PATOLOGIA PULPAR

La pulpa dental puede inflamarse como consecuencia de diferentes factores y en

última instancia puede llegar a necrosarse. Entre los factores que pueden producir

inflamación pulpar destacan los siguientes:

Perdida de tejido dental: la caries es la causa más frecuente de lesión pulpar, pero

la abrasión, la atrición, la erosión y los tratamientos restauradores pueden también

provocar inflamación al dejar los túbulos dentinarios expuestos a las bacterias y

sus productos

Tratamientos restauradores : Al cortar la dentina se pueden producir daños al

seccionar los procesos odontoblasticos, generar calor y provocar deshidratación ,

la magnitud de la lesión depende de la pieza de mano q se utilice , la velocidad de

rotación, el tipo de fresa

Materiales de restauración: la toxicidad de los materiales, su acidez la cantidad

de calor que generan al fraguar y su capacidad para producir deshidratación

pueden causar lesiones e inflamaciones pulpares . la respuesta inmediata de la

pulpa a estos factores consiste en la aspiración/desplazamiento del odontoblasto o

su núcleo hacia el menor del túbulo y en una inflamación localizada de la pulpa

que se limita a la zona subyacente de los túbulos afectados. Posteriormente se

puede producir un deposito de dentina secundaria y una esclerosis tubular. Esta

respuesta aumenta de intensidad si se superponen varios factores consecutivos.

La pulpa sana y joven puede recuperarse tras las agresiones menores en un plazo

de 3-8 semanas.

La principal causa de inflamación pulpar duradera no son los traumatismos

producidos por los tratamientos restauradores sino la presencia de bacterias en

las cavidades como consecuencia de una eliminación incompleta de la caries, de

la contaminación salivar o de la incorporación de las mismas a la capa de barrillo

dentinario durante la preparación de la cavidad .

Una limpieza adecuada de la cavidad permite reducir el daño bacteriano, se debe

eliminar la capa de barrillo dentinario, utilizando para ello ácidos débiles o un

agente quelante como es el acido etilendiaminoletraacetico (EDTA) , aunque estas

medidas dejan los túbulos dentinarios abiertos y la pulpa expuesta a los ataques

bacterianos

DISEMINACION DE LA INFLAMACION (INFLAMACION GRAVE) : la

diseminación podría guardar relación con la capacidad pulpar para cerrar los

túbulos dentinarios y para aislar la lesión inflamatoria. La respuesta localizada

progres a una inflamación más intensa sino se controlan los factores

desencadenantes. El avance de la lesión puede dar lugar a una gran variedad de

lesiones fisiológicas, como la coexistencia de zonas de inflamación con

microabscesos y la necrosis parcial que no se correlacionan con los signos y

síntomas clínicos .

En el caso de una lesión causada por un impacto traumático, una interrupción

brusca del aporte sanguíneo puede provocar una necrosis pulpar total sin otros

cambios perirradiculares. Estos cambios solo se observarían si la pulpa necrótica

se infectase .

CLASIFICACION DEL DOLOR PULPAR

Dolor somático, neuropatico o psicógeno

Características clínicas del dolor neuropatico: sensación de quemadura, dolor

espontaneo desencadenador no constante o renitente, dolor desproporcionado al

estimulo, dolor acompañado de síntoma neurológico, dolor iniciado por actividad

simpática eferente en el área

Características clínicas que auxilian la sospecha de influencia de factores

psicológicos asociados al dolor, alteración emocional y/ o físico progresiva,

ansiedad, cambio en el tipo de sueño, preocupación o obsesión con la condición

dolorosa , preocupación progresiva

Dolor agudo o crónico

Dolor superficial o profundo

Dolor primario o secundario

Dolor visceral o musculo esquelético

Dolor inflamatorio o no inflamatorio

DIAGNOSTICO DEL DOLOR PULPAR

En niños pequeños es difícil correlacionar la sintomatología clínica con el

verdadero estado pulpar esto debido al hecho que los niños son exagerados y no

relatan bien el tipo de dolor que sienten. Por esto se debe confiar principalmente

en los signos que presenta el paciente más que en los síntomas relatados por el

niño

Al establecer un diagnostico pulpar se debe tener en cuenta los siguientes

aspectos:

HISTORIA DEL DOLOR: el tipo de dolor y qué estímulos provoca el dolor

SIGNOS Y SINTOMAS:

