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MONIQUE DA SILVA LOPES

AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS:

UM ESTUDO COM FOCO NO PMAQ-AB

NATAL/RN

2018

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338

CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA


AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS: UM

ESTUDO COM FOCO NO PMAQ-AB

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, como requisito para a obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva.

Orientador(a): Profa. Dra. Fábia Barbosa de Andrade

Natal/RN

2018

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof.

Alberto Moreira Campos – Departamento de Odontologia

Lopes, Monique da Silva.

Avaliação da morbidade e mortalidade por doenças

crônicas: um estudo com foco no PMAQ-AB / Monique da Silva

Lopes. - 2018.

99 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Fábia Barbosa de Andrade.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de

Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva, Natal, 2018.

1. Avaliação em saúde. 2. Atenção primária à saúde. 3.

Doenças não transmissíveis. 4. Transição epidemiológica. I.

Andrade, Fábia Barbosa de. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK

D585


AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS: UM

ESTUDO COM FOCO NO PMAQ-AB

Dissertação aprovada, como requisito final, para obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva do Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Aprovada em: ____/____/____

Banca examinadora

_________________________________________________

Profa. Dra. Fabia Barbosa De Andrade

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(Presidente - Orientadora)

_________________________________________________

Profa. Dra. Flavia Christiane De Azevedo Machado

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(Membro interno UFRN)

__________________________________________________

Profa. Dra. Ardigleusa Alves Coelho

Universidade Estadual da Paraíba

(Membro Externo à Instituição)

DEDICATÓRIA

Dedico a concretização desse Mestrado aos meus pais Manoel Lopes Filho (in

memorian) e Maria Gorete da Silva Lopes (in memorian). Minha eterna gratidão por todo o

amor, carinho, cuidado e incentivo que dedicaram a mim e aos meus irmãos. Foram nossos

primeiros mestres. Os mais valiosos valores da vida nos ensinaram, compartilhando conosco o

respeito, a honestidade, a união e a perseverança.

Dedico também aos meus dez amados irmãos: João Batista, Vanercia, Vânia, Junior,

Paulo, Socorro, Vaneide, Santana, Radir e Rafael. Obrigada pela presença de cada um de

vocês em minha vida!

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela infinita proteção e cuidado e por toda a força e perseverança que a mim

concede para que eu possa seguir em frente, aprender com os obstáculos da vida e acreditar

que todo o esforço vale a pena. Gratidão por todas as etapas vencidas e vitórias concretizadas

em minha vida.

A minha família por toda a paciência, compreensão pelos momentos ausentes e por

acreditar em meus planos e sonhos.

A Joaquim Martiniano, Guilhermina Medeiros e Valma Regina por terem me

acolhido como filha e incentivado toda a minha trajetória acadêmica.

A minha orientadora, profa. Dra. Fábia Barbosa, por ter compartilhado tantos

ensinamentos de conteúdo acadêmico, por compreender minhas limitações e por todo o apoio

que a mim foi dedicado durante os difíceis momentos da vida que vivenciei no percurso do

Mestrado.

À Dayane Justino, amiga que o Mestrado me presenteou, por ter vivenciado comigo

toda a trajetória desses dois anos, por compartilharmos ideias, conhecimentos e conselhos

para a vida.

Ao grupo condutor dos projetos de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS,

PMAQ-AB) na UFRN: professor Paulo Rocha, profa. Themis Pinheiro, profa. Alice Uchoa,

profa. Ana Tânia, profa. Claudia Martiniano e profa. Ardigleusa Coelho e todos que tive

contato durante o período de execução dos projetos. Gratidão por todo o aprendizado,

conhecimento e oportunidades compartilhadas!

À equipe de apoio técnico do PNASS e PMAQ-AB e amigas para toda a vida:

Kelienny, Jussara, Juliana, Mônica, Jessica, Ana Claudia, Nathany, Marie, Debora, Kadja e

Beatriz.

