monitorizacion hd invasiva

8/13/2019 Monitorizacion HD Invasiva

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INTRODUCCION..............................................................................................................................

ANATOMIA FUNCIONAL............................................................................................................Corazn derecho y corazn izquierdo.......................................................................................

CICLO CARDIACO..........................................................................................................................Sstole ............................................................................................................................................Distole..........................................................................................................................................

FISIOLOGIA CARDIACA APLICADA ........................................................................................Gasto cardaco..............................................................................................................................Frecuencia cardaca .....................................................................................................................Volumen sistlico.........................................................................................................................Ley de Frank-Starling ..................................................................................................................Precarga.........................................................................................................................................Poscarga........................................................................................................................................Contractilidad ...............................................................................................................................Resumen........................................................................................................................................

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO...................................................................................

BASE FISIOLOGICA DE LA MONITORIZACIONDE LA PRESION EN ARTERIA PULMONAR.............................................................................

TECNICAS DE INSERCION DELCATETER DE SWAN-GANZ .......................................................................................................

Monitorizacin continua de la presin .....................................................................................

GUIAS RESUMEN PARA LA UTILIZACION SEGURA DE LOSCATETERES DE ARTERIA PULMONAR CON BALON EN SU EXTREMO.........................

DETERMINACIONES DEL GASTO CARDIACOMtodo de Fick............................................................................................................................Mtodo de dilucin de un colorante indicador.......................................................................Mtodo de termodilucin ...........................................................................................................

APLICACIONES CLINICAS...........................................................................................................Evaluacin del rendimiento cardaco ........................................................................................Significacin de las mediciones hemodinmicas .....................................................................Mediciones directas ....................................................................................................................Parmetros derivados..................................................................................................................

UTILIZACION DEL CATETER DE SWAN-GANZPARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...................................................................................

Situaciones de gasto bajo...........................................................................................................

LIMITACIONES DE LA MONITORIZACION HEMODINAMICA .........................................Volumen telediastlico frente a presin telediastlica ventricular izquierda......................Complicaciones ............................................................................................................................

MONITORIZACION INTRAARTERIAL......................................................................................Componentes del pulso arterial .................................................................................................Ondas arteriales en el diagnstico diferencial.........................................................................

RESUMEN..........................................................................................................................................

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................

APENDICE I.......................................................................................................................................Parmetros hemodinmicos........................................................................................................

INDICE


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Durante los ltimos 25 aos, la prctica de la medicina intensiva ha cambiadomucho, debido en parte a la formacin de unidades especializadas de atencin alpaciente, a los avances tecnolgicos y a un mejor conocimiento de la fisiologa porparte de los profesionales sanitarios.

Uno de los primeros avances tecnolgicos que ayud a impulsar este progreso fue

el desarrollo, en el decenio de 1960, del catter de Swan-Ganz. A principio deldecenio de 1970, la adicin de un termistor al catter permiti la evaluacin rpidadel gasto cardaco. Al mismo tiempo se desarrollaron sistemas de monitorizacinms sofisticados. En consecuencia, se pudieron llevar a cabo evaluacioneshemodinmicas ms completas y con relativa facilidad a la cabecera del paciente.

El avance tecnolgico conlleva la necesidad de avances en la formacin clnica.El mdico intensivista debe mejorar su formacin para aumentar su eficacia. Elobjetivo de este folleto es proporcionar al mdico un amplio conocimiento de losprincipios hemodinmicos bsicos.

El libro est dividido en secciones en las que se comentan los diversoscomponentes de la monitorizacin hemodinmica, a saber : anatoma funcional yfisiologa cardaca aplicada, bases fisiolgicas de la monitorizacin hemodinmica,determinaciones del gasto cardaco y aplicaciones clnicas. Se puede leer en sutotalidad o cada seccin por separado, como una entidad independiente.

INTRODUCCION


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Corazn derecho y corazn izquierdo

En esta seccin se revisan la anatoma funcional cardaca y la fisiologa aplicada.Estos conceptos constituyen la base de la monitorizacin hemodinmica.

Al comentar la anatoma funcional del corazn en lo que respecta a la

monitorizacin hemodinmica, el corazn se describe como dos bombasindependientes. Cada lado, o bomba, posee su propia funcin y su propiaproduccin de presin. Por esta razn se utilizan los trminos corazn derecho ycorazn izquierdo.

El corazn derecho est constituido por la aurcula derecha y el ventrculoderecho, que actan como una unidad. Su principal funcin es recibir sangrevenosa no oxigenada en la aurcula derecha. Desde ah, el ventrculo derecho slonecesita generar una mnima presin para bombear la sangre a travs de lavlvula pulmonar hacia la circulacin pulmonar. Es por ello que el coraznderecho est considerado como un sistema de baja presin.

El corazn izquierdo es una unidad similar que recibe sangre oxigenada delsistema pulmonar. Est considerado como un sistema de alta presin, ya que elventrculo izquierdo necesita generar una mayor presin para bombear la sangre atravs de la vlvula artica, hacia la aorta y luego hasta la circulacin sistmica.

Entre el corazn derecho y el izquierdo se sita el lecho capilar pulmonar, sistemamuy distensible con una gran capacidad para almacenar sangre. Los cambios deesta capacidad se pueden detectar mediante los cambios de presin observadosen ambos lados del corazn.

Por tanto, el sistema circulatorio est constituido por dos circuitos dispuestos enserie : la circulacin pulmonar, que es un sistema de baja presin con bajaresistencia al flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de altapresin con alta resistencia al flujo sanguneo.

Los acontecimientos hemodinmicos se clasifican en sistlicos o diastlicos. Porconvencin, los trminos suelen describir la actividad ventricular. Las aurculasposeen fases de sstole y distole al igual que los ventrculos. Tcnicamentehablando, el lado izquierdo del corazn es el primero en comenzar y completar lasfases sistlica y diastlica. Para una mayor sencillez y dado que la diferencia detiempo es mnima, se considerar que los lados derecho e izquierdo del corazn

funcionan simultneamente.

ANATOMIAFUNCIONAL


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Circulacin sistmica

Estructura anatmica,

Localizacin y abreviaturas

Corazn derecho

VCS - vena cava superiorVCI - vena cava inferiorAD - aurcula derechaVD - ventrculo derecho

VT - vlvula tricspideVP - vlvula pulmonarAP - arteria pulmonar

Corazn izquierdo

AI - aurcula izquierdaVI - ventrculo izquierdoAo - aortaVM - vlvula mitral

VAo - vlvula artica

Figura 1


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El ciclo cardaco est constituido por la actividad estrechamente sincronizada deaurculas y ventrculos. La secuencia es prcticamente la misma para los ladosderecho e izquierdo del corazn. En trminos generales, las dos fases bsicas sonla sstole y la distole. Sin embargo, al examinar los ciclos con ms detalle, seobserva que ambas poseen diferentes subfases. El objetivo de esta seccin es

comentar las fases importantes del ciclo cardaco.

Histricamente, la base para el estudio de la sstole y la distole ha sido el ECG.Para una identificacin ms precisa de las ondas intracardacas, aqu se realizauna comparacin del ciclo cardaco elctrico con el mecnico.

El primer tipo de ciclo cardaco que debe ocurrir es el ciclo cardaco elctrico. Lafase inicial es la despolarizacin, que comienza en el nodo sinusal y se extiendecomo una onda de corriente elctrica por las aurculas. Esta corriente setransmite despus por los ventrculos. Despus de la onda de despolarizacin, lasfibras musculares se contraen, lo que produce la sstole.

La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que da lugar a la relajacin delas fibras musculares y produce la distole. En el corazn normal, la actividadelctrica inicial produce la actividad mecnica de la sstole y la distole. Existeuna diferencia de tiempo entre los dos denominados acoplamientoselectromecnicos, o fase de excitacin-contraccin. Al observar un registrosimultneo del electrocardiograma y del trazado de presin, el ECG mostrar laonda adecuada antes que el trazado mecnico.

Ciclo elctrico y ciclo mecnico

Figura 2

CICLOCARDIACO


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Como ya se ha mencionado, los trminos sstole y distole se suelen utilizar enrelacin con la actividad ventricular, ya que son los ventrculos los responsablesde realizar la funcin de bomba. Es importante recordar que, mientras losventrculos estn en sstole, las aurculas estn en distole y viceversa. Estoresultar ms claro al considerar las diversas fases del ciclo cardaco.

El ciclo cardaco es un ciclo continuo de cambios de presin y de flujo sanguneo.No importa si la discusin se comienza con la sstole o la distole. Para nuestroobjetivo, comenzaremos con la sstole.

Sstole

La primera fase de la sstole se denomina fase isovolumtrica o isomtrica, y semuestra en el registro de presin. Esta fase tiene lugar despus de la onda QRScausada por la despolarizacin ventricular en el ECG. En ese momento estncerradas todas las vlvulas del corazn. La onda de despolarizacin ventricularproduce un acortamiento de las fibras musculares, lo que ocasiona un aumento dela presin en los ventrculos. Una vez que esta presin supera a la existente en laarteria pulmonar (para el ventrculo derecho) y en la aorta (para el ventrculoizquierdo), se abren las vlvulas artica y pulmonar. Es durante la faseisovolumtrica cuando se consume la mayor parte del oxgeno suministrado almiocardio.

La segunda fase de la sstole es la eyeccin ventricular rpida. Una vez abiertaslas vlvulas pulmonar y artica, las fibras musculares se acortan todava ms, loque ayuda a impulsar el volumen sanguneo fuera de los ventrculos. Es duranteesta fase cuando se impulsa el 80-85 % aproximadamente del volumen sanguneo.La correlacin en el ECG es con el segmento ST.

Cuando la presin comienza a equilibrarse se inicia la tercera fase de la sstoleventricular, o de eyeccin ventricular reducida. En esta fase se produce unaeyeccin ms gradual con menos volumen.

Durante esta fase las aurculas estn en distole. Existe un aumento del volumende sangre auricular procedente de los flujos de entrada pulmonar y venoso. Esteaumento de volumen ocasiona una elevacin de la presin. Esta elevacinresultante de la presin se registra como una onda v en el registro de la ondaauricular.

