monitorização precoce dos sinais de alerta de agressão em
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CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE EM
ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA
Monitorização Precoce dos Sinais de Alerta de
Agressão em Psiquiatria Forense
Sara da Costa Joaquim
Coimbra, abril de 2016
Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiaria
Monitorização Precoce dos Sinais de Alerta de
Agressão em Psiquiatria Forense
Sara da Costa Joaquim
Orientadora: Doutora Maria Isabel Dias Marques, Professora Coordenadora,
ESEnfc
Co-orientador: Mestre Amorim Gabriel Santos Rosa, Professor Adjunto,
ESEnfC
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria
Coimbra, abril
DEDICATÓRIA
Aos Quatro Pilares da minha vida: Clarinha, Gui, Bea e Carol
AGRADECIMENTOS
Durante todo o meu percurso muitos foram os momentos de cansaço e desânimo,
no entanto, superados por um suporte humano que sempre me encorajou e me apoiou e
que, parcial ou integralmente, percorreu comigo este caminho até ao presente:
- aos meus filhos, Ana Clara e Guilherme, único amor incondicional, pelo simples facto
de existirem; única força humana que me faz lutar e ultrapassar todos os momentos
difíceis;
- à minha orientadora, Professora Isabel Marques e co-orientador Professor Amorim
Rosa, por terem abraçado este projeto com a mesma vontade que eu, pelo esforço, pela
compreensão, pelo tempo, pelas sugestões, as críticas, e as reflexões conjuntas que me
fizeram evoluir, e por me ensinarem que é sempre possível fazer melhor;
- à Enfermeira Chefe e a todos os profissionais de saúde da unidade de Psiquiatria Forense
em que foi desenvolvido o estudo, pela recetividade, disponibilidade, ajuda e prontidão
inquestionável;
- à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra por permitir ser possível fazer uma
Especialização e Mestrado nesta modalidade;
- à minha sobrinha, Beatriz, a reprodução “em ponto pequeno” daquilo que sou;
- à minha família, pelo carinho, o apoio, a dedicação, o companheirismo, as palavras de
ânimo e força, a dose de coragem que tantas vezes necessitou de ser reforçada; em
especial:
à minha irmã, Carolina, por ser parte de mim, a minha alma gémea, o meu pilar,
e por me roubar sorrisos mesmo sem vontade, pelos momentos à janela quando, do outro
lado da mesa, não havia mais ninguém;
- ao Zé Miguel, à Adriana e a todos aqueles que se preocuparam comigo, que me dirigiram
palavras de confiança, que, de certa forma, contribuíram para que isto fosse possível;
A TODOS, A MINHA PROFUNDA GRATIDÃO!
LISTA DE SIGLAS
CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
FESAI - Forensic Early Signs of Aggression Inventory
MRP - Método de Reconhecimento Precoce
PDP – Plano de Deteção Precoce
PF – Psiquiatria Forense
RESUMO
Introdução: Cerca de 10% dos doentes desenvolvem comportamentos agressivos
tornando-se necessário perceber que variáveis, previamente reconhecidas, contribuem
para a ocorrência de agressão e, concomitantemente, que ferramentas atuam como
respostas de prevenção e estratégias de gestão e controlo do risco.
Metodologia: A adequação das respostas terapêuticas depende de uma correta avaliação
precoce dos sinais de alerta de agressão, pelo que se recorreu ao ‘Forensic Early Signs of
Aggression Inventory’ (FESAI) por favorecer a compreensão da dinâmica dos mesmos;
e proporcionar o envolvimento do doente na sua monitorização e recuperação,
constituindo uma preciosa ajuda para os enfermeiros, quer no sedimentação das relações
interpessoais, quer na melhoria da intervenção precoce. Neste sentido, propõe-se
desenvolver um estudo quantitativo, exploratório e correlacional, a partir de uma
realidade contextualizada num serviço de internamento de psiquiatria forense.
Objetivos: Analisar e monitorizar a prevalência dos sinais de alerta precoce de agressão
através do uso do FESAI, com a finalidade de averiguar a pertinência da sua
implementação na realidade portuguesa e avaliar a influência do diagnóstico clínico nos
sinais de alerta precoce de agressão.
Resultados: Da amostra utilizada verificou-se que os sinais de alerta precoce de agressão
que prevalecem são “desânimo, ansiedade e isolamento social”, sendo o comportamento
agressivo condicionado pelo uso da psicofarmacologia, que conduz a perda de energia e
prostração e, consequentemente, a uma inevitável deterioração social. Importa, portanto,
equacionar que no contexto da realidade portuguesa os resultados obtidos condicionam a
validação do FESAI, quer pela redutibilidade da amostra, quer pela conduta que se
assume na psiquiatria forense em Portugal.
Conclusão: Apesar das limitações que o estudo apresenta, verificou-se que a relevância
clínica do FESAI acentua-se por permitir capturar uma ampla variedade de sinais de alerta
individuais, constituindo uma preciosa ajuda aos enfermeiros para auxiliar na gestão de
comportamentos perturbadores em contexto de internamento, seja qual for o diagnóstico
clínico do doente, pelo que deve ser implementado.
Palavras-chave: Agressão, sinais de alerta precoce, FESAI, Psiquiatria, Psiquiatria
Forense.
ABSTRACT
Introduction: About 10% of patients develop aggressive behaviors becoming necessary
to realize which variables, previously recognized, contribute to the occurrence of
aggression and, concomitantly, which tools act as prevention responses and strategies of
risk management and control.
Methodology: The adequacy of the therapeutic responses depends on a correct
assessment of the early warning signs of aggression, so it resorted to 'Forensic Early Signs
of Aggression Inventory' (FESAI) because it fosters understanding of the dynamics of the
early warning signs; and it provides the involvement of the patient in their monitoring
and recovery, providing valuable assistance to nurses in the settling of interpersonal
relations and in the improvement of early intervention. In this sense, it is proposed to
develop a quantitative study, exploratory and correlational from a contextualized reality
in a forensic psychiatric inpatient service.
Objectives: To analyze and monitor the prevalence of early warning signs of aggression
by using the FESAI, in order to verify the relevance of its implementation in the
Portuguese reality and evaluate the influence of clinical diagnosis in the early warning
signs of aggression.
Results: In the sample used was found that the early warning signs of aggression that
prevail are "discouragement, anxiety and social isolation," being aggressive behavior
conditioned by the use of psychopharmacology, which leads to energy loss and
prostration and, consequently, to an inevitable social deterioration. It is therefore equate
that in the context of the Portuguese reality the results affect the validation of FESAI
either by the reducibility of the sample, either by conduct that is assumed in forensic
psychiatry in Portugal.
Conclusion: Despite the limitations of the study, it was found that the clinical relevance
of FESAI is emphasized to allow capture a wide variety of individual warning signals,
providing a valuable help nurses to assist in the management of disruptive behaviors in
internment context, independently the clinical diagnosis of the patient, that is why should
be implemented.
Keywords: Aggression, early warning signs, FESAI, Psychiatry, Forensic Psychiatry.
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1 - Distribuição dos doentes segundo o grupo etário.............................................31
Tabela 2 – Frequência e percentagens das variáveis de caraterização demográfica dos
participantes.....................................................................................................................32
Tabela 3 – Distribuição dos doentes segundo o diagnóstico principal e secundário.........33
Tabela 4 - Estatística descritiva referente as dimensões do inventário “Forensic Early
Signs of Aggression Inventory” – FESAI.........................................................................40
Tabela 5 – Distribuição dos indivíduos segundo os itens do inventário – FESAI..............41
Tabela 6 – Resultados do teste de normalidade, assimetria e curtose do inventário
“Forensic Early Signs of Aggression Inventory” – FESAI...............................................44
Tabela 7 - Resultado da aplicação do teste de Kruskal-Wallis, relativamente aos sinais
precoces de alerta de agressão e o diagnóstico principal dos doentes...............................46
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO 10
CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 12
1. AGRESSÃO 12
1.1 Abordagem Concetual 12
1.2 Dinâmica da Agressão: da Teoria do Instinto à Aprendizagem Social 13
1.3 Fatores de Risco 16
2. SINAIS DE ALERTA PRECOCE DE AGRESSÃO EM CONTEXTO
PSIQUIÁTRICO FORENSE
21
2.1 Psiquiatria Forense – abordagens teóricas 21
2.2 Sinais de alerta precoce de agressão 23
2.3 Método de Reconhecimento Precoce: Estratégias de gestão do risco 25
CAPÍTULO II - ESTUDO EMPÍRICO 29
1. DESENHO DA INVESTIGAÇÃO 29
2. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS 39
2.1 Análise Descritiva 39
2.2 Análise Inferencial 45
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 47
4. CONCLUSÕES, LIMITAÇÕES E IMPLICAÇÕES 52
BIBLIOGRAFIA 54
ANEXOS
ANEXO I - Questionário das Variáveis Sociodemográficas 58
ANEXO II - Forensic Early Signs of Aggression Inventory - FESAI 60
ANEXO III – Pedido de autorização ao Presidente do Conselho de
Administração do CHUC
62
ANEXO IV – Pedido de autorização à Comissão de Ética 65
ANEXO V - Documento de Informação ao Doente e Consentimento
Informado
72
10
INTRODUÇÃO
Em contexto psiquiátrico forense, cerca de 10% dos doentes desenvolvem
comportamentos agressivos (Marques et al., 2010), podendo estes estar relacionados
com uma diversidade de fatores causais de natureza interna, externa e situacional
(Duxbury e Whittington, 2005). Esforços têm sido movidos no sentido de se estudar as
variáveis de risco que contribuem para a ocorrência da agressão, nomeadamente
relacionadas com o doente, das quais se destacam esquizofrenia, perturbações de
personalidade, história de violência (Liu e Wuerker, 2005); relacionadas com o serviço,
no que concerne, sobretudo, à sobrelotação, à falta de privacidade (Jansen et al., 2005),
e à formação de profissionais (Johnson, 2004); e, ainda, relacionadas com a situação de
cuidados, mais especificamente no que respeita a conflitos na contenção e controlo dos
referidos comportamentos (Bowers, 2009).
Em contexto clínico, a resolução desta problemática implica a utilização de
diferentes respostas de prevenção e controlo (Irwin, 2006), pelo que habitualmente são
oferecidas respostas terapêuticas de natureza biológica e psicossocial relativamente ao
controlo dos fatores ligados aos doentes.
O controlo de comportamentos de risco é um desafio para as equipes de saúde,
pois eles comprometem o ambiente terapêutico e interferem com a segurança de outros
doentes, desmoralizando os profissionais de saúde e causando severos danos; pelo que
urge analisar o risco deste tipo de comportamento (agressivo) de modo a agir
apropriadamente e, consequentemente, facilitar a prevenção (Marques et al., 2015, p.
360). Sabe-se, porém, que a eficácia das respostas terapêuticas resulta da sua adequação
e esta, por sua vez, dependerá necessariamente da avaliação de alguns indicadores
clínicos, nomeadamente a avaliação precoce dos sinais de alerta de agressão (Fluttert et
al., 2010).
Entre os vários instrumentos de avaliação clínica neste domínio, o ‘Forensic
Early Signs of Aggression Inventory’ (FESAI) (Frans et al., 2011) parece ser um
instrumento que favorece a compreensão da dinâmica dos sinais de alerta de agressão e
proporciona precocemente o envolvimento do doente na sua monitorização e
recuperação (ibidem). Neste sentido, e para que o referido inventário seja eficazmente
utilizado na realidade portuguesa, considerou-se útil realizar um estudo quantitativo,
exploratório e correlacional, que possibilite a monitorização dos sinais precoces de
11
agressão e a sua adaptação, com a finalidade de averiguar a pertinência da sua
implementação na realidade portuguesa.
Surge, mediante o exposto acima, a relevância de desenvolver este trabalho,
tendo como objetivo analisar a prevalência dos sinais de alerta de agressão através do
uso do FESAI em doentes internados numa unidade de psiquiatria forense da zona
Centro e a influência do diagnóstico clínico nos sinais de alerta precoce de agressão.
Propõe-se, assim, realizar um estudo quantitativo, exploratório e correlacional,
tecendo no capítulo I algumas considerações que teoricamente contextualizem conceitos
relacionados com a agressão, a dinâmica da agressão e os fatores de risco e, ainda,
orquestrando teorias relativamente aos sinais de alerta precoce de agressão em contexto
psiquiátrico forense. Subsequentemente, no capítulo II, desenvolver-se-á o estudo
empírico debruçando-nos sobre o desenho da investigação, a apresentação e análise de
resultados, culminando na sua discussão.
12
CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Neste capítulo pretende-se abordar, de uma forma global, as temáticas centrais
deste trabalho, nomeadamente os sinais de alerta precoces de agressão em contexto
psiquiátrico forense com recurso ao FESAI (Forensic Early Signs of Aggression
Inventory), descrevendo os aspetos gerais de estudos e autores de referência sobre esta
temática.
1. AGRESSÃO
1.1. Abordagem Concetual
Não há consenso quanto à definição de agressão, ou melhor, diversas são as
considerações feitas, sendo, no entanto, consensual, o facto de representar um
comportamento que faz uso da força e que é empregue sobre um ser da mesma espécie,
causando constrangimentos de diversa ordem (Rosa, 2008, p. 18).