Ao prof. Zenewton Gama e aos amigos e monitores Isac e Mayara pelo acolhimento

durante o estágio docência no Departamento de Saúde Coletiva da UFRN, onde tenho

vivenciado importantes momentos na minha formação acadêmica. Gratidão aos mestres que

participaram desses momentos!

Aos amigos e colegas do Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva

(PPGSCOL), em especial, a Dayane, Ulicélia, Ana Edmilda, João Paulo, Rosimery, Brunna,

Danyllo, Bárbara, Nila, Heloísa, Carina, Yasmine, Lannuzya, Pedro, Anderson e todos que

convivi durante esse período.

Aos amigos que estão sempre presentes, compartilhando todos os momentos da vida,

os quais são aqui representados por Rayanne Ingrid, Fernanda Andrade e Aíla Marôpo.

Gratidão pela beleza da alma de cada um de vocês!

Às professoras participantes das bancas de avaliação dessa dissertação: profa. Dra.

Flávia Azevedo, profa. Dra. Iris do Céu Costa e profa. Dra. Ardigleusa Coelho. Gratidão pelas

brilhantes sugestões e contribuições!

A todos que direta ou indiretamente me ajudaram, confiaram em meu potencial e

acreditaram em mim!

Nada é igual ao Seu redor

Tudo se faz no Seu olhar

Todo o universo se formou no Seu falar

Teologia pra explicar ou big bang pra disfarçar

Pode alguém até duvidar sei que há um Deus a me guardar

E eu tão pequeno e frágil querendo Sua atenção

No silêncio encontro resposta certa então

Dono de toda ciência, sabedoria e poder

Oh dá-me de beber da água da fonte da vida

Antes que o ar já houvesse

Ele já era Deus

Se revelou ao seus

Do crente ao ateu

Ninguém explica Deus

[...]

(PRETO NO BRANCO, Ninguém explica Deus)

RESUMO

As doenças crônicas representam um problema de grande magnitude e se constituem

na principal causa de mortes na atualidade. É pertinente destacar que a Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus estão entre as principais causas de morbimortalidade por essas

doenças. O objetivo geral do estudo consiste em avaliar os indicadores de morbidade e

mortalidade, na Região Nordeste do Brasil, a partir das Doenças Crônicas Não Transmissíveis

– especificamente Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. Trata-se de um estudo

retrospectivo, cujos dados foram obtidos em bancos secundários, sobre ações desenvolvidas

pelas equipes de Atenção Básica para as doenças crônicas e obtidos no Portal do

Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde referentes à Avaliação Externa, nos

ciclos 1 e 2 do referido programa. Os dados para os cálculos referentes às taxas de

mortalidade e morbidade foram obtidos a partir dos Sistemas de Informação em Saúde sobre

Mortalidade e Internações, respectivamente, através do Sistema de Informática do Sistema

Único de Saúde. Os resultados mostraram que 5.559 equipes de Atenção Básica, da Região

Nordeste, participaram do programa de melhoria no ciclo 1 e, no ciclo 2, esse número foi de

10.678. O enfermeiro foi o profissional que mais respondeu a entrevista. A maioria das

equipes referiu programar ações para hipertensão, sendo 90% no ciclo 1 e 96,6% no ciclo 2.

Para diabetes foram 90,1% e 96,1%. É expressivo o número de equipes que referiu solicitar

exames específicos, possuírem usuários cadastrados, no território, porém mostram-se

incipientes sobre programar as ações a partir da estratificação de casos para Hipertensão e

diabetes. A correlação entre as taxas de morbimortalidade para ambas as doenças apresentou

uma distribuição heterogênea e a concentração dessas taxas mesmo em locais com alta

cobertura de Atenção Básica. A análise espacial apresentou uma fraca autocorrelação para as

taxas, porém apresentou significância estatística (p<0,05) em sua maioria. Sobre a correlação

espacial com a cobertura de Atenção Básica em alguns locais analisados foi possível observar

uma significância de 95%. O estudo conclui que um quantitativo significativo de equipes de

Atenção Básica participou do programa de melhoria da Atenção Básica, na Região Nordeste.

