002, P=0.006) , a significantly lower score on dyspnea (mMRC score)(P=0.022), and a significantly higher level of peak expiratory flow rate (PEFR) (P=0.025) and quality of life (CAT score) than (P<0.001). Conclusion: Seamless pharmaceutical care helps decrease the number of emergency visits, hospitalization and dyspnea. It also improves lung function leading to a better quality of life. Keywords: seamless pharmaceutical care, chronic obstructive pulmonary disease, emergency visit, hospitalization, quality of life

บทน า โ ร ค ป อ ด อ ด ก น เ ร อ ร ง (chronic obstructive

pulmonary disease: COPD) เปนโรคทพบไดในประเทศตาง ๆ ทวโลก องคการอนามยโลกประมาณวา โรค COPD มอตราความชก 9.34 คนตอประชากรชาย 1,000 คนและ 7.33 คนตอประชากรหญง 1,000 คน ซงประมาณไดวาจะกลายเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ในป พ.ศ. 2563 (1-3) การส ารวจระบาดวทยาและผลกระทบของโรคปอดอดกนเรอรงในทวปเอเชย (EPIC Asia Survey) และรายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรงป พ.ศ. 2553 ของส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข พบวา โรค

COPD จดเปนปญหาสาธารณสขและเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 5 ของประเทศไทย (4,5) สถตเกยวกบการตายกอนวยอนควรดวยโรคไมตดตอเรอรงของผปวยชวงอาย 30-70 ป พบวา โรค COPD มอตราการตายอยในล าดบท 4 และมแนวโนมเพมขนในทก ๆ ป ตงแตป พ.ศ. 2555-2557 (6) COPD เปนโรคทมการด าเนนของโรคมากขนเรอย ๆ ผปวยจะมคณภาพชวตลดลง การศกษาหลายงานใหผลการศกษาสอดคลองกนวา คณภาพชวตของผปวยโรค COPD ต ากวาผปวยโรคเรอรงอนในทกดาน (7) เนองจากความสามารถถกจ ากดจากการหายใจล าบาก ประกอบกบโรคน เปนโรคเรอรงทไมสามารถรกษาให

RESEARCH ARTICLE

358

หายขาด และจ าเปนตองรบการรกษาอยางตอเนองเปนระยะเวลานานเพอควบคมอาการและชะลอการด าเนนไปของโรค

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ปจจยสวนใหญทมผลตอประสทธภาพทางการรกษา มสาเหตและเกยวของกบการใชยา (8) และยงมการศกษาอกวา การมเภสชกรรวมในการบรบาลทางเภสชกรรมสามารถชวยลดปญหาจากยาได ซงเปนผลดตอผปวยทงทางดานอาการทางคลนก คาใชจายในการรกษา และคณภาพชวตของผปวย (9-11) การวจยสวนใหญในประเทศไทย มกท าในผปวยนอก (12) หรอวจยถงผลการจดตงคลนกโรค COPD (13 ) เพอหาแนวทางในการด าเนนงานท เหมาะสมกบบรบทของสถานพยาบาล โรงพยาบาลพหลพลพยหเสนาจดตงคลนกโรค COPD ขน ในป พ.ศ.2551 เพอดแลผปวยตามแนวทางการรกษามาตรฐาน โดยอาศยการท างานรวมกนเปนทม สหสาขาวชาชพ ประกอบดวย แพทย เภสชกร พยาบาล และนกกายภาพบ าบด แตยงคงพบปญหาทเกดจากการใชยาอย เสมอ โดยปญหาทพบสวนหนงเกดจากความไมสอดคลองของรายการยาในแตละจดทผปวยเขารบการรกษา สงผลใหเกดความคลาดเคลอนทางการใชยา เชน ความไมตอเนองของการใชยาทจ าเปน การใชยาไมถกขนาดหรอไมถกรปแบบ กอใหเกดความไมเหมาะสมและไมปลอดภยตอผปวย สงผลใหมผปวยเกดอาการก าเรบจนตองเขารบบรการในแผนกฉกเฉนและนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลเปนจ านวนมาก

จากการทบทวนวรรณกรรมแทบจะไมพบการวจยในลกษณะการใหบรบาลเภสชกรรมทครอบคลมและตอเนองระหวางการรกษาในฐานะผปวยในและผปวยนอก ผวจ ยเลงเหนถงปญหาของการมรอยตอของการรกษาดงกลาวและตองการจดการกบปญหาเหลาน โดยเนนกระบวนการบรบาลเภสชกรรมแบบครอบคลมตอเนองไรรอยตอ (seamless pharmaceutical care) การบรบาลเภสชกรรมเรมตงแตบนหอผปวย ซงจะท าใหเภสชกรสามารถคนหาสาเหตของปญหาทท าใหผปวยเกดอาการก าเรบจนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาลได เมอทราบสาเหตของปญหาจะสามารถหาแนวทางแกไขรวมกบบคลากรทางการแพทยเพอแกปญหาไดอยางเฉพาะเจาะจงกบผปวยแตละราย หลายการศกษาพบวา การมเภสชกรรวมทมดแลผปวยบนหอผปวยสามารถลดและปองกนปญหาทเกดจากยาได (8,11,14,15) และการใหบรบาลเภสชกรรมหลงจากผปวยถกจ าหนายออกจากโรงพยาบาลนน เปนการสงเสรมให

ผปวยไดรบการแกไขปญหาอยางตอเนอง ทงนเพอสงเสรมประสทธภาพในการรกษา และพฒนาการบรบาลเภสชกรรมของโรงพยาบาลใหเปนไปตามมาตรฐานวชาชพและตรงตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสขทก าหนดใหทกโรงพยาบาลจดท าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาท 15 คอ “โรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล” โดยหนงในตวชวด คอ โรงพยาบาลมระบบบรหารจดการและการประเมนการรกษาโรค COPD ทครบวงจร เพอใหผปวยนอกและผปวยในไดรบยาอยางสมเหตผล การวจยนมจดมงหมายเพอประเมนผลการใหบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอ โดยเปรยบเทยบผลลพธหลก คอ จ านวนครงของการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉน ผลลพธรองประกอบดวยจ านวนครงของการพกรกษาตวในโรงพยาบาล ผลตอสมรรถภาพการท างานของปอด ภาวะหายใจล าบาก และคณภาพชวต