Al trmino de la fase de eyeccin ventricular reducida, casi todo el volumen aexpulsar por los ventrculos se encuentra ya en la arteria pulmonar y en la aorta.Durante este perodo de eyeccin ms lento, la presin en la aorta y en la arteriapulmonar son ligeramente superiores a las presiones de los ventrculosrespectivos, por lo que la sangre comienza a refluir hacia ellos. Al trmino de lasstole ventricular, la presin ventricular desciende y las vlvulas semilunares secierran. Esto produce el ruido S2que indica el comienzo de la distole. Lacorrelacin en el ECG se produce con la onda T.


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Distole

La transicin entre sstole y distole es el resultado de la continuidad de loscambios de presin entre el corazn y los grandes vasos. Al igual que la sstole, ladistole est precedida por un acontecimiento elctrico, conocido comorepolarizacin. Despus de la repolarizacin comienzan a relajarse las fibrasmusculares.

La primera fase de la distole es similar a la primera fase de la sstole. En lugarde contraccin isovolumtrica, existe una relajacin isovolumtrica. Esta fasesigue a la fase de repolarizacin de los ventrculos y en el registro de las ondas depresin se observa despus de la onda T del ECG.

Al cesar la tensin en el miocardio, la presin en los ventrculos es ahora menorque en las aurculas. Con esta presin ms alta en las aurculas, se abren lasvlvulas arteriales, lo que lleva a la segunda fase de la distole, el llenadoventricular rpido. Durante esta fase, alrededor de las dos terceras partes delvolumen sanguneo se mueven pasivamente desde las aurculas hasta losventrculos.

La tercera fase tambin se denomina de llenado pasivo o lento. Durante la mismacontina pasando sangre de las aurculas a los ventrculos. En el ritmo sinusal y enalgunos ritmos auriculares, la sstole auricular, que sigue a la onda P dedespolarizacin auricular en el ECG, ayuda a impulsar el tercio de volumenventricular restante. Esta onda se identifica como la onda a de los registros depresin auricular y slo se observa con el ritmo sinusal o con algunos ritmosauriculares. En un momento dado, el volumen o la presin en aurculas es igual alde los ventrculos. Esta fase es la teledistole. Inmediatamente despus de estafase, el volumen de sangre en los ventrculos es mayor. Dado que la presinventricular supera a la presin auricular, las vlvulas arteriales comienzan acerrarse. Una vez que se cierran las vlvulas arteriales, el ruido S1que seausculta comienza el siguiente ciclo de sstole.


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Ciclo cardaco mecnico

Figura 3

Figura 3a Figura 3b

FASE ISOVOLUMETRICA EYECCION VENTRICULAR

RAPIDA

EYECCION VENTRICULAR

REDUCIDA

Sigue al QRS del ECG

Todas las vlvulas estn

cerradas

Se consume la mayor parte del

oxgeno

Tiene lugar durante el segmento

ST

Eyeccin del 80% al 85% del

volumen sanguneo

Tiene lugar durante la onda T

Las aurculas estn en distole

Produce la onda v en el

registro auricular

1 fase 2 fase

RELAJACION ISOVOLUMETRICA LLENADO VENTRICULAR RAPIDO

Sigue a la onda T

Todas las vlvulas cerradas

La presin ventricular disminuye an ms

Termina en la cada diastlica ventricular

Se abren las vlvulas arteriales

Pasan al ventrculo alrededor de

las dos terceras partes


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3 fase

TELEDIASTOLE - RETROCESO AURICULAR

Sigue a la onda P durante el ritmo sinusal

Se produce la sstole auricular

Produce la onda a en los registros auriculares

Pasa al ventrculo el resto del volumen

Figura 3e

La capacidad del corazn para actuar como bomba est estrechamente regulada,a fin de asegurar un aporte adecuado que cubra las necesidades metablicas delos tejidos. En ciertas condiciones fisiolgicas, que pueden oscilar desde laenfermedad hasta el ejercicio, el corazn normal tiene capacidad decompensacin para cubrir las demandas que se le plantean.

El rendimiento cardaco posee cuatro componentes fundamentales : frecuenciacardaca, precarga, poscarga y contractilidad. En un corazn enfermo o en casode alteracin del sistema circulatorio se pueden modificar uno o ms de estosdeterminantes para tratar de mantener un rendimiento cardaco adecuado.

En esta seccin se comentar cada uno de los determinantes, as como susacciones reguladoras y sus mecanismos compensadores.

Gasto cardacoEl gasto cardaco (en litros/minuto) se define como la cantidad de sangreimpulsada desde el ventrculo (principalmente el ventrculo izquierdo) en unminuto. Es el trmino que se utiliza para designar la eficacia de la bomba y lafuncin ventricular del corazn - el rendimiento cardaco.

Gasto cardaco = Frecuencia cardaca x Volumen sistlico

Donde :

Frecuencia cardaca = latidos/minutoVolumen sistlico = cantidad de sangre impulsada por el ventrculo en

un latido

El gasto cardaco se puede modificar variando la frecuencia cardaca o elvolumen sistlico.

FISIOLOGIACARDIACAAPLICADA


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Figura 4


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Frecuencia cardaca

La mayora de los corazones sanos toleran modificaciones de la frecuenciacardaca desde 40 hasta 170 latidos por minuto. Cuanto ms comprometida est lafuncin cardaca, ms estrecho se hace este margen.

Los frecuencias cardacas elevadas comprometen el gasto cardaco por : aumentode la cantidad de oxgeno consumida por el miocardio, reduccin del tiempodiastlico, que puede dar lugar a un menor tiempo de perfusin de las arteriascoronarias, y acortamiento de la fase de llenado ventricular, que ocasiona unadisminucin del volumen de sangre a bombear en la siguiente contraccin.

La frecuencia cardaca lenta o reducida tambin tiene algunos efectos nocivos.Inicialmente, el tiempo de llenado es ms prolongado, lo que podra dar lugar a unaumento del gasto cardaco. Sin embargo, incluso con este aumento de volumen,el miocardio puede estar tan deprimido que el msculo no se contrae lo bastantefuerte como para impulsar dicho aumento de volumen. El resultado es unadisminucin del gasto cardaco.

Volumen sistlico

El volumen sistlico (VS) es la cantidad de sangre impulsada fuera del ventrculoizquierdo cada vez que ste se contrae. Es la diferencia entre el volumentelediastlico (VTD), o cantidad de sangre presente en el ventrculo izquierdo alfinal de la distole, y el volumen telesistlico (VTS), o cantidad de sangrepresente en el ventrculo izquierdo al final de la sstole. El volumen sistlico

normal es de 60 a 100 ml/latido.

VS = VTD - VTS

Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del volumentelediastlico, recibe el nombre de fraccin de eyeccin (FE). La fraccin deeyeccin normal (ventrculo izquierdo) es del 65 %.

FE =VS

VTDx 100

El volumen sistlico, como componente del gasto cardaco, est influido por losotros tres determinantes de la funcin cardaca : precarga, poscarga ycontractilidad, todos ellos interrelacionados. En muchos casos, cuando altera uno,tambin lo hace el otro, y as sucesivamente.

ETERMINANTESEL GASTOARDIACO


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Precarga

La precarga se refiere al grado de estiramiento de la fibra miocrdica al final dela distole. Tambin es la cantidad de volumen presente en el ventrculo en estafase. En realidad, es muy difcil medir la longitud de la fibra o el volumen a lacabecera del paciente. Desde el punto de vista clnico, se ha considerado que lamedida de la presin necesaria para llenar los ventrculos (PLLVI) era unamedida aceptable del volumen telediastlico ventricular izquierdo (VTDVI) o dela longitud de la fibra.

La relacin real entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica dependede la complianza de la pared muscular. La relacin entre los dos parmetrosadopta la forma de una lnea curva. Con una complianza normal, aumentosrelativamente grandes de volumen ocasionan aumentos relativamente pequeosde la presin. Por el contrario, en un ventrculo con mala complianza, aumentospequeos de volumen producen una mayor presin. El aumento de la complianzadel ventrculo permite mayores cambios de volumen con pocos aumentos depresin.

Curvas de complianza

A : Complianza normal

B : Complianza disminuida

C : Complianza aumentada

Figura 6


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Poscarga

Este trmino se refiere a la resistencia, impedancia o presin que el ventrculodebe superar para impulsar su volumen sanguneo. La poscarga est determinadapor una serie de factores : volumen y masa de la sangre impulsada, tamao delventrculo y espesor de su pared, e impedancia de la red vascular. En el contextoclnico, la medida ms sensible de la poscarga es la resistencia vascular sistmica(RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular pulmonar (RVP) parael ventrculo derecho. En realidad, la resistencia del sistema vascular se deriva delas mediciones del gasto cardaco (GC) y de la presin arterial media (PAM). Lasfrmulas para calcular la poscarga se basan en la diferencia de gradiente entre elprincipio (flujo de entrada) del circuito y el trmino (flujo de salida) del mismo.

RVS =(PAM - PAD) x 80

GC

Valor normal :800 - 1200 dinas/s/cm-5

Donde :

PAM = presin arterial mediaPAD = presin en aurcula derecha

RVP =(PMAP - PEAP)

GCx 80

Donde :

PMAP = presin media en arteria pulmonarPEAP = presin de enclavamiento en arteria pulmonar

La poscarga est en relacin inversa con la funcin ventricular. Al aumentar laresistencia a la eyeccin, disminuye la fuerza de contraccin. Ello da lugar a unadisminucin del volumen sistlico. La interrelacin entre poscarga y volumensistlico, como determinantes del rendimiento cardaco, es importante.


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Al igual que los efectos de los cambios de la poscarga sobre la funcinventricular, los cambios de la contractilidad tambin se pueden representar poruna curva. Es importante sealar que los cambios de la contractilidad provocandesplazamientos de las curvas, pero no de su forma bsica subyacente.

A : Contractilidad normal

B : Contractilidad aumentada

C : Contractilidad disminuida

A : Contractilidad normal

B : Contractilidad aumentada

C : Contractilidad disminuida

Figura 9

Resumen

Dado que la funcin ventricular se puede representar como una familia de curvas,las caractersticas del rendimiento cardaco se pueden desplazar de una curva aotra, dependiendo del equilibrio de los cuatro determinantes principales de lafuncin cardaca. Al evaluar el estado hemodinmico del paciente es precisotener en cuenta las interrelaciones entre frecuencia cardaca, precarga, poscarga

y estado contrctil del miocardio.