Essas apresentaram respostas positivas para a maioria dos questionamentos sobre o manejo da

hipertensão e diabetes. Apesar de uma alta cobertura da Atenção Básica e uma fraca

correlação apresentada, os indicadores de morbimortalidade mostraram-se distribuídos de

forma desigual no território da Região delimitada, o que revela uma necessidade de análise

estadual.

Palavras-chave: Avaliação em saúde. Atenção primária à saúde. Doenças não transmissíveis.

Transição epidemiológica.

ABSTRACT

Chronic diseases represent a problem of great magnitude and are the main cause of

death today. It is pertinent to highlight that Systemic Arterial Hypertension and Diabetes

Mellitus are among the main causes of morbidity and mortality due to these diseases. The

general objective of this study is to evaluate the indicators of morbidity and mortality in the

Northeast of Brazil from Chronic Non-communicable Diseases - specifically Systemic

Hypertension and Diabetes Mellitus. This is a retrospective study, whose data were obtained

in secondary banks, on actions developed by the Primary Care teams for chronic diseases and

obtained in the Portal of the Department of Basic Attention of the Ministry of Health

regarding the External Evaluation in cycles 1 and 2 of that program. The data for calculations

referring to mortality and morbidity rates were obtained from the Health Information Systems

on Mortality and Hospitals, respectively, through the Information System of the Unified

Health System. The results showed that 5,549 teams of Basic Care, of the Northeast Region,

participated in the improvement program in cycle 1 and, in cycle 2, this number was 10,678.

The nurse was the professional who most answered the interview. Most of the teams said to

program actions for hypertension, being 90% in cycle 1 and 96.6% in cycle 2. For diabetes

were 90.1% and 96.1%. It is expressive the number of teams that referred to request specific

tests, to have registered users and to schedule the actions from the stratification of cases for

Hypertension and diabetes. The correlation between the morbimortality rates for both diseases

presented a heterogeneous distribution and the concentration of these rates even in places with

high coverage of Primary Care. The spatial analysis presented a poor autocorrelation for the

rates but presented statistical significance (p<0.05) in the majority. On the spatial correlation

with the coverage of Basic Attention in some analyzed places, it was possible to observe a

significance of 95%. The study concludes that a significant number of Primary Care teams

participated in the Basic Attention Improvement program in the Northeast Region. These

presented positive answers for most of the questions about the management of hypertension

and diabetes. Despite a high coverage of Basic Care and a poor correlation presented,

morbidity and mortality indicators were unevenly distributed in the territory of the delimited

Region, which reveals a need for state analysis.

Keywords: Noncommunicable diseases. Primary health care. Health evaluation.

Epidemiological transition.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMQ Avaliação da Melhoria e da Qualidade

AMAQ-AB Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica

APS Atenção Primária à Saúde

AB Atenção Básica

CAA Coordenação de Acompanhamento e Avaliação

CID CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde- 10ª Revisão

DAB Departamento de Atenção Básica

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DM Diabetes Mellitus

DSS Determinantes Sociais em Saúde

eAB Equipe de Atenção Básica

ESF Estratégia de Saúde da Família

FR Fator de Risco

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IEP Instituições de Ensino e Pesquisa

MS Ministério da Saúde

MACC Modelo de Atenção às Condições Crônicas

MPR Modelo de Pirâmide de Risco

NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PCATool Primary Care Assessment Tool

PNASS Programa de Avaliação de Serviços de Saúde

PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

PNAB Política Nacional de Atenção Básica

PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família

RAS Redes de Atenção à Saúde

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

SIH Sistema de Informação Hospitalar

SISAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SIM Sistema de Informação Sobre Mortalidade

SUS Sistema Único de Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 15

2 OBJETIVOS.............................................................................................. 20

2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................... 20

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................... 20

3 REFERENCIAL TEÓRICO................................................................... 21

3.1 TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA......................... 21

3.2 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS: HIPERTENSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS..............................

