โรคปอดอดกนเรอรง Chronic Obstructive Pulmonary Disease

แพทยหญงนภารตน อมรพฒสถาพร บทน า

โรคปอดอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease หรอ COPD) เปนหนงในสาเหตส าคญทท าใหผปวยมอาการหอบเหนอยซงอาการจะคอยๆเปนมากขน ท าใหความสามารถในการออกก าลงกายลดลง หรอในกรณทโรคมความรนแรงมากขน ผปวยจะมอาการเหนอยแมแตการท ากจวตรประจ าวน หรออยเฉยๆ เหลานจะน าไปสสภาพจตใจและคณภาพชวตทลดลงดวย โดยความระดบความรนแรงของโรคจะสมพนธไปกบการเพมขนของอตราการนอนโรงพยาบาล อตราการก าเรบเฉยบพลน หรอการเกดภาวะแทรกซอนอนๆ เชนภาวะปอดอกเสบตดเชอ ภาวะหายใจหรอหวใจลมเหลว และการเสยชวตในทสด ขอมลจาก GOLD (หรอ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ประมาณวาโรคปอดอดกนเรอรงจะเปนสาเหตการเสยชวตเพมขน จากปจจบนอนดบ 6 เปนอนดบ 3 ของโลกในปค.ศ. 2020 นอกจากนยงมผลกระทบทางเศรษฐกจและสงคมดวย โดยคาใชจายทเพมขนเกดทงโดยตรง (คาใชจายในการตรวจวนจฉย และใหการรกษา) และโดยออม (การสญเสยรายไดจากการขาดงาน เสยอายกอนวยอนควร หรอแมแตครอบครวหรอผดแลทตองสญเสยรายไดไป)

โรคปอดอดกนเรอรงนเปนโรคทพบบอยและสามารถใหการรกษาตลอดจนปองกนการเกดโรคได แพทยเวชปฏบตทวไปควรจะมความร ความเขาใจในการวนจฉยและการวางแผนการดแลรกษาไดอยางมประสทธภาพ ค าจ ากดคาาม โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทเกดเนองมาจากความผดปกตในการตอบสนองของปอดตอสารหรอกาซทมากระตนกอใหเกดการอดกนของหลอดลมในลกษณะเรอรงทมการฟนกลบไมเตมท(not fully reversible) เปนมากขนเรอยๆ(progressive)และสงผลเสยไมใชเฉพาะระบบหายใจเทานน แตเกดผลกระทบตออวยวะหรอระบบอนๆ (extrapulmonary effects) ดวย สาเหตและปจจยเสยง สาเหตของโรค COPD มากกวา 90% มาจากการสบบหรเปนระยะเวลาตดตอกนนาน โดยการสบบหรท าใหเกดอาการทางระบบหายใจทเพมขน มการท างานของปอดทผดปกต ตรวจสมรรถภาพปอดจะพบวามการลดลงของปรมาตรของลมหายใจทวดจากการหายใจออกเตมทและรวดเรวในเวลา 1 วนาท หรอทเรยกวา FEV1 (Force expiratory volume in one second)ดงรปท 1 มอตราการเสยชวตในกลม COPD ทสบบหรมากกวากลมทไมสบบหร ปจจยอนทมขอมลสนบสนนมากคอเรอง gene หรอสารพนธกรรม โดยเฉพาะการขาดสาร alpha-1 antitrypsin (severe hereditary deficiency of alpha-1 antitrypsin) ซงเปน inhibitor ของ

รปท 1 ผลของการสบบหรตอการลดลงของคา FEV1 ในผชาย โดยแบงเปนกลมทยงสบบหรอย กลมทเลกบหรแลา และกลมทไมเคยสบบหร

serine proteases ทอยในกระแสเลอด ท าใหเรงการเกดภาวะถงลมโปงพองกอนวยอนควร ถงแมวาจะไมไดสบบหรกตาม โดยภาวะนพบไดนอย และมกเจอในกลมยโรปตอนบน นอกจากนคนทสบบหรทกคนไมไดเกดโรค COPD จงเปนเหตสนบสนนเรองปจจยดานพนธกรรมในการเพมความเสยงของการเกดโรค ตวอยางความผดปกตเชน chromosome2q, transforming growth factor beta 1 (TGF-β1), microsomal epoxide hydrolase 1 (mEPHX1), and tumor necrosis factor alpha (TNFα) ซงในปจจบนขอมลสนบสนนยงไมชดเจน จ าตองท าการศกษาคนควาตอไป สวนในดานของเพศ เนองจากผสบบหรมกเปนเพศชาย ดงนนจงพบโรค COPD ในเพศชายมากกวาเพศ ในบางการศกษาพบวาเพศหญงมโอกาสในการเกดโรคจากบหรมากกวาเพศชาย และทนาเปนหวงคอในปจจบนทงประเทศทพฒนาแลว และประเทศก าลงพฒนา ผหญงมอตราการสบบหรเพมขนเรอยๆ ท าใหอตราการปวย/เสยชวตจากบหรในเพศหญงมแนวโนมสงขน ในขณะทในเพศชายมแนวโนมลดลง ปจจยเสยงอนๆในการเกดโรคแสดงในรปท 2

รปท 2 ปจจยเสยงตอการเกดโรคปอดอดกนเรอรง Genes Lung growth and development Exposure to particles Oxidative stress

- Tobacco smoke Gender, Age - Occupational dusts : organic and inorganic Respiratory infections

- Indoor air pollution from heating and Socioeconomic status cooking with biomass in poorly vented Nutrition dwellings Comorbidities - Outdoor air pollution

100 75 50 25 0

25 50 75 Age (years)

FEV 1 (

% of

value

at ag

e 25)