Edema y fistula: estos dos signos son indicativos de necrosis pulpar

Dolor a la percusión y movilidad: son signos de pulpitis irreversible

Tamaño de la exposición pulpar: dientes con exposición pulpar muy grande son

malos candidatos para el recubrimiento pulpar

Cantidad y calidad de hemorragia: una pulpa con abundante hemorragia y de

color muy oscuro generalmente generalmente indica una pulpa en estado

irreversible

Reabsorción fisiológica vs reabsorción interna: es importante diferenciar estos

dos tipos de reacciones. La reabsorción fisiológica se presenta como resultado de

la exfoliación natural de los dientes, mientras que la reabsorción interna es

patológica y se produce como resultado de lesiones pulpares de tipo crónico y/o

por medicamentos tales como el hidróxido de calcio en contacto directo con la

pulpa decidua

Compromiso periodontal: básicamente se entiende en estos casos como

compromiso periodontal, aquellos dientes que presentan compromiso de la bi o

trifurcación. Es poco frecuente encontrar lesiones apicales en los molares

deciduos, generalmente se encuentra lesiones en la bi o trifurcación, esto tiene

una explicación de tipo anatómico y es debido a que el piso de la cámara pulpar

es criboso y por lo tanto los productos tóxicos de la infección pulpar pueden pasar

rápidamente a través de este espacio y producen lesiones en esta zona. El peligro

que presentan estas lesiones esta en el hecho que pueden ocasionar lesiones de

tipo hipoplasico en el diente permanente o llegar a infectar el hueso si se llegara a

dañar el capuchón pericoronario que recubre el germen dentario

Mal sabor y mal olor

IRRITANTES PULPARES

A procedimientos restauradores:

Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta

concomitante en los odontoblastos que están indirectamente relacionados con el

área de dentina que estén cortando

El segundo agente físico más importante en la alteración pulpar es la cantidad de

calor producido en la preparación del diente. Esto no implica calor externo o calor

de contacto del instrumento con la estructura dentaria, sino que se refiere a la ola

de calor recibida por la misma pulpa .

El corolario de esto es que las técnicas operatorias refrigeradas son mandatorias

para así disminuir el número de pulpas-inflamadas necróticas o coaguladas. Se

ha comprobado que un aumento de la temperatura intrapulpar de más de 20 F

produce una pulpitis irreversible

La tercera consideración es la profundidad a la cual se cortan los túbulos

dentinarios a mayor profundidad mayor será la respuesta pulpar

El número total de tubulillos dentinarios cortados tiene relación directa con la

respuesta pulpar. En los tallados para prótesis se debe tener un cuidado especial,

pues es cuadno mayor cantidad de tubulillos se cortan

A materiales dentales

Amalgama: a pesar de ser el material de mas uso en odontología tiene sus

defectos como son

- oxidación y corrosión - acción galvánica -filtración

-percolación ( lo que produce expansión y contracción)

Cuando la amalgama se utiliza sin utilizar una base adecuada, se produce

filtración a los tubulillos, lo cual produce inflamación. Se ha demostrado que en

cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, solo persiste

irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos.

Cemento de oxifosfato: este cemento contiene ácidos libres por 6-12 horas

aproximadamente, después que ha endurecido. El efecto no es duradero, pues el

acido se neutraliza pronto. Al colocar este elemento en dentina recién cortada

( con túbulos permeables) produce dolor y daño pulpar agudo. Es necesario

utilizar una base protectora de Ca(OH) antes de utilizar el cemento de oxifosfato.

El uso de cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar

Cemento de policarboxilato: la reacción pulpar a este cemento es moderada ,

aunque la reacción inicial es severa al tiempo se observa una inflamación

moderada. A pesar de ser un material inocuo no se recomienda par recubrimiento

pulpar directo, pues no tiene poder bactericida.

Reacción a las resinas: la resina produce al inicio un desplazamiento

odontoblastico, inflamación superficial, pero a las 8 semanas reversa la

inflamación. La reacción de la pulpa no es de tipo químico ( por irritación) más bien

es de tipo térmico por la cantidad de calor que producen las resinas durante su

polimerización. Adicionalmente es necesario tener en cuenta que el uso de las

resinas implica la aplicación del acido fosfórico sobre el esmalte y en algunos

casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa

Reacción al oxido de zinc y eugenol : este material es uno de los más benignos

para la pulpa dental , su principal ventaja es su efecto paliativo debido a sus

buenas cualidades como sellantes y además a sus propiedades higroscópicas, lo

cual hace absorber la inflamación . por otra parte el eugenol a mas de ser

anodino, tiene propiedades bacteriostáticas

Es uno de los materiales usados para recubrimiento pulpar directo, ya que

promueve la reparación fisiológica de la pulpa y hace que la dentina afectada sea

remineralizada por la acción de la pulpa.