วธการวจย

การวจยนเปนการศกษาแบบน ารอง โดยจดแบงผปวยออกเปน 2 กลม กลมหนงไดรบการบรบาลเภสชกรรม โดยเรมตงแตผปวยเขามาพกรกษาตวในโรงพยาบาล ตลอดจนกลบมารกษาตอเนองในคลนกโรค COPD กลมทสองไดรบการบรการตามปกตของโรงพยาบาล การวจยท าในโรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา ซงเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 500 เตยงในชวงเดอนมกราคมถงสงหาคม พ.ศ. 2560 การวจยนไดผานการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาลยนเรศวร และของโรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา จงหวดกาญจนบร ตวอยางและการสมแยก ตวอยางในการศกษา คอ ผปวยทลงทะเบยนในคลนกโรค COPD ทมอาการก าเรบของโรคจนตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล โดยอาการนนตองไมไดเกดจากสาเหตอน ไดแก โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โรคไตเสอมระยะสดทาย หรอโรคหวใจลมเหลวระดบ 4 ตวอยางตองมอายตงแต 20 ปขนไป สามารถตอบแบบสอบถามไดดวยตนเอง และสามารถ ฟง พด ภาษาไทยได นอกจากนตองไมถกวนจฉยวามโรคทางจตเวชรวมดวย จากการทบทวนวรรณกรรมไมพบวามการศกษาผลของการใหบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอของผปวยในคลนกโรค COPD จงไมสามารถก าหนดขนาดอทธพล (effect size) มาใชในการค านวณขนาดตวอยางตามสตร

359

การหาขนาดตวอยาง 2 กลมทเปนอสระตอกนได ผวจยจงก าหนดขนาดตวอยางเทากบ 60 ราย โดยอางองจากการศกษาของ Whitehead และคณะ (16) การศกษาสมแยกตวอยางแบบกลมยอย (block randomization) โดยแบงผปวยเปนกลมยอย (block) กลมละ 4 คน การศกษาก าหนดสดสวนขนาดตวอยางใหแกกลมศกษาแตละกลมควบคมเปน 1 ตอ 1 วธการเรยงล าดบ เทากบ 6 วธ จากนนสมแตละกลมยอยขนมา เพอเรยงเปนล าดบไวกอน ดวยโปรแกรมสมบนเวบไซต (Random block size: www.randomized.com) เมอมผปวยทผานเกณฑเขาการวจยจะถกจดเขาการวจยตามล าดบการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล การด าเนนการวจย เมอผปวยลงชอยนยอมเขารวมงานวจย ผปวยถกจดเขากลมการวจยตามล าดบทสมไวตงแตตน โดยแบงเปน 2 กลมคอ กลมศกษาและกลมควบคม ผปวยทง 2 กลมถกสมภาษณเพอเกบขอมลพนฐานตาง ๆ กอนใหการบรบาลเภสชกรรมบนหอผปวย ส าหรบกลมศกษา ผวจยใหการบรบาลเภสชกรรมครงท 1 บนหอผปวยหลงจากเกบขอมลพนฐานแลว การบรบาลเภสชกรรม ประกอบดวย การคนหาปญหาทเกยวกบยา การใหความรเรองโรค ขอมลเรองยาแกผปวยและผดแล รวมทงประเมนการใชยาเทคนคพเศษ ในกรณทผปวยพรอมทจะถกจ าหนาย ผวจยตรวจสอบยากอนกลบบาน พรอมกบใหค าแนะน าดานยาขางเตยง (bed-side-counseling) หลงจากผปวยถกจ าหนาย ผปวยจะถกนดเขาคลนกโรค COPD เพอตดตามการรกษา ผปวยพบเภสชกรเพอรบการบรบาลเภสชกรรมทงหมด 4 ครง โดยครงท 1 เปนการบรบาลเภสชกรรมบนหอผปวย ครงท 2 ถง 4 เปนการบรบาลเภสชกรรมในคลนกโรค COPD การบรบาลเภสชกรรมครงท 2 หางจากครงแรก 15±7 วน ครงท 3 หางจากครงท 2 30±7 วน และครงท 4 หางจาก ครงท 3 30±7 วน กรณของกลมควบคม หลงจากผวจ ยสมภาษณ เพอเกบขอมลพนฐานตางๆ บนหอผปวยแลว ผปวยกลมควบคมจะไดรบการบรการตามปกตของโรงพยาบาลคอ ผปวยจะไดรบค าแนะน าหรอไดรบการแกปญหาดานยาในขณะทนอนรกษาตวในโรงพยาบาลเฉพาะกรณทแพทยเขยนขอค าปรกษาจากเภสชกรเทานน ในกรณทผปวยพรอมถกจ าหนาย ผปวยหรอผดแลรบยากลบบานทชองจายยาผปวยใน จากนนผปวยทถกจ าหนายจะถกนดเขารบ