Disability Death

Smoked regularly and susceptible to its effects

Never smoked or not susceptible to smoke

Stopped at 45

Stopped at 65

พยาธสภาพและพยาธสรราทยา รปท 3 กลไกการเกดภาาะหลอดลมอดกนในผปายปอดอดกนเรอรง

สวนพยาธสภาพทเกดขนในปอดพบไดทงในระดบหลอดลมสวนตน ไปจนถงหลอดลม

ขนาดเลกกวา 2 มลลเมตรหรอทเราเรยกวา small airway การท าลายเนอปอด (parenchymal destruction) เกดเปนถงลมโปง (emphysema) ดงรปท 3 นอกจากนยงมการเปลยนแปลงทเสนเลอดในปอด แตละสวนจะมการเพมจ านวนของ inflammatory cells มการท าลายและซอมแซมแบบเรอรง ถาโรค COPD มความรนแรงมากจะยงเหนการเปลยนแปลงนชดเจนขน แมจะหยดสบบหรแลวกตาม โดยมลกษณะดงรปท 4 คอ 1. Inflammatory cells ตวส าคญคอ neutrophils, macrophages, CD8 T lymphocytes จะมการหลงสาร inflammatory mediators เชน chemotactic factors(LTB4, IL-8), proinflammatory cytokines

(TNF-α, IL-1β, IL-6), Growth factors(TGF-β) ท าให inflammatory cells มาสะสมเพมขน ขยายการอกเสบใหรนแรงยงขน และกอใหเกด systemic effects ดวย 2. Proteases ทหลงจาก inflammatory cells และ epithelial cells เชน neutrophil elastase, cathepsins, metrix metalloproteinases (MMP) ยงท าใหเกด proteases and antiproteases imbalance มการท าลายของ elastin และเกด emphysema ในทสด รปท 4 พยาธก าเนดโรคปอดอดกนเรอรง

CCOOPPDD PPAATTHHOOLLOOGGYY

AAnnttii--pprrootteeiinnaasseess AAnnttii--ooxxiiddaannttss LLUUNNGG IINNFFLLAAMMMMAATTIIOONN

OOxxiiddaattiivvee ssttrreessss PPrrootteeiinnaasseess

RReeppaaiirr mmeecchhaanniissmmss

Host factors Amplifying mechanisms

CCiiggaarreettttee ssmmookkee

BBiioommaassss ppaarrttiicclleess

PPaarrttiiccuullaatteess

Airflow limitation

Inflammation

Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments

Decrease of elastic recoil

Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling

3. นอกจากนยงมเรอง oxidative stress เชน มการเพมขนของ hydrogen peroxide, superoxide anions มการลดลงของ histone deacetylase activity (HDAC) ท าใหกระตน inflammatory genes และลดคณสมบตตานการอกเสบของ glucocorticosteroids

ในปจจบนเรามความเขาใจในกระบวนการเกดโรค COPD เพมขนมาก และสามารถอธบายอาการตางๆทเกดขนไดดงน 1. ผลจากการทมการอกเสบและตบแคบของหลอดลม (airflow limitation) ท าใหตรวจพบ FEV1 ทลดลงรวมกบม air trapping ชวงหายใจออกท าใหเกดภาวะ hyperinflation และยงเหนชดในชวงทผปวยมการออกแรง เกดภาวะทเรยกวา dynamic hyperinflation ท าใหเกดอาการเหนอยงาย จากการทประสทธภาพในการหายใจทลดลง 2. การท าลายของเนอปอดเกดเปน emphysema ท าใหการแลกเปลยนกาซผดปกตไป (gas exchange abnormailities) หลอดลมทตบแคบท าใหเกด ventilation นอยลง เกด V/Q mismatch หรอการทกลามเนอทใชในการหายใจออนลาลง เกดภาวะ hypoxemia และ hypercapnia มากขน 3. การหลงเมอกออกมามากกวาปกต (mucous hypersecretion) นนท าใหเกดอาการไอมเสมหะซงมกจะเปนการตอบสนองตอควนบหรหรอสงกระตนอนๆทมาระคายหลอดลม มการกระตน epidermal growth factor receptor (EGFR) โดย mediators และ proteases หลายๆชนด 4. การเกด pulmonary hypertension อนเปนผลจากการทม hypoxic vasoconstriction ของ small pulmonary arteries รวมกบการทมโครงสรางของผนงเสนเลอดทเปลยนแปลงไปเชน intimal hyperplasia, smooth muscle hypertrophy/hyperplasia อาจท าใหเกด right ventricular hypertrophy และ right-side cardiac failure (cor pulmonale) ได 5. ผลกระทบตออวยวะ หรอระบบอนๆในรางกาย (systemic effects หรอ extrapulmonary effects)อธบายไดจากการทม inflammatory mediators เชน TNF-α, IL-6, oxygen-derived free radicals เพมขน ผลกระทบของ COPD ตอรางกายหรออวยวะอนๆดงแสดงในรปท 5

รปท 5 ผลกระทบตอระบบหรออายาะตางๆในรางกายจากโรคปอดอดกนเรอรง Cachexia : loss of fat free mass Osteoporosis Skeletal muscle wasting : apoptosis, disuse atrophy Normochronic normocytic anemia Depression Increased risk of cardiovascular disease : associated with ↑ CRP

Clinical manifestation and practical clinical approach เนองจากอาการหรออาการแสดงไมไดจ าเพาะเจาะจงดงนนตองอาศยการซกประวต การ

ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม จงจะสามารถวนจฉยและบอกความรนแรงหรอภาวะแทรกซอนของโรคได การซกประาต