Frasquilho (2011), reproduzindo e parafraseando alguns autores, Bandura refere-a como
“comportamento que resulta em dano pessoal ou patrimonial” (p. 35); por seu turno,
Scherer, Abeles e Fischer consideram-na um “comportamento intencional para magoar
outrem da mesma espécie” (p. 35) e; ainda, Baron postula um “comportamento
diretamente dirigido com o objetivo de destruir, prejudicar outro ser vivo que está
motivado para evitar tal tratamento” (p. 36). De uma forma geral, pode-se considerar
agressão como qualquer comportamento hostil verbal, não-verbal, ou físico (para
consigo próprio, outras pessoas ou propriedade) (Dickens et al., 2013, p. 533), visando
causar danos físicos ou psicológicos e que reflete intenção em destruir (Mendes et al.,
2009, p. 78). À produção desse comportamento que visa causar dano físico ou psíquico
a outrem, designamos de agressividade, acrescentando o seu caráter instintivo,
intrínseco à natureza humana, id est uma necessidade, como forma de garantia de
subsistência e sobrevivência, tal como a conhecemos desde os primórdios da
humanidade (Mendes et al., 2009, p. 78).
Nestas perspetivas, chega-se à conceção complexa de violência que, de acordo
com Rippon (2000) apud Dickens et al. (2013), é praticamente sinónimo de agressão (p.
535), indo Frasquilho (2011) mais além assumindo-a como o grau extremo da agressão
(p. 36). Dada a controvérsia que esse termo suscita, Anderson e Bushman (2002),
13
simplificam generalizando a violência como uma caraterística de algumas formas de
agressão que têm como objetivo causar danos físicos no ser humano, ao considerá-la,
também, na sua componente psicológica (p. 28).
Ainda assim, muitos autores continuam a exacerbar o termo violência,
remetendo-a para atos agressivos particularmente intensos, infames, odiosos e
repreensíveis (Rippon, 2000), o que leva a relativizar a agressão, tendo em conta o tipo
e grau de ato violento que lhe estão implícitos, ou seja, quer-se com isto dizer que a
agressão pode assumir diversas dimensões, propulsionadas por distintos fatores, que
tentaremos abaixo sistematizar em função de três critérios: o da intenção do sujeito, o
do objeto ou alvo a que se dirige e o da forma como se expressa (p. 454).
Independentemente do tipo ou grau de agressão, esta é uma realidade mundial,
preocupante, pelo que os comportamentos agressivos têm vindo a ser vistos, cada vez
mais, como um probema de saúde pública (Liu e Wuerker, 2005, p. 230) e com
repercussões nefastas no contexto de enfermagem (Dickens et al., 2013, p. 532).
1.2. Dinâmica da agressão: da Teoria do instinto à Aprendizagem Social
O fenómeno da agressão entre os seres humanos tem sido abordado em
disciplinas tão distintas como a sociologia, a biologia, a antropologia e a psicologia,
pelo que não é possível determo-nos num só quadro concetual, sob pena de relativizá-lo,
pois os fenómenos humanos resultam de múltiplas determinações (Kristensen et al.,
2003, p. 175). Cada área do conhecimento vê o tema sob uma diferente perspetiva e
desenvolve hipóteses inerentes às causas de comportamentos agressivos, algumas mais
amplas, com a utilização de fatores demográficos, culturais ou de princípios
evolucionistas; outras mais específicas, referindo as alterações metabólicas ou processos
cognitivos para explicar as origens.
Anteriormente referiu-se que a violência e a agressividade estão intrínsecas à
necessidade de sobrevivência de qualquer espécie, pelo que a capacidade de hostilidade
do ser humano conduz a comportamentos destrutivos (Rosa, 2008, p. 21), o que resulta
numa forma negativa de resolução de conflitos. A natureza da agressão implica distintos
aspetos como, por exemplo, o facto de as componentes da agressão serem aprendidas ou
não (inatas), serem internas ou externas e afetivas ou cognitivas. Estes fatores,
biológicos ou psicológicos, ditam a predisposição de um indivíduo para a violência,
14
pelo que podem estar presentes desde o nascimento ou, por outro lado, manifestarem-se
durante a infância.
Das conceções generalistas, destacam-se as teorias clássicas sobre o fenómeno
que são apresentadas segundo o contributo da Etologia, da psicanálise (Freud) e do
modelo da evolução por seleção natural (Darwin). Depois destas surgem outras
abordagens, impulsionadas pelo behaviorismo e a aprendizagem social, postulando-se
modelos teóricos recentes, entre os quais o cognitivismo neo-associacionista, o
processamento da informação social, o interacionismo social e o modelo geral da
agressão baseado em estruturas de conhecimento do comportamento agressivo ao
procurar compreender o ser humano a partir de uma conceção biopsicossocial.
Deste modo, descrevem-se abaixo, brevemente, as tendências teóricas que
podem ser divididas em dois grupos: as teorias biológicas e inatistas (ou clássicas) e as
teorias psicossociais.
Teorias biológicas e inatistas
Para os seguidores desta corrente, a violência provém de qualidades que são
inatas ao indivíduo, oriundas do caráter instintivo do ser humano (Ribeiro e Sani, 2009,
p. 98). Assim, “o comportamento agressivo estaria relacionado com componentes
biológicos e psicológicos, e a agressividade, vista como fenómeno “extraclassista”, de
caráter eterno, natural e universal (…), sendo um mero instrumento técnico para a
reflexão sobre as realidades sociais, constituindo uma qualidade inata ligada à essência
do ser humano” (Rosa, 2008, p. 22).
As teorias do instinto, originalmente propostas por Freud e a sua psicanálise,
assumem que atos agressivos são uma resposta inata e natural em todos os indivíduos,
fomentados pela necessidade de lutar pela sobrevivência, nomeadamente no que ao
território diz respeito, pelo que devem ser libertados, inevitável e regularmente no
contexto apropriado (Ribeiro e Sani, 2009, p. 98). Considerando que a agressividade
começa a formar-se paralelamente ao desenvolvimento do indivíduo, encara-se “o
comportamento como uma manifestação de conflitos intrapsíquicos (...), de interações
dinâmicas entre forças antagónicas que existem no seu interior” (Rosa, 2008, p. 23),
pelo que a sua libertação pode ser levada a cabo através de comportamentos inaceitáveis
15
e desviantes ou aceitáveis e socialmente úteis, sendo não mais que uma resposta à dor e
à frustração.
Na sua obra, Ribeiro e Sani (2009, p. 99) referem que a reação de agressividade
projetada pelo conceito de frustração resume-se a uma contrariedade a um
comportamento direcionado para um determinado objetivo, tendo como resultado
inevitável uma reação agressiva. Posteriormente, esta hipótese é reformulada por
Berkowitz (1978) apud Ribeiro e Sani (2009) que lhe adicionou duas condições para
que a frustração leve à agressividade: a oportunidade para a ação agressiva e a presença
de estímulos apropriados, de como é exemplo a ira (p. 99).
Teorias psicossociais
O contexto social e ambiental determina em grande medida as condutas
violentas dos sujeitos. As teorias psicossociais detêm-se, precisamente, na explicação do
comportamento agressivo como resultado da aliança de aprendizagens em contexto
social e de fatores situacionais que desencadeiam essas aprendizagens (Rosa, 2008, p.
25).
Albert Bandura, pai da Teoria da Aprendizagem Social, defende que a
agressividade, ao contrário do defendido pelos inatistas, é aprendida em contexto social,
adquirindo respostas agressivas da mesma forma que desenvolvem outros
comportamentos sociais, quer por experiência própria quer por observação/imitação de
modelos que os pratiquem. Resumidamente, a teoria da Aprendizagem Social estuda o
comportamento humano por meio da observação do comportamento do outro e suas
consequências, afirmando que “os atos extremamente violentos não podem ser
espontâneos, mas precisam ser aprendidos e treinados para que sejam executados (...),
eles são aprendidos lentamente e necessitam de modelos que os pratiquem (família,
sociedade ou ídolos), que demonstrem tipos de ações que são recompensadoras ou
passíveis de punição” (Rosa, 2008, p. 25).
Bandura (1977) tem sustentado consideravelmente a posição da aprendizagem
social que encara a agressividade como um padrão de resposta que é aprendido através
de reforço de modelagem. Quer isto dizer que a pessoa que observa os comportamentos
de modelos, apreende não só o ato agressivo em si, mas também qual o nível de sucesso
atingido por determinado comportamento agressivo, ou seja, se o mesmo foi elogiado
16
ou penalizado. Ainda na seleção do tipo de modelo a ser seguido, intervém critérios
como inteligência e status, pelo que é mais provável que o modelo selecionado ocupe
uma posição mais elevada que a do sujeito na hierarquia social (Ribeiro e Sani, 2009, p.
99). Tal significa, ainda, que se passa por uma avaliação cognitiva do comportamento
observado, em que o agressor faz uma antecipação da recompensa ou punição resultante
do ato, que ditará, ou não, a manifestação do comportamento agressivo.
Em suma, as teorias supramencionadas defendem, por um lado, na perspetiva
inatista, a agressão como uma perturbação da personalidade que põe em evidência
instintos destrutivos, quer sob a forma de reação impulsiva à dor (seja esta real,
recordada ou imaginada); quer como reação perante um impedimento/obstáculo a algo
que seja desejado; quer como uma forma de libertar tensão acumulada (isto é, uma
reação catártica). Por outro lado, as teorias psicossociais consideram a agressão um
comportamento aprendido através do reforço e da modelagem; uma resposta à
frustração perante afetos negativos, resultante de uma escolha direcionada para
recompensas, custos e probabilidades de resultados esperados.
1.3. Fatores de Risco
Tal como já foi referido anteriormente, a violência é um problema de saúde
pública, que tem crescido substancialmente, (Mendes et al., 2009, p. 78), em que os
tipos de comportamentos agressivos são inúmeros, porém têm em comum o facto de se
sucederem num contexto de interação entre agressor e vítima, distinguindo-se pela
intenção do comportamento, dos estados emocionais do agressor, do objetivo final e do
motivo propulsor do comportamento agressivo, que culminam num ato violento
causando danos de diversa ordem à vítima.
Ressalve-se, ainda, que os atos violentos são protagonizados por indivíduos
tendencialmente violentos, com episódios frequentes e persistentes de agressão, mas
que também podem resultar de situações esporádicas e espontâneas que levam uma
pessoa a praticar a violência, mesmo que à partida não caiba na conceção de “pessoa
violenta”.
Neste sentido, é de extrema importância o estudo de fatores de risco
relacionados com pessoas com alta probabilidade de desenvolverem comportamentos
agressivos, podendo considerar-se três categorias distintas de fatores - biológicos,
17
sociais e psicológicos -, que por definição “predizem uma alta probabilidade de
ocorrência de violência, (…) fatores que precedem ou estão relacionados com o
resultado final, a violência” (Rosa, 2008, p. 28). Por conseguinte, esta concetualização é
crucial e pertinente, não só para identificar os fatores, mas também no que respeita à
prevenção de comportamentos violentos, no sentido de tal possibilitar monitorizá-los e,
consequentemente, encaminhar o tratamento.
Fatores biológicos
Considerando acima as teorias do instinto que determinam a predisposição do
ser humano, devido à sua natureza, para a violência, outros fatores, predominantemente
biológicos e genéticos determinam essa caraterística, sobretudo devido a componentes
neurológicas, hormonais e a influências bioquímicas que fazem disparar a probabilidade
de adotar comportamentos agressivos.
De entre vários estudos, discriminaremos resumidamente, os seguintes, baseados
em recensão bibliográfica de autores com elevada influência nesses estudos:
- autores como Tardiff (1996) apontam disfunções neurofisiológicas do cérebro como
correlacionadas com a violência, fomentadas pela existência, por exemplo, de Epilepsia
do lobo temporal, e disfunções do lobo frontal (Mendes et al., 2009, p. 81);
- estudos genéticos apontam os substratos genéticos como responsáveis pelo
comportamento agressivo, antissocial e violento, nomeadamente no que respeita às
alterações dos neurotransmissores, no que concerne à baixa expressão do gene
monoaminaoxidase e do gene transportador de serotonina, e às variações nos genes
transportador e recetor de dopamina (Mendes et al., 2009, p. 78);
- a atividade serotoninérgica e dopaminérgica quando associada à utilização
concomitante de drogas, álcool, drogas antipsicóticas incitam a atitudes violentas;
- fatores bioquímicos são determinantes nos estudos sobre a violência, destacando-se
substâncias como o colesterol e a glicose (Liu e Wuerker, 2005, p. 231), as hormonas e
neurotransmissores como possíveis impulsionadoras de comportamentos agressivos
(Virkkunen, 1987, apud Rosa, 2008, p. 29), sobretudo quando associadas ao consumo
de álcool;
18
- exposição a substâncias durante o desenvolvimento intrauterino (tabaco, álcool e
cocaína), desnutrição materna e hipóxia no parto (Liu e Wuerker, 2005, p. 230)
contribuem para o subdesenvolvimento e crescimento fetal, bem como complicações no
pré, peri e pós-parto (preeclampsia, diabetes gestacional, prematuridade) (Liu, 2011, p.
65);
- desnutrição infantil, que incitam à agressividade, hiperatividade e comportamentos
antissociais, muitas vezes associada à diminuição do quociente de inteligência (Mendes
et al., 2009, p. 80);
- disfunções hormonais relacionam-se com alterações comportamentais que
desencadeiam atos agressivos, nomeadamente os baixos níveis de progesterona nas
mulheres e os altos níveis de cortisol nos homens (Mendes et al., 2009, p. 81).