บรการตามระบบภายในคลนกโรค COPD โดยระยะหางของการนดผปวยมาแตละครงจะเทากบกลมศกษา ผปวยทง 2 กลมจะถกประเมนผลลพธดานการรกษา และผลลพธดานคณภาพชวต ในการตดตามผลครงท 4 หรอหลงจากผปวยถกจ าหนายออกจากโรงพยาบาลประมาณ 3 เดอน ผลลพธในการศกษา ผลลพธทศกษาประกอบดวย 1) จ านวนครงทผปวยมาหองฉกเฉนและพกรกษาตวในโรงพยาบาลในชวง 3 เดอนทผานมา โดยรวบรวมจากเวชระเบยนและจากการสม ภ าษ ณ ใ นก ร ณ ผ ป ว ย เ ข า ใ ช บ รก า ร ฉ ก เ ฉ น ใ นสถานพยาบาลอน ๆ นอกเหนอจากโรงพยาบาลทเปนสถานทวจย 2) คาสมรรถภาพการท างานของปอด (PEFR) ซงวดโดยพยาบาลวชาชพประจ าคลนกโรค COPD ทกครงทผปวยมาตดตามผลการรกษา คาทไดมหนวยเปน L/min การทดสอบท าทงหมด 3 ครง แลวน าคาทดทสดบนทกเปนคา PEFR ของผปวย พรอมทงค านวณเปนรอยละของคามาตรฐานทไดจากสมการของ Dejsomritrutai และคณะ (17) 3) ภาวะหายใจล าบาก (mMRC dyspnea scores) เปนมาตรวดความรสกเหน อยในการประกอบกจกรรมในชวตประจ าวน โดยใหผปวยเลอกวามความเหนอยอยในระดบใด ตามตวเลขจากนอยไปมากเพยงขอเดยว คะแนนต าทสดคอ 0 และคะแนนมากทสดคอ 4 หลงจากประเมนแลวน าผลคะแนนทไดมาจดเปน 2 กลมคอ กลมทมระดบ mMRC score < 2 แ ล ะ mMRC score 2 เ พ อ ใ หสอดคลองกบ The refined ABCD assessment tool (3) การวดท าโดยพยาบาลวชาชพประจ าคลนกโรค COPD 4) ระดบคณภาพชวต (CAT scores) เปนการประเมนผลกระทบของโรคปอดอดกนเรองรงตอการด ารงชวตและสขภาวะของผปวย ประกอบดวยค าถาม 8 ขอ ๆ ละ 5 คะแนน คะแนนเตม 40 คะแนน คะแนนนอยกวา 10 แสดงวามผลกระทบนอย คะแนนตงแต 10 คะแนนขนไปบงชวามผ ล ก ร ะทบ ใ น ร ะ ดบ ส ง ( 3,18) ก า ร วด ท า โ ด ยน กกายภาพบ าบดประจ าคลนกโรค COPD ทกครงทผปวยมาตดตามผลการรกษา การวเคราะหขอมล การวเคราะหขอมลยดหลก intention-to-treat analysis และทดสอบการแจกแจงของขอมลแบบโคงปกตดวยสถต Kolmogorov-Smirnov test การวจยใชสถตเชงพรรณนาในรปความถและรอยละเพอสรปขอมลทวไปของตวอยาง การเปรยบเทยบตวแปรเชงคณภาพระหวางกลมทดลองและกลมควบคม (เพศ ระดบการศกษา อาชพ สทธ

360

การรกษา ประวตการสบบหร ภาวะโรครวม และยาทใชรกษา) ใชสถต Fisher’s exact test หรอ Chi-square test ส าหรบขอมลเชงปรมาณ (อาย คาเฉลย FEV1 และคาเฉลยการสบบหรตอป) กรณมการแจกแจงปกต แสดงผลในรปคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน และใช independent t-test เปรยบเทยบระหวางกลม กรณขอมลแจกแจงแบบไมปกต แสดงผลในรปมธยฐาน ± พสยระหวางควอไทล และใชสถต Mann-Whitney U-test ในการเปรยบเทยบระหวางกลม การศกษาใช Mann-whitney U-test เปรยบเทยบจ านวนครงทผปวยมาหองฉกเฉนและพกรกษาตวในโรงพยาบาล สมรรถภาพการท างานของปอด และคณภาพชวตระหวางกลมศกษากบกลมควบคม และใชสถต Chi-square test ในการเปรยบเทยบภาวะหายใจล าบากระหวางกลมศกษากบกลมควบคมทระดบนยส าคญทางสถตเทากบ 0.05

ผลการวจย ขอมลพนฐานของผปวย การวจยนใชเวลาคดเลอกผปวยเขารวมการวจยใหไ ด จ านวนท ก าหนด รวม 4 เ ดอน จ ากน นตดตามผลการรกษาและใหการบรบาลเภสชกรรม 4 ครงถดไปอก 3 เดอน รวมระยะเวลา 7 เดอน ผปวยทเกดอาการก าเรบของโรคในชวงทท าการวจยรวม 126 ราย ไมผานเกณฑคดเขาการวจย 66 ราย มตวอยางทผานเกณฑคดเขาการวจยรวมทงหมด 60 ราย แบงเปนกลมศกษาและกลมควบคม กลมละ 30 ราย เมอสนสดการวจยพบวา ผปวยกลมควบคมออกจากการวจย 1 รายในชวงสดทายของระยะตดตามผลการรกษา เนองจากเสยชวตดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ดงแสดงตามรปท 1

ลกษณะทวไปของตวอยางแสดงดงตารางท 1 เมอวเคราะหความแตกตางของตวอยางทง 2 กลม พบวา ไม

รปท 1. แผนภมสรปภาพรวมของการวจย

* ผปวย 2 รายไมมาตามนดครงท 2 แตมาตามนดครงท 3 และ 4 และผปวย 4 รายไมมาตามนดครงท 3 แตมาตามนดครงท 4

ผปวยทเกดการก าเรบของโรคในชวงทท าการวจย 126 ราย

ผานเกณฑการเขาการวจยและถกจดสรรเขาการวจยทงหมด 60 ราย

คดออก 66 ราย (ไมผานเกณฑ)

กลมศกษา 30 ราย

กลมควบคม 30 ราย

ครงท 3 ตามนด 26 ราย

ผดนด 2 ราย

ผดนด 4 ราย

ครงท 1 บนหอผปวย (เกบขอมล+บรบาลเภสชกรรม) (30 ราย)

ครงท 2 ตามนด ใหการบรบาลเภสชกรรม (30 ราย)

ครงท 3 ตามนด ใหการบรบาลเภสชกรรม (30 ราย)