เรมจากประวตในเรองของความเสยงตอการเกดโรค เชน การสบบหร โดยซกครอบคลมถงชวงอายหรอระยะเวลาทสบบหร ปรมาณทสบในแตละวนคดออกมาเปน pack-year โดยค านวณจากจ านวนซองทสบเฉลยตอวน (1 ซองม 20 มวน) คณกบจ านวนปทสบ โดยผปวย COPD มกมประวตสบบหรจด > 20 pack-year หรอประวตทอยหรอทท างานอยใกลโรงงานซงอาจมความสมพนธกบการเกดโรค สวนในดานของอาการทพบบอยคออาการไอ ลกษณะเปน chronic productive cough โดยภาวะนอาจเกดขนใน simple chronic bronchitis หรอ smoker’s cough ได อาการไอหรอเสมหะมกมมากขนในตอนเชา เนองจากมการสะสมชวงทนอนตอนกลางคน อาการทพบบอยถดมาคอ อาการหอบเหนอย โดยเฉพาะเวลาท ากจกรรม (exertional dyspnea) ผปวยอาจจะบรรยายเปนอาการแนนหนาอก หายใจล าบาก และในกจกรรมทตองใชก าลงของแขนอาการจะเดนชดขน ในเบองตนทปอดมพยาธสภาพผปวยจะยงไมมอาการจนกระทงการท างานของปอดลดลงถงจดๆหนง หรอเมอผปวยมอายมากขนมการเสอมของสมรรถภาพปอด ท าใหผปวยสวนหนงจะประเมนอาการหอบเหนอยของตนต ากวาสมรรถภาพปอดทลดลงจรง หรอคดวาอาการเหนอยหอบเปนจากวยทมากขน และบางคนอาจมาพบแพทยครงแรกดวยอาการก าเรบของโรคแบบเฉยบพลน (acute exacerbation of COPD, AECOPD) เลยกได จากการซกประวตเรายงสามารถประเมนความรนแรงเบองตนไดอกดวย โดยใน advanced COPD จะมอาการเหนอยมากแมเตการท ากจวตรประจ าวน หรออยเฉยๆ มการก าเรบเฉยบพลนทบอยขน หรอมภาวะ resting hypoxemia ตองการออกซเจนแทบจะตลอดเวลา และเนองจากโรค COPD เกดในคนทมประวตการสบบหรมาเปนระยะเวลานาน จงมกพบโรคอนทเปนผลจากการสบบหรดวย ทเราพบบอยๆคอ myocardial infarction, angina, respiratory infection, bone fractures, diabetes, sleep-disorders, glaucoma and lung cancer การตราจรางกาย ในระยะแรกตรวจรางกายจะไมพบความผดปกต คนทยงสบบหรอยอาจมลกษณะทบงวายงสบบหรเชน ม nicotine stain ทนวมอ มกลนบหรตดตว เมอมการอดกนของหลอดลมมากขนจะพบลกษณะหายใจทมการเพม expiratory time (prolonged expiratory phase) ม expiratory wheezing พบลกษณะของ hyperinflation คอ ปรมาตรปอดใหญขนสงเกตจาก anterior-posterior (AP) diameter เพมขน (barrel-shaped chest) พบ decreased breath sounds มการใช accessory muscles โดยเฉพาะเวลาหายใจเขา บรเวณคอจะเหนม hypertrophy ของ sternocleidomastoid และ scalene muscles อาจเหนผปวยหอปากเวลาทหายใจออก (pursed lip breathing) เพอเพม expiratory time ของตวเอง หรอเหน cyanosis ทนวมอหรอลน ในผปวยทมอาการรนแรงมากขนจะเหนกลามเนอแขนขาทลบเลก มน าหนกตวลดลงชดเจน ใน advanced COPD อาจมอาการแสดงของ right sided heart failure ทเกดจากการ decompensate ของหวใจตอ chronic pulmonary hypertension (Cor Pulmonale) ตรวจพบ engorged jugular venous pressure, right ventricular heaving, 3rd heart sound,

hepatic congestion, ascites, peripheral edema สวนการตรวจพบ clubbing of fingers นนไมใชอาการแสดงของ COPD ถาพบตองหาสาเหตอนโดยเฉพาะมะเรงปอดซงมสาเหตจากบหรดวย การตราจทางหองปฏบตการ

ลกษณะเดนของ COPD คอการมการอดกนของหลอดลม การตรวจสมรรถภาพปอดหรอ spirometry ถอเปน gold standard ในการวนจฉยโรค จ าแนกความรนแรง และตดตามด progression ของโรคได จะเหนวามการลดลงของ FEV1 และ FEV1/FVC ratio โดยใชคาทวดไดหลงจากให short-acting inhaled bronchodilator ในขนาดทเหมาะสมแลว เชน salbutamal ขนาด 400 μg (post-bronchodilator FEV1, FEV1/FVC) และน าคาทไดไปเทยบกบคามาตรฐานของคนในกลมอาย สวนสง เพศและเชอชาตเดยวกน จ าแนกความรนแรงออกเปน 4 ขนตามรปท 6

รปท 6 การแบงคาามรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรงโดยใชคา post-bronchodilator FEV1 Stage I : Mild FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% predicted Stage II : Moderate FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1 < 80% predicted Stage III : Severe FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1 < 50% predicted Stage IV : Very Severe FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure (PaO2 < 60 mmHg with or without PaCO2 > 50 mmHg while breathing air at sea level)

การตรวจทสามารถท าไดงายคอการท า chest X-ray(CXR) ชวยในการวนจฉยแยกโรคทมลกษณะอาการคลายคลงกนดงรปท 7 หรอวนจฉยภาวะแทรกซอนอนทอาจเกดขนรวมดวยไดเชนภาวะหวใจลมเหลว สวนความผดปกตทบงถงการมหลอดลมอดกนเรอรงเราจะพบตอเมอมลกษณะของ hyperinflation หรอม bullous แลว เชน flattened diaphragm, มการเพมขนของ retrosternal air space, hyperlucency of the lungs, rapid tapering of the vascular markings

สวนการตรวจ computed tomography (CT) ของทรวงอกนนไมไดแนะน ายกเวนกรณทตองการดลกษณะการกระจายตวของ emphysema เพอพจารณาเรองการผาตดรกษา หรออาจใช high resolution CT (HRCT) scan กรณทวนจฉยยาก รปท 8 แสดงภาพ CXR และ CT chest