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El consumo miocrdico de oxgeno es la cantidad de oxgeno utilizada por elcorazn para realizar su funcin. La carga de trabajo del corazn es costosa,incluso en los perodos de reposo. Normalmente, el miocardio consume alrededordel 65%-80% del oxgeno que recibe. En el momento actual no es posible medirdirectamente el consumo miocrdico de oxgeno.

Los factores que afectan al consumo miocrdico de oxgeno se pueden dividirentre los que se refieren al aporte y los relativos a la demanda. Dado que laextraccin de oxgeno no se puede aumentar mucho cuando aumentan lademanda o el trabajo, la nica forma de compensacin por el lado del aporte es elaumento del flujo sanguneo.

La perfusin del ventrculo izquierdo por las arterias coronarias tiene lugar sobretodo durante la distole. El aumento de la tensin de la pared ventricular durantela sstole aumenta la resistencia hasta tal punto que es muy escasa la cantidad desangre que fluye al endocardio. El ventrculo derecho posee menos masamuscular y, por tanto, menos tensin en la pared durante la sstole, de modo que,

debido a la menor resistencia, el flujo sanguneo que llega al ventrculo derechopor la arteria coronaria derecha durante la sstole es mayor. Para que ambasarterias coronarias sean perfundidas se precisa una presin diastlica adecuadaen la raz artica.

Perfusin de las arterias coronarias

Figura 10

CONSUMO

MIOCARDICODE OXIGENO


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Las cuatro figuras siguientes muestran la justificacin del catter de Swan-Ganz. En ellas se representa la colocacin adecuada del extremo del catterdespus de la insercin y, a menos que se indique lo contrario, las presionesregistradas en la luz distal.

Nota:Para una descripcin ms detallada de la insercin del catter, consltese

el prospecto del producto, Procedimiento para la insercin de los catteres deSwan-Ganz, de Edwards Critical-Care Divisin.


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Ventrculos en sstole

Figura 12

En la figura 12, el baln est desinflado y los ventrculos estn en sstole. Duranteesta fase del ciclo cardaco, las vlvulas mitral y tricspide estn cerradas,

mientras que las vlvulas pulmonar y artica estn abiertas. La mayor presingenerada por el ventrculo derecho durante la contraccin se transmite al extremodel catter situado en la arteria pulmonar. El catter registra la presin sistlica enarteria pulmonar (PSAP), reflejo de la presin sistlica en el ventrculo derecho(PSVD), que en este momento constituyen una cmara comn con volumen ypresin comunes.


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Ventrculos en distole

Figura 13

En la figura 13, durante la distole, las vlvulas mitral y tricspide estn abiertas.Los ventrculos se estn llenando de sangre procedente de sus respectivasaurculas. En este momento, las vlvulas pulmonar y artica estn cerradas.

Con el baln todava desinflado, se registra la presin diastlica en la arteriapulmonar (PDAP). Despus del cierre de la vlvula pulmonar, el ventrculoderecho contina relajndose. Eso hace que la presin diastlica en el ventrculoderecho sea menor que la de la arteria pulmonar. La PDVD es menor que laPDAP.

Dado que, en condiciones normales, no existe obstruccin entre la arteriapulmonar y la aurcula izquierda, la presin registrada ser prcticamente igualque la existente en aurcula izquierda. En un rango de presiones que va desdeunos 6 mmHg hasta unos 20 mmHg, esta presin es casi igual a la presindiastlica en el ventrculo izquierdo. PDAP = PAI = PDVI.


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Como se muestra en la figura 14, el baln ahora est inflado. Al inflar el baln, elcatter flota corriente adelante hasta alojarse en una rama ms pequea de laarteria pulmonar. Una vez alojado el baln, se considera que el catter estenclavado. Es en esta posicin de enclavamiento cuando las presionesdiastlicas del lado derecho y de la AP estn efectivamente ocluidas.

Ventrculos en distole: catter enclavado

Figura 14

Dado que no existen vlvulas entre la vlvula pulmonar y la mitral, y que el lechocapilar pulmonar es un sistema distensible, ahora existe un canal vascular sinrestricciones que, desde el extremo del catter situado en la arteria pulmonar,pasa por el lecho vascular pulmonar, la vena pulmonar, la aurcula izquierda, lavlvula mitral abierta y llega hasta el ventrculo izquierdo. La luz distal estmonitorizando ahora ms estrechamente la presin de llenado ventricularizquierdo o presin telediastlica del ventrculo izquierdo.

Para describir esta presin se han utilizado varios trminos. Anteriormente, el msfrecuente era el de presin de enclavamiento capilar pulmonar (PECP). Enrealidad, el catter no flota en un capilar, por lo que el nombre era errneo. Untrmino ms correcto sera el de presin de enclavamiento de la arteria pulmonar(PEAP) o, incluso, presin de oclusin de la arteria pulmonar (PoAP). En muchoscasos se utiliza el trmino enclavamiento o cua.


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La importancia de esta presin radica en que normalmente es muy aproximada ala presin existente en el ventrculo izquierdo al final de la distole, por lo quepermite medir la precarga ventricular.

Con la adicin de ms luces al catter, como la de aurcula derecha, se puede

obtener ms informacin relativa a la funcin cardaca. Durante esta fase delciclo cardaco, la lectura de aurcula derecha reflejar la presin telediastlica delventrculo derecho o precarga ventricular derecha, debido a que la vlvulatricspide est abierta.

En la figura 15, el baln todava est en posicin de enclavamiento y losventrculos estn en sstole. Dado que el baln est ocluyendo una rama de laarteria pulmonar, las presiones del ventrculo derecho estn totalmentebloqueadas. La luz distal del catter monitoriza ahora la presin que refleja elllenado de la aurcula izquierda. La presin de enclavamiento de la arteriapulmonar se conoce tambin como presin de llenado de la aurcula izquierda

(PLLAI).

Ventrculos en sstole; catter enclavado

Figura 15


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En las secciones previas se ha comentado la base fisiolgica de la monitorizacinhemodinmica. En esta seccin se describirn las tcnicas de insercin, las ondascaractersticas observadas durante la misma y las ventajas de la monitorizacincontinua de la arteria pulmonar.

Antes de la insercin del catter de Swan-Ganzse preparar el sistema de

monitorizacin de presin para su utilizacin de acuerdo con las pautas yprocedimientos de la institucin.

Insertar el catter siguiendo las directrices recomendadas, y hacerlo avanzarhacia el trax.

Los puntos habituales de insercin por va percutnea son las venas yugularinterna, subclavia y femoral. Para la tcnica de venotoma se pueden utilizar lafosa antecubital derecha o izquierda. El abordaje por vena subclavia puede darlugar a la formacin de bucles en el catter debido a las variaciones anatmicas ya la angulacin del introductor. La formacin de bucles puede dar lugar a ondas

amortiguadas. En ocasiones es necesario volver a colocar en posicin el catter.

Puntos de insercin del catter

LocalizacinDistancia hasta

la unin vena cava/AD (cm)

Yugular internaVena cava superiorVena femoralFosa antecubital derechaFosa antecubital izquierda

15 a 2010 a 15

304050

El avance del catter hasta la arteria pulmonar debe ser rpido, ya que lamanipulacin prolongada puede ocasionar la prdida de rigidez del catter.

En general, no se precisa fluoroscopia para la insercin del catter Swan-Ganz

de termodilucin, por dos razones principales. En primer lugar, el catter estdiseado para ser dirigido por el flujo cuando el baln est inflado. Durante lainsercin, el baln inflado hace que el catter siga el flujo de sangre venosa desdeel corazn derecho hasta la arteria pulmonar.

En segundo lugar, las cmaras del lado derecho del corazn muestran presiones yformas de onda caractersticas. La arteria pulmonar tambin posee presiones yondas caractersticas. Mediante la visualizacin en un monitor de las diversasondas y presiones se puede determinar la situacin del catter.

A continuacin se describirn las caractersticas de las ondas y las presionesnormales que se observan durante la insercin del catter de Swan-Ganz. Paramayor claridad, las ondas se han idealizado.

TECNICASDE INSERCION

DELCATETER DE

SWAN-GANZ


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Una vez que el extremo del catter ha alcanzado la unin de la vena cavasuperior o inferior con la aurcula derecha, se infla el baln con aire o con CO2hasta alcanzar el volumen completo indicado en el cuerpo del catter (7 a 7,5 F;1,5 cc). Esta posicin est indicada por la presencia de oscilaciones respiratoriasen la pantalla del monitor. La primera cmara que se alcanza es la aurculaderecha. Las presiones son normalmente bajas y producirn dos pequeas ondas

positivas.

Onda auricular derecha

Figura 16

La siguiente cmara es el ventrculo derecho. Las ondas muestran elevacionesms altas y picudas como consecuencia de la sstole ventricular y bajos descensosy valores diastlicos. La presin sistlica es ms alta en el ventrculo derecho,mientras que el valor diastlico es casi igual que la presin en aurcula derecha.Cuando el catter ha pasado la vlvula tricspide, se debe prestar especialatencin al ECG del paciente, a fin de identificar cualquier ectopia ventricular quepudiera surgir.

Onda ventricular derecha

Figura 17


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Cuando el catter flota dentro de la arteria pulmonar (no en posicin deenclavamiento), de nuevo se pueden observar ondas caractersticas.

Como consecuencia de la sstole ventricular derecha se produce una elevacin dela presin en la arteria pulmonar. Esta presin se registra con un valor casi igualque el de la presin sistlica de ventrculo derecho. La onda producida realiza una

gran excursin, con la pendiente ascendente ms redondeada que el trazado enventrculo derecho.

El inicio de la distole comienza con el cierre de la vlvula pulmonar, que produceuna escotadura dcrota en el trazado de la arteria pulmonar. La distole continaen los ventrculos. Una vez que se cierra la vlvula pulmonar, y dado que laarteria pulmonar no se relaja ms, la presin diastlica es ms alta en la arteriapulmonar que en el ventrculo derecho.