Fatores sociais
Sem descurar as determinantes biológicas, na perspetiva social, autores
diferenciados sustentam unanimemente a violência como resultante de fatores
contextuais, isto é, sociais, ambientais e culturais, provenientes de interações sociais,
familiares, habitacionais, residenciais e nível socioeconómico que predispõem o
indivíduo à violência.
Do conjunto de estudos analisados, podemos destacar alguns fatores que
acentuam o risco de promover comportamentos violentos:
- Segundo Rosa (2008, p. 31) no grupo de pares, haver uma ligação com amigos
delinquentes que, pela aproximação e identificação, levam a seguir os seus modelos;
pertencer a uma família de baixo nível socioeconómico; residir em zonas urbanas, pela
prevalência de altas taxas de criminalidade; e fatores externos como as experiências
sociais intensificam os comportamentos violentos;
- Segundo Liu e Werker (2005, p. 234), a pobreza, a criminalidade no seio familiar, o
insucesso escolar, o défice de atenção, a impulsividade e hiperatividade, crianças com
comportamento antissocial, o abuso e maus-tratos na infância, conflitos no seio familiar
e marital, gravidez na adolescência, violência doméstica, stress, bullying, negligência
precoce, falta de condições e acesso à saúde, educação, habitação e segurança,
19
desigualdades socioeconómicas, entre outros, são fatores que aceleram os
comportamentos agressivos.
A interação entre fatores biológicos e ambientais pode ser catalisada por um
ambiente hostil aumentando os riscos para o desenvolvimento de comportamentos
agressivos. Do ponto de vista socioambiental, “indivíduos mais agressivos apresentam
déficits no processamento das informações sociais, ou seja, na habilidade de codificar
informações, interpretar e considerar riscos e benefícios de suas ações” (Mendes et al.,
2009, p. S82), sendo estes indivíduos, por norma, “crianças de pais negligentes, que
oferecem disciplina errática, que têm conflitos entre si, ou que cometem crimes,
envolvem-se precocemente em comportamento criminal (…), pelo que este
comportamento é preditivo de comportamento ofensivo, agressivo e antissocial (dessas
crianças) em adultos” (idem).
Tal transporta-nos para um outro fator, também ele importante – os fatores
psicológicos, dos quais decorrem a formação/desenvolvimento de habilidades sociais,
criando condições de autocontrolo e autorregulação, oriundas de ambientes protetores
em detrimento de ambientes hostis, ou seja, em ambientes familiares favoráveis em que
se os comportamentos “forem recompensados ou punidos de forma adequada, se a
criança tem exemplos positivos dos pais e não testemunha conflitos familiares, ela
conseguirá desenvolver cognições e habilidades sociais que lhe permitirão interpretar
dados sociais, conduzindo-a a um comportamento adequado e não violento” (idem).
Fatores psicológicos
No seio da Psicologia, alguns investigadores canalizam as atitudes agressivas
para fatores de índole psicológica, que levam a protagonizar uma conduta negligente de
confrontação e alienação, e que resultam do próprio indivíduo em toda a sua
complexidade psíquica.
Tal como referido anteriormente, situações precárias no seio familiar conduzem,
também, a um desenvolvimento precário a nível psicológico. Experiências traumáticas,
altos níveis de pobreza e de violência familiar extrema, situações familiares instáveis e
hostis, por exemplo, promovem distúrbios e uma desestruturação da personalidade,
assente no desenvolvimento de um ego frágil, na falta de autoestima e de amor-próprio,
na desorganização de comportamentos socialmente aceites, e em condutas perpetradas
20
pela ira, a frustração, a raiva traduzidas em impulsos agressivos, descontentamento,
perda de autocontrolo e, por conseguinte, violência.
Pelo exposto, não se pode deixar de concluir que a agressão é multifatorial, ou seja,
decorre de múltiplos fatores que podem coexistir entre si, quer sejam biológicos, sociais
e/ou psicológicos. Quer isto dizer que muitos dos fatores “coabitam” no mesmo
indivíduo, contribuindo para que não consiga desenvolver, a nível psicológico e
comportamental, a capacidade (geneticamente vigente ou socialmente aprendida) de
resolução de conflitos, que não sejam socialmente puníveis.
21
2. SINAIS DE ALERTA PRECOCE DE AGRESSÃO EM CONTEXTO
PSIQUIÁTRICO FORENSE
2.1 Psiquiatria Forense – abordagens teóricas
O termo “forense” deriva do vocábulo fórum, mais precisamente indicando “o
local onde se situavam os tribunais”. Neste sentido, a Psiquiatria Forense (PF)
corresponde à interface entre psiquiatria e direito e diz respeito a todas as situações que
podem levantar dúvidas sobre as capacidades de uma pessoa (Cordeiro, 2003).
Inscrita no ramo da Medicina Legal, esta área propõe-se a esclarecer os casos em
que determinado indivíduo necessita de consideração particular perante a lei resultante
do estado da sua saúde mental (Gurgel, 2012, p. 11). Por seu turno, Carolo (2005, p. 7),
remete o seu exercício para a competência do foro jurídico e familiar, sendo os juízes,
advogados e familiares (ou em determinadas circunstâncias o próprio arguido ou parte
visada) a invocá-la, pois tem a capacidade de conhecer e avaliar a natureza e as
consequências de um comportamento, permitindo decidir sobre a responsabilidade penal
(imputabilidade) ou a ausência dela (inimputabilidade).
O termo “imputável” carece, neste contexto, de alguma reflexão, de modo a
(des)construir a sua pertinência no âmbito da PF. No sentido originário, o termo
determina a atribuição da responsabilidade de um determinado ato àquele que o
praticou, sendo que, consequentemente, o conceito “imputabilidade” é concebido como
o conjunto de condições psíquicas que a lei exige para atribuir ao agente a sua ação.
Para Gurgel (2012), este conceito ganha dimensão ao referir que “é o complexo de
determinadas condições psíquicas que tornam possível ligar um fato a uma pessoa” (p.
24). Independentemente dos contornos que assuma, crê-se que a imputabilidade tem
uma relação ténue com a “moral”, quer isto dizer que está, por assim dizer, relacionada
com a capacidade de o ator ter juízo crítico sobre o ato cometido ou, resumidamente,
capacidade de ter consciência se uma ação foi ou será boa ou má. Nesta abordagem, a
realização do próprio ato em si é desvalorizado, em detrimento da competência de ter
juízo crítico, compreender e valorizar o ato cometido.
Cronologicamente depara-se com outro conceito que sucede ao referido acima –
inimputabilidade. Segundo Mendes, em referência ao artigo 20º do Código Penal
Português, em sede de anomalia psíquica é considerado inimputável:
22
1 - quem, por força de uma anomalia psíquica, for incapaz, no momento da prática do
facto, de avaliar a ilicitude deste ou de se determinar de acordo com essa avaliação;
2 - quem, por força de uma anomalia psíquica grave, não acidental e cujos efeitos não
domina, sem que por isso possa ser censurado, tiver, no momento da prática do facto, a
capacidade para avaliar a ilicitude deste ou para se determinar de acordo com essa
avaliação sensivelmente diminuída;
3 – se a comprovada incapacidade do agente para ser influenciado pelas penas pode
constituir índice da situação prevista no número anterior;
4 - quando a anomalia psíquica tiver sido provocada pelo agente com intenção de
praticar o facto (2016, p. 47).
Neste sentido, e nesta área do conhecimento, entende-se que a consciência ou
não da ilicitude vai determinar a imputabilidade e só na ocorrência de causa de exclusão
é que a pessoa se enquadrará como inimputável.
As ciências médicas e forenses reclamam de um papel humanista e preventivo,
considerando a ética. Entende-se por esta “uma categoria do pensamento reflexivo
humano que dá a cada homem a capacidade de distinguir o bem do mal, reconhecidos
como valores e revelados sob a forma de comportamento individual” (Soares, 2001
apud Carolo, 2005, p. 9). O exercício ético da PF, sobretudo na peritagem psiquiátrica
de uma situação ou comportamento, começa por uma atitude imparcial, desprovida de
qualquer preconceito moral, religioso ou rácico, o que implica que, a priori, terá que “se
aceitar equidistantemente, por exemplo, a responsabilidade civil ou criminal ou a
ausência dela, tendo por base o princípio do contraditório” (Gurgel, 2012, p. 20). Para
além do exposto, o exercício ético da PF passa, também, pela competência e pela
responsabilidade médica do perito, no exercício de um ato que pode ter graves
implicações.
Ora, a PF coloca a tónica em quem a exerce – o Enfermeiro Especialista. O
Enfermeiro Especialista em Saúde Mental é aquele que “detém um elevado
conhecimento e consciência de si enquanto pessoa e enfermeiro, mercê de vivências e
processos de auto-conhecimento, desenvolvimento pessoal e profissional”, pelo que no
exercício das suas funções tem que ter em conta as respostas humanas aos processos de
vida e aos problemas de saúde, demonstrando níveis elevados de julgamento clínico e
23
tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências especializadas relativas a
um campo de intervenção (Ordem dos Enfermeiros, 2011, p. 8648).
Os enfermeiros que desenvolvem a sua atividade em PF contatam diariamente
com indivíduos que têm dificuldades em controlar a sua agressividade, o que significa
que quando os sentimentos de indivíduos com diagnóstico do foro mental não são
atendidos ou as suas necessidades não são satisfeitas, a frustração e raiva muitas vezes
pode resultar em comportamento violento direcionado a esses profissionais de saúde
(Nijman e Merckelbach, 1999 apud Fluttert et al., 2008, p. 211), desempenhando,
assim, um papel importante na gestão do comportamento violento (Doyle, 1998; Doyle
e Dolan, 2002; Mc Kenna, 2002; Morrison, 2002; Middleton, 2004 apud Fluttert et al.,
2008, p. 211).
2.2 Sinais de alerta precoce de agressão
Tal como já foi referido anteriormente, a violência é tida como um grande
problema social, e o hospital psiquiátrico enquanto contexto-alvo desses episódios
violentos é, também, o local que permite explorar e identifica as razões que decorrem da
agressão.
Diversos autores admitem que há um número considerável de evidências,
baseadas em estudos metodologicamente sofisticados, para sugerir que existe uma
associação entre certas doenças mentais e o comportamento agressivo (Monahan, 1992;
Mulvey, 1994; Douglas, 2009 apud Daffern et al., 2010, p. 366); tal como sugerem que
alguns preditores de comportamento violento diferem de acordo com o tipo de
transtorno mental, a situação e o tipo de conduta violenta (Telles et al., 2011, p. 4).
Identificar os fatores de risco precoces é um passo crucial na prevenção de atos
violentos, e apesar dos estudos desenvolvidos sobre a ligação entre fatores de risco
sociais e biológicos e comportamento antissocial e agressivo (para mais detalhes, cf.
ponto 1.3.), sabe-se pouco sobre os seus efeitos.
Os sinais de alerta precoce de agressão podem ser definidos como “experiências
subjetivas, pensamentos e comportamentos que ocorrem antes do comportamento real
agressivo” (van Meijel et al., 2003 apud Fluttert et al. 2008), podendo ser percebidos
pelo próprio indivíduo ou observado por outros no ambiente do mesmo (Fluttert et al.,
24
2012, p. 1551). Estas “experiências subjetivas”, ou melhor percepções individuais,
crenças pessoais, são influenciadas por caraterísticas de personalidade, experiências de
vida e habilidades interpessoais, que parecem desempenhar um papel profundo na
formação de reações aos acontecimentos. Sentimentos como raiva, hostilidade e rejeição
despoletados em algum momento da vida de um indivíduo podem, portanto, resultar em
ameaças e agressividade (Fluttert et al., 2008, p. 212).
Em contexto de internamento psiquiátrico, vários estudos revelam que um
indivíduo com patologias do foro mental tem maior probabilidade de praticar atos
violentos durante o internamento. Reitera-se, ainda, que os aspetos do ambiente
hospitalar, incluindo a estrutura física, regime, e o meio em que são oferecidos serviços
psiquiátricos, podem desencadear a agressão, influenciando, também, as relações
humanas (Daffern e Ogloff, 2006 apud Daffern et al., 2010, p. 366).
Outro fator que potencia o comportamento agressivo em hospitais psiquiátricos é
a designada “coerção”. Muitas vezes, os indivíduos em questão experimentam eventos
coercivos imediatamente antes ou durante o tratamento no hospital aquando, por
exemplo, da admissão involuntária, do isolamento ou da toma forçada da terapêutica.
Nestes casos, o tratamento forçado é necessário durante a fase aguda de uma doença
mental, devido à perda da percepção que os indivíduos experienciam como parte da sua
doença.
A coerção pessoal pode determinar como se comportam durante o internamento,
ou seja, “um indivíduo que não está pronto para participar no seu próprio tratamento, ou
que se sente coagido a tratamento, pode reagir agressivamente aos pedidos de
participação, cooperação, ou de conformidade” (Daffern et al., 2010, p. 369). Para além
disso, pode ocorrer que, o indivíduo ao sentir-se impotente face às demandas do seio
hospitalar, desespere e se autoprejudique (Daffern e Howells, 2009 apud Daffern et al.,
2010, p. 369).
Ora, o conhecimento desses fatores e perceções que estimulam os
comportamentos agressivos contribui para uma melhor compreensão da origem dos
mesmos, pelo que a participação ativa do indivíduo em reconstruir a sua mudança de
comportamento antes de incidentes agressivos auxiliam na identificação de sinais de
alerta específicos em toda a sua individualidade (Fluttert et al., 2012, p. 155).