รปท 7 สาเหตของผปายทมาดายอาการไอเรอรง และผล CXR อยในเกณฑปกต Intrathoracic Extrathoracic Chronic obstructive pulmonary disease Postnasal drip Bronchial asthma Gastroesophageal reflux Central bronchial carcinoma Drug therapy (e.g., ACE inhibitors) Endobronchial tuberculosis Bronchiectasis Left heart failure Interstitial lung disease Cystic fibrosis

การตรวจ arterial blood gas (ABG) แนะน าท าเฉพาะในกลมท FEV1< 50% predicted หรอ

ผปวยทมอาการหรออาการแสดงของ respiratory failure หรอ right heart failure ถาเปนไปไดแนะน าใหวดขณะทอย room air (FiO2 0.21 at sea level) หรอถามการพนยา ปรบออกซเจนใหท าหลงจากเวลาผานไป 20-30 นาทแลว

สวนการตรวจคดกรองภาวะ alpha-1 antitrypsin deficiency ท าเฉพาะในกลม Caucasian ทเปนโรค COPD ในอายต ากวา 45 ป หรอมประวตครอบครวเปนโรคเดยวกนน วนจฉยเมอคา serum concentration of alpha-1 antitrypsin ทต ากวา 15-20% ของคาปกต สวนในคนไทยหรอเอเชยไมไดแนะน าใหตรวจเนองจากอบตการณต ามาก โรคทมลกษณะอาการใกลเคยงโรค COPD คอ Asthma (โรคหด) ในบางคราวเราอาจไมสามารถแยกจากกนไดชดเจนทงทไดท าการตรวจเพมเตมแลว เราอาจถอวาผปวยนนเปนทงสองโรค โดยยดแนวทางการรกษาตามแบบของโรคหดเปนหลกกอน เนองจากโรคหดมการพยากรณโรคดกวาโรค COPD มาก สวนโรคอนๆจะสามารถแยกไดงายกวาดงรปท 9 แนาทางการดแลรกษา เนองจากโรค COPD เปนโรคไมสามารถรกษาใหหายขาดได การปองกนการเกดโรคถอเปนเปาหมายทส าคญทสด แตเมอเกดโรคแลวการดแลรกษาจะตองมงไปสเปาหมายดงรปท 10 โดยการดแลรกษาจะประกอบไปดวยการประเมนและตดตามโรค(assess and monitor disease) การลดปจจยเสยงตอการเกดโรค (reduce risk factors) การดแลผปวย COPD ในชวงทโรคสงบ (manage stable COPD) การดแลรกษาชวงทมการก าเรบของโรคเฉยบพลน (manage exacerbations) การใหคาามรแกผปายและครอบครา การรกษาโรคนนไมเพยงแตการมาพบแพทยรบยาอยางสม าเสมอ เพราะองคประกอบส าคญอยทตวผปวยและครอบครวดวย การใหความรแกผปวยและญาตใกลชดนนไมไดหวงผลในดานการชะลอความเสอมของสมรรถภาพปอด หรอการเพมความสามารถในการออกแรงท า กจกรรมเทานน แตท าใหรจกวธจดการกบปญหา หรอดแลเบองตนหากมการก าเรบเฉยบพลนได

รปท 8 CXR (a) และ CT scan of chest (b) ในผปายโรคปอดอดกนเรอรง

รปท 9 โรคหรอภาาะส าคญทตองานจฉยแยกโรคกบโรคปอดอดกนเรอรง COPD Onset in mid-life, Symptoms slowly progressive, Most patients had long history of tobacco smoking, Dyspnea during exercise,

Largely irreversible airflow limitation Asthma Onset early in life (often childhood), Symptoms vary from day to day,

Symptoms at night/early morning, Allergy, rhinitis, and/or eczema also present, Family history of asthma, Largely reversible airflow limitation

Congestive heart failure Fine basilar crackles on auscultation, Chest X-ray shows dilated heart, pulmonary edema, Pulmonary function tests indicated volume restriction, not airflow limitation

Bronchiectasis Large volumes of purulent sputum, Commonly associated with bacterial infection, Coarse crackles/ clubbing on auscultation Chest X-ray/CT shows bronchial dilation, bronchial wall thickening

Tuberculosis Onset all ages, Chest X-ray shows lung infiltrate, Microbiological confirmation, High local prevalence of tuberculosis

Obliterative bronchiolitis Onset in younger age, nonsmokers, May have history of rheumatoid arthritis or fume exposure, CT on expiration shows hypodense areas

Diffuse panbronchiolitis Most patients are male and nonsmokers, Almost all have chronic sinusitis, Chest X-ray and HRCT show diffuse small centrilobular nodular opacities and hyperinflation

รปท 10 เปาหมายของการดแลรกษาผปายปอดอดกนเรอรง Relieve symptoms Prevent disease progression Improve exercise tolerance Improve health status Prevent and treat complications Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Prevent or minimize side effects from treatment

สามารถใชยาไดอยางถกวธมประสทธภาพ และท าใหคณภาพชวตดขนดวย โดยเฉพาะเรองการหยดบหร เนองจากการหยดบหรสามารถเปลยนแปลงการด าเนนโรคได ดงแสดงในรปท 2 นอกจากนการใหความรยงท าใหผปวยเขาใจถงธรรมชาตของโรค มการตดสนใจ วางแผน หรอเลอกการรกษาใหกบตนเองภายใตค าแนะน าแพทยโดยเฉพาะในระยะทายของโรคได (end-of-life care) การดแลรกษาในชางทโรคสงบ (Stable COPD)

ประกอบไปดวยการรกษาโดยการใชยา (pharmacologic treatment) และการรกษาสวนทไมใชยา (non-pharmacologic treatment) ทงนการรกษาจะองตามความรนแรงของโรคดงรปท 11 ในปจจบนยงไมมขอมลยาทใชรกษา COPD ตวใดจะสามารถลดหรอชะลอ การเสอมถอยของสมรรถภาพปอดของโรค COPD ได มเพยงผลแสดงการเพมขนของ inspiratory capacity (IC) ทงขณะพกและขณะออกก าลงกาย ท าให static และ dynamic hyperinflation ลดลง ดงนนการใชยาม