ครงท 4 ประเมนผล และ ใหการบรบาลเภสชกรรม (30 ราย)

เสยชวต 1 ราย

ครงท 1 บนหอผปวย (เกบขอมล) 30 ราย

ครงท 2 ตามนด 28 ราย

ครงท 4 ประเมนผล และ ใหการบรบาลเภสชกรรม 29 ราย*

361

แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตในทกประเดนยกเวนในเรองประวตการสบบหร มากอน กลมศกษา 5 รายและกลมควบคม 3 รายยงคงสบบหรในปจจบน ซงมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.010) ผปวยสวนใหญเปนเพศชาย อายเฉลยของกลมศกษาและกลมควบคม คอ 71.178.94 ป และ 71.039.82 ป ตามล าดบ รอยละเฉลยของปรมาตรอากาศทถกขบออกในวนาทแรกของการหายใจออกอยางเรวและแรงเตมท (%FEV1 ) ของกลมศกษาและกลมควบคม คอ รอยละ 50.6216.07 และรอยละ 52.5916.55 ตามล าดบ ตวอยางสวนใหญของทง 2 กลมมการศกษาระดบประถมศกษา ปจจบนไมประกอบอาชพ และเคยไดรบวคซนไขหวดใหญประจ าป นอกจากนยงพบวาทง 2 กลมมภาวะโรครวมอนนอกจากโรค COPD คอ โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน โรคไขมนในเลอดสง โรคหวใจ และโรคตอมลกหมากโต

ผ ป ว ยท ก ร าย ใ นท ง 2 ก ล ม ได รบ ย าชน ดรบประทานในกลม methylxanthine (ในการวจยนหมายถง theophylline หรอ doxofylline อยางใดอยางหนง) ยาพนสดประเภท β2 agonist +Ipratopium inhaler และประเภท ICS+LABA (ในการวจยนหมายถง fluticasone/salmeterol หรอ budesonide/formoterol อยางใดอยางหนง) ผลการบรบาลเภสชกรรม

กอนการวจย ตวอยางทง 2 กลมไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตในดานจ านวนครงทผปวยมาหองฉกเฉนและพกรกษาตวในโรงพยาบาล กอนเขารวมงานวจย สมรรถภาพการท างานของปอดทแสดงดวยคา PEFR และรอยละของ PEFR เทยบกบคามาตรฐาน ภาวะหายใจล าบากทแสดงดวย mMRC scores และคณภาพชวตทแสดงดวย CAT scores (ตารางท 2)

ตารางท 1. ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง

ลกษณะขอมลทวไป กลมตวอยาง(จ านวน/รอยละ) P กลมศกษา (n=30) กลมควบคม (n=29)

เพศ; จ านวน(รอยละ) หญง ชาย

3 (10) 27 (90)

4 (13.8) 25 (86.2)

1.0001

อาย; ป (คาเฉลยSD) 71.17 8.94 71.03 9.82 0.9562 %FEV1 (คาเฉลยSD) 50.62 16.07 52.59 16.55 0.6422 ระดบการศกษา; จ านวน (รอยละ) ไมไดรบการศกษา ประถมศกษา มธยมศกษา

5 (16.7) 20 (66.6) 5 (16.7)

5 (17.2) 18 (62.1) 6 (20.7)

0.9433

อาชพ; จ านวน (รอยละ) รบจางทวไป เกษตรกรรม ไมประกอบอาชพ

10 (33.3)

6 (20) 14 (46.7)

4 (13.8) 9 (31.0) 16 (55.2)

0.1773

สทธการรกษา; จ านวน (รอยละ) ประกนสขภาพถวนหนา ประกนสงคม เบกได/จายตรง ช าระเงน

22 (73.4) 1 (3.3) 7 (23.3)

-

18 (62.1) 2 (6.9) 8 (27.6) 1 (3.4)

0.0601

ประวตสบบหร; จ านวน (รอยละ) ไมเคยสบ เคยสบบหร

1 (3.3)

29 (96.7)

1 (3.4)

28 (96.6)

1.0003

362

ตารางท 1. ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง ลกษณะขอมลทวไป กลมตวอยาง(จ านวน/รอยละ)

P กลมศกษา (n=30) กลมควบคม (n=29)

ประวตสบบหรในปจจบน; จ านวน (รอยละ) ยงสบอย เลกสบแลว

5 (16.7) 25 (83.3)

3 (10.3) 26 (89.7)

0.0101

คาเฉลยการสบบหรตอป (pack-year) (SD) 35.66 23.77 38.25 23.46 0.4782 ประวตการไดรบวคซนไขหวดใหญ; จ านวน (รอยละ) ไดรบ ไมไดรบ

29 (96.7) 1 (3.3)

27 (93.1) 2 (6.9)

0.6901

ภาวะโรครวม; จ านวน(รอยละ) ไมมโรครวม มโรครวม

10 (33.3) 20 (66.7)

7 (24.1) 22 (75.9)

0.3903

ประวตการใชยา; จ านวน (รอยละ) รปแบบรบประทาน β2 agonist methylxanthine รปแบบพนสด β2 agonist +ipratopium inhaler ICS+LABA4

LAMA5

25 (83.3) 30 (100)

30 (100) 30 (100) 4 (13.3)

26 (89.7) 29 (100)

29 (100) 29 (100) 5 (17.2)

1.0003

1: Fisher’s Exact test 2: Independent t-test 3: Chi-Square test 4: Long Acting Beta2 Agonist (LABA), Inhaled Corticosteroid (ICS) 5: Long Acting Muscarinic Antagonist (LAMA)

ในชวง 3 เดอนหลงการแทรกแซง จ านวนผปวยทเขารบบรการในแผนกฉกเฉนของกลมศกษา (6 จาก 30 ราย) นอยกวากลมควบคม (14 จาก 29 ราย) อยางมนยส าคญทางสถต (P=0.022) (ตารางท 2) จ านวนครงของการเขารบบรการในแผนกฉกเฉนในกลมศกษานอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตเชนกน (P=0.002) กลมศกษามการเขาพกรกษาในโรงพยาบาลนอยกวากลมควบคมทงในรปของจ านวนครงและจ านวนคน (ตารางท 2)