Dado que las presiones diastlicas son ms altas en la arteria pulmonar que en elventrculo derecho, durante la insercin se prestar atencin especial a las

mismas. Las presiones sistlicas del ventrculo derecho y de la arteria pulmonarson casi iguales, por lo que, si se monitorizan durante la insercin puede ser difcildistinguir entre una y otra localizacin del extremo del catter pulmonar. Sinembargo, si se observan las presiones diastlicas, se notar una elevacin de lamisma una vez alcanzada la arteria pulmonar.

Onda de la arteria pulmonar

Figura 18


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Ahora se hace avanzar an ms el catter, con el baln todava inflado, hasta quefinalmente se enclava en una rama central de la arteria pulmonar. En este puntose ocluyen las presiones del corazn derecho y las influencias pulmonares. Elextremo del catter est mirando a las presiones del corazn izquierdo. La ondareflejada ser la de la aurcula izquierda. Las presiones registradas sernligeramente ms altas que las de la aurcula derecha (6 mmHg a 12 mmHg). La

onda tendr dos pequeas eminencias redondeadas que corresponden a la sstoley a la dastole de la aurcula izquierda.

El valor registrado tambin ser ligeramente inferior al de la presin diastlica dela arteria pulmonar. Esta ltima supera habitualmente a la presin deenclavamiento de la arteria pulmonar en 1 mmHg a 4 mmHg.

Onda de enclavamiento de la arteria pulmonar

Figura 19

Registros normales de insercin

Figura 20


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Tabla 1.

Presiones hemodinmicas tpicas

Localizacin Valores normales en mmHg

Aurcula derechaAuricular derecha (PAD)Media (PMAD)

Ventrculo derechoSistlica (PSVD)Diastlica (PDVD)

Arteria pulmonarSistlica (PSAP)Diastlica (PDAP)

Media (PMAP)Enclavamiento (PEAP)

Aurcula izquierda (PAI)

-1 a +74

15 a 250 a 8

15 a 258 a 15

10 a 206 a 12

6 a 12

Una vez identificada la posicin de enclavamiento, se desinfla el baln retirando lajeringa y permitiendo que la presin en arteria pulmonar lo desinfle. Una vezdesinflado el baln, se vuelve a colocar la jeringa en la vlvula de entrada. A finde reducir o eliminar cualquier bucle o exceso de catter en la aurcula o elventrculo derechos, se retirar lentamente el catter 1 a 2 cm. A continuacin se

vuelve a inflar el baln para determinar el volumen de inflado mnimonecesariopara obtener el trazado de la presin de enclavamiento. El extremo del catterdeber estar en una posicin tal que precise un volumen de inflado completo ocasi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para producir el registro de la presin deenclavamiento.

Ahora es posible monitorizar de forma continua los registros y presiones enarteria pulmonar. Dado el riesgo potencial, siempre presente, de lesionar la arteriapulmonar durante el enclavamiento, en la mayor parte de los casos bastar conmonitorizar la PDAP, como reflejo fiel de la PEAP.

Monitorizacin continua de la presin

Para obtener cifras fiables y ondas claramente identificables, el sistema demonitorizacin de presin debe ser ptimo. Ello implica transductores de presinde alta calidad, as como monitores y sistemas de monitorizacin de presinadecuadamente calibrados y puestos a cero. Para la calibracin del monitor seutilizarn los procedimientos recomendados por el fabricante.

Para monitorizar de forma continua las presiones de la arteria pulmonar senecesita un sistema con solucin heparinizada, a fin de mantener permeable la luzdel catter. Existen muchos tipos diferentes de sistemas, configurados para lamonitorizacin de diversas combinaciones de presiones.

Para lograr un montaje adecuado de la lnea y conocer las directrices de empleo,consltese el folleto de informacin de producto del transductor de presin de


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Edwards Critical-Care. La monitorizacin continua de la presin de la arteriapulmonar es importante por varias razones. En primer lugar, el tratamientodepender de los valores obtenidos en los registros continuos de arteria pulmonary en los intermitentes de enclavamiento. En segundo lugar, los cambios en laposicin del catter suponen riesgos potenciales para el paciente.

Posicin correcta en la AP

Figura 21

Cuando se desinfla el baln, el catter puede emigrar de forma espontnea haciauna rama ms distal de la arteria pulmonar. Esta emigracin puede producirse encualquier momento, pero es ms frecuente en las primeras horas despus de lainsercin.

Migracin del catter

Figura 22


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Esta migracin se debe principalmente al ablandamiento del catter una vezcalentado a la temperatura corporal. Durante la insercin puede quedardemasiado catter en el ventrculo derecho. Este exceso, una vez ablandado losuficiente, puede hacer que el catter se desplace an ms.

Una tcnica que ayuda a prevenir esta causa de migracin consiste en disminuir

el grado de formacin de bucles en el ventrculo derecho mediante la retirada delcatter 1 a 2 cm una vez obtenido el enclavamiento adecuado. Luego se volver arealizar el enclavamiento para comprobar la correcta posicin del extremo delcatter con un volumen de inflado completo o casi completo.

Cuando el catter slo est parcialmente enclavado, la presin sistlica de laarteria pulmonar ser menor que la registrada previamente. Tambin se puedeperder la claridad del trazado. Si el catter se ha enclavado por completo seobservar el trazado de enclavamiento caracterstico.

Si el catter, an con el baln desinflado, est enclavado total o parcialmente, se

retirar progresivamente, a razn de 1 a 2 cm cada vez, hasta obtener un registroclaro de la arteria pulmonar. Los enclavamientos subsiguientes debern hacersecon volmenes de inflado mximos o casi mximos.

En ocasiones, el extremo del catter retrocede hasta el ventrculo derecho, lo quese reconoce por la observacin de registros caractersticos del ventrculo derechoen el monitor. Las presiones sistlicas seguirn siendo prcticamente las mismas,pero la presin diastlica ser menor que la registrada previamente en la arteriapulmonar.

Extremo del catter en el ventrculo derecho

Figura 23

Si esto ocurre, se inflar el baln para proteger al ventrculo derecho y evitar quese irrite. Dado que se trata de un catter dirigido por flujo, el simple inflado delbaln puede hacer que vuelva a flotar de nuevo hasta llegar a la arteria pulmonar.En ocasiones, el cambio de posicin del paciente puede conseguir la colocacinadecuada del catter.

Si no es posible alcanzar la arteria pulmonar con estas maniobras, se intentar

hacer avanzar de nuevo el catter, pero slo si se ha mantenido la esterilidad delsegmento expuesto. Si ello no ha sido as, se retirar el catter y, si todava esnecesario, se reemplazar por un segundo catter.


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Siempre que se retire el catter desde la arteria pulmonar hasta el ventrculoderecho, y desde ste hasta la aurcula derecha, se desinflar el baln parareducir al mnimo el traumatismo valvular.

Tan importantes como la colocacin adecuada del extremo del catter son las

tcnicas de inflado correcto del baln. El inflado excesivo puede provocarsobredistensin de la arteria pulmonar, con el consiguiente peligro de rotura delvaso.

Tcnicas de enclavamiento

Figura 24

Figura 25

El baln se inflar siempre lentamente, al tiempo que se observa la forma de laonda en el monitor. Una vez que aparece el trazado caracterstico delenclavamiento, se suspender inmediatamente el inflado del baln. Nunca sedebe superar el volumen mximo de inflado.


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Si el trazado de enclavamiento aparece con un volumen menor de inflado (por logeneral, menos de 1,5 cc), es posible que el catter haya emigrado a unalocalizacin ms distal. Entonces es necesario retirar el extremo del catter hastasituarlo en una arteria pulmonar central.

Asimismo, si se observa el trazado de enclavamiento con un volumen bajo de

inflado y se contina inflando el baln, la presin resultante puede aumentarprogresivamente, con prdida de definicin de la onda. Esta situacin recibe elnombre de sobreenclavamiento y puede estar en relacin con la transmisin a laluz distal del catter de la presin procedente del baln inflado excesivamente.

Un sistema de monitorizacin de alta calidad y presin optimizada, junto con unaadecuada colocacin del extremo del catter en una rama central, permitenevaluar con exactitud las presiones de la arteria pulmonar. Una vez obtenidosestos valores se puede instaurar un tratamiento adecuado.

Las siguientes directrices se proporcionan para favorecer la utilizacin correcta y

segura de los catteres de arteria pulmonar con baln en su extremo.

Baln inflado con el volumen completo

Figura 26

Baln inflado con un volumen inferior al completo

Figura 27

DURANTE LA INSERCION :

Inflar el baln hasta el volumen completo de inflado. Esto produce un

almohadillado del extremo, que ayuda a disminuir la irritacin durante la

insercin. Tambin ayuda a colocar el extremo del catter en su

localizacin correcta en una arteria pulmonar central.

ENCLAVAMIENTOS SUBSIGUIENTES :

Para obtener trazados de enclavamiento adecuado deben ser necesarios

volmenes de inflado completos o casi completos. Si el trazado de

enclavamiento se obtiene con un volumen de inflado inferior a 1,25 a 1,5 cc

de aire, es preciso volver a colocar el catter.


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1. Mantener el extremo del catter en situacin central en una rama principal dela arteria pulmonar.

Durante la insercin, inflar el baln hasta el volumen completorecomendado (1,5 cc) y hacer avanzar el catter hasta la posicin deenclavamiento en la arteria pulmonar. Desinflar el baln.

Para disminuir o eliminar el exceso de longitud o los bucles en la aurcula oel ventrculo izquierdos, retirar lentamente el catter entre 1 cm y 2 cm.

No hacer avanzar el extremo del catter demasiado perifricamente. Loideal es que est localizado cerca del hilio pulmonar. Es preciso recordarque el extremo emigra hacia la periferia de los pulmones durante el infladodel baln. Por tanto, es importante que presente una localizacin centralantes del inflado.

Mantener siempre el extremo del baln en una posicin en la que seanecesario un volumen de inflado completo o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc)para conseguir un trazado de enclavamiento.

2. Prever la migracin espontnea del extremo del catter hacia la periferia dellecho pulmonar :

Reducir cualquier exceso de longitud o bucle en la aurcula o el ventrculoderechos en el momento de la insercin, a fin de evitar la posteriormigracin perifrica (vase n 1).