25
2.3 Método de Reconhecimento Precoce: Estratégias de gestão do risco
O conceito de Reconhecimento Precoce de comportamentos agressivos no
contexto forense enfatiza a descrição e exploração dos primeiros sinais de deterioração
comportamental em situações associadas com o comportamento violento e agressivo do
indivíduo e com os próprios doentes. O comportamento objetivo é, por norma, fácil de
entender; ou seja, um indivíduo se gritar efusivamente mostra, claramente, que está com
raiva. No entanto, a dificuldade surge na deteção da fonte dessa ira, pelo que para o
reconhecimento precoce de sinais de alerta deve-se dar particular atenção aos fatores
subjetivos subjacentes à agressão do indivíduo, isto é, aos precursores da violência.
No Método de Reconhecimento Precoce (MRP), importa atentar nos mais
caraterísticos sinais de alerta precoce, individualmente, já que os sinais de alerta são, na
maioria dos casos, pessoais e idiossincráticos. Tal deve-se ao facto de as crenças e
padrões de comportamento de um indivíduo serem o resultado das experiências de vida
que experiencia, pelo que quando são ativadas negativamente, este pode reagir de forma
mais ou menos hostil e de forma mais ou menos previsível. Uma interpretação errada
dos outros ou um contacto negativo formam o perfil pessoal do indivíduo, sendo que
cada um comporta-se de acordo com seu perfil pessoal (Fluttert et al., 2008, p. 213).
Os esforços de formação de reconhecimento precoce focam-se na melhoria das
capacidades de autogestão do indivíduo e, desse modo, a sua capacidade para
reconhecer as fases iniciais da deterioração do comportamento, que Fluttert et al.
(2008), de acordo com os autores infra citados, os enfermeiros, no âmbito da psiquiatria
forense, estão aptos para ensinar aos doentes as habilidades de autogestão necessárias
para lidar com impulsos agressivos (p. 213). Neste sentido, para os cuidados de
enfermagem no âmbito forense, o foco no comportamento do indivíduo durante a fase
de deterioração precoce ou sinais precoces é uma necessidade absoluta.
A importância do MRP centra-se, sobretudo, nos casos menos graves, ou melhor
mais ligeiros, de agressão, uma vez que os sinais de alerta são facilmente detetáveis e o
comportamento do indivíduo ainda não está totalmente dominado por sintomas graves,
como o stress. Para além disso, estes podem participar nos seus esforços de recuperação
e assim, em certa medida, retornar ao comportamento base de referência e à estabilidade
com um mínimo de esforço (Nijman e Palmstierna, 2002 apud Fluttert et al., 2008, p.
211).
26
Tal como já foi referido anteriormente, os enfermeiros que trabalham em
contextos forenses estão mais expostos ao confronto com a violência em regime de
internamento. As causas da violência no internamento, também já acima explicitadas,
são controladas através de intervenções farmacológicas; no entanto, fatores como a
interação entre pessoal de enfermagem e doentes e a capacidade destes, em conjunto,
reconhecerem os sinais preliminares de agressão (Duxbury 2002, Nijman et al.1999,
Webster et al., 2004, apud Fluttert et al. 2008, p. 210), são essenciais para a gestão e
prevenção da violência no internamento. As perceções sobre as causas de agressão, bem
como a forma como essas causas devem ser geridas, diferem, porém, entre pessoal de
enfermagem e doentes (Duxbury e Whittington, 2005 apud Fluttert et al. 2008, p. 210).
Por um lado, os doentes enfatizam a falta de habilidades de comunicação por
parte dos enfermeiros e estes, por outro lado, relacionam a agressão com a doença. Em
qualquer caso, a equipe de enfermagem, no contexto de PF, desempenha um papel
importante na gestão de violência em regime de internamento (Fluttert et al., 2010, p.
1530).
Existe, portanto, a necessidade de métodos de gestão de risco, a preocupação
incide, porém, na escassez de estudos empíricos em grande escala sobre esta questão.
Os resultados de um recém-desenvolvido método de gestão de riscos (Fluttert et al.
2008), designado acima como MRP, exploram a noção de "primeiros sinais",
defendendo que os indivíduos, na primeira fase da psicose, podem ser capazes de
reconhecer o início de uma recaída e igualmente reconhecer os primeiros sinais de
agressão, contribuindo para a prevenção da violência, pelo que a utilidade deste método
incide, portanto, em sinalizar a necessidade de ações preventivas no tempo (Fluttert et
al., 2010, p. 1530).
Resumidamente, poder-se-ia definir MRP como um método de deteção e
discução de sinais de alerta precoces, entre enfermeiro e doente, baseando-se num
protocolo pré-estabelecido; por outras palavras, segundo Fluttert et al. (2010) o MRP
“visa aumentar a auto-consciência dos pacientes, mas também as suas competências de
auto-gestão para diminuir a probabilidade de se comportar de forma agressiva” (p.
1530). Mais especificamente, este método permite criar uma intervenção eficaz para a
prevenção de incidentes graves, já que este método de gestão de risco tem como foco os
sinais de alerta precoce de agressão (Fluttert et al., 2011, p. 131). Tal aliado a uma
equipe de enfermagem competente, pode resultar os numa deteção de sinais durante o
27
atendimento diário, permitindo, assim, que tanto o doente como o/a enfermeiro/a
sintonizem as suas perspetivas sobre o risco de agressão e, consequentemente,
gerenciem eficazmente esse risco (Fluttert et al., 2008, p. 211).
O protocolo pré-desenvolvido que sustenta este método prevê uma estrutura
clara que assenta em quatro fases do reconhecimento precoce:
a) Primeiramente, o indivíduo é minuciosamente informado sobre a
natureza da intervenção e expõe-se o que se espera deste e do/a
enfermeiro/a;
b) Em segundo lugar, o mentor-equipe de enfermagem, indivíduo e
membros da sua rede social fazem uma lista alargada dos principais
sinais de alerta precoce de agressão para o indivíduo em questão e
descrevem-nos dentro do plano de deteção precoce (PDP) (plano de
prevenção de recaídas com base em sinais precoces, que podem variar
de sinais psicóticos a sinais e sintomas não psicóticos);
c) De seguida, os indivíduos aprendem a monitorizar e controlar o seu
comportamento para reconhecer os sinais de alerta precoce de perda de
equilíbrio emocional;
d) Por último, na quarta fase, são discutidas e descritas potenciais ações
preventivas, e o indivíduo é encorajado a realizar estas ações, quando
são detetados sinais de alerta precoce, de modo a auxiliá-lo a recuperar
o seu auto-controle.
Além disso, segundo Fluttert et al. (2008, p. 213), é também discutido, no seio
do protocolo, como antecipar e gerir a hostilidade ou falta de motivação por parte do
indivíduo. Quando os sinais de alerta precoce são reconhecidos e se aplicam estratégias
de intervenção para difundir a ameaça de violência, o equilíbrio do indivíduo pode ser
restaurado e o tratamento retomado. O principal objetivo do MRP é, portanto,
proporcionar aos doentes alcançar alguma consciência e discernimento sobre o início do
seu próprio comportamento violento, pelo que devem aprender a reconhecer suas
28
reações e as crenças fundamentais subjacentes a estas reações (com o auxílio e a
implementação do MRP1).
O PDP é, neste sentido, uma mera descrição dos sentimentos, crenças
fundamentais e respostas comportamentais associados a incidentes agressivos no
passado.
Com um trabalho conjunto entre enfermeiros e doentes, é possível detetar a
agressão e minimizar os seus efeitos, pelo que cabe ao enfermeiro ensinar o próprio
indivíduo a estar alerta e consciente das suas reações, permitindo-lhes, então, praticar
respostas alternativas e desenvolver habilidades mais positivas que evitem a resposta
inicial – a violência. A aprendizagem deve, por isso, ser iniciada com situações de crise
mais leves e incidentes atuais, já que situações de crise graves não proporcionam um
ambiente de aprendizagem favorável (Fluttert et al., 2008, p. 213).
1 De acordo com Fluttert et al., (2010, p. 1532), um estudo prático realizado obteve os seguintes dados de
implementação do MRP: as sessões de MRP entre o doente e o seu mentor duraram aproximadamente 30
minutos / semana; a intervenção foi implementada como parte de avaliações semanais já existentes entre
os doentes e seus mentores; todas as informações que foram obtidas durante estas sessões de MRP foram
anotadas no “PDP” individual do doente; no caso de transferência de um doente para outra ala, a nova
equipe de enfermagem foi treinada para permitir a continuidade da intervenção; todos os profissionais que
trabalham com doentes em MRP foram treinados na aplicação desta intervenção; o treino foi dado a cada
divisão, separadamente, com base na história clínica dos doentes, vinhetas de vídeo e role-playing,
ocupou um dia, e abordou os seguintes temas: fatores relacionados à agressão, o processo de
comportamentos perturbadores leves em direção a agressão grave, o conceito teórico de MRP, o teor do
protocolo de MRP e a aplicação do protocolo na prática.
29
CAPÍTULO II - ESTUDO EMPÍRICO
No presente capítulo irá ser abordada a metodologia a utilizar neste estudo,
visando essencialmente fornecer um suporte teórico da estratégia de investigação e dos
procedimentos a seguir para a sua execução. Assim, pretende-se descrever de forma
objetiva a metodologia reconhecida como mais adequada à investigação que se assume
realizar.
1. DESENHO DA INVESTIGAÇÃO
De acordo com Fortin (1999), a obtenção de respostas válidas às questões de
investigação colocadas ou às hipóteses formuladas compõem o plano lógico a que se dá
o nome de fase metodológica ou desenho de investigação (p. 132).
Em contexto psiquiátrico, os doentes desenvolvem comportamentos agressivos
que podem estar relacionados com uma diversidade de fatores causais (Marques et al.,
2010), sendo que, a resolução desta problemática implica a utilização de diferentes
respostas de prevenção e controlo (Irwin, 2006). Para tal, urge avaliar prévia e
adequadamente indicadores clínicos, isto é sinais de alerta de agressão (Fluttert et al.,
2010), revelando-se o FESAI um instrumento que favorece a compreensão da dinâmica
desses sinais, permitindo o envolvimento do doente na sua monitorização e recuperação
(Fluttert et al., 2011, p. 130).
Assim sendo, tendo em conta os objetivos e as caraterísticas do estudo,
considerou-se útil realizar um estudo quantitativo, exploratório e correlacional, uma vez
que a temática em estudo encontra-se pouco explorada. Nesse sentido, e corroborado
por Fortin (1999), o estudo quantitativo assume-se como “um processo sistemático de
colheita de dados observáveis e quantificáveis. É baseado na observação de factos
objectivos, de acontecimentos e fenómenos que existem independentemente do
investigador” e tem como caraterísticas a “objectividade, a predição, o controlo e a
generalização, utilizando procedimentos estatísticos” (p. 22). No que concerne ao
estudo exploratório, o intuito é estabelecer critérios, métodos e técnicas para a
elaboração de uma pesquisa, de modo a “oferecer informações sobre o objeto desta e
orientar a formulação de hipóteses” (Bervian et al., 2006) e permitindo a “descoberta, o
30
achado, a elucidação de fenómenos ou a explicação daqueles que não eram aceites
apesar de evidentes” (Gonçalves, 2014). Assume também caráter correlacional uma vez
que pretendemos descrever o universo de um determinado fenómeno e estabelecer
relação entre variáveis, uma vez que o “investigador tenta explorar e determinar a
existência de relações entre variáveis, com vista a descrever essas relações. O principal
objectivo deste tipo de estudo é a descoberta de factores ligados a um fenómeno.”
(Fortin, 1999, p. 174).
Este estudo tem como objetivos:
Avaliar a prevalência dos sinais de alerta de agressão através do uso do FESAI
em doentes internados num serviço de psiquiatria forense da zona Centro;
Monitorizar os sinais precoces de agressão e a sua adaptação, de modo a avaliar
a pertinência do recurso ao FESAI na realidade portuguesa;
Verificar a relação entre o diagnóstico clínico e presença de sinais precoces de
alerta de agressão.
Partindo dos objetivos anteriormente formulados, definimos as seguintes
questões de investigação:
- Qual a prevalência de sinais precoces de alerta de agressão, mensurados com o
FESAI, em doentes internados numa unidade de psiquiatria forense?
- Qual a influência do diagnóstico principal na manifestação de sinais precoces
de alerta de agressão?
População/Amostra e Local de colheita de dados
A amostra utilizada neste estudo é constituída por 45 doentes inimputáveis, com
idade superior a 18 anos, internados numa Unidade de Psiquiatria Forense da zona
Centro e que acederam participar voluntariamente no estudo.
Nas tabelas 1 e 2 podemos observar as variáveis de caraterização demográfica
dos participantes no estudo.
No que respeita à idade (tabela 1), esta varia entre os 20 e os 78 anos; a média
encontrada é de 44,43 anos, com um desvio padrão de 13,97, sendo a moda de 37 e a
mediana de 45 anos. Observa-se que a maior parte dos doentes se situa no grupo etário
31
dos 41 aos 50 anos (26,7%), seguindo-se aqueles do grupo etário dos 31 aos 40 anos
(24,4%). É de referir que 17,8% dos doentes em estudo tem idade igual ou inferior a 30
anos, contudo 13,3% tem idade igual ou superior a 61 anos.