จดมงหมายเพอควบคมอาการ ลดความถหรอบรรเทาความรนแรงในการก าเรบ เพมความสามารถในการออกก าลงกาย และเพมคณภาพชวตของผปวยโรค COPD ยาหลกในการรกษาคอยาขยายหลอดลมและยากลม glucocorticosteroids Bronchodilators มคณสมบตหลกในการเปลยนแปลง airway smooth muscle tone ดงนนประโยชนหลกคอการบรรเทาอาการโดยท าใหหลอดลมขยาย ลมออกจากปอดไดมากขน โดยทวไปแนะน าใชตามความตองการของผปวย (as-needed basis) กรณทอาการหอบไมทเลาหรอทรดลง หรอแนะน าใหใชอยางสม าเสมอ (regular basis) เพอลดหรอปองกนอาการหอบ ยาม 3 กลมใหญๆ คอ รปท 11 การรกษาโรคปอดอดกนเรอรงตามคาามรนแรงของโรค

1. Β2-agonists ออกฤทธหลกโดยการขยาย airway smooth muscle ผานการกระตน Β2-adrenergic receptors ท าให cyclic AMP เพมขนและมผลตานการหดตวของหลอดลม มหลายรปแบบทงแบบรบประทาน แบบฉดเขากลามหรอใตผวหนง แบบสด aerosol (metered-dose inhaler, MDI) แบบผงแปง (dry powdered inhaler, DPI) หรอแบบน าใหผานเครองพนละอองฝอย (nebulizer) ยาสดพนมทง short-acting Β2-agonists (salbutalmol, terbutaline) ซงหมดฤทธภายใน 4-6 ชวโมง สวน long-acting Β2-agonists (formoterol, salmeterol) มระยะเวลาออกฤทธนานกวา 12 ชวโมง หรอแบงตาม onset เปนออกฤทธเรวใน 3-5 นาท ฤทธมากสด 20-30 นาท (salbutalmaol, terbutaline, formeterol) หรอออกฤทธชา 30-45 นาท (salmeterol) ในปจจบนไมแนะน าแบบรบประทานหรอแบบฉดแลวเนองจากมผลขางเคยงมากกวาและผลทไดชากวาชนดสดพน ผลขางเคยงคอ อาการมอสน หวใจเตนเรว หรอเตนผดจงหวะไดในผปวยบางคน 2. Anticholinergics ออกฤทธโดยการยบย ง acetylcholine ทจะไปจบท muscarinic receptor ท central airway smooth muscle (M3 receptors) โดย ยากลม short-acting anticholinergics

I : Mild II : Moderate III : Severe IV : Very Severe

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% predicted

FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments

(ipratropium bromide) จะไปยบย ง M2 receptors ดวย ออกฤทธเรวใน 3-5 นาทคลาย short-acting Β2-agonists แตฤทธสงสดอยท 1-2 ชวโมง มผลประมาณ 8 ชวโมง ในขณะท long-acting anticholinergics(tiotropium) มความจ าเพาะตอ M3 และ M1 receptors ออกฤทธสงสดท 2 ชวโมงและอยนานกวา 24 ชวโมง ยากลมนชนดสดมผลขางเคยงนอย เชน มอาการปากแหง ในบางคนอาจมอาการปสสาวะล าบากจากตอมลกหมากโต กรณทใชเปนยา nebulizer อาจม acute glaucoma 3. Methylxanthines (xanthine derivatives เชน aminophylline, theophylline) มทงแบบรบประทานและแบบฉด แบบรบประทานมชนดออกฤทธสนและ sustained-release กลไกของยาออกฤทธตาน phosphodiesterase แบบ non-selective ท าใหขยายหลอดลม แตไม potent ถาเทยบกบ bronchodilators กลมอน นอกจากนยงมฤทธตานการอกเสบ กระตนศนยการควบคมการหายใจ กระตนการเตนหวใจ ผลขางเคยงของยากลมนคอ ventricular arrhythmias, grand mal convulsions, ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ม heartburn ได แมผลของยาจะมประสทธภาพ แตเนองจาก therapeutic range คอนขางแคบ เกดผลขางเคยงไดงาย ยา metabolized ผาน cytochrome P450 ท าใหไมนยมใช จงแนะน าใหเลอกใช inhaled bronchodilators ตวอนกอน ยา cilomilast และ roflumilast ทออกฤทธจ าเพาะตอ phosphodiesterase 4 ท าใหขยายหลอดลมและตานการอกเสบดขน แตราคาแพง โดยสรปแนะน าใหเลอกยาชนดสดมากกวายารบประทาน แตการเลอกใชยาตวใดนนขนกบแตละสถานพยาบาล การตอบสนองตอการรกษา ความช านาญในการใชยาสดแตละประเภท ทส าคญคอเทคนกหรอวธการสดยา ตองใชใหถกวธเพอใหเกดประโยชนสงสด อาจใชรวมกบ spacer สวนการใชยาพนแบบ small volume nebulizer เนองจากราคาสง ผลไมแตกตางกนแนะน าเฉพาะใน AECOPD ทไมสามารถก าหนดจงหวะการสดยาได การใชยาขยายหลอดลมทมกลไกการออกฤทธตางกนรวมกนอาจมผลการรกษาทดขน (combination bronchodilator therapy) ลดผลขางเคยงทเกดจากยาแตละอยางทใชเดยวๆในขนาดสงได เชนการใช short-acting Β2-agonists รวมกบ anticholinergic ใหผลการรกษาทดกวาและมการเพมขนของ FEV1 มากกวาการใชยาเดยว Glucocorticosteroids มทงใหผล systemic คอ แบบรบประทาน หรอแบบฉดเขาเสน และแบบ local คอแบบสดพน เชน MDI, DPI, nebulizer การให systemic glucocorticosteroids แบบ short-term ในกรณมการก าเรบเฉยบพลน แตการให long-term ไมแนะน าเลยเนองจากผลขางเคยงคอนขางสง