Monitorizar continuamente la presin en el extremo distal para asegurarsede que el catter no se ha enclavado inadvertidamente con el balndesinflado (lo que puede producir infarto pulmonar).

Comprobar diariamente la posicin del catter mediante una radiografa detrax, a fin de detectar una posible localizacin perifrica. Si se haproducido la migracin, retirar el catter hasta una posicin central enarteria pulmonar, evitando cuidadosamente la contaminacin del punto deinsercin.

Durante la circulacin extracorprea (ref. 18) se produce la migracinespontnea del extremo del catter hacia la periferia de los pulmones. Sevalorar la retirada parcial del catter (3 cm a 5 cm) inmediatamente antesde iniciar la tcnica, ya que dicha retirada puede ayudar a reducir el gradode migracin distal y evitar el enclavamiento permanente del catter en el

perodo posterior a la circulacin extracorprea (ref. 18). Una vezterminado el procedimiento, puede ser necesario volver a colocar elcatter. Comprobar el trazado distal de arteria pulmonar antes de inflar elbaln.

3. Precaucin al inflar el baln :

Si se obtiene el enclavamiento con volmenes inferiores a 1,0 cc, retirarel catter hasta una posicin en que se necesite un volumen de infladocompleto o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para conseguir dicho trazado.

Antes de inflar el baln, comprobar la forma de la onda de presin distal. Siaparece amortiguada o distorsionada, no inflar el baln. Es posible que el

GUIAS RESUMENPARA LAUTILIZACIONSEGURA DE LOSCATETERES DEARTERIAPULMONAR CONBALON EN SUEXTREMO


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catter est enclavado con el baln desinflado. Comprobar la posicin delcatter.


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Cuando se vuelve a inflar el baln para registrar la presin deenclavamiento, aadir el medio de inflado (CO2o aire) lentamente , bajomonitorizacin continua de la onda de presin de la arteria pulmonar.Suspender inmediatamente el inflado cuando se observe que el registrode arteria pulmonar cambia al trazado de enclavamiento. Retirar la jeringapara permitir el desinflado rpido del baln y volver a conectar la jeringa a

la luz del baln. Nunca se debe utilizar aire para inflar el baln en aquelloscasos en que pueda pasar a la circulacin arterial (vase Mtodo deinsercin).

Nunca inflar excesivamente el baln por encima del volumen mximosealado en el cuerpo del catter (1,5 cc). Utilizar la jeringa de volumenlimitado que acompaa al catter.

No utilizar lquidos para inflar el baln ; pueden ser irrecuperables e impedirel desinflado del baln.

Mantener la jeringa conectada a la luz del baln para impedir la inyeccin

accidental de lquidos en el interior del mismo.

4. Medir la presin de enclavamiento por oclusin de la arteria coronaria slocuando sea necesario :

Si la presin diastlica de arteria pulmonar (PDAP) y la presin deenclavamiento (PEAP) son casi idnticas no ser necesario enclavar elbaln ; medir la PDAP en lugar de la PEAP mientras permanezcanestables la frecuencia cardaca, la tensin arterial, el gasto cardaco y lasituacin clnica del paciente. Sin embargo, en situaciones en que el tonoarterial y venoso pulmonares son cambiantes (p. ej., sepsis, insuficienciarespiratoria aguda, shock), la relacin entre PDAP y presin deenclavamiento puede cambiar segn la situacin clnica ; en estos casospuede ser necesario medir la PEAP.

Mantener el enclavamiento durante el menor tiempo posible (dos ciclosrespiratorios o 10 a 15 segundos), sobre todo en los pacientes conhipertensin pulmonar.

Evitar las maniobras prolongadas para obtener la presin de enclavamiento.Si se encuentran dificultades, renunciar.

Nunca lavar el catter mientras el baln est enclavado en la arteria

pulmonar.

5. Los pacientes con mayor riesgo de ruptura o perforacin de la arteriapulmonar son los de edad avanzada con hipertensin pulmonar, y precisamenteson pacientes de edad avanzada los sometidos a ciruga cardaca conanticoagulacin e hipotermia. La localizacin proximal del extremo del cattercerca del hilio pulmonar reducir la incidencia de perforacin de la arteriapulmonar (ref. 21).


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Las posibilidades del catter de Swan-Ganzcomentadas hasta ahora son :monitorizacin de la presin de la arteria pulmonar, capacidad de monitorizar laspresiones de la aurcula derecha y obtencin de registros de enclavamiento de laarteria pulmonar. Otra posibilidad aadida es la obtencin de mediciones del gastocardaco por el mtodo de termodilucin. Mediante la inclusin del gasto cardacose puede obtener una evaluacin ms completa del rendimiento cardaco.

Existen tres mtodos indirectos para determinar el gasto cardaco : el mtodo deFick, el mtodo de dilucin de un colorante indicador y el mtodo determodilucin. Los dos primeros se realizan fundamentalmente en el laboratoriode cateterismo. El ltimo, el mtodo de termodilucin, se realiza ms fcilmente ala cabecera del paciente. En esta seccin se comentarn las diversas tcnicasutilizadas, prestando especial atencin al mtodo de termodilucin.

Mtodo de Fick

El patrn oro para la determinacin del gasto cardaco se basa en los principiosdesarrollados por Adolph Fick en el decenio de 1870. El concepto de este autorpropone que la captacin o liberacin de una sustancia por un rgano es elproducto del flujo sanguneo a travs de dicho rgano por la diferencia entre losvalores arterial y venoso de la misma sustancia.

En el mtodo de Fick la sustancia es el oxgeno y el rgano son los pulmones. Semiden el contenido arterial y venoso de oxgeno para obtener la diferencia arterio-venosa de oxgeno (A - v O2). El consumo de oxgeno se puede calcular a partirdel contenido de oxgeno inspirado menos el espirado y de la velocidad deventilacin. A continuacin se calcula el gasto cardaco utilizando la frmulasiguiente :

GC =Consumo de oxigeno en ml / min

diferencia A - v O2

El contenido arterial normal de oxgeno es de 20 volmenes % (volumen% = 1 ml de oxgeno/100 cc)

El contenido normal de oxgeno de la mezcla venosa es de 15 volmenes% (volumen % = 1 ml de oxgeno/100 cc)

El consumo normal de oxgeno es de 250 ml/min.

Trasladando estos valores a la ecuacin :

GC = 250 ml/min. x 100/20 - 15 vol. %= 5000 ml/min. o 5 l/min.

DETERMINA-CIONES DELGASTOCARDIACO


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Mediante la toma de muestras continuas de sangre se puede obtener una grficade tiempo-concentracin, conocida como curva de dilucin del indicador. Una vezrepresentada dicha grfica, el gasto cardaco se puede calcular utilizando laecuacin de Stewart-Hamilton :

GC =

I x 60

C x t x

1

km

Donde :

GC = gasto cardaco (l/min.)I = cantidad de colorante inyectado (mg)

60 = 60 seg./min.Cm = concentracin media del indicador (mg/l)

t = duracin total de la curva (seg.)K = factor de calibracin (mg/ml/mm de deflexin)

Este mtodo de medicin del gasto cardaco es ms exacto en las situaciones degasto cardaco alto. Para realizar adecuadamente esta tcnica se precisa unequipamiento complejo y, por tanto, resulta poco prctico en la clnica.

Mtodo de termodilucin

A principios del decenio de 1950, Fegler describi por primera vez la medicin delgasto cardaco por el mtodo de termodilucin, pero hubo que esperar hasta el

decenio de 1970 para que los Dres. Swan y Ganz demostrar la fiabilidad yreproductibilidad de este mtodo utilizando un catter especial de arteria pulmonarcon sensor de temperatura. Desde entonces, el mtodo de termodilucin para lamedicin del gasto cardaco se utiliza de forma estndar en la prctica clnica.

El mtodo de termodilucin aplica los principios de dilucin del indicador,utilizando como tal el cambio de temperatura. Se inyecta rpidamente, en la luz deaurcula derecha del catter, una cantidad conocida de solucin a una temperaturaconocida. Esta solucin, ms fra que la sangre, se mezcla con la sangrecircundante y la enfra, y la temperatura se mide corriente abajo en la arteriapulmonar por medio de un termistor incluido en el catter. A continuacin se

representa el cambio resultante de la temperatura en una curva de tiempo-temperatura, similar a la obtenida con el mtodo de dilucin del indicador.

La curva normal caracterstica muestra una subida brusca en el momento deinyeccin rpida de la solucin, seguida por una curva suave y una pendientehacia abajo ligeramente prolongada hasta recuperar la situacin basal. Dado queesta curva representa un cambio desde la temperatura ms caliente hasta la msfra y de nuevo hasta la ms caliente, su verdadera direccin sera negativaaunque, para mostrarla como la mayor parte de las grficas, se presenta ensentido positivo. El rea bajo la curva es inversamente proporcional al gastocardaco.


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Cuando el gasto cardaco es bajo se necesita ms tiempo para que la temperaturarecupere su valor basal, por lo que el rea bajo la curva es mayor. Cuando elgasto cardaco es alto, el inyectado fro es transportado con mayor rapidez atravs del corazn, y la temperatura se recupera antes. Ello hace que el rea bajola curva sea menor.

Gasto cardaco normal

Figura 29

Gasto cardaco bajo

Figura 30

Gasto cardaco alto

Figura 31


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Para calcular el gasto cardaco se utiliza una ecuacin de Stewart-Hamiltonmodificada, considerando el cambio de temperatura como indicador ; lasmodificaciones consisten en la medicin de la temperatura del indicador y de latemperatura de la sangre del paciente, junto con la densidad de la solucininyectada.

CO =V x (T

x(D

(Dx

60 x C x K

1S I I I

S S

- T )

Ax C )x C )

Donde :

GC = gasto cardacoV = Volumen del inyectado (ml)A = rea de la curva de termodilucin en m2dividida

entre la velocidad del papel (mm/s)K = constante de calibracin en mm/C

TS, TI = temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I)DS, DI = densidad de la sangre y del inyectadoCS, CI = calor especfico de la sangre y del inyectado

(B x C)

(D x C ) =I I

S S

1,08 cuando se utiliza dextrosa al 50 %

60 = 60 seg./min

CT = factor de correccin para el calentamiento delinyectado

La conexin del termistor del catter se conecta a un ordenador o a un monitor,que realizan los clculos y presentan los resultados en la pantalla. Algunosordenadores y monitores presentan tambin la curva real de tiempo-temperaturadel gasto cardaco. Mediante la observacin de dicha curva real de termodilucines posible evaluar la tcnica de inyeccin y la presencia de artefactos.