Tabela 1 - Distribuição dos doentes segundo o grupo etário
Grupo etário Nº %
20 - 30 Anos 8 17.8
31 - 40 Anos 11 24.4
41 - 50 Anos 12 26.7
51 - 60 Anos 7 15.6
≥ 61 anos 6 13.3
Não responderam 1 2.2
Total 45 100.0
Média = 44,3; Desvio padrão = 13,97; Mínimo = 20; Máximo = 78
Quanto à distribuição dos doentes em estudo segundo o seu estado civil pode-se
constatar que a grande maioria (75,6%) são solteiros, seguindo-se em igual percentagem
(8,9%), divorciados e casados. De referir que 4,4% são viúvos.
No que concerne às habilitações literárias dos doentes em estudo, constatou-se
que a maior parte possui apenas habilitações iguais ou inferior à 4ª classe (40%),
seguindo-se 22,2% com o 6º ano e 20% com o 9º ano de escolaridade. De referir que 8,9
% são analfabetos e que apenas 4,4% tem formação superior.
Quanto à profissão dos doentes em estudo segundo (agrupadas segundo os
grupos da classificação nacional das profissões), podemos constatar que a maior parte
(42,2%) não tem profissão, seguindo-se 26,7% que são operários da construção civil e
8,9% são agricultores. De referir que apenas dois doentes (4,4%) tem uma profissão
“intelectual e científica”.
32
Tabela 2 – Frequência e percentagens das variáveis de caraterização demográfica dos
participantes
Variável N %
Estado civil:
Solteiro/a
Casado/a
Viúvo/a
Divorciado/a
Não respondeu
Escolaridade:
Analfabeto
1º Ciclo
2º Ciclo
3ª Ciclo
Secundário
Bacharelato/Licenciatura
Mestrado/Doutoramento
Profissão:
Especialista das profissões intelectuais e científicas
Técnicos e profissionais de nível intermédio
Pessoal dos serviços e vendedores
Agricultores e trabalhadores da agricultura e pescas
Operários, artífices e trabalhadores similares
Operadores de instal. e máquinas e trab. montagens
Trabalhadores não qualificados
Sem profissão
34
4
2
4
1
4
18
10
9
2
1
1
2
1
3
4
12
1
3
19
75.6
8.9
4.4
8.9
2.2
8.9
40.1
22.2
20.0
4.4
2.2
2.2
4.4
2.2
6.7
8.9
26.7
2.2
6.7
42.2
Naturalidade:
Aveiro
Castelo Branco
Coimbra
Leiria
Lisboa
Guarda
Porto
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu
Angola
Cabo Verde
França
Ucrânia
4
2
9
8
2
1
7
1
1
5
1
1
1
2
8.9
4.4
20.0
17.8
4.4
2.2
15.6
2.2
2.2
11.3
2.2
2.2
2.2
4.4
33
Em relação à naturalidade dos doentes, pode-se constatar que são naturais de 10
distritos de Portugal e de 4 países estrangeiros. Assim, a maior parte (20%) são naturais
de Coimbra, seguindo-se 17,8% do distrito de Leiria e 15,6% do Porto. De salientar que
11% tem nacionalidade estrangeira, sendo que 4,4% são ucranianos.
No que concerne ao diagnóstico principal e secundário dos doentes em estudo
(tabela 3), podemos constatar que a maioria dos participantes (46,7%) apresenta como
diagnóstico principal a esquizofrenia, seguindo-se 31,2% com debilidade cognitiva e
8,9% com uma perturbação delirante. De referir, que 4,4% tinham uma perturbação da
personalidade e igual percentagem (2,2%) tinham como diagnóstico principal
alcoolismo e epilepsia.
No que respeita a outro diagnóstico psiquiátrico secundário, podemos verificar
que 20% tinha outro diagnóstico, sendo para 13,4% o alcoolismo.
Tabela 3 – Distribuição dos doentes segundo o diagnóstico principal e secundário
Diagnóstico N %
Diagnóstico principal:
Esquizofrenia
Debilidade cognitiva
Perturbação delirante
Perturbação da personalidade
Alcoolismo
Epilepsia
Sem diagnóstico definido
Diagnóstico secundário:
Alcoolismo
Debilidade cognitiva
Demência
Dependência de substâncias
Sem outro diagnóstico
21
14
4
2
1
1
2
6
1
1
1
36
46.7
31.2
8.9
4.4
2.2
2.2
4.4
8.9
40.1
22.2
20.0
4.4
34
Instrumento de colheita de dados
Foram utilizados como instrumentos de colheita de dados, um questionário de
caraterização sociodemográfica (ANEXO I) e o “Forensic Early Signs of Aggression
Inventory” - FESAI (ANEXO II); tendo sido entregues pessoalmente no serviço, doente
a doente, os quais foram esclarecidos acerca do estudo. Os instrumentos de medida
foram codificados para tratamento e análise de dados.
“Forensic Early Signs of Aggression Inventory” - FESAI
Apesar dos esforços que a pesquisa clínica desenvolve no seio da PF, para
melhorar a avaliação de sinais típicos idiossincráticos do indivíduo, enfermeiros e
doentes necessitam de uma ferramenta mais abrangente, que atente numa abordagem
mais personalizada e individual e que permita estimar, proficientemente, os sinais de
alerta de agressão; contribuindo, desse modo, para a cooperação e o desenvolvimento
bem-sucedido de estratégias de gestão de risco específicas de prevenção (Martin e
Daffern 2006, Meehan et al., 2006, Fluttert et al., 2008, Mason et al. 2009 apud Fluttert
et al., 2012, p. 1551).
No seguimento do que já foi referido anteriormente, a perceção dos indivíduos
das suas experiências internas e do mundo exterior são questões importantes para a
gestão de risco (Duxbury e Whittington, 2005, Meehan et al., 2006, 2008; Fluttert et al.,
2011), pois podem contribuir para uma melhor compreensão da origem de
comportamentos agressivos. No mesmo sentido, a participação ativa do indivíduo em
reconstruir a sua mudança de comportamento antes de incidentes agressivos, pode
conduzir à identificação de sinais de alerta de agressão específicos (Nicholls et al.,
2009, Fluttert et al., 2010) (Idem).
O desenvolvimento metodológico que se tem assistido para melhor
compreender, acompanhar e intervir com base em sinais de alerta a respeito de
comportamentos agressivos de doentes internados, é notório e ganha relevo com uma
investigação feita por Fluttert et al. (2010) ao sugerir que a cooperação entre
enfermeiro-doente na deteção e inventariação de sinais de alerta e a implementação de
medidas preventivas subsequentes podem reduzir os incidentes de agressão em contexto
de internamento. Tal como referido acima (cf. ponto 2.3), esses sinais de alerta precoce
podem ser descritos num PDP, sendo este, um esquema estruturado que permite aos
35
doentes e enfermeiros monitorizar regularmente os sinais de alerta precoce de agressão.
No seu seguimento, Fluttert et al. (2011) desenvolvem o FESAI (Inventário Forense de
Sinais de Alerta Precoces de Agressão) como uma ferramenta para ser utilizada por
profissionais em psiquiatria forense para listar e descrever os sinais precoces de
agressão de uma forma sistemática e elaborar um PDP (p. 131).
O FESAI é composto por 45 itens de sinais de alerta precoce, divididos em 15
categorias, sendo que o item 45 foi criado como uma categoria aberta para ser utilizado
para um sinal de aviso que é diferente dos restantes 44 itens. Este inventário ganha
importância, uma vez que, de acordo com os enfermeiros e doentes que descreveram os
sinais de alerta precoce no PDP, estes sinais inventariados foram relacionados ao
aparecimento de comportamentos agressivos, supondo-se que, sem a intervenção desta
ferramenta, quando ocorrem esses sinais de alerta precoce, o risco de comportamento
agressivo aumenta (Fluttert et al,. 2012, p. 1553).
No cenário da PF, os enfermeiros têm de gerir a agressão no internamento para
criar um ambiente de trabalho seguro e terapêutico, pelo que devem consciencializar-se
de que a agressão no internamento está, muitas vezes, relacionada com a interação entre
doentes e enfermeiros. Numa tentativa de minimizar incidentes agressivos, cabe ao
enfermeiro refletir sobre a sua conduta e o seu estilo de comunicação pessoal, de modo
a adaptar-se e, assim, melhorar a qualidade das interações com os doentes; bem como
colaborar com estes no que concerne a lidar com eventos que podem resultar em
agressão (Fluttert et al., 2011, p. 130).
Note-se que os indivíduos utilizam o comportamento agressivo como forma de
se protegerem de uma ameaça percebida, com a agravante de que são incapazes de
controlar os seus próprios pensamentos e sentimentos (Fluttert et al., 2011, p. 130),
surgindo a equipe de enfermagem como peça-chave na gestão e prevenção de
comportamentos de risco.
Um passo em direção a uma melhor gestão da agressão no contexto de
internamento surge indissociado da criação do FESAI, por representar um esforço
conjunto, entre profissionais de saúde mental e doentes, para reconhecer os sinais de
alerta precoce de agressão do indivíduo e, consequentemente, melhorar a sua
capacidade de lidar com os primeiros estágios de comportamento agressivo. A
importância de este ser um trabalho conjunto centra-se no facto de que os sinais de
36
alerta precoce de agressão poderem ser de natureza interna, isto é, percebidos somente
pelo indivíduo, ou externa, ou seja, também observados por outros, representando um
continuum da fase muito precoce da deterioração comportamental à fase de deterioração
proximal à agressão (Fluttert et al., 2011, p. 131).
O FESAI foi desenvolvido por meio de estratégias qualitativas e quantitativas,
em que foram estudados 176 PDPs e para construir uma lista de sinais de alerta precoce
de agressão, sendo que a investigação resultou na inventariação de 44 sinais de alerta
precoce de agressão subdivididos em 15 categorias principais. O processo de
desenvolvimento foi baseado no exame dos sinais de alerta precoce, que foram descritos
em PDPs desenvolvidos em dois hospitais forenses. No entanto, o FESAI não se destina
a ser uma lista exaustiva, e não podemos ter total certeza da viabilidade e
correspondência do FESAI para todos os doentes, em todas as situações distintas em
que ocorrem incidentes agressivos, pelo que, por essa razão, foi adicionada a 45ª
categoria, permitindo, desse modo, tornar este conceito aberto, dinâmico, ao invés de
rígido e dogmático (Fluttert et al., 2011, p. 134).
Ainda que o desenvolvimento do FESAI se encontre num estágio muito precoce,
este pode ajudar a díade doentes-enfermeiros a terem consciência de sinais precoces,
sem esquecer que a sua eficiência depende da sua utilização como um instrumento de
desenvolvimento e aplicação de estratégias individuais de gestão de risco de um futuro
comportamento violento (Fluttert et al., 2011, p. 135). Importa mencionar, por isso, que
o recurso ao FESAI assume-se para além da avaliação e monitorização de sinais de
alerta precoces, atuando, inclusive, na sua prevenção e gestão, já que quando um
incidente agressivo tenha ocorrido ou tem sido gerido, o FESAI permite verificar, a
posteriori, se todas as os primeiros sinais relevantes de agressão (iminente) foram
identificados ou se há uma necessidade de ampliar ou reduzir o levantamento dos sinais
de alerta, para que se tomem medidas de precaução futuras para que não se reincida a
ocorrência do ato agressivo.
Acrescente-se, sublinhando a sua polivalência, que enfermeiros e doentes podem
utilizar o FESAI para discutir e identificar os sinais de alerta mais relevantes da
agressão para o doente em particular (Fluttert et al., 2011, p. 135), alimentando, desse
modo, os relacionamentos interpessoais; bem como, ao usufruir do inventário, podem
ser capazes de melhor reconstruir o processo de escalonamento para a agressão do
doente (Fluttert et al., 2011, p. 135), e melhorar a intervenção precoce para esses grupos
37
de alto risco ao identificar sinais de alerta específicos (Jonker et al., 2008 apud Fluttert
et al., 2011, p. 135).
Não obstante a relevância do inventário (FESAI) em contexto de internamento
psiquiátrico forense, consideramos que o desenvolvimento do FESAI está, ainda, num
estágio muito precoce, pelo que tem de ser submetido a revisão e aperfeiçoamento
contínuos no futuro para que não se caia em dogmatismos nem em estereótipos,
ponderando, inclusive, a necessidade de alargar a escala de pesquisas para validar o
FESAI.
Nesta linha de raciocínio, achamos pertinente referir que é necessário todo um
esforço investigacional para aferir a confiabilidade e a validade preditiva do FESAI
como uma ferramenta para monitorizar os sinais de alerta precoce para o futuro
comportamento violento; tal como, para ser eficiente, o instrumento deve ser ligado
diretamente ao desenvolvimento e aplicação de estratégias de gestão de risco
individuais.
Ética e garantia de confidencialidade
Como qualquer outro trabalho de investigação feito junto a indivíduos, grupos
ou comunidades, também este estudo levanta questões éticas importantes, o que exige
uma exposição e apresentação de estratégias de proteção dos direitos dos participantes.
Antes da execução deste trabalho de investigação foi realizado um pedido de
autorização ao Presidente do Conselho de Administração do CHUC (ANEXO III) e
submetido a aprovação da comissão de ética, seguindo normas internas (ANEXO IV).
Todos os participantes no estudo foram informados sobre os seus objetivos e
sobre o caráter voluntário da participação, assinando um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (ANEXO V). A confidencialidade foi assegurada em todo o processo,
sendo garantida tanto ao nível das respostas como do anonimato dos participantes.