สวนการให inhaled glucocorticosteroids แบบสม าเสมอยงไมมขอมลชะลอการลดลงของ FEV1 แตแนะน าใหใชในกลม COPD ทมอาการและตรวจ FEV1 < 50% (stage III และ IV) ทมอาการก าเรบเฉยบพลนบอยๆ (3 ครงในรอบ 3 ป) โดยมผลลดความถของการก าเรบเฉยบพลน เพม health status การศกษามเฉพาะขนาดยาปานกลางถงขนาดสง คอ budesonide 800-1,600 μg/day หรอ fluticasone proprionate 1,000 μg/day สวนผลเสยเรองการเกดเชอราในชองปากสามารถแกไขโดยการบวนน าหลงการพนยาทกครง มรายงานเรองการเกด skin bruising หรอ bone density

บางลง และอาการก าเรบซ าหลงหยดยา การใชยา inhaled glucocorticosteroid ควบคไปกบ long-acting Β2-agonists พบวายาทงสองชวยสงเสรมกนไดผลดกวาการใชยาเดยว Vaccines แนะน าฉด influenzae vaccine ปละ 1 ครง เพอปองกนการตดเชอไวรส influenza สามารถลดการเจบปวยรนแรงและลดการเสยชวตในผปวย COPD ไดถง 50 % และฉด pneumococal vaccine ในผปวย COPD ทอายเกน 65 ป Antibiotics โดยทวไปไมแนะน าในการปองกนการตดเชอระยะยาว ใหเมอมหลกฐานของการตดเชอ หรอมการก าเรบเฉยบพลนบางราย Psychoactive agents ใหตามอาการเชน อาการซมเศรา กงวล นอนไมหลบ เลอก hypnotics ทปลอดภยคอ antihistamine หรอ choral hydrate หรอ benzodiazepine ในขนาดต า พบวาไมกดศนยการหายใจ Mucolytic agents ประโยชนนอย สวนAntioxidant agents ยา N-acetylcysteine (NAC) มขอมลลดความถการก าเรบเฉยบพลนในกลมทไมได inhaled corticosteroids แตเปนเพยงการศกษาขนาดเลก Antitussis ใหตามอาการไมแนะน าใหใชเปนประจ าNitric oxide (vasodilators) หามใหเพราะท าใหการแลกเปลยนกาซแยลงเนองจากไปปรบ hypoxic regulation ทผปวยมอยเดม การดแลรกษาในชางทโรคก าเรบเฉยบพลน (exacerbations) การก าเรบเฉยบพลนของโรค COPD หมายถงภาวะทผปวยมอาการทรดลง เปลยนแปลงจากการด าเนนโรคปกตอยางรวดเรว และเปนผลใหผปวยตองมการปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยาใหมากหรอถขนกวาขนาดปกตทผปวยเคยใชในแตละวน ท าใหผปวยตองมาพบแพทยกอนนด หรอมาทหองฉกเฉน ตองนอนพกรกษาตว หรอตองใสเครองชวยหายใจ เมออาการทเลาลง การฟนตวของสมรรถภาพปอดใหเทาเดมกอนการก าเรบตองอาศยระยะเวลานานเปนเดอน มผลกระทบกบคณภาพชวตของผปวย การด าเนนโรคและการพยากรณโรค โดยสาเหตทพบบอยคอการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ และการสดดมมลพษในอากาศ อาการทบงวามการก าเรบเฉยบพลนคอ อาการหอบเหนอย แนนหนาอก หายใจเสยงดงวด ไอ มเสมหะเพมขนหรอเสมหะเปลยนเปนสเหลองเขยวคลายหนอง มไข หรอท ากจกรรมไดลดลง นอกจากนอาจชพจรเตนเรว ออนเพลย สบสน ซมได ผปวยทอยในขน mild หรอ moderate มกไมคอยเกดภาวะก าเรบ หรอหากเกดมกจะไมรนแรง สวนใหญใหการรกษาแบบผปวยนอกได ความรนแรงของการก าเรบดจากระยะเวลาทอาการทรดลง ความถในการก าเรบหรอการนอนโรงพยาบาลในชวงทผานมา โรคทางอายรกรรมทส าคญรวมอนๆ หรอตรวจรางกายพบการหายใจใช accessory muscles, ม paradoxical chest wall movement มอาการเขยว ซม บวมตามแขนขาหนา หรอ vital signs ไม stable วด SpO2 หรอเจาะ ABG พบภาวะ respiratory failure (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg หรอม pH < 7.36) การรกษาเบองตนผปวยควรไดรบยาสดขยายหลอดลมมากขนหรอถขน หรอตองใชยาสดหลอดลมชนดละอองฝอย (small volume nebulizer, SVN) ในกรณทเหนอยหอบมากไมสามารถใหความรวมมอในการสดยา เลอกยากลม short-acting inhaled β2-agonists แตถาผลการรกษาไมด

เทาทควรอาจใหเปนกลม anticholinergic ได การให methylxanthines ยงอยใน second-line intravenous therapy คอใชตอเมออาการไมดขน

การใหออกซเจนทดแทนตองมการควบคมปรมาณ (controlled oxygen therapy) คอการใหออกซเจนใหเพอลดภาวะ hypoxemia โดยพยายามให PaO2 > 60 mmHg หรอ SaO2 > 90% โดยเฉพาะในกลมผปวยทม hypercapnia อยแลวการพน SVN ควรใชแรงอดอากาศเปนตวอดยาแทนการใชออกซเจน เพราะจะท าให hypercapnia เปนมากขนจนซมหรอหมดสตได (CO2 narcosis) หลงใหออกซเจนควรจะเจาะ ABG ซ าท 30-60 นาทเพอประเมนภาวะ hypoxemia, hypercapnia การให glucocorticosteroid เปนรปแบบกนหรอฉด แนะน าให methylprednisolone 0.5 mg/kg/day หรอเทยบเทา 30-40 mg oral prednisolone ทกวนเปนเวลาตดตอกน 7-10 วน การใหนานกวานไมเพมประสทธภาพยาและยงผลใหเกดผลขางเคยงจากยาดวย