El inyectado puede estar helado o a temperatura ambiente. Los datos existentes

sugieren que la variabilidad en las mediciones del gasto cardaco ser menor si seutilizan soluciones heladas. El ordenador registra un cambio (seal) en latemperatura con relacin a la basal del paciente (ruido). En algunas situaciones sepuede producir una variacin de 0,05C con la respiracin. Ello hace disminuir larelacin seal-ruido y puede producir un valor de gasto cardaco anormalmentebajo. En otros procesos existe un aumento de la relacin seal-ruido que puedeser beneficioso, como ocurre en los pacientes febriles, en situaciones de gastocardaco bajo y en pacientes con amplias variaciones respiratorias.


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Existen dos sistemas principales de aporte del inyectado. Uno es un sistemaabierto que utiliza jeringas previamente cargadas, ya sea con solucin helada o atemperatura ambiente. El otro es un sistema cerrado, ya sea para solucin heladao a temperatura ambiente, que se mantiene en un asa cerrada para reducir lasentradas mltiples en un sistema estril. El usuario puede consultar las referenciassobre la utilizacin del sistema de inyeccin cerrado en comparacin con el

abierto.

Sistema de inyeccin cerrado, fro

Figura 32

Las situaciones en las que el mtodo de termodilucin puede producir resultadosno fiables son aquellas en las que existe un flujo retrgrado de sangre en el ladoderecho del corazn : regurgitacin de la vlvula tricspide o pulmonar ycomunicaciones interventriculares o interauriculares.

Las ventajas de esta tcnica sobre los otros mtodos antes mencionados son sufiabilidad y su facilidad de realizacin a la cabecera del paciente. Asimismo, laposibilidad de realizar determinaciones seriadas del gasto cardaco, cada minutoaproximadamente, sin necesidad de tomar muestras de sangre.


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El catter de termodilucin Swan-Ganz constituye una poderosa herramienta deevaluacin y tratamiento en el paciente crtico. La utilizacin del catter noconstituye en s misma una intervencin. Por el contrario, se trata de una ayudadiagnstica que, si se utiliza adecuadamente y se interpretan correctamente losdatos obtenidos, permite realizar las intervenciones teraputicas adecuadas.

Evaluacin del rendimiento cardaco

Mediante la utilizacin del catter de Swan-Ganz se puede evaluar la capacidaddel corazn para funcionar como una bomba. Al final de la distole, en la mayorparte de las situaciones, la precarga ventricular est reflejada indirectamente ensus aurculas respectivas. La precarga ventricular izquierda se puede evaluarobservando la PDAP o, ms exactamente, la PEAP, ya que, mientras el catterest enclavado, refleja las presiones del corazn izquierdo.

Al deteriorarse la funcin ventricular izquierda, la presin telediastlica (precarga)aumenta. Este aumento se refleja de forma retrgrada en la aurcula donde, en elcaso del corazn izquierdo, la PEAP tambin ser ms alta. En consecuencia, elgasto cardaco disminuir y clnicamente el paciente mostrar signos de malaperfusin orgnica.

Antes se pensaba que la funcin del corazn izquierdo se poda evaluar mediantela determinacin de la presin venosa central (PVC). En aquellos momentos, elnico medio de monitorizacin existente era el catter de PVC. Desde lautilizacin del catter de arteria pulmonar, este concepto de la PVC como mediode monitorizar la presin del corazn izquierdo ha sido descartado.

Mediante la utilizacin de la puerta de aurcula derecha (AD) de un catter detriple luz en lugar de una lnea venosa central se puede evaluar el estado de laprecarga ventricular derecha (VD). El aumento de la precarga VD, comoconsecuencia de enfermedad pulmonar grave o de disfuncin del VD, se reflejaren una presin elevada en AD. Existen ciertos procesos pulmonares yenfermedades del corazn derecho en los que slo sern anormales las presionesde ese lado. Tambin aqu el catter de PVC resulta inadecuado para evaluar lafuncin ventricular izquierda.

Con la utilizacin de un catter Swan-Ganz de triple luz se puede evaluar lafuncin ventricular tanto derecha como izquierda. La informacin obtenida apartir de la PEAP refleja la funcin del corazn izquierdo, mientras que la luz deAD permite conocer la funcin del corazn derecho. En condiciones deinsuficiencia cardaca izquierda grave e insuficiencia cardaca derechasecundaria, estarn elevados ambos valores.

Significacin de las mediciones hemodinmicas

Los determinantes del rendimiento cardaco son la frecuencia cardaca (FC), laprecarga, la poscarga y la contractilidad. La monitorizacin hemodinmica no slo

permite determinar el gasto cardaco sino que, mediante clculos indirectos, sepueden evaluar otros factores del rendimiento.

APLICACIONESCLINICAS


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Mediciones directas

La evaluacin hemodinmica del paciente puede incluir tanto parmetrosinvasivos como no invasivos. A partir de las mediciones directas se puedencalcular parmetros derivados para lograr una evaluacin ms completa delrendimiento cardaco.

Frecuencia cardaca

Uno de los valores ms fciles de obtener en la evaluacin del estadohemodinmico es la frecuencia cardaca. Como componente del gastocardaco, la frecuencia cardaca constituye una parte integral del tiempo dellenado diastlico y, por tanto, del volumen telediastlico. La frecuenciacardaca se puede obtener por palpacin o a partir del monitor de ECG.

Presiones arteriales sistlica y diastlica

La tensin arterial es la presin medida en el interior de los vasos sanguneosdurante la sstole y la distole ventricular. Este medicin se puede hacer deforma indirecta con un esfigmomanmetro o con ms exactitud mediante uncatter intraarterial.

Presiones de arteria pulmonar

Con la utilizacin del catter de Swan-Ganz se pueden obtener las presionessistlica y diastlica en arteria pulmonar, as como la presin de enclavamientode arteria pulmonar. La PSAP refleja la presin generada por el VD durante

la sstole. La PDAP refleja la presin diastlica ms alta existente en el rbolvascular pulmonar. Una vez enclavado el catter, se ocluyen las influenciasdel corazn derecho y pulmonares, con lo que se reflejan las presiones de laaurcula izquierda.

Presin de aurcula derecha

Mediante la utilizacin de la luz de AD del catter de Swan-Ganz se puedenobtener las presiones de llenado del ventrculo derecho, en mmHg en lugar decm H2O, igual que con una lnea venosa central. Esta cifra proporcionainformacin acerca de la funcin del ventrculo derecho.

Anlisis de las ondas

La medicin de las ondas a y v de los registros de AD y de PEAPproporcionan valiosa informacin acerca de las presiones de llenado y de losprocesos patolgicos.


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Gasto cardaco

Mediante la utilizacin del catter de termodilucin se pueden realizarmediciones del gasto cardaco a la cabecera del paciente con relativa facilidady exactitud. La cantidad de sangre bombeada por el corazn, en l/min.,proporciona una evaluacin global del rendimiento cardaco.

Parmetros derivados

A partir de las mediciones directas obtenidas se pueden calcular parmetrosderivados para realizar una evaluacin ms completa del rendimiento cardaco, ynormalizar los valores obtenidos segn el tamao corporal.

Presin arterial media

Es el promedio de la presin en el sistema vascular durante la sstole y ladistole. El mantenimiento de una presin mnima es necesario para laperfusin de las arterias coronarias y de los tejidos. Este valor se puedecalcular electrnicamente o de forma aproximada mediante la siguientefrmula :

PAM =PAS + (PAD x 2)

3

PAM normal = 70 a 105 mmHg

Donde :

PAS = Presin arterial sistlicaPAD = Presin arterial diastlicaPAM = Presin arterial media

ndice cardaco

Los lmites normales del gasto cardaco son amplios, desde 4 l/min. hasta 8

l/min. Dado que este valor sirve para evaluar la funcin del ventrculo, sunormalizacin segn el tamao corporal ofrecer una informacin ms precisa.Para hacer un ndice del valor hemodinmico, se calcula la superficie corporal(SC) del paciente a partir de un nomograma en el que figuran el peso y la talla.Cualquier valor a normalizar se dividir entre la SC.

IC =GC

SC

IC normal = 2,5 a 4,0 l/min./m2

Donde :

GC = Gasto cardacoSC = Superficie corporalIC = ndice cardaco


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Volumen sistlico

Es la cantidad de sangre bombeada por el ventrculo en una contraccin. Dadoque el volumen sistlico es parte de la ecuacin del gasto cardaco, su valor sepuede calcular matemticamente.

VS = GCFC

x 1000 ml / L

VS normal = 60 a 100 ml/latido

Donde :

GC = Gasto cardacoFC = Frecuencia cardacaVS = Volumen sistlico

ndice de volumen sistlico

Al igual que con el gasto cardaco, el VS tambin se puede normalizar segn eltamao corporal del paciente, lo que tambin se conoce como ndice sistlico(IS). Hay dos formas de obtener este valor :

IVS =VS

SCo

IC

FC

IVS normal = 33 a 47 mm/latido/m2

Mediante el clculo del VS o del IVS se puede obtener alguna indicacinsobre el estado de la contractilidad.

Resistencia vascular

Otra variable de la funcin ventricular es la resistencia vascular. Laresistencia es la relacin entre presin y flujo. Al fluir la sangre por el rbolvascular se produce resistencia. Este valor es la representacin clnica de laposcarga, el grado de resistencia que el ventrculo debe vencer para impulsarel volumen de sangre. Cada ventrculo debe vencer la poscarga de susrespectivos circuitos.