38
Tratamento estatístico dos dados
O tratamento dos dados foi realizado através do programa estatístico IBM
(International Business Machines) SPSS (Statistical Package for the Social Sciences),
versão 23.
Foram realizadas estatísticas descritivas para sumarização dos dados, ou seja,
estudaram-se as caraterísticas não uniformes das diversas unidades observadas (Pestana
e Gageiro, 2008).
A decisão sobre o design estatístico (paramétrico ou não paramétrico) a utilizar
para a análise correlacional exige a verificação de um conjunto de pressupostos, sendo o
mais importante, a normalidade da distribuição.
A normalidade da distribuição é a suposição mais importante em análise
bivariada e multivariada, definindo-se como o grau em que a distribuição dos dados
para uma variável métrica corresponde a uma distribuição normal (distribuição de
Gauss), padrão de referência dos dados estatísticos (Hair Jr. et al., 2005).
Para verificar a normalidade da distribuição, foram analisados os valores de
significância do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) com correção de Lilliefors e os
valores de assimetria (Skewness) e curtose (Kurtosis), utilizando-se os scores totais de
cada uma das dimensões e do total do inventário.
39
2. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Este capítulo refere-se à apresentação e análise dos resultados obtidos através do
instrumento de colheita de dados. Os dados serão apresentados através de tabelas e
quadros, de forma a organizar e sistematizar melhor a informação. Recorreu-se à
estatística descritiva para sumariar os dados obtidos, permitindo a sua leitura e análise; e
à estatística inferencial, para estabelecer relações entre variáveis.
Uma vez que os dados apresentados nas tabelas são todos eles retirados da
mesma amostra omite-se essa indicação.
Na apresentação dos resultados relativos à prevalência dos sinais precoces de
agressão, foram utilizadas medidas descritivas: estatísticas de frequência (absoluta e
percentual); medidas de localização (média); medidas de dispersão (desvio padrão,
mínimo e máximo). Para a análise inferencial foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A
interpretação do teste estatístico foi realizada com base no nível de significância de α
=0,05 com um intervalo de confiança de 95%.
2.1. Análise Descritiva
Quando analisada a prevalência dos sinais precoces de alerta de agressão, por
dimensão do FESAI, nos doentes em estudo (Tabela 4), constatou-se que oscilaram
entre zero e um máximo de vinte e dois sinais de alerta de agressão por doente. O valor
médio verificado para o total do inventário foi de 6,75, sendo o valor mínimo obtido de
0 e o máximo de 22 sinais de agressão.
A análise por dimensões permite constar que é em relação ao “desânimo e
ansiedade” que se verificam mais sinais precoces de alerta de agressão ( =1,56;
D.P.=1,88), seguindo-se a dimensão “isolamento social, contacto social diminuído” (
=1,31; D.P.=1,58) e “tensão, agitação, raiva” ( =0,89; D.P.=1,21). Por outro lado,
onde se verificam menos sinais precoces de alerta de agressão, é na dimensão “fantasias
sexuais extremas, necessidades, comportamentos” ( =0,07; D.P.=0,25), seguindo-se a
“desinibição e impulsividade” ( =0,09; D.P.=0,29) e “alterações muito específicas do
comportamento” ( =0,13; D.P.=0,46).
40
Tabela 4 - Estatística descritiva referente as dimensões do inventário “Forensic Early
Signs of Aggression Inventory” - FESAI
Dimensões Min Max D.P.
Mudança de atividades diárias 0 3 0,69 0,85
Isolamento social, contacto social diminuído 0 4 1,31 1,58
Mudança de autogestão 0 3 0,51 0,81
Alterações físicas 0 2 0,24 0,48
Alterações cognitivas 0 2 0,33 0,64
Desânimo e ansiedade 0 6 1,56 1,88
Tensão, agitação, raiva 0 4 0,89 1,21
Comportamento antissocial não agressivo 0 5 0,62 1,30
Desinibição e impulsividade 0 1 0,09 0,29
Fantasias sexuais extremas, necessidades,
comportamentos 0 1 0,07 0,25
Comportamento criminoso 0 1 0,67 0,25
Ideias irracionais, perceções 0 2 0,25 0,57
Alterações muito específicas do
comportamento 0 2 0,13 0,46
FESAI (Total) 0 22 6,75 6,77
41
Tabela 5 – Distribuição dos indivíduos segundo os itens do inventário – FESAI
Dimensão Sim Não
Nº % Nº %
Mudança atividades diárias
Mudança no ritmo dia/noite 1 2,2 44 97,8
Atividade diminuída 11 24,4 34 75,6
Cada vez mais aborrecido 11 24,4 34 75,6
Dificuldades no cumprimento de acordos, estrutura diária 8 17,8 37 82,2
Isolamento social, contacto social diminuído
Contacto superficial aumentado 12 26,7 33 73,3
Evitamento do contacto ocular 13 28,9 32 71,1
Isolamento aumentado, afastamento 15 33,3 30 66,7
Afasta-se de conversas ou outras atividades 19 42,2 26 57,8
Mudança de autogestão
Declínio no autocuidado ou no que o rodeia 6 13,3 39 86,7
Diminuição na capacidade de resolução de problemas 11 24,4 34 75,6
Aumento dos problemas financeiros 6 13,3 39 86,7
Alterações físicas
Aumento de queixas físicas 8 17,8 37 82,2
Diminuição na adesão à medicação 1 2,2 44 97,8
Aumento da envolvência no uso de substâncias (álcool/drogas) 2 4,4 43 95,6
Alterações cognitivas
Aumento das dificuldades no pensamento, recordar, concentrar 11 24,4 34 75,6
Aumento perturbações associativas ou pensamento caótico 4 8,9 41 91,1
Desânimo e ansiedade
Aumento das preocupações 11 24,4 34 75,6
Aumento da solidão 15 33,3 30 66,7
Aumento da baixa autoestima 13 28,9 32 71,1
Aumento dos sentimentos de tristeza e/ou desesperança 9 20,0 36 80,0
Aumento dos sentimentos de estar magoado, ofendido e/ou rejeitado 6 13,3 39 86,7
Aumento dos comportamentos de automutilação 1 2,2 44 97,8
Aumento da ansiedade 12 26,7 33 73,3
Aumento dos pesadelos 3 6,7 42 93,3
Tensão, agitação, raiva
Menor disponibilidade para as ideias de outros, pensamentos ou maneiras
de comportar 14 31,1 31 68,9
Aumento da vivência de stress 5 11,1 40 88,9
Aumento da raiva, frustrações, e/ou tensões 7 15,6 38 84,4
Aumento da resposta verbal,/física de forma agressiva 6 13,3 39 86,7
Aumento da supressão de emoções 8 17,8 37 82,2
Comportamento antissocial não agressivo
Aumento da quebra de limites dos outros, humilhação e/ou
cinismo/sarcasmo 6 13,3 39 86,7
Aumento na falha de capacidade de assumir responsabilidades 7 15,6 38 84,4
Cada vez mais incerto ou a mentir 8 17,8 37 82,2
Aumento do comportamento de divisão, colocando as pessoas umas contra
as outras 3 6,7 42 93,3
Provocar conflitos, coercivo, exigente 4 8,9 41 91,1
Desinibição e impulsividade
Cada vez mais caótico, agitado e/ou impulsivo 4 8,9 41 91,1
Fantasias sexuais extremas, necessidades, comportamentos
Aumento da frequência de fantasias sexuais extremas, necessidades e/ou
comportamentos 3 6,7 42 93,3
Comportamento criminoso
Fuga ou ideia de comportamento criminoso 2 4,4 43 95,6
Contactos criminosos e/ou atividades criminosas 1 2,2 44 97,8
Ideias irracionais, perceções
Aumento de pensamento paranoide ou sentir-se ameaçado 5 1,1 40 88,9
Alucinações - 0,0 45 100,0
Delírios, convicções irracionais 6 13,3 39 86,7
Alterações muito específicas do comportamento
Comportamento idiossincrático 2 4,4 43 95,6
Alterações nos hábitos de comer/beber, padrões 3 6,7 42 93,3
Falar de maneira diferente 1 2,2 44 97,8
42
Reportando-nos à análise descritiva da avaliação dos itens por dimensão do
inventário “Forensic Early Signs of Aggression Inventory” - FESAI (tabela 5). Observa-
se que no que concerne à dimensão “mudança de atividades diárias”, apurou-se que a
grande maioria (>75%) não apresentava nenhum dos 4 sinais de alerta de agressão.
Contudo, 24,4% apresentavam “atividade diminuída” e estar “cada vez mais aborrecido”.
De referir que 17,8% dos doentes evidenciam “dificuldade no cumprimento de acordos
na estrutura diária” e 2,2% “mudança no ritmo dia/noite”
Quanto à dimensão “isolamento social, contacto social diminuído”, pode-se
constatar que 42,2% dos doentes “afasta-se de conversas ou outras atividades”, seguindo-
se 33,3% que evidencia “isolamento aumentado, afastamento”, 28,9% evita o “contato
visual” e 26,7% evidencia “contato social aumentado”.
Na dimensão “mudança de autogestão”, pode-se verificar que 24,4% dos doentes
tem “diminuição na capacidade de resolução de problemas” e igual percentagem (13,3%)
evidencia “declínio no autocuidado ou no que o rodeia” ou “aumento dos problemas
financeiros”.
Na dimensão “alterações físicas”, apenas 13,3% dos doentes evidencia o
“aumento das queixas físicas”, sendo que somente 4,4% tem “aumento da envolvência
no uso de substâncias álcool/droga” e apenas 2,2% diminuição na “adesão a medicação”.
Quanto às “alterações cognitivas”, 24,4% dos doentes evidenciavam um
“aumento das dificuldades no pensamento, recordar e concentrar” e em apenas 8,9%
“aumento das perturbações associativas ou pensamento caótico”.
Em relação à dimensão “desânimo e ansiedade”, a percentagem mais elevada de
presença do sintoma (33,3%) é em relação à “solidão”, seguindo-se (28,9%) o aumento
da “baixa autoestima”, 26,7% com “aumento da ansiedade”, 24,4% que evidenciavam
aumento das “preocupações” e 20% aumento dos “sentimentos de tristeza e/ou
desesperança. Com prevalência inferior, o “aumento dos sentimentos de estar magoado,
ofendido e/ou rejeitado” (13,3%), aumento dos “pesadelos” (6,7%) e aumento dos
comportamentos de “automutilação” (2,2%).
No que concerne à dimensão “tensão, agitação e raiva”, a maior prevalência de
alerta foi em relação a “menor disponibilidade para as ideias dos outros, pensamentos ou
maneiras de se comportar” (31,1%). De salientar que à grande maioria dos doentes
(>80%) não apresentava nenhum dos outros 4 sinais de alerta de agressão. Contudo,
43
17,6% evidenciavam “aumento da supressão de emoções”, 15,6% “aumento da raiva,
frustrações, e/ou tensões” e 13,3% “aumento da resposta verbal/física de forma
agressiva”.
Quanto à dimensão “comportamento antissocial não agressivo”, a grande maioria
dos doentes não apresenta nenhum sinal de alerta de agressão. Assim, apenas 17,8% dos
doentes se observa “cada vez mais incerto ou a mentir”, seguindo-se 15,6% “aumento na
falha de capacidade de assumir responsabilidade” e 13,3% com “aumento da quebra de
limite dos outros, humilhação e/ou cinismo/sarcasmo. De referir, que em apenas 8,9%
dos doentes se verificou a presença do comportamento de “provocar conflitos, coercivo,
exigente” e em 6,7% o aumento do comportamento de “divisão, colocando as pessoas
umas contra as outras”.
A dimensão “desinibição e impulsividade”, apenas tem um item “cada vez mais
caótico, agitado e/ou impulsivo”, tendo-se manifestado em apenas 8,9% dos doentes.
A dimensão “fantasias sexuais extremas, necessidades e comportamentos” é
constituída apenas por um item “aumento da frequência de fantasias sexuais extremas,
necessidades e/ou comportamentos”, tendo-se observado em apenas 6,7% dos doentes
em estudo.
Quanto ao “comportamento criminoso”, apenas 4,4% apresentavam “fuga ou
ideia de comportamento criminoso” e 2,2% tiveram “contactos criminosos e/ou
atividades criminosas”
Na dimensão “ideias irracionais, perceções”, apenas 13,3% dos doentes evidencia
“delírios, convicções irracionais”, sendo que somente 1,1% tem “aumento do
pensamento paranoide ou sentir-se ameaçado” e nenhum evidenciava alucinações.
Por último, em relação à dimensão “alterações muito específicas do
comportamento”, podemos constatar que apenas 6,7% dos doentes evidenciam
“alterações nos hábitos de comer/beber”, e 4,4% “comportamento idiossincrático” e
2,2% que “falam de maneira diferente”.
Em nenhum doente se identificou outros sinais de alarme.
44
2.2 Análise Inferencial
Após a análise descritiva dos dados obtidos procede-se à verificação da validade
da 2ª questão de investigação através da análise da relação existente entre a variável
independente diagnóstico clínico, sendo esta a “variável manipulada pelo investigador
com a finalidade de estudar os seus efeitos na variável dependente” (Fortin, 1999, p.
377) e a variável dependente do estudo, sinais precoces de alerta de agressão em
doentes internados numa Unidade de PF, pelo que esta “é a que sofre o efeito esperado
da variável independente: é o comportamento, a resposta ou o resultado observado que,
é devido à presença da variável independente” (Ibidem).