23

3.3 AVALIAÇÃO EM SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL.. 31

4 MÉTODO.................................................................................................. 38

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO............................................................. 38

4.2 LOCAL DO ESTUDO................................................................................ 38

4.3 COLETA DE DADOS: USO DAS BASES DE DADOS.......................... 38

4.4 VARIÁVEIS............................................................................................... 39

4.5 ANÁLISE DOS DADOS............................................................................ 41

4.5.1 Uso do Software Microsoft Excel............................................................ 41

4.5.2 Uso do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)…………… 42

4.5.3 Uso do TerraView...................................................................................... 42

4.5.4 Uso do GeoDa............................................................................................ 43

4.6 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................. 43

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................. 44

5.1 ARTIGO 1: CORRELAÇÃO ENTRE MORBIMORTALIDADE POR

DOENÇAS CRÔNICAS E COBERTURA DA ATENÇÃO BÁSICA.....

44

5.2 ARTIGO 2: ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA

MORBIDADE E MORTALIDADE NAS DOENÇAS CRÔNICAS

NÃO TRANSMISSÍVEIS..........................................................................

58

5.3 ARTIGO 3: ARTIGO 3: ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL

DA MORBIDADE E MORTALIDADE NAS DOENÇAS CRÔNICAS

NÃO TRANSMISSÍVEIS..........................................................................

73

6 CONCLUSÕES......................................................................................... 89

REFERÊNCIAS........................................................................................ 92

ANEXOS.................................................................................................... 99

Avaliação da morbidade e mortalidade...15

1 INTRODUÇÃO

O Brasil, em suas respectivas regiões, tem apresentado alterações no panorama da

mortalidade geral. Considerando as mortes segundo as doenças crônicas, têm-se despertado

nos gestores necessidades de intervenção com qualidade a fim de melhorar a realidade de

saúde nas regiões.

As principais causas de mortes, no mundo, estão relacionadas às doenças crônicas. É

considerado um problema de grande magnitude e corresponde a 72% das causas da

mortalidade. Há estimativas que, no ano de 2020, possivelmente, elas alcançassem 80% da

carga de doença dos países desenvolvidos (OMS 2008; OPAS, 2010).

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são doenças com alta prevalência

e presença de fatores complexos, estando caracterizadas por causas múltiplas, onde vários

fatores de risco estão relacionados. A história natural da doença é de curso prolongado,

compreendendo um período superior a três meses, podendo estar presente períodos de latência

e períodos de agudização. A origem não está relacionada a causa infecciosa. As doenças estão

bastantes associadas a deficiências e incapacidades funcionais (WAGNER, 1998; PASSOS;

ASSIS; BARRETO, 2006; OMS, 2005).

Ocasionam perda da qualidade de vida e alto grau de limitação sobre as atividades

desempenhadas pelas pessoas acometidas. Entre essas doenças, as cardiovasculares são

predominantes, constando ainda no rol diabetes, cânceres, doenças respiratórias crônicas e

neuropsiquiátricas. Elas podem aumentar, de modo progressivo, com o avançar da idade,

porém, as DCNT são responsáveis por uma considerável parcela de óbitos antes dos 70 anos

de idade (SCHMIDT et al., 2011).

No Brasil, em consonância com as estatísticas internacionais, a principal causa de

mortes está também relacionada às doenças crônicas. Cerca de 74% das mortes são por essas

doenças. Estima-se que morram mais de 450 pessoas, a cada dia, em decorrência de infartos

agudos do miocárdio e acidentes vasculares encefálicos. O Vigitel, sistema de Vigilância de

Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas, por meio de inquérito telefônico

anualmente, implantado pelo Ministério da Saúde em 2006, apresenta, em dados de 2016, um

aumento na prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e de Diabetes Mellitus

(DM). Desde 2006, a HAS aumentou em 14,2% e a DM em 61,8% (MENDES, 2012;

BRASIL, 2016).