Resistencia vascular sistmica

La resistencia vascular sistmica (RVS) mide la poscarga o resistencia para elventrculo izquierdo. Dado que la resistencia relaciona la presin con el flujo, lapresin se calcula midiendo el gradiente entre el principio del circuito (PAM) yel final (Aur. Der.). A continuacin se divide este valor entre el flujo o gastocardaco. Se utiliza un factor de conversin de 80 para ajustar el valor aunidades de fuerza ; dinas-seg-cm-5-

RVS =(PAM - P. Aur. Der.) x 80

GC

RVS normal = 800 a 1200 dinas/seg./cm-5


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Resistencia vascular pulmonar

La poscarga del ventrculo derecho se mide clnicamente calculando laresistencia vascular pulmonar (RVP). Tambin aqu se mide el gradiente delcircuito, PMAP menos PEAP, y a continuacin se divide entre el flujo o gastocardaco. De nuevo se multiplica por el factor de conversin de 80 para pasar

a unidades de fuerza.

RVP =(PMAP - PEAP) x 80

GC

RVP normal = < 250 dinas/seg./cm-5

Donde :

PMAP = Presin media en arteria pulmonarPEAP = Presin de enclavamiento en arteria pulmonar

Trabajo sistlico

Otra forma de evaluar la funcin ventricular es la medicin del trabajo externodel ventrculo en una contraccin. Este valor se puede calcular obteniendo lapresin promedio generada por un ventrculo durante un latido cardaco ymultiplicndola por la cantidad de sangre impulsada durante un latido cardaco.Para convertir la presin en trabajo se utiliza otro factor, 0,0136. En muchoscentros se normaliza este valor segn la SC, y tambin se puede evaluar elndice de trabajo sistlico para cada ventrculo.

TS = (PAM - PTDVI) x VS x 0,0136

Donde :

PAM = Presin arterial mediaPTDVI = Presin telediastlica del ventrculo

izquierdo

ITSVI = IVS (PAM - PEAP) x 0,0136ITSVI normal = 45 a 75 gm-m/m2/latido

Donde :

IVS = ndice de volumen sistlicoPAM = Presin arterial media

PEAP = Presin de enclavamiento de arteria pulmonar

ITSVD = IVS (PMAP - PADM) x 0,0136ITSVI normal = 5 a 10 gm-m/m2/latido

Donde :

IVS = ndice de volumen sistlicoPMAP = Presin media en arteria pulmonarPADM = Presin arterial derecha media


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En la actualidad se disean numerosos sistemas nuevos de monitorizacindestinados a proporcionar al mdico toda la gama de parmetros derivados. Losparmetros directos fundamentales, que sirven de base para la mayor parte de losparmetros calculados, son el gasto cardaco, la tensin arterial media y laspresiones de arteria pulmonar. La incorporacin de estos valores a la base dedatos junto con la evaluacin clnica del paciente puede ayudar a ajustar con

exactitud la respuesta fisiolgica a las intervenciones teraputicas, as como aldiagnstico diferencial.

Los parmetros hemodinmicos no slo ayudan a evaluar el estado de la funcinventricular, sino que tambin proporcionan importante informacin para ayudar aldiagnstico diferencial en aquellos casos en que la presentacin clnica es muyparecida. La utilizacin de los valores obtenidos puede ayudar tambin asubclasificar el estado del paciente para dirigir la teraputica y emitirpronsticos.

Situaciones de gasto bajo

Durante las situaciones de gasto bajo, muchos pacientes presentan presin arterialbaja, valores bajos del gasto cardaco y signos de mala perfusin tisular. Lamonitorizacin hemodinmica permite identificar con exactitud el proceso. Si elpaciente est hipovolmico, la PA y el GC sern bajos. Adems de estos valoresinferiores a lo normal, la PEAP ser baja. El paciente con un posible shockcardiognico tambin tendr una PA baja y un GC bajo, pero la PEAP ser alta.El infarto de ventrculo derecho es otro proceso con PA y GC bajos. Dado que ladisfuncin se sita en el lado derecho, las elevaciones de las presiones de llenadodel VD se registrarn como presiones elevadas en la AD. Si no existe afectacindel ventrculo izquierdo, la PEAP ser normal o incluso baja.

Subgrupos hemodinmicos en elinfarto agudo de miocardio

(Clasificacin de Forrester)*

Indicaciones PEAP Tratamiento Mortalidad

SUBGRUPO Y(sin insuficiencia)

ndice cardacosuperior a2,2 L/MIN/M2

Inferior a18 mmHg

Sedacin 3 %

SUBGRUPO IICongestin

pulmonar

ndice cardacosuperior a2,2 L/MIN/M2

Superiora18 mmHg

Presin arterial normal:Diurticos

Presin arterial elevada:Vasodilatadores

9 %

SUBGRUPO IIIHipoperfusin

perifrica

ndice cardacoinferior a 2,2L/MIN/M2

Inferior a18 mmHg

Frecue. cardaca elevada:Aadir volumen

Frecue. cardacadeprimida: Marcapasos

23 %

SUBGRUPO IVCongestin ehipoperfusin

ndice cardacoinferior a 2,2L/MIN/M2

Superiora18 mmHg

Presin arterial deprimida:Inotropos

Presin arterial normal :Vasodilatadores

51 %

* Con autorizacin de James S. Forrester, M.D., Director Adjunto de Cardiologa, Cedars-SinaiMedical Center, Los Angeles, California.

UTILIZACIONDEL CATETERSWAN-GANZ

PARA ELDIAGNOSTICODIFERENCIAL


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El infarto agudo de miocardio puede producir cuatro subgrupos hemodinmicosdiferentes. James Forrester (ref. 13) estudi la relacin entre ndice cardaco,como medicin de la hipoperfusin perifrica, y presin de enclavamiento de

arteria pulmonar como medio para evaluar la congestin pulmonar. Mediante laobtencin de estos valores y la colocacin del paciente en el subgrupo adecuado,se pueden fijar con ms exactitud los objetivos teraputicos. Los subgrupostambin se pueden utilizar para hacer valoraciones pronsticas.

Dos complicaciones importantes del infarto de miocardio, la insuficiencia mitralaguda y la comunicacin interventricular aguda, tienen una presentacin clnicasimilar, con un gasto cardaco bajo. Estas complicaciones se pueden diferenciarmediante el catter de termodilucin de Swan-Ganz. Tambin es posible evaluarel efecto del tratamiento.

Insuficiencia mitral aguda : antes de nitroprusiato

Figura 33

La insuficiencia mitral aguda se puede detectar observando la forma de la ondade la PEAP. Como consecuencia de la incompetencia de la vlvula, durante lafase de llenado auricular se observar una gran onda v de regurgitacin. Eltratamiento farmacolgico tpico comprende la utilizacin de una sustancia que

disminuya la poscarga, como es el nitroprusiato sdico. Al reducirse la poscarga,aumenta el flujo antergrado procedente del ventrculo, lo que a su vez hace quedisminuya el flujo retrgrado. Esta mejora se observa como una disminucin de laelevacin de la onda v.


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Insuficiencia mitral aguda : despus de nitroprusiato

Figura 34

La comunicacin interventricular (CIV) aguda tambin puede producir un gastocardaco bajo cuando el volumen de sangre procedente del ventrculo izquierdopasa por la comunicacin al ventrculo derecho. Este shunt hace que se eleve lasaturacin de oxgeno en el ventrculo derecho y en la arteria pulmonar. Mediantela determinacin de los valores de saturacin en la AP se puede detectar la CIV.En los casos graves, tambin se puede observar la elevacin resultante de la ondav durante el registro de enclavamiento, y que se debe al aumento del volumende sangre procedente del ventrculo izquierdo, que se registra como una elevacindurante el llenado auricular. La cronologa de la onda v resulta til paraidentificar la causa. Durante la regurgitacin de la vlvula mitral, la onda vaparece ms prxima a la onda a. En la CIV, la elevacin de la onda vguardar una relacin cronolgica normal con la onda a. Al igual que en lainsuficiencia de la vlvula mitral, las sustancias que disminuyan la poscarga sernbeneficiosas mientras que la resistencia sistmica sea superior a lo normal.

CIV

Figura 35


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Los parmetros hemodinmicos permiten diferenciar entre disfunciones de origencardaco y pulmonar. Procesos como la hipertensin pulmonar, con independenciade su causa, mostrarn elevaciones de la PSAP y de la PDAP. Dado que elcatter enclavado permite evaluar con mayor exactitud la funcin del ventrculoizquierdo, las cifras de enclavamiento sern normales si no existe una enfermedadventricular concurrente.

Procesos como el taponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva puedenpresentar alteraciones hemodinmicas previas a las manifestaciones clnicas.Aunque ambos procesos pueden producir igualamiento de las presionesdiastlicas, la identificacin de la forma de la onda ayuda a diferenciarlos. Eltaponamiento cardaco muestra clsicamente una prdida del seno y en elregistro de enclavamiento o de la AD, como consecuencia de la elevacin de lascifras diastlicas. En la pericarditis constrictiva existe un seno y exagerado,debido al rpido llenado diastlico como consecuencia de la rigidez del pericardio.

Taponamiento cardaco

Figura 36

Pericarditis constrictiva


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Figura 37


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La monitorizacin hemodinmica invasiva tambin se ha utilizado con xito en laevaluacin preoperatoria de los pacientes de alto riesgo. Con la obtencin dediversos parmetros se puede optimizar la funcin ventricular antes de laintervencin quirrgica. Del Guercio (ref. 11) ha desarrollado un sistema deestadificacin preoperatoria basado en la monitorizacin hemodinmica invasiva.En consecuencia, los pacientes incluidos en el grupo de afectacin moderada o

intensa mostraron mejores tasas de supervivencia despus del ajuste fisiolgicofino que los pacientes sin afectacin moderada o intensa.

RESULTADOS DE LOS PACIENTES

Evaluacin N % TratamientoPorcentaje desupervivencia

1. Normal 20 13,5 Ciruga segn lo planeado 100 %

2. Alteracin

leve

Monitorizacin

intraoperatoria avanzada3. Moderada 94 63,5 Ajuste fisiolgico fino y

monitorizacinintraoperatoria

91,5 %

4. Alteracingrave

Intervencin quirrgicarestringida (n = 7)

100 %

34 23 Ciruga cancelada

(n = 19)*

Ciruga segn lo planeado

(n = 8)0 %

* Ciruga cancelada ; no incluida en el porcentaje de supervivencia.