กลมศกษาใชบรการในแผนกฉกเฉน 6 ราย รายละ 1 ครง และมผปวยเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล 5 รายรายละ 1 ครง ส าหรบกลมควบคม มผปวยใชบรการแผนกฉกเฉน 14 ราย แบงเปนผมารบบรการ 1, 2, 3 และ 4 ครง จ านวน 4, 6, 3 และ 1 ราย ตามล าดบ กลมควบคมเขารกษาตวในโรงพยาบาล 14 ราย แบงเปนการเขารกษาตวจ านวน 1 และ 2 ครง จ านวน 9 และ 5 ราย ตามล าดบ

เมอสนสดการวจยพบวา PEFR และรอยละของคา PEFR เทยบกบคามาตรฐานของกลมศกษาดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.025 และ 0.031 ตามล าดบ) กลมศกษามจ านวนผปวยท mMRC score 2 มากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.022) ทงยงม CAT scores นอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.001) ซงบงชวากลมศกษามคณภาพชวตทดกวากลมควบคม

การอภปรายผล การวจยนเกดจากการน าปญหาทเกดขนจรงของโรงพยาบาลมาแกไขโดยใชแนวทางมาตรฐาน (3) และเกบขอมลเชงประจกษเพอแสดงประสทธภาพของกระบวนการแกไขปญหา ในการวจยนมผเขารวมการวจยทงสน 60 ราย โดยสวนใหญเปนเพศชายมากกวาเพศหญง อายเฉลยของ

363

ตารางท 2. ผลการบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอในของผปวยโรค COPD ผลลพธ กอนการแทรกแซง หลงการแทรกแซง

กลมศกษา (n=30)

กลมควบคม (n=29)

P1 กลมศกษา (n=30)

กลมควบคม (n=29)

P1

การเขารบบรการในแผนกฉกเฉน จ านวนผปวย (รอยละ) 20 (66.7) 19 (63.3) 0.7872 6 (20) 14 (48.3) 0.0222

จ านวนครงรวม 33 34 0.6293 6 29 0.0023

การเขาพกรกษาในโรงพยาบาล

จ านวนผปวย (รอยละ) 16 (53.3) 16 (53.3) 1.0002 5 (16.7) 14 (48.3) 0.0092

จ านวนครงรวม 21 23 0.4873 5 19 0.0063

สมรรถภาพปอด (มธยฐาน IQR)

PEFR (ลตร/นาท) 175.0065.0 180.0055.0 0.7333 220.00110.00 200.0080.00 0.0253

รอยละของ PEFR เทยบกบคา มาตรฐาน

44.5022.75 44.0023.00 0.9763 60.0032.50 50.0022.50 0.0313

mMRC Score; จ านวน(รอยละ) 0.5422 0.0222

2 6 (20) 8 (27.6) 16 (53.3) 7 (24.1)

2 24 (80) 21 (72.4) 14 (46.7) 22 (75.9)

CAT scores (มธยฐาน IQR) 18.00 7.00 19.50 9.00 0.6863 5.50 8.00 16.00 8.00 <0.0013

1: P ของการเปรยบเทยบระหวางกลมควบคมและกลมศกษา 2: Chi-Square test 3: Mann-Whitney U-test

กลมตวอยาง ประมาณ 70 ป ซงสอดคลองกบหลายงานวจยทผานมา (12,13,19-21) และสอดคลองกบผลการส ารวจ “ระบาดวทยาและผลกระทบจากโรค COPD ในทวปเอเชย” ทพบวา ผปวยสวนใหญเปนเพศชาย ความชกของโรคอยในกลมคนวย 40 ปขนไป (4) ส าหรบการวจยนผปวยสวนใหญเคยสบบหรมากอน แตปจจบนเลกแลว มเพยงสวนนอยทยงคงสบอย ซงสอดคลองกบการศกษาอน ๆ ทผปวยสวนใหญเคยสบบหรมากอนเชนกน (12,13,19-21) บทบาทของเภสชกรในงานวจยน คอการใหบรบาลเภสชกรรมอยางตอเนองและครอบคลมทงระหวางการรกษาแบบผปวยนอกและผปวยใน โดยมงเนนเรองยาเปนหลก ตลอดจนใหค าปรกษาแพทย ทมสหสาขาวชาชพ และผปวย พรอมดวยการประเมนความเหมาะสมของการใชยา ความถกตองของการใชยาเทคนคพเศษ ความรวมมอในการใชยา และอาการไมพงประสงคทเกดจากยา ในการวจยนผปวยม %FEV1 อยในชวง 50-80 เมอน ามาพจารณารวมกบระดบ mMRC dypnea score, CAT score และประวตการก าเรบของโรคจนตองนอนพก

รกษาตวในโรงพยาบาล พบวา กลมตวอยางสวนใหญจดอยในประเภท C และ D ตาม Combined Assessment of COPD Revision (3) แนวทางการรกษาของ GOLD 2017 แนะน าใหเลอกใชยาในกลม Long Acting Muscarinic Antagonist (LAMA) กอน ถายงมอาการก าเรบหรอคมไมได ใหใช LAMA รวมกบ Long Acting Beta2 Agonist (LABA) หรอ ยาสตรผสม ระหวาง Inhaled Corticosteroid (ICS) ก บ LABA ห า ก ย ง ค ง ม อ า ก า ร ร น แ ร ง ข น ใ ห ใ ช LAMA+LABA+ICS รวมกน 3 ชนด แตส าหรบยาในกลม LAMA น นจดเ ปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต จงมขอจ ากดในการสงใชยาตามสทธของผปวยและตามดลยพนจแพทย ส าหรบยาขยายหลอดลมในรปแบบรบประทานตามแนวทางการรกษาของ GOLD 2017 ไมแนะน าใหใชเนองจากสามารถเพมอาการไมพงประสงคจากยาได