Respuesta al hidróxido de calcio: es otro de los materiales más utilizados para

promover la remineralizacion de la dentina. Tiene un pH básico de 9-11.5 que

neutraliza la acción de los ácidos, el hidróxido de calcio sin estar en contacto

directo con la pulpa, promueve la formación de esclerosis y no la dentina

reparativa debido a que no penetra en los túbulos dentinarios. No tiene poder

bactericida y su acción se debe al ph básico que favorece el depósito de sales de

calcio

TEJIDOS PERIRRADICULARES

Estos tejidos comprenden el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar

CEMENTO

El cemento recubre la dentina radicular , es fundamentalmente un tejido inorgánico

y es mas insensible que la dentina

El cemento celular contiene cementocitos que se comunican entre sí a través de

unos canalículos y también se comunican con la dentina. Habitualmente se ubica

en la región apical y la bifurcación de los dientes. El cemento celular puede incluir

en su seno fibras de sharpey,

El cemento acelular forma la capa mas interna del cemento y carece de elementos

celulares. Recubre casi toda la superficie radicular en una fina capa hialina que

presenta líneas de incremento paralelas a las superficie radicular. Contiene fibras

periodontales mielinizadas densamente comprimidas

El cemento intermedio se localiza en la unión cementodentina, y comparte las

características del cemento y la dentina. Cerca del esmalte puede presentar

algunas características del esmalte aprismatico

FUNCIONES:

El cemento sirve de inserción para las fibras del ligamento periodontal que

suspenden el diente del hueso alveolar. Se va depositando a lo largo de la vida

para compensar la pérdida de sustancia oclusal dental y tiene un papel fisiológico

fundamental en la reparación del cemento y la dentina reabsorbidos. El deterioro

de este mecanismo normal puede provocar una reabsorción radicular externa que

puede llegar a manifestaciones clínicamente si es lo bastante extensa. Se cree

que la formación de cemento alrededor del agujero apical es una consecuencia

importante de la cicatrización efectiva que se observa tras el tratamiento

endodontico

LIGAMENTO PERIODONTAL

Es un tejido conjuntivo fibroso y denso que sustenta al diente. Las fibras se

organizan en grupos específicos con funciones concretas: fibras gingivales,

transeptales de la cresta alveolar, horizontales, oblicuas, apicales.

Las células principales son los fibroblastos con algunas células defensivas

IRRIGACION; el aporte sanguíneo deriva de la arteria dental inferior.

INERVACION; los fascículos nerviosos penetran en el ligamento periodontal a

través de numerosos agujeros del hueso alveolar , los nervios transmiten

sensaciones de dolor, tacto, presión y forman una parte importante del mecanismo

de retroalimentación del aparato masticatorio

FUNCIONES

Tiene función propioceptora y actúa como colchón viscoelastico gracias a sus

sistemas fibroso e hidráulico ( los vasos sanguíneos y sus reservorios vasculares

de la medula ósea y el liquido intersticial del ligamento, el ligamento tiene una gran

capacidad de adaptación, responde a las sobrecargas funcionales ensanchándose

para aliviar la carga sobre el diente

HUESO ALVEOLAR

Forma la otra inserción para las fibras del ligamento periodontal. Consta de dos

placas de hueso cortical por hueso esponjoso. Los espacios existentes entre las

trabeculas de hueso esponjoso están llenos de medula ósea, formada por tejido

hematopoyético en los primeros momentos de la vida y por tejido adiposo mas

tarde. Las superficies de las partes inorgánicas del hueso están recubiertos por

osteoblastos encargados de la formación ósea, aquellos que están incluidos en el

seno del tejido mineral se denominan osteocitos y mantienen contacto entre sí por

medio de unos canalículos; los osteoclastos se encargan de la reabsorción ósea y

pueden verse en las lagunas de Howship.

El hueso es un tejido dinámico que se está formando y reabsorbiendo

continuamente en respuesta a las necesidades funcionales. Además de esta

respuesta local a las necesidades funcionales, el metabolismo óseo está sometido

al control hormonal .

Es fácilmente reabsorbido a nivel periapical o de la inserción marginal , en

condiciones normales la cresta alveolar se encuentra a unos 2 mm apical de la

unión cemento-esmalte, pero en caso de enfermedad periodontal puede acercarse

mucho mas al ápice radicular.