En casi todas las condiciones clnicas, la presin de enclavamiento de arteriapulmonar refleja con exactitud la presin auricular izquierda que, a su vez, reflejacon exactitud la PTDVI. La evaluacin clnica de la precarga, el volumentelediastlico ventricular izquierdo, medida a travs de la lectura delenclavamiento, tiene algunas limitaciones.

Se sabe que existen situaciones clnicas en las que se producen discrepancias

entre el verdadero VTDVI y la PTDVI. Existen tambin ciertos procesos en losque las PEAP no reflejan con exactitud la PTDVI.

En la siguiente seccin se identificarn estas situaciones y procesos en los que elempleo de las cifras de enclavamiento como indicador de la precarga ventricularizquierda puede resultar inexacto. Estas situaciones de discrepancia se comentanpara que el clnico realice una valoracin ms realista y especfica de los valoresobtenidos en cada paciente.


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Situaciones en las que la PEAP esmayor que la PTDVI

Estenosis mitral

Mixoma de aurcula izquierda Embolia pulmonar Regurgitacin mitral

Situaciones en las que la PAD esmenor que la PTDVI

Disminucin de la complianza del ventrculo izquierdo PTDVI alta (> 25 mmHg) Regurgitacin artica

Situaciones en las que la PAD noequivale a la PEAP (1-4 mmHg)

Aumento de la RVP Hipertensin pulmonar "Cor pulmonale" Embolia pulmonar Sndrome de Eisenmenger


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Las variaciones respiratorias, la aplicacin de PEEP y la zona pulmonar delocalizacin del catter puede dar lugar asimismo a valores inexactos.

Se han propuesto tres mtodos para obtener presiones con variacionesrespiratorias. Durante el ciclo respiratorio normal, los cambios en las presionesintratorcicas se transmiten al catter de Swan-Ganz. Como consecuencia, en la

inspiracin se registrarn presiones ms bajas, mientras que en la espiracin sernms altas. En el final de la espiracin, las presiones intratorcicas estnprcticamente equilibradas y los registros obtenidos en ese momento sern msexactos. Los monitores que presentan lecturas digitales pueden ser del tipo en queel valor mostrado es el promedio de un cierto perodo de tiempo. Se harecomendado la obtencin de registros manuales. Otra tcnica consiste enrealizar el promedio de las presiones obtenidas durante algunos ciclosrespiratorios. Por regla general, los valores hemodinmicos se evalan ms comotendencias que como valores absolutos (refs. 5 y 35).

Lozman (ref. 24) ha realizado estudios para demostrar la correlacin de la PEAP

con la PAI bajo diversos valores de PEEP. Aunque cada paciente responde deforma diferente a la PEEP, se mantiene una estrecha correlacin entre PEAP yPAI hasta valores de PEEP de 12 cm y 15 cm. Para valores superiores, laelevada presin intratorcica se transmite al catter produciendo una elevacinanormal del enclavamiento registrado.

La zona pulmonar en la que se localiza el extremo del catter tambin desempeaun papel importante en la validez de las lecturas de enclavamiento, tanto encondiciones normales como en caso de utilizacin de PEEP. Las zonas delpulmn se identifican por las relaciones entre la presin del flujo de entrada(presin de arteria pulmonar), la presin del flujo de salida (presin venosa

pulmonar) y la presin de los alvolos circundantes.


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En la zona 1, la presin alveolar es mayor que la presin arterial pulmonar y quela presin venosa pulmonar. En consecuencia, no existe flujo sanguneoprocedente del lecho capilar pulmonar colapsado. Dado que el catter de Swan-Ganz est dirigido por el flujo, lo ms probable es que no se site en estalocalizacin.

La zona 2 pulmonar tambin tiene una presin alveolar superior a la presinvenosa pulmonar, pero la presin arterial es lo bastante alta como para permitir elflujo sanguneo. En casi todos los casos, esta localizacin proporcionar lecturas

de enclavamiento adecuadas. Si se instaura PEEP con valores altos se puedeincrementar la presin alveolar, lo que har que la zona 2 se parezca ms a lazona 1. La presin circundante ms elevada se transmitir de forma retrgradahasta el catter.

La zona 3 es la mejor localizacin para el registro de las lecturas deenclavamiento de la arteria pulmonar. En esta zona, la presin venosa pulmonares superior a la presin alveolar circundante, y todos los capilares estn abiertos.En esta posicin, el extremo del catter suele estar por debajo del nivel de laaurcula izquierda, lo que se puede demostrar en una radiografa lateral de trax.


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Ciertas influencias mecnicas o tcnicas pueden afectar tambin a la exactitud delos valores obtenidos. La colocacin inadecuada del transductor, sistemas depresin infraptimos, junto con interferencias elctricas, pueden alterar el registro.Como ya se ha mencionado, el inflado excesivo del baln puede dar lugar tambina valores errneos. En muchas circunstancias, la optimizacin del sistema depresin y el manejo adecuado del sistema electrnico eliminarn estas dificultades

Aunque la resea de las limitaciones de la monitorizacin de arteria pulmonarparece grande, en el momento actual, el empleo del catter de Swan-Ganz paraevaluar con exactitud la funcin ventricular sigue siendo una de las herramientasde monitorizacin ms fiables y accesibles de que se dispone. Los valoresobtenidos, en manos del clnico experto, proporcionan informacin para una mejorevaluacin de las condiciones del paciente y como gua para las intervencionesteraputicas.

Complicaciones

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la utilizacin del catter deSwan-Ganz, los catteres permanentes conllevan ciertos riesgos y complicacionesgenerales. Casi todas se pueden eliminar o reducir si se est familiarizado con lastcnicas de insercin, con el mantenimiento del catter y con la historia delpaciente.

Los pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar y edad avanzadarequieren un cuidado extremo durante la insercin y el enclavamiento del catterpara evitar la posibilidad de ruptura de la arteria pulmonar. Se recomienda que eltiempo de inflado del baln no sea superior a dos ciclos respiratorios, o 10 a 15segundos. En estas situaciones se recomienda monitorizar la PDAP en lugar de lapresin de enclavamiento.

En los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, sndrome de Wolff-Parkinson-White y malformacin de Ebstein se debe prestar una atencinespecial a la monitorizacin electrocardiogrfica durante la insercin del catter.Aunque se pueden producir algunas alteraciones del ritmo, el catter estdiseado para que sea menos rgido que los catteres de cateterismo estndar y,por tanto, conlleva menos riesgos.


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Otro medio de evaluar el estado hemodinmico del paciente consiste en lamonitorizacin directa de la presin intraarterial. La utilizacin de un catterintraarterial, un sistema de monitorizacin de presin y un transductor permite laobservacin continua de la presin arterial sistmica del paciente. Muchosamplificadores de monitorizacin son capaces de calcular la presin arterial mediaa partir de la onda arterial, cifra utilizada habitualmente para el clculo de los

parmetros hemodinmicos derivados.

Los mtodos indirectos de evaluacin de la presin arterial son elesfigmomanmetro con manguito y los dispositivos doppler. Si se utilizanadecuadamente, estos mtodos reflejan con exactitud la presin arterial en laspersonas sanas. Sin embargo, en las situaciones de gasto bajo puede proporcionarvalores errneos.

Los cambios de la complianza vascular pueden alterar la transmisin de los ruidosde Korotkoff utilizados clsicamente para determinar la presin arterial pormtodos auscultatorios. Se cree que los sonidos distintivos que se escuchan son el

resultado de la vibracin de la pared arterial durante el flujo intermitente desde elpunto en que el manguito ha comprimido el segmento arterial. En condicionesptimas, los mtodos indirectos tienden a subestimar la presin sistlica y asobrestimar la presin diastlica en unos 5 mmHg.

En condiciones de alta resistencia vascular sistmica existe un aumento de latensin de la pared. Esta situacin puede disminuir la capacidad de vibracin y,por tanto, disminuir la formacin del ruido. Las situaciones que producen unaresistencia vascular sistmica baja tambin pueden disminuir las vibracionesdebido a la ausencia de flujo de sangre intermitente a travs del segmento arterialocluido. En ambas situaciones el manguito puede detectar una presin

anormalmente baja, aunque la presin arterial sea en realidad ms alta.

El contorno del pulso arterial cambia durante su trayecto desde la raz articahasta la periferia. Estos cambios se deben en parte a la diferencia en cuanto acaractersticas elsticas de los diferentes puntos arteriales y, tambin, a la prdidade parte de la energa cintica. Al hacerse la onda ms distal, el latido se hacems brusco, con una mayor presin sistlica y una menor presin diastlica.Incluso con estos cambios, la presin arterial media sigue siendo la misma.

MONITORIZACIONINTRA-ARTERIAL


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Componentes del pulso arterial

Al igual que las ondas intracardacas, las ondas arteriales son consecuencia deuna funcin mecnica. Las ondas arteriales se producen despus de la activacinelctrica del corazn. Cuando se evalan las ondas arteriales junto con las ondaselctricas, se observar primero la actividad elctrica seguida por la actividadmecnica.

Componentes del pulso arterial

Figura 39

Presin sistlica pico (PSP)

La presin sistlica pico refleja la presin sistlica ventricular izquierda mxima.

Esta fase comienza con la apertura de la vlvula artica. En el registro se observauna subida brusca que refleja el flujo de sangre desde el ventrculo hasta elsistema arterial. Esta pendiente ascendente se conoce tambin como ramaascendente.

Escotadura dcrota

Con una mayor presin en la aorta que en el ventrculo izquierdo, el flujosanguneo trata de equilibrarlas retrocediendo, lo que produce el cierre de lavlvula artica. En el registro, el cierre de la vlvula artica se observa como unaescotadura dcrota. Este acontecimiento marca el trmino de la sstole y el

comienzo de la distole.


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Presin diastlica

Este valor est relacionado con el nivel de retroceso del vaso o con el grado devasoconstriccin en el sistema arterial. Existe tambin una relacin entre lapresin diastlica y el tiempo diastlico durante el ciclo cardaco. Durante ladistole debe haber un tiempo grande para que la sangre del sistema arterial

drene hacia las pequeas ramas arteriolares. Cuando la frecuencia cardaca esms rpida y, por tanto, el tiempo diastlico es ms corto, queda menos tiempopara el drenaje hacia las ramas ms distales

monitorizacion hd invasiva

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