ผลลพ ธท า ง กา ร รกษาขอ ง ง านวจยน ค อ สมรรถภาพการท างานของปอด ภาวะหายใจล าบาก จ านวนครงของการเขารบบรการในแผนกฉกเฉนและนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล หลายงานวจยประเมนผลลพธในลกษณะ

364

เดยวกน บางการศกษาเพมการประเมน FEV1 หลงจากการใหบรบาลเภสชกรรม ดงเชนการศกษาของ ปยะวรรณ กลวลยรตน และคณะ ทพบวา ภายหลงการใหบรบาลเภสชกรรมแกผ ปวยนอก FEV1 ของผ ปวยเพมขนอยางมนยส าคญทางสถต (12) การศกษาของ Jarab และคณะ พบวา กลมศกษาทไดรบการบรบาลเภสชกรรมมคา FEV1 สงกวากลมควบคม (19) แตส าหรบงานวจยฉบบน มขอจ ากดในการวดคา FEV1 ดวยเครองมอสไปโรมเตอรภายหลงสนสดการวจย เนองจากขาดบคลากรทมความช านาญในการใชเครองมอ จง ใชค า PEFR ประเมนสมรรถภาพการท างานของปอดในทก ๆ ครงทผปวยมาพบแพทย โดยปกต peak flow meter ไมมประสทธภาพเพยงพอในการน ามาวนจฉยโรค COPD แตมการศกษาถงการน า peak flow meter มาใชในการคดกรองและตดตามการรกษา ดงการศกษาของ Friedo และคณะ ในผปวยโรคหดและโรค COPD โดยเปรยบเทยบการเปลยนแปลงของ Peak Expiratory Flow (PEF) กบการเปลยนแปลงของ FEV1 สรปวา การเปลยนแปลงของ PEF สามารถใชเปนเทคนคงาย ๆ ในการคดกรองหรอตดตามการฟนคนของภาวะอดกนของทางเดนหายใจได (22)

ส าหรบการศกษาน พบวา เมอสนสดการวจย ผปวยกลมศกษามคามธยฐาน±พสยระหวางควอไทลของ PEFR และรอยละของ PEFR เมอเทยบกบคามาตรฐาน ดกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต ซงสอดคลองกบงานวจยทผานมา (12,13,19) ผปวยกลมศกษาทมคา mMRC dyspnea < 2 เพมขนจากรอยละ 20 เปนรอยละ 53.3 ส าหรบกลมควบคม สดสวนของผทมระดบคะแนน < 2 ไมแตกตางจากเดม ซงสอดคลองกบการศกษาทผานมา (12,13,19) คอ ผปวยทไดรบการบรบาลเภสชกรรมมระดบ mMRC dyspnea scores ลดต าลง ถงแมบางงานวจยจะไมพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต ดง เชนการศกษาของ ปยะวรรณ กลวลยรตน และคณะทพบวา หลงการบรบาลเภสชกรรม ผปวยทม mMRC dyspnea scores ในระดบเปาหมาย คอ 0-1 เพมขนจากรอยละ 83.3 เปนรอยละ 95.0 แตไมมนยส าคญทางสถต (12)

ผปวยทไดรบการบรบาลเภสชกรรมอยางตอเนองสามารถลดปรมาณการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉน และการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล ไดอยางมนยส าคญทางสถต โดยสามารถลดจ านวนครงของการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉนและเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลลงได 27 และ 16 ครงในชวงเวลา 3 เดอน ตามล าดบ จงคาดวาจะ

สามารถชวยลดคาใชจายจากการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉนและการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลได ผลการศกษาไปในแนวทางเดยวกบการศกษาของ พจตรา ศรมายา และคณะ ซงเปนการศกษาในผปวยนอกโรค COPD แบบกลมเดยวทวดผลกอนหลงการใหบรบาลเภสชกรรมเปนเวลา 3 เดอน การศกษาสมภาษณผปวยทางโทรศพทถงจ านวนครงของการเขาใชบรการหองฉกเฉนหรอพกรกษาตวในโรงพยาบาล ผลการวจยพบวา การใหการบรบาลเภสชกรรมสามารถลดความถของการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลไดอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.05) แตไมมผลตอการรกษาตวในหองฉกเฉน (23) ซงใหผลในท านองเดยวกบการศกษาของ Jarab และคณะ ในผปวยนอก ประเมนผลหลงจากใหบรบาลเภสชกรรมไปแลว 6 เดอน พบวา กลมทไดรบการบรบาลเภสชกรรมเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลนอยกวาอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.05) แตการเขาใชบรการในหองฉกเฉนไมตางกน ส าหรบการศกษาของ สทธชย กงแกวเจรญชย เปนการศกษาผลลพธของการจดตงคลนกโรค COPD โดยมเภสชกรเขามามบทบาทในการใหค าปรกษาดานยา การเปรยบเทยบผลการรกษากอนและหลงรบบรการจากคลนกท เวลา 12, 24 และ 36 เดอน พบวา อตราการนอนโรงพยาบาลไมแตกตางกน แตจ านวนครงลดลง สวนอตราการพนยาทหองฉกเฉนลดลงอยางมนยส าคญทางสถต โดยจ านวนครงลดลงทกป การศกษาทผานมามรปแบบการศกษาทแตกตางกนไป ซงอาจสงผลใหไดผลการศกษาทแตกตางกนได การศกษาทกลาวมาขางตน ใหการบรบาลเภสชกรรมในรปแบบผปวยนอกเพยงอยางเดยว แตส าหรบงานวจยฉบบนใหการบรบาลเภสชกรรมตงแตผปวยเกดภาวะก าเรบของโรคจนนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล ตลอดจนใหการบรบาลเภสชกรรมตอเนองเมอผปวยมารบบรการในคลนกโรค COPD ท าใหสามารถคนหาสาเหตของปญหาทท าใหผปวยเกดอาการก าเรบจนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล และสงเสรมใหผปวยไดรบการแกไขปญหาอยางตอเนองเพอความถกตองและปลอดภยในการใชยา