Inicialmente verificou-se a normalidade da distribuição através do teste de
Kolmogorov-Smirnov. Foram também observados os valores de assimetria (Skewness)
e curtose (Kurtosis), utilizando-se os scores totais de cada uma das dimensões e do total
do inventário.
Os resultados apresentados na tabela 6 indicam que a distribuição difere
significativamente de uma distribuição normal, tanto para as dimensões como para o
total do inventário (p < .05), facto justificado pela pequena dimensão da amostra (n=
45), sendo predominantes as distribuições assimétricas positivas (S > 0) e platicúrticas
(K > 0.263). Os valores de assimetria (entre 0,764 e 3,595) e curtose (entre -1,048 e
11,433) indicam uma tendência da escala para apresentar scores baixos.
Assim, elegemos para o nosso estudo a utilização de testes estatísticos não
paramétricos.
45
Tabela 6 – Resultados do teste de normalidade, assimetria e curtose do inventário
“Forensic Early Signs of Aggression Inventory” - FESAI
Dimensões Assimetria Curtose K/S
Mudança atividades diárias 0,893 -0,311 .325*
Isolamento social, contacto social diminuído 0,764 -1,048 .286*
Mudança de autogestão 1,411 0,933 .401*
Alterações físicas 1,841 2,740 .471*
Alterações cognitivas 1,757 1,869 .454*
Desânimo e ansiedade 1,138 0,258 .239*
Tensão, agitação, raiva 1,108 0,147 .346*
Comportamento antissocial não agressivo 2,351 5,059 .417*
Desinibição e impulsividade 2,990 7,260 .532*
Fantasias sexuais extremas, necessidades,
comportamentos 3,595 11,433 .538*
Comportamento criminoso 3,595 11,433 .538*
Ideias irracionais, perceções 2,288 4,235 .488*
Alterações muito específicas do
comportamento 3,536 11,933 .526*
FESAI (Total) 0,983 -0,254 .225*
*p < .01
Cruzando a informação referente aos sinais precoces de alerta de agressão com o
diagnóstico principal dos doentes (tabela 7), constatou-se que os doentes com
diagnóstico principal de esquizofrenia, são os que apresentam ordenações médias mais
baixas no total da escala e na maioria das dimensões (exceto: “isolamento social,
contacto social diminuído” e “fantasias sexuais extremas, necessidades,
comportamentos), por outro lado, aqueles que têm outros diagnósticos (perturbação
delirante, perturbação da personalidade, alcoolismo e epilepsia) são aqueles onde se
46
verificam as ordenações médias mais elevadas na maioria das dimensões.
O teste Kruskal-Wallis, identificou existência de diferenças estatisticamente
significativas (p<0,05) entre os grupos, no que se refere às dimensões: “alterações
físicas” e “desânimo e ansiedade”.
Assim, pode-se afirmar que o diagnóstico só tem poder explicativo sobre sinais
precoces de alerta de agressão no que se refere às “alterações físicas” e “desânimo e
ansiedade”.
Tabela 7 - Resultado da aplicação do teste de Kruskal-Wallis, relativamente aos sinais
precoces de alerta de agressão e o diagnóstico principal dos doentes
Diagnóstico Principal
FESAI
Esq.
(n=21)
Deb.
(n=14)
Outro
(n=10)
X2
P
Posto
médio
Posto
médio
Posto
médio
Mudança, atividades diárias 20,52 23,64 27,30 2,247 0,325
Isolamento social, contacto social diminuído 23,90 22,82 21,35 0,298 0,862
Mudança de autogestão 21,93 24,89 22,60 0,632 0,729
Alterações físicas 18,00 26,21 29,00 11,44 0,003
Alterações cognitivas 19,71 23,75 28,85 5,924 0,052
Desânimo e ansiedade 17,74 26,86 28,65 7,034 0,030
Tensão, agitação, raiva 18,93 25,21 28,45 5,187 0,075
Comportamento antissocial não agressivo 19,14 26,93 26,50 5,720 0,057
Desinibição e impulsividade 21,00 25,82 23,25 4,676 0,097
Fantasias sexuais extremas, necessidades,
comportamentos 23,64 23,11 21,50 0,973 0,615
Comportamento criminoso 22,57 24,71 21,50 2,095 0,351
Ideias irracionais, perceções 23,38 22,00 23,60 0,270 0,874
Alterações muito específicas do comportamento 21,00 24,21 25,50 3,977 0,137
FESAI (Total) 19,57 26,00 26,00 2,712 0,258
47
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Cumpre-nos, assim, neste momento da presente investigação, discutir os
resultados obtidos, relacionando-os com a componente teórico-concetual apresentada na
primeira parte do trabalho, de forma a dar resposta às questões de investigação
formuladas. Como já referido no Capítulo II, no Desenho da Investigação, este estudo
teve como objetivo analisar a prevalência dos sinais de alerta de agressão em doentes
internados numa unidade de psiquiatria forense da zona Centro e a influência do
diagnóstico clínico nos sinais de alerta precoce de agressão. Recorreu-se ao FESAI, uma
ferramenta para a gravação de sinais de alerta que pode ser utilizada para a deteção e
controle de comportamentos agressivos em doentes que se encontram em unidades de
psiquiatria forense.
Para dar resposta às questões de investigação realizou-se um estudo quantitativo
(porque se trabalhou com indicadores numéricos e critérios estatísticos, através da
aplicação do FESAI); exploratório (por forma a elaborar as questões de investigação
com maior precisão); e correlacional (porque se estabeleceram relações entre variáveis).
Note-se que este estudo, na sua generalidade, apresenta algumas limitações, não
só devido à pequena dimensão da amostra e ao facto de esta ser uma área de
investigação pouco explorada, mas também, e sobretudo, no que concerne ao local onde
se realizou o estudo, uma vez que a realidade portuguesa, no que respeita à PF, é
totalmente diferente da realidade dos restantes países da Europa, sobretudo no Norte,
onde se realizam a maioria dos estudos sobre violência. Há, por isso, uma crescente
necessidade de expandir este tipo de investigação, para que melhor se adequem os
resultados à nossa população e, desta forma, as nossas intervenções de enfermagem se
revelarem mais eficazes.
Ainda que se constate a necessidade de em investigações futuras ter-se em conta
estes fatores que se assumem limitadores, procedeu-se aqui a uma tentativa, o mais
elucidativa possível, após a síntese dos resultados de maior significado, de os explicar.
Assim, relativamente à primeira questão de investigação: “Qual a prevalência de
sinais precoces de alerta de agressão, mensurados com o FESAI, em doentes
internados em unidades de psiquiatria forense?”, constatou-se que, nos doentes em
estudo (tabela 4), estes oscilaram entre zero e um máximo de vinte e dois sinais de
48
alerta de agressão por doente, sendo que, para o total do inventário, o valor médio
verificado foi de 6,75 (D.P.=6,76) sinais de agressão. Verificou-se ainda, a partir da
análise por dimensões, uma maior incidência de sinais precoces de alerta de agressão
( =1,56; D.P.=1,88), em relação ao “desânimo e ansiedade”, seguindo-se a dimensão
“isolamento social, contacto social diminuído” ( =1,31; D.P.=1,58). Tal pode ser
justificado remetendo para o domínio da psicofarmacologia, isto porque, Portugal, de
acordo com os dados da DGS, apresenta consumos excessivamente altos de terapêutica
ansiolítica e sedativa, pelo que é notório o nível elevado de sedação que os nossos
doentes apresentam revelando-se alterações físicas, nomeadamente, maior lentificação,
prostração, sonolência, o que leva a um isolamento maior por parte destes doentes,
sendo que uma das principais consequências desta situação é o facto de “a intervenção
psicofarmacológica tender a continuar a ser resposta predominante, mesmo nos casos
em que não está particularmente indicada” (2013).
Por último, e corroborando a tendência mencionada acima no enquadramento
português no que respeita à terapêutica, os sinais de alerta “tensão, agitação, raiva”, ou
melhor que representam menor prostração, e portanto mais atividade agressiva,
apresentam níveis de incidência mais baixos ( =0,89; D.P.=1,21), o que se pode
explicar pelos efeitos que a terapêutica assume nos doentes, inibindo as suas reações
mais impulsivas. O mesmo se verifica na dimensão “fantasias sexuais extremas,
necessidades, comportamentos”, “desinibição e impulsividade” e “alterações muito
específicas do comportamento”, em que os valores de sinais precoces de alerta de
agressão são visivelmente reduzidos, sendo respetivamente =0,07; D.P.=0,25;
=0,09; D.P.=0,29; e =0,13; D.P.=0,46.
No que concerne à segunda hipótese: “Qual a influência das variáveis clínicas
(diagnóstico principal) com os sinais precoces de alerta de agressão?”, os resultados
do teste de Kruskal Wallis (tabela 7) permitem verificar que os doentes com diagnóstico
principal de esquizofrenia são os que apresentam ordenações médias mais baixas no
total da escala e na maioria das suas dimensões (à exceção de “isolamento social,
contacto social diminuído” e “fantasias sexuais extremas, necessidades,
comportamentos). Por outro lado, verificou-se que as ordenações médias mais elevadas
na maioria das dimensões estavam associadas aos doentes com outros diagnósticos
como perturbação delirante, perturbação de personalidade, alcoolismo e epilepsia.
Assim, podemos afirmar que o diagnóstico só tem poder explicativo sobre sinais
49
precoces de alerta de agressão no que se refere às “alterações físicas” e “desânimo e
ansiedade”.
Doyle e Dolan (2002), Daffern e Howells (2009) e Vitacco et al. (2009),
considerando as pontuações do FESAI, assinalam um amplo espetro de comportamentos
em doentes em contexto de internamento, refletidos em sinais de alerta, enfatizando os
comportamentos associados a raiva e a fatores interacionais (e.g. comportamento
ameaçador não agressivo para com o pessoal), na medida em que a raiva e as respostas
agressivas, físicas ou verbais, assumem os mais altos escalões. Tal diverge da
descoberta aqui empreendida pois, sendo de esperar que uma resposta agressiva dessa
natureza seja o precursor de uma maior deterioração, capaz de conduzir a incidentes
agressivos (Fluttert et al., 2012, p. 1556), neste estudo, é o isolamento social e o contato
superficial que estão entre os itens com o posto mais alto.
Ora, importa aqui referir que, neste contexto, alterações como o isolamento
social e o contato superficial não poderão ser necessariamente assumidas como
indicadoras de risco de violência, na medida em que constituem respostas associadas a
sintomas específicos de algumas das perturbações estudadas, sobretudo da
esquizofrenia.
Sabe-se que a perda de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo,
desconfiança, isolamento, comportamento inadequado, negligência com a aparência
pessoal e higiene, podem surgir como os primeiros sinais e sintomas e permanecer por
muito tempo antes do aparecimento de sintomas mais caraterísticos da doença. A
perceção das mudanças no comportamento do doente, nas suas atividades pessoais,
contato social e desempenho na sua atividade laboral e social é notória, dando lugar,
posteriormente, aos sintomas negativos, numa fase mais avançada da doença, sendo o
embotamento afetivo, a falta de interesse e o isolamento os mais predominantes (Neto e
Elkis, 2007).
É importante refletir sobre estes sinais e sintomas que se manifestam, por vezes,
de forma abrupta. De acordo com Silva (2006), existe uma redução dos níveis de
motivação, de tal forma que os indivíduos se tornam menos capazes de trabalhar ou
participar nas suas atividades. A perda de interesse pelas atividades diárias, associada
aos défices de autocuidado, leva à dificuldade em fazer e manter amigos ou relações
pessoais, colocando em causa a interação com os outros, que tende a ser breve e
50
superficial, conduzindo ao isolamento social. Em casos extremos, a pessoa pode evitar
deliberadamente todo e qualquer contato social, Assim, os resultados deste estudo, ao
apresentarem pontuações mais elevadas nestes indicadores, não significam
necessariamente que estes sejam sinais precoces de risco de agressão.
Neste sentido, o recurso aos itens do FESAI, em comparação com outras
ferramentas para a avaliação de advertência de sinais de agressão em regime de
internamento, permite a avaliação das mudanças comportamentais tais como o
isolamento, o afastamento e o contacto superficial, devendo no entanto ser utilizado de
forma cuidadosa, tendo em conta o contexto e os diversos fatores envolvidos no
comportamento.
Diversos estudos (cf. Hodgins, 2008 e Fazel et al., 2009) mostram resultados
consistentes com a hipótese de que os doentes com esquizofrenia são responsáveis por
grande parte dos episódios de violência, o que difere de forma significativa dos
resultados do presente estudo, no qual são os doentes com perturbação da personalidade
ganham protagonismo. No entanto, começa a dissociar-se o comportamento agressivo
da esquizofrenia verificando-se mais casos de agressão em doentes com perturbação da
personalidade encenando comportamentos como ultrapassar os limites dos outros, ser
humilhante e/ou ser cínico/sarcástico, podendo tais atos ser justificados pela falta de
habilidades sociais dos indivíduos (Fluttert et al. 2012).
Curiosamente, este estudo revela que indivíduos com outros diagnósticos como
perturbações delirantes, caraterizadas pela ocorrência de delírios em que a crença
infundada e irrealista domina o quadro, não sendo acompanhada de sintomas negativos,
frequentemente não reconhecem as suas crenças como sintomas, motivando sentimentos
de humilhação e hostilidade, gerando elevados níveis de ansiedade, o que leva a
cometer atos violentos com maior frequência, apresentando, também, “menor
desenvoltura nas atividades da vida diária e perda de aquisições cognitivas e de
interação social” (Silva, 2014, p. 12). Também os indivíduos com perturbações da
personalidade apresentam maior risco de agressão do que os indivíduos com algum tipo
de debilidade mental, o que nos leva a concluir que “os distúrbios de personalidade
constituem também um importante preditor para a ocorrência de violência” (Rosa, 2008,
p. 46).