รปท 12 ขอบงช และขอคารระางในการเลอกใช Noninvasive ventilator Selection criteria Moderate to severe dyspnea with use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion Moderate to severe acidosis (pH ≤ 7.35) and/or hypercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Respiratory frequency > 25 breaths per minute Exclusion criteria (any may be present) Cardiovascular instability (hypotension, arrhythmias, myocardial infarction) Respiratory arrest High aspiration risk Change in mental status; uncooperative patient Viscous or copious secretions Recent facial or gastroesophageal surgery Craniofacial trauma Fixed nasopharyngeal abnormalities Burns Extreme obesity

การให antibiotics ไมไดใหในผปวย AECOPD ทกรายเนองจากอาจมสาเหตทไมใชการตดเชอ หรอเปนการตดเชอ virus ผปวยทควรได antibiotics คอกลมคนทมอาการก าเรบ 2 หรอ 3 อยาง (หอบเหนอย เสมหะเพมปรมาณขน และเสมหะเปลยนเปนสเขยวเหลอง) โดยตองมอาการเสมหะเปลยนสเปนหนงในนนดวย โดยทวไปเชอทคดถงคอ S.pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis หากระยะของโรค COPD ไมรนแรง การก าเรบไมรนแรงอาจใหเปน doxycycline, amoxicillin, cotrimoxazole ได ในผปวยทก าเรบบอย หรอมโรครวมทางอายรกรรมจะตองระวงเชอทดอยา beta-lactam ดงนนอาจเลอกยาเปน beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (amoxicillin-clavulanic acid, ampicillin-sulbactam) หรอกลม new macrolides (azithromycin, clarithromycin) กลม respiratory quinolone (levofloxacin, moxifloxacin) แตถาในกลมทโรครนแรง มการก าเรบซ าๆ ไดรบยาปฏชวนะเกน 4 ครงตอป เพงออกจากโรงพยาบาลไมนานหรออาการก าเรบรนแรงมาก จะตองใหยาทครอบคลมเชอ enteric gram-

negative bacilli และ Pseudomonas aeruginosa เชน amoxicillin-clavulanic acid รวมกบ ciprofloxacin หรอ cefoperazone-sulbactam หรอ levofloxacin ขนาดสง (750 mg/day)

การใชเครองชวยหายใจหวงผลบรรเทาอาการ และลดอตราการเสยชวต โดยพจารณา noninvasive ventilator (NIV) กอนตามขอบงชรปท 12 เนองจากมขอมลสนบสนนไดประโยชน 80-85% ทงในแงการลดภาวะ acidosis, หอบเหนอยลดลง ท าใหเลยงการใสทอชวยหายใจ และลดจ านวนวนการนอนโรงพยาบาล อยางไรกตามการประเมนหลงจากใช NIV มความส าคญ หากใน 30 นาทถง 1 ชวโมงไมมการเปลยนแปลงทางคลนกทดขนควรพจารณาใสทอชวยหายใจดงรปท 13

รปท 13 ขอบงชในการใสทอชายหายใจและใชเครองชายหายใจ -Unable to tolerate NIV or NIV failure -Respiratory frequency > 35 breaths per minute -Life-threatening hypoxemia -Respiratory arrest -Severe dyspnea with use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion -Severe acidosis (pH < 7.25) and/or hypercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) -Somnolence, impaired mental status -Cardiovascular complications (hypotension, shock) -Other complications (metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism, barotraumas, massive pleural effusion)

การรกษาทไมใชยา การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)

เปาหมายคอเพอลดอาการ เพมคณภาพชวต เพมความสามารถในการท ากจวตรประจ าวน ซงจะท าไดตองเขาไปจดการกบปญหาอนๆทไมใชเฉพาะเรองปอดเทานน เชนการทมกลามเนอ ออนแรงหรอออนลา ท าใหไมคอยท ากจกรรมเนองจากเหนอยหอบ สดทายอาจมภาวะซมเศรา แยกตวออกจากสงคม ดงรปท 14 การแกปญหาใดปญหาหนงจะมผลสงเสรมใหปจจยอนดขนได ใน GOLD แนะน าท าในผปวยท FEV1 < 80% แตผทนาจะเหนประโยชนจากการฟนฟสมรรถภาพปอดชดเจนควรจะเปนคนทท ากจวตรประจ าวนไมได หรอเหนอยหอบทงทไดรบขยายหลอดลมอยางเหมาะสมแลวกตาม โดยเรมจากการประเมนสภาพเบองตน ดความรนแรงของตวโรค มการแนะน าเรองการอดบหร กระตนใหผปวยและญาตมสวนรวมในการรกษา การใหความรเรองโรค หรอดานโภชนาการ ระวงเรองน าหนกตวทมากหรอนอยเกนไป การฝกการหายใจเพอบรรเทาอาการเหนอย (pursed lip breathing, diaphragmatic breathing) การฝกการไออยางมประสทธภาพ การเพมความแขงแรงและคงทนของกลามเนออาศยการออกก าลงกาย ทงการเดน การฝกก าลงกลามเนอแขนขา ในผปวยทออกก าลงกายทงตวไมไดใหท าการฝกเฉพาะสวน ประกอบกบการใชถงทราย หรอยางยด(theraband) โดยแนะน าใหท าวนละประมาณ 20-30 นาท 3 ครงตอสปดาห และตดตอกนอยางนอย 6 สปดาห อาจเรมทละนอยและมพกเปนระยะๆส าหรบผปวยทเหนอยงาย การประเมนผลดจากทงประวต การตรวจรางกาย การตรวจสมรรถภาพปอด การประเมนความสามารถในการออกก าลง (exercise capacity) วดก าลงกลามเนอแขนขา หรอกลามเนอทชวย