ในปจจบนการพฒนาคณภาพชวตของผปวยโรค COPD น นถอวามความส าคญ นอกเหนอไปจากการชวยเหลอใหผปวยรอดชวต คณภาพชวตนเองถอเปนดชนวดคณภาพการบรการทส าคญอยางหน งทใชในการประเมนผลการดแลผปวยโรค COPD (24,25) การศกษาทผานมา มการประเมนคณภาพชวตผปวยในหลายรปแบบทงเชงปรมาณและคณภาพ ขอจ ากดในการประเมนคณภาพ

365

ชวตคอ การใชเครองมอหลายชนด ท าใหมขอค าถามจ านวนมาก และเปนภาระการตอบแบบสอบถามของผปวย เนองจากสวนใหญเปนผสงอาย งานวจยนประเมนคณภาพชวตโดยใช CAT scores ตามแนวทางการรกษาโรค COPD (3) CAT เปนค าถามสน ๆ 8 ขอ เพอประเมนผลกระทบของโรค COPD ตอผปวย เครองมอนผานการทดสอบความเทยง ไดค า Cronbach’s alpha เท ากบ 0.88 ผานการทดสอบความคงท ไดคา intra-class correlation coefficient เทากบ 0.8 (18) เมอสนสดการวจยพบวา กลมศกษามคามธยฐาน±พสยระหวางควอไทล ของ CAT score ลดลงเมอเทยบกบกอนการวจย และมคานอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.001) แสดงใหเหนวา ผปวยกลมศกษามคณภาพชวตทดข น สอดคลองกบผลการศกษาของสทธชย กงแกวเจรญชย และปยะวรรณ กลวลยรตน และคณะทใชแบบสอบถาม CAT score รวมทงใหผลในท านองเดยวกบการศกษาของ Jarab และคณะ ทใช St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ในการวดคณภาพชวต ทพบวา การใหบรบาลเภสชกรรมสามารถเพมคณภาพชวตของผปวยได (19)

ในการวจยนปลอยใหการมาตามนดของผปวยด าเนนไปตามธรรมชาตของผปวยเอง ซงการไมมาตามนดของผปวยกลมควบคมอาจสงผลตออาการก าเรบหรอผลการรกษาของผปวยได เนองจากการขาดการรกษาท าใหผปวยไมไดรบแรงกระตนและการรกษาจากบคลากรทางการแพทย หรอไมไดรบการปรบแผนการรกษาใหตรงกบสภาพรางกายผปวย การวจยนจงลองตดกลมตวอยางทไมมารกษาตอเนองตามนดออก พบวาเมอสนสดการวจย ผปวยกลมศกษามารกษาตอเนองตามนดทกครง 30 ราย ในขณะทผปวยกลมควบคมมารกษาตอเนองตามนดทกครง 23 ราย แลวน ามาเปรยบเทยบ พบวาจ านวนครงของการเขาใชบรการในแผนกฉกเฉนและการพกรกษาตวในโรงพยาบาลของกลมศกษา ยงคงนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.05)

จดแขงของการวจยน คอ แพทย พยาบาล และนกกายภาพบ าบดถกปกปดวา ผปวยอยในกลมศกษาหรอกลมควบคม มเพยงเภสชกรผวจยทท าหนาทใหการแทรกแซงแกผปวยโดยตรงทไมถกปกปด ในงานวจยนปองกนการเกดอคตโดยการประเมน PEFR และ mMRC dyspnea scores ท าโดยพยาบาลวชาชพประจ าคลนกโรค COPD สวนระดบคณภาพชวต (CAT scores) ประเมนโดยนกกายภาพบ าบดประจ าคลนกโรค COPD ส าหรบเภสชกร

ผวจ ยท าหนาทรวบรวมผลการประเมนเพอมาสรปผลเทานน โดยไมมสวนในการประเมนผลการวจยดวย แตพบวา การวจยนมขอจ ากดบางประการคอ มการแสดงขอมลถงภาวะโรครวมของกลมตวอยางเพยงอยางเดยว แตยงไมมรายละเอยดเกยวกบชนดของยาอนๆ ทกลมตวอยางใชรวม หรอไดรบจากสถานพยาบาลอน สงเหลานถอวาเปนการแทรกแซงรวม(co-intervention) ซงอาจสงผลตอการก าเรบของโรคได ดงนนควรมการสมภาษณขอมลดานยาและการรกษาท โ รงพยาบาลอน เพม เตมกรณทมการศกษาลกษณะนในครงถดไปรวมดวย สรปผลและขอเสนอแนะ การวจยนเนนการใหการบรบาลเภสชกรรมดานยาอยางครอบคลมตอเนองทงในขณะทรบการรกษาแบบผปวยในและผปวยนอก การวจยเกดจากการน าปญหาทเกดขนจรงตามบรบทของโรงพยาบาลมาแกไขดวยวธการทมหลกฐานเชงประจกษบงชวาไดผล ถงแมระยะเวลาในการวจยคอนขางสน คอประมาณ 3 เดอน แตการแทรกแซงสามารถท าใหผลลพธทางการรกษาและคณภาพชวตดขน เนองจากผปวยไดรบการคนหาปญหา และแกไขปญหาทตรงจด นอกจากนผปวยยงไดรบการบรบาลเภสชกรรมอยางตอเนองระหวางเปนผปวยในและตอเนองไปถงการเปนผปวยนอก ถอเปนการลดรอยตอทางการรกษา สงผลใหลดความคลาดเคลอนทางการใชยาได ดงนนรปแบบการบรบาลนจงถอเปนทางเลอกหนงทสามารถน าไปปรบใชใหเหมาะสมตามบรบทของโรงพยาบาล แตปจจบนมความจ ากดในเรองของภาระงานและก าลงคน อาจประยกตงานวจยนโดยการคดเลอกกระบวนการบรบาลเภสชกรรมทมความจ าเปน หรอยงเปนปญหาของแตละโรงพยาบาล โดยใหเหลอขนตอนท นอยทสดแตมคณภาพเพอใหเกดประโยชนสงสดทางการรกษาและสงเสรมใหเกดการใชยาทถกตอง ในการวจยนมการวดผลลพธดานคลนกและคณภาพชวต แตไมมการวดผลดานเศรษฐศาสตร หากมการวจยครงถดไป อาจเนนการศกษาถงความคมคาทางเศรษฐศาสตร เพอแสดงถงประโยชนของการบรบาลเภสชกรรมแบบไรรอยตอไดมากขน