51
Independentemente do que despoleta ou em que se traduz a perturbação da
personalidade, Dickens et al. (2013, p. 533) afirmam que os indivíduos com diagnóstico
de perturbação da personalidade são mais propensos a agir agressivamente do que
indivíduos com debilidade mental, dado apresentarem uma desregulação a nível
comportamental marcada pela impulsividade e hostilidade, agitação, explosões de raiva,
dificuldades nas relações interpessoais e na regulação das emoções, revelando um
humor marcadamente reativo e um sentimento de superioridade em relação aos outros,
correndo o risco de ter comportamentos que alterem a condição física maioritariamente
relacionada com o abuso de substâncias como o álcool e a droga e até mesmo níveis
elevados de ansiedade. Telles et al. acrescentam ainda, que os portadores desta
perturbação apresentam maior prevalência de eventos violentos quando comparados aos
demais diagnósticos, o que aumenta a perigosidade destes indivíduos, mesmo em
contexto de internamento forense (2011, p. 6).
Em suma, e no que à prevenção do comportamento agressivo diz respeito,
diversos fatores devem ter-se em conta, nomeadamente fatores sociais e pessoais que
possam ditar a ocorrência da agressão, não se detendo apenas na conceção
preestabelecida de que a esquizofrenia ou outro tipo de doença mental estão severa e
indissociavelmente correlacionados com o ato violento. Tal sublinha a complexidade
dos fatores de risco que intervêm no processo de deteção da agressão, pois para além
dos fatores genéticos, são tão importantes os fatores sociais, culturais, interpessoais e
internacionais (Fluttert et al., 2008, p. 211).
Para além disso, é de suma importância encarar o FESAI como um instrumento
essencial aos enfermeiros, pois pode ser aplicado como um inventário para explorar e
identificar um âmbito mais alargado de possíveis precursores de agressividade,
nomeadamente em termos de mudanças no pensamento, cognição, percepção e
comportamentos idiossincráticos (Fluttert et al. 2008).
52
4. CONCLUSÕES, LIMITAÇÕES E IMPLICAÇÕES
O presente trabalho deteve-se numa área que, na realidade clínica portuguesa,
ainda carece de estudos e que não se esgota na sua concetualização, pois cada caso tem
a particularidade de se orientar segundo parâmetros de caráter pessoal e individual.
Propôs-se, mediante uma realidade contextualizada num serviço de PF, encetar
um trabalho de investigação que, na prática, possibilitasse a monitorização dos sinais
precoces de agressão com a finalidade de avaliar a sua prevalência através do uso do
FESAI, e aferir a relevância do recurso ao inventário no contexto psiquiátrico-forense
português. Nesta linha de sentido, ao examinar os sinais de alerta precoce de agressão
em doentes que se encontram em unidades de PF, verificou-se que a relevância clínica
da FESAI acentua-se por permitir capturar uma ampla variedade de sinais de alerta
individuais, o que se afigura promissor. Para além disso, os enfermeiros têm capacidade
de identificar e detetar sinais de alerta através de uma visão ampla sobre os
comportamentos e percepções dos doentes, auxiliando um instrumento como o FESAI
na perceção de sinais e sintomas relacionadas com uma doença ou desordem ou, até, da
natureza da ofensa (Fluttert et al., 2012, p.1553). A importância do FESAI culmina,
assim, e segundo comprovam os resultados a que chegamos, no facto de constituir uma
preciosa ajuda aos enfermeiros para auxiliar na gestão de comportamentos
perturbadores, seja qual for o diagnóstico clínico do doente.
Detetada a importância de ferramentas como o FESAI na monitorização dos
sinais de alerta precoce de agressão e na prevenção de comportamentos agressivos,
importa equacionar que no contexto da realidade portuguesa os resultados obtidos
condicionam a validação desta ferramenta, pois para além da amostra ser redutível, quer
em termos de número quer de género, a conduta que se assume na psiquiatria forense
em Portugal não torna transparente os resultados. Quer isto dizer que não são apenas os
recursos de monitorização que têm de ser inovados e revistos, mas também a forma
como se lida com os doentes em contexto de internamento, já que uma das soluções
apresentadas é o (ab)uso de terapêuticas que camuflam os sinais de alerta de agressão.
A psicofarmacologia como solução à gestão de comportamentos de risco
apresenta-se, apenas, como “inibidor” dos sinais, já que é usada mesmo que não seja a
53
mais indicada, por se apresentar como uma resposta ao controlo (mais seguro) de
hipotéticos comportamentos agressivos.
O condicionamento do comportamento por intermédio de fármacos como
ansiolíticos e sedativos não conduz à estranheza dos resultados obtidos, pois a perda de
energia, a prostração, o desânimo, a inibição, a desmotivação e o desinteresse na
participação em atividades diárias traduzem-se numa inevitável deterioração social,
culminando em episódios frequentes de inatividade e isolamento social. Desta realidade
é ilustrativo os dados obtidos neste estudo que remetem os sinais de alerta precoce de
agressão “desânimo, ansiedade e isolamento social” para o topo da hierarquia.
Retomando as limitações particulares deste estudo, note-se que, e corroborando
o acima exposto, os registos dos sinais de alerta de agressão apresentados pertencem ao
contexto de apenas uma unidade de PF, o que implica admitir que os resultados podem
não ser representativos de um contexto e que eles não podem ser diretamente traduzidos
para outros contextos psiquiátricos. Além disso, o estudo foi realizado em população
exclusivamente masculina, permanecendo em aberto um caminho para investigações
futuras em populações mistas e femininas.
O desafio para a enfermagem em contexto forense é, assim, decifrar onde e
quando são necessários fazer ajustes e fazê-los com segurança, pois as ferramentas de
análise e avaliação que examinam atitudes em configurações de saúde mental afiguram-
se necessárias e uma mais-valia em contexto de internamento. O trabalho
investigacional desenvolvido é, ainda, limitado, porém, urgente de modo a garantir
dados robustos que podem ser recolhidos no futuro. Pretende-se, assim, que este estudo
seja um ponto de partida de outros e que todos eles possam culminar num trabalho
sólido que favoreça a área da PF e que permita às gerações vindouras abraçar a
Enfermagem em contexto psiquiátrico forense com deleite e novas perspetivas –
dinâmicas e evolutivas.
54
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58
ANEXO I
Questionário das Variáveis Sociodemográficas
59
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA
Questionário Sociodemográfico
Título do Estudo:
Monitorização precoce de sinais de alerta de agressão em Psiquiatria Forense
Nome: _____________________________________ (iniciais)
Idade: _______ (anos)
Género: Masculino Feminino
Estado Civil: Solteiro/a Casado/a Viúvo/a União de
facto
Naturalidade: _________________________
Escolaridade: Analfabeto 1º Ciclo
2º Ciclo 3º Ciclo
Secundário Bacharelato/Licenciatura
Mestrado/Doutoramento
Profissão:________________________________________________
Diagnóstico Principal:______________________________________
Diagnóstico Secundário:______________________________________
OBRIGADA!
60
ANEXO II
Forensic Early Signs of Aggression Inventory – FESAI
61
62
ANEXO III
Pedido de autorização ao Presidente do Conselho de Administração do
CHUC
63
64
65
ANEXO IV
Pedido de autorização à Comissão de Ética
66
COMISSÃO DE ÉTICA
da Unidade Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E)
da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC)
Formulário para Submissão de Pedidos de Apreciação à Comissão de Ética
Relativos a Estudos de Investigação
Todos os campos abaixo devem ser preenchidos eletronicamente. Se porventura o item não se
adequar ao estudo em causa, escreva “não se aplica”. Pode remeter para anexo nos itens em que tal seja
pertinente.
Título do Projeto: Monitorização precoce de sinais de alerta de agressão em contexto
psiquiátrico
Identificação do(s) Proponente(s)
Nome(s): Isabel Marques; Amorim Rosa; António Ferreira; Sara Costa; Aida Bessa; Damilton
Rodrigues;
Filiação Institucional:
67
Anexar resumo do Curriculum Vitae (máximo 1 página A4)
Investigador responsável/orientador: Maria Isabel Dias Marques
Justificação:
Em contexto psiquiátrico parece que cerca de 10% dos doentes desenvolvem comportamentos
agressivos (Marques et al., 2010). Estes e poderão estar relacionados com uma diversidade de
fatores causais de natureza interna, externa e situacional (Duxbury e Whittington, 2005). Têm
sido estudadas algumas variáveis de risco relacionadas com o doente, nomeadamente: ter
esquizofrenia, mania, história de violência (Liu e Wuerker, 2005); relacionadas com o serviço,
especificamente: sobrelotação e falta de privacidade (Jansen, Dassen e Groot, 2005), formação
dos profissionais (Johnson, 2004); e ainda, relacionadas com a situação de cuidados, por
exemplo, conflitos na contenção e controlo dos referidos comportamentos (Bowers, 2009). Na
clinica a resolução desta problemática implica a utilização de diferentes respostas de prevenção
e controlo (Irwin, 2006). Relativamente ao controlo dos fatores ligados aos doentes,
habitualmente, são oferecidas respostas terapêuticas de natureza biológica e psicossocial.
Porém, sabe-se que a eficácia das mesmas resulta da sua adequação e esta, por sua vez,
dependerá necessariamente da avaliação de alguns indicadores clínicos, nomeadamente,
avaliação precoce dos sinais de alerta de agressão (Fluttert et al., 2010). Entre os vários
instrumentos de avaliação clínica neste domínio, o Forensic Early Signs of Aggression Inventory’
(FESAI)(Frans et al., 2011) parece ser um instrumento que favorece a compreensão da
dinâmica dos sinais de alerta de agressão e proporciona precocemente o envolvimento do
doente na sua monitorização e recuperação (Ibidem). Neste sentido, para que o referido
inventário seja eficazmente utilizado na realidade portuguesa considerou-se útil realizar um
estudo exploratório/descritivo que possibilite a monitorização dos sinais precoces de agressão e
a sua adaptação, com a finalidade de prevenir os incidentes agressivos e promover a melhoria
da qualidade dos cuidados em ambiente seguro e terapêutico.
Objetivos do Estudo:
Avaliar a prevalência dos sinais de alerta de agressão através do uso da FESAI em doentes
68
internados em unidades de psiquiatria forense e agudos do CHUC;
Analisar os sinais de alerta precoces de agressão em função do diagnóstico médico;
Analisar os sinais de alerta precoces de agressão em função do tipo de crime em unidades de
psiquiatria forense.
Data prevista de início dos trabalhos: Fevereiro de 2015 Data prevista de fim dos
trabalhos: Setembro de 2016
Data prevista de início da colheita de dados: Março de 2015
Data prevista de fim da colheita de dados: Julho de 2015
Metodologia
Tipo de Estudo: Tendo em conta os objetivos definidos anteriormente, pretende-se realizar um
estudo exploratório/descritivo em unidades psiquiátricas do CHUC
População e Amostra/Informantes:
Doentes internados em unidades psiquiátricas do CHUC de psiquiatria forense no período de
Março a Julho de 2015 e que tenham critérios de inclusão
Critérios de Inclusão/Exclusão:
Doentes com risco moderado e ou elevado de comportamentos agressivos conforme BVC
(Almevik &
Locais onde Decorre a Investigação:
CHUC: unidades de psiquiatria forense
69
Instrumento(s) de Colheita de Dados (juntar exemplo, no formato, que vai ser utilizado):
FESAI
Garantia de Confidencialidade:
Após a seleção dos casos, são assinados os formulários de consentimento informado
individualmente.
Os instrumentos de medida anteriormente referidos são de hétero preenchimento e são
codificados para tratamento e análise dos dados.
Como é garantida a voluntariedade e autonomias dos participantes (juntar exemplos do
documento para informação e obtenção do consentimento):
Há previsão de danos para os sujeitos da investigação?
Explicitar em caso afirmativo:
70
Há previsão de benefícios para os sujeitos da investigação?
Explicitar em caso afirmativo:
Custos de participação para os sujeitos da investigação e possível compensação:
ANEXAR
1 - Autorização/concordância dos serviços onde decorre a investigação (caso já
exista)
2 - Folha de Consentimento Informado (anexar) que deve conter, para além de outros
julgados pertinentes, os seguintes elementos:
- identificação do investigador;
- identificação do estudo;
- objetivos do estudo;
- informações relevantes;
- caráter voluntário da participação;
- confidencialidade das respostas
- declaração, por parte do participante, em como recebeu a informação necessária, ficou
esclarecido e aceita participar voluntariamente no estudo.
3 – Instrumento(s) de Colheita de Dados
71
4 – Projeto de Investigação (máximo 20 páginas)
5 – Curriculum Vitae do(s) Proponente(s) (máximo 1 página por cada)
Termo de Responsabilidade
Eu, abaixo assinado, na qualidade de investigador responsável, declaro por minha honra que as
informações prestadas são verdadeiras e que em todo o processo de investigação serão
respeitados os direitos humanos e as recomendações constantes nos documentos nacionais e
internacionais relativos à investigação.
Data:
O(s) Proponente(s):
____________________________________________
(Assinatura manuscrita)
72
ANEXO V
Documento de Informação ao Doente e Consentimento Informado
73