Monoklonální gamapatieMnohočetný myelom

Diagnostika a léčba v NsP Havířov

L. Novosadová, M. Bílý, M. Wróbel, K.Klaricová, D. Starostka

Oddělení klinické hematologie NsP Havířov

Klinická klasifikace monoklonálních gamapatií (Kyle)

1. monoklonální gamapatie neurčeného významu

2. mnohočetný myelom

3. variantní formy myelomu

4. zhoubné lymfoproliferativní stavy

5. nemoci těžkých řetězců

6. amyloidóza

1. Monoklonální gamapatie neurčeného významu

a) benigní monoklonální gamapatie

/ IgG, IgA, IgD, IgM, volné lehké řetězce /

b) u neoplastických stavů vycházejících z buněk nevytvářejících MIG

2. Mnohočetný myelom Ig G Ig A Ig D Ig E B-J typ lehké řetězce kappa nebo lambda

3. Variantní formy myelomu

doutnající myelom plazmocelulární leukemie solitární plazmocytom skeletu extramedulární plazmocytom nesekreční myelom osteosklerotická varianta

4. Zhoubné lymfoproliferativní stavy Waldenströmova makroglobulinemie IgM maligní lymfomy chronická lymfatická leukémie

5. Nemoci těžkých řetězců

gama, alfa, mí

6. Amyloidóza

primární u myelomu

Diagnóza onemocnění-vyšetřovací program

1. Standartní:

• KO+diff, hemokoagulace, FW, biochemický panel, CRP, LDH,• B2 mikroglobulin, tymidinkináza – v séru• elektroforesa séra a moči, imunofixace séra a moče + kvantita

M komp. v séru a moči, • Ig v séru• aspirace kostní dřeně (morfologická klasifikace plasmatických

buněk )• trepanobiopsie • RTG skeletu, CT, NMR, EKG, echokardiografie;

Diagnóza onemocnění-vyšetřovací program

2.Rozšířený:• průtoková cytometrie – imunofenotypizace• stanovení indexu monoklonality plasmocytů• ukazetele kostního metabolismu • DNA analýza• PC – labeling index• cytogenetika, FISH• cytokiny : IL –6,

Diagnostická kritéria MM(diagnóza je jistá při 1 velkém a 1 malém kritériu nebo

3 malých , vždy a+b)

A: velká

1. plasmocytom v biopsii tkáně

2. v kostní dřeni >30% plasmatických buněk

3. M-IgG > 35g/l M-IgA > 20g/l B-J v moči > 1g/l za

24hod

B: malá

a) v KD 10-30% plasmatických buněk

b) koncentrace M Ig nižší než v bodě 3

c) osteolytická ložiska

d) snížení ostatních Ig

Prognostická kategorizace MM

Nízký stupeň malignity

(low risk)sérový B2M <4 mg/l

PC-LI 0.4 - 1 %

stadium I-II ( dle D-S)

dobrý PS

věk > 70 let

Vysoký stupeň malignity

( high risk )sérový B2M > 4mg/l

PC-LI > 1-2 %

stadium III ( dle D-S )

plasmoblastický typ

serová tymidinkináza- vysoká

S-LDH, IL-6 - vysoký

abnormní karyotyp,

aberantní imunofenotyp

Klasifikace myeloma multiplex (dle Durie-Salmon)

STADIUM KRITERIA

I (nutno splnit všechny podmínky)

Hgb > 100g/l, normální hodnota Ca,

Žádné nebo 1 osteolytické ložisko

Nízká hladina Ig (IgG < 50g/l, IgA< 30g/l, M Ig v moči < 4g/24 hod)

II Nejsou splněny kritéria I. nebo III. stadia

III ( nutno splnit alespoň l kritérium)

Hgb < 85 g/l, zvýšená hladina Ca, mnohočetná osteolytická ložiska, vysoké hladiny M- Ig (IgG >70g/l, IgA >50g/l, M Ig v moči >12g/ 24 hod.)

SUBKLASIFIKACE A: normální funkce ledvin

B: snížená funkce ledvin

Laboratorní a klinické projevy myelomové aktivity

Myelomová aktivita

• infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami• osteolýza• tvorba M-Ig /paraproteinu/

Labortorní nálezy

• anémie, leukopenie, trombocytopenie• hyperkalcemie• paraproteinemie• paraproteinurie

RTG nálezy • rtg-osteolytická ložiska• osteoporoza

Klinické projevy

• únava, slabost, dušnost• sklon k infekcím• krvácení• bolesti, neurologická symptomatologie• patologické fraktury, imobilita• nevolnost, žízeň• hyperviskózní syndrom• myelomová ledvina• ledvinová nedostatečnost

Komplikace MM

hyperviskózní syndrom plasmocelulární leukémie extramedulární diseminace hyperkalcemická krize akutní renální insuficience komprese míchy

Pokroky v léčbě mnohočetného myelomu

1959 –1963 : léčba symptomatická + podpůrná medián přežití: 8 měsíců

1963 –1975 : zavedení alkylační látky zlatý standard : Melphalan + Prednison

medián přežití: 19 měsíců

1976 –1980 : zavedení konvenční polychemoterapie medián přežití : 40 měsíců

1996 : vysokodávkovaná myeloablativní chemoterapie, s následnou transplantací autologních periferních

krevotvorných buněk

Současné léčebné řežimy

VAD, VMP ,VMPC, VBMCP, MOCCA, VBAP, VCAP,

Cy-VAMP, Cy-VAD, NOP

Pulsní HD- dexametason

Pulsní HD- metylprednisolon

CIDEX, VID, Hyper C-VAD, EDAP

Cy – Etoposid + GM-CSF

ID- Melphalan + GM-CSF

Vinorelbin

Thalidomid

HD-terapie + APKB

vhodná skupina pacientů do 65 let iniciální chemoterapie VAD stimulace a sběr periferních kmenových hemopoetických buněk, event. KD přípravný režim vedoucí k nevratnému poškození KD převod kmenových hemopoetických buněk, zajišťující obnovu hemopoezy

Udržovací terapie

Interferon alfaInterferon alfa + kortikosteroidy

Medián přežití zvýšen z 8 měsíců na 44 měsíce

Skutečný přínos „HD“ terapie s transplantací APKB rozhodne analýza provedená teprve v delším časovém odstupu.

Podpůrná léčba – výrazné zlepšení kvality života nemocných

• Bifosfonáty• Kalcitonin• Erytropoetin• Leukocytární růstové faktory• Imunoglobuliny• Ortopedické operační zákroky• Protetické pomůcky• Hemodialýza• Plazmaferéza

Soubor pacientů s myeloma multiplex Soubor pacientů s myeloma multiplex sledovaných na OKH NsP Havířov v sledovaných na OKH NsP Havířov v

letech 1997-2001letech 1997-2001

celkem sledováno 47 pacientů žijících 26nově diagnostikováno 31 pacientů věk v době dg. 50 - 84 let prům. 66.2 let muži : ženy 31:16 ( 1.9 : 1)

typ paraproteinu: Ig G 25 Ig A 16

Ig D 1 B-J typ 4 biklonální 1

Stadium I 8 pacientů stadium A: B 38:9 II 19 pacientů kappa: lambda 27:19 III 20 pacientů