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณโรงพยาบาลพหลพลพยหเสนาทใหความอนเคราะห ในการเกบขอมลตาง ๆ เพอใชในการ

366

วจย และขอบคณบคลากรทางการแพทยทเกยวของกบคลนกโรค COPD ทกทาน รวมถงผเขารวมงานวจยทใหความชวยเหลอท าใหการเกบขอมลเปนไปอยางสมบรณ

เอกสารอางอง 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya

K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2095-128.

2. Word Heath Organization. Chronic Obstructive Pul monary Disease [online]. 2012 [cited Dec12, 2016]. Available from: www.who.int/respiratory/copd/an/.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global initiative for chronic obstructive lung disease pocket guide to COPD diagnosis manage ment and prevention a guide for health care professionals. 2017. 2017 [cited Jan15, 2018]. Available from: www.goldcopd.org/wp-content/upload s/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide.pdf.

4. Lim S, Lam DC, Muttalif AR, Yunus F, Wongtim S, Shetty V, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease ( COPD) in the Asia- Pacific region: the EPIC Asia population-based survey. Asia Pac Fam Med. 2015; 14: 2-11

5. Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control Ministry of Public Health. Chronic non-communicable disease surveillance report 2012. Weekly Epidemiology Surveillance Report Thailand. 2013;44: 802-15.

6. Strategic and Planning Groupม Bureau of Non Communicable Disease. Annual report 2015. Bang kok: WVO Officer of Printing Mill; 2016.

7. Anto JM, Vermeire P, Vestbo J, Sunyer J. Epidemi ology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2001;17: 982-94.

8. Phanphao W, Jenghua S, Supamoon W, Nakham A. Intervention on managing drug related problem in hospitalized patients with asthma and chronic obstru ctive pulmonary disease (COPD) in Buddachinaraj

Phisanulok hospital. Naresuan University Journal 2005; 13: 51-9.

9. Luedphanithit N. Outcomes of pharmaceutical care in patients with chronic asthma at Dokkhamtai hospital. J Health Sci. 2014; 23: 37-43.

10. Sangpum P, Sthapornnanon N, Poolsup N. Clinical outcomes and health related quality of life of pharmaceutical care prior to physician visit in asthma clinic. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal 2010; 5: 23-30.

11. Trakarnkitwichit U. Effects of inpatient drug counseling on compliance of asthmatic or COPD patients at Samutprakarn hospital. [dissertation]. Nakornpathom. Silpakorn University; 2002.

12. Kuwalairat P, Mayases P, Thongdang A. Assess ment of pharmaceutical care outcome on the patients with chronic obstructive pulmonary disease attending community hospital in Thailand. Isan Journal of Pharmaceutical Sciences 2014; 10: 80-92.

13. Kingkaewjaroenchai S. Outcome of chronic obstructtive pulmonary disease clinic at King Narai hospital Lopburi. Region 5 Medical Journal 2014; 5: 45-55.

14. Piyasiriwat C. Role of decentralized pharmacist at Phichit hospital. [dissertation]. Bangkok: Chulalong korn University;1996.

15. Chanatepaporn P. Assessment of pharmaceutical care in female-medical ward in university hospital. Srinagarind Medical Journal 2006; 21: 282-88.

16. Whitehead AL, Julious SA, Cooper CL, Campbell MJ. Estimating the sample size for a pilot randomised trial to minimise the overall trial sample size for the external pilot and main trial for a continuous outcome variable. Stat Methods Med Res 2016; 25: 1057-73.

17. Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, Wongsurakiat P, Chierakul N, Charoenratanakul S. Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand. J Med Assoc Thai. 2000; 83: 457-66.

18. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Leidy NK. Development and first validation of the

367

COPD assessment test. Eur Respir J. 2009; 34: 648-54.

19. Jarab AS, Alqudah SG, Khdour M, Shamssain M, Mukattash TL. Impact of pharmaceutical care on health outcomes in patients with COPD. Int J Clin Pharm. 2012; 34: 53-62.

20. Tommelein E, Mehuys E, Van Hees T, Adriaens E, Van Bortel L, Christiaens T, at al. Effectiveness of pharmaceutical care for patients with chronic obstructive pulmonary disease ( PHARMACOP) : a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol. 2013; 77: 756-66.

21. Wei L, Yang X, Li J, Liu L, Luo H, Zheng Z, et al. Effect of pharmaceutical care on medication adhe rence and hospital admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled study. J Thorac Diss. 2014; 6: 656-62.

22. Friedo WD, Agnes CS, Peter JS, Joop HD. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax. 1992; 47: 162-66.

23. Srimaya P, Phiman W, Rattannachotpanich T. Impact of pharmaceutical care in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thai Journal of Pharmacy Practice 2011; 3: 23-32.

24. Engstrom CP., Person LO., Larson S, Ryden A, Sullivan M. Function status and wellbeing in chronic obstructive pulmonary disease with regard to clinical parameter and smoking: A descriptive study. Thorax 1995; 51: 825-30.

25. Saroea HG. Chronic obstructive pulmonary disease: major objective of management. Postgrad Med 1993; 94: 113-22.