ในการหายใจ นอกจากนประเมนในเรองของสขภาพโดยรวม และการเปลยนแปลงในแงผลกระทบของอาการเหนอยตอผปวยหรอการท ากจกรรม ผลดของการออกก าลงกายจะอยนานเปนเวลาหลายเดอนหรอเปนปหลงจากหยดการฝก แตกตางกบการใชยาซงหมดฤทธไปหลงหยดยาไมนาน

รปท 14 ผลกระทบของโรคปอดอดกนเรอรงตอการท ากจกรรม(The COPD cycle)

การใชออกซเจน วธการใหแบงเปน 3 อยางหลกๆ คอ การใหแบบระยะยาว การใหเพอลดอาการหอบเหนอย หรอการใหระหวางออกก าลงกาย โดยจดประสงคคอการเพมออกซเจนในเลอดขณะพกให PaO2 ≥ 60 mmHg ทระดบน าทะเลหรอ SaO2 ≥90% เพอใหอวยวะส าคญ (vital organ) ในรางกายไดรบออกซเจนทเพยงพอและสามารถท างานไดตามปกต การให long-term oxygen therapy (LTOT) คอการใหออกซเจน > 15 ชวโมงตอวนในกลมผปวยทมภาวะ chronic respiratory failure พบวาสามารถเพมอตราการอยรอด (survival rate)ได นอกจากนยงมผลดตอ hemodynamics เหนชดในแงลดการเกด pulmonary hypertension ผลตอระบบเลอด, exercise capacity, lung mechanics และสภาพจตใจอกดวย

ขอบงชในการให LTOT คอผปวย stage IV : very severe COPD ทมลกษณะตอไปน - PaO2 ≤ 55 mmHg หรอ SaO2 ≤ 88%, โดยอาจมหรอไมม hypercapnia - PaO2 อยระหวาง 55 กบ 60 mmHg หรอ SaO2 = 88% ทมลกษณะของ pulmonary

hypertension, congestive cardiac failure คอมบวมตามแขนขา หรอม polycythemia (Hct > 55%) การรกษาโดยการผาตด การผาตดจ าตองเลอกท าเฉพาะในผปวยบางรายทมความเหมาะสมเทานนเนองจากคาใชจายสง มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดมาก ชนดการผาตดม 3 อยางใหญๆคอ 1. Bullectomy เลอกท ากรณท bulla ขนาดใหญ เปนสวนทไมมประโยชนในการแลกเปลยนกาซ และมการกดเนอปอดสวนขางเคยง โดยหลงผาตดออกจะท าใหเนอปอดสวนทโดนกดมการขยายตวท างานมากขน ลดอาการเหนอยหอบ และเพมสมรรถภาพปอดได

Chronic lung disease

↑Breathlessness Reduce activity

Depression Social isolation

Deconditioning

Peripheral muscle dysfunction Disability

2. Lung volume reduction surgery (LVRS) เลอกท าเฉพาะกรณทเปน upper-lobe emphysema และม exercise capacity ต า จดประสงคเพอลดภาวะ hyperinflation ท าใหกลามเนอหายใจสามารถท างานไดอยางมประสทธภาพ 3. Lung transplantation มผลชวยเพมคณภาพชวต และเพมความสามารถในการท ากจวตรได โดยท าในผปวย very advanced COPD แตมขอจ ากดคอคาใชจายมาก มผบรจาคอวยวะนอย อตราการเสยชวตจากการผาตดสง มภาวะแทรกซอนหลายอยาง ทง acute graft rejection, bronchiolitis obliterans, CMV infection, opportunistic/fungal/bacterial infections, lymphoproliferative disease, and lymphomas การพยากรณโรค เนองจากผปวยจะแสดงอาการตอเมอความรนแรงของโรคมากขน FEV1 นอกจากใชเปนตวประเมนความรนแรงของโรคยงใชในการพยากรณโรคไดด รวมกบการประเมนความสามารถในการออกก าลงวดโดยการทดสอบวดระยะทางในระยะเวลา 6 นาท (6 minute-walk distance, 6MWD) การวดความเหนอยโดยใชคะแนน Modified Medical Research Council (MMRC) คา Body Mass Index (BMI) น าคาตางๆนมาค านวณเปน BODE index ทมความสมพนธกบอตราการเสยชวต

นอกจากนอาจประเมนจากการมภาวะก าเรบ อาย โรคทพบรวมดวย ในผปวยทนอนรบการรกษาในโรงพยาบาลอาจดความรนแรงของภาวะ hypoxemia หรอ hypercapnia การตองใสเครองชวยหายใจเสยชวต การตองใสทอชวยหายใจนาน การเอาทอชวยหายใจออกไมส าเรจ คาความรนแรงของโรควดโดยใช APACHE II score คา albumin ในเลอด < 2.5 g/dL คา hemoglobin ทต า น าหนกทลดลงมากกวา 10% อยางไรกตามการใชผลการศกษาของตางประเทศนจงยงมขอจ ากดเชน ในดานเชอชาต มาตรฐานการดแลรกษา ในประเทศไทยยงตองท าการศกษาเพมเตม หนงสออางอง 1. Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (http://www.goldcopd.com) updated 2007 2. Peter MC, William M.,Neil BP. Chronic obstructive pulmonary disease. 2nd ed.Arnold 2003 3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1:1645-8 4. Alfred PF, Robert MS, Steven DS, Ronald BG, Gerardo SSP. Chronic obstructive lung disease : Overview, Epidemiology, Pathophysiology, and Pathogenesis, Clinical coarse and management . Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw Hill 1998:645-719 5. Celli B, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The Body-mass index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12