O aumento significativo das DCNT é também explicado pela Transição

Epidemiológica, associada às transições demográfica e nutricional. A Transição

epidemiológica apresenta mudanças no perfil de adoecimento das populações, com um

aumento significativo da carga dessas doenças, onde a taxa de mortalidade por DCNT

ultrapassa de forma considerável a taxa de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias,

porém, há que se considerar que as doenças infecciosas são ainda importantes,

especificamente no Brasil, onde a transição epidemiológica não ocorreu de forma completa e

homogênea nas regiões (SCHMIDT et al., 2011; MALTA et al., 2006).

Em estudo de serie temporal, realizado por Malta et al. (2014), nos anos de 2000 a

2011, entre as causas de óbitos analisadas, as mais frequentes foram as doenças

cardiovasculares (30,4%), e 79,8% dos óbitos por DCNT correspondem a doenças

cardiovasculares, diabetes, neoplasias e doenças respiratórias. Estudo realizado por Santos et

al. (2015) para analisar as tendências da morbidade hospitalar por doenças crônicas não

transmissíveis no Brasil, no período de 2002 a 2012, e teve como resultados apresentados

porcentagens de internações por DCNT, sendo essas doenças responsáveis por 48,90% em

2002 e 49,20% em 2012, com destaque para as mesmas doenças apresentadas nos resultados

do estudo de Malta et al. (2014).

Diante do exposto, considerando especificamente a Hipertensão Arterial Sistêmica e

o Diabetes Mellitus, essas são de expressiva importância para o surgimento de iniciativas que

venham a acompanhar, monitorar, avaliar e buscar o enfrentamento das DCNT, pois

apresentam-se de forma associadas ou não, com os mesmos fatores de risco, e são

consideradas de forte impacto para a morbimortalidade por doenças crônicas (LIMA et al.,

2010).

Dessa forma, além de causar limitações, incapacidades, internações e óbitos, tornam-

se onerosas para os Sistemas de Saúde, pois pela presença de um curso prolongado das

doenças, a tendência é que os serviços de saúde sejam muito utilizados pelos portadores

dessas condições crônicas. Nesse sentido, importantes iniciativas internacionais e nacionais

surgiram como forma de enfrentar os desafios para diminuir as consequências das DCNT

(SCHEFFEL et al., 2004).

Tendo em vista, a magnitude de morbimortalidade das DCNT, a Organização

Mundial de Saúde, a Organização Pan-Americada de Saúde e os sistemas de saúde locais

desenvolveram iniciativas de enfrentamento com ações de pactuação, monitoramento e

avaliação de indicadores, bem como a adoção de medidas diretas que possam ter impacto


direto. Destacam-se o plano elaborado pela Organização Mundial de Saúde, em 2011, durante

a Reunião de Alto Nível sobre DCNT, realizada pela organização das Nações Unidas, o qual

inclui nove metas globais voluntárias e 25 indicadores; a Estratégia Regional e Plano de Ação

desenvolvido pela OPAS e, no Brasil, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento

das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, no período de 2011 a 2022 (OMS,

2005; BRASIL, 2011; MALTA et al., 2013).

Além desse plano, no Brasil, o Ministério da Saúde implantou importantes

ferramentas como a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico (Vigitel), implantado em 2006; Programas e políticas específicos

desenvolvidos em vários locais como escolas, academias da saúde; e inquéritos domiciliares

em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), além da

implementação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), inclusive a Rede Temática de Atenção

à saúde das pessoas com doenças crônicas (BRASIL, 2011; MALTA et al., 2013).

Todas essas iniciativas reconhecem que importantes fatores de risco desencadeadores

dessas patologias podem ser evitáveis. Porém, vale salientar que as iniciativas direcionadas

para a AB existem desde o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Convém destacar

que a Atenção Básica (AB) é considerada como porta inicial e preferencial para entrada no

referido sistema. Reconhece-se que uma AB organizada e resolutiva tem a capacidade de

solucionar cerca de 80 a 85% dos problemas e necessidades de saúde que a população venha a

apresentar. Face a essa questão, cita-se o aumento da cobertura da AB, atuação de Agentes

Comunitários de Saúde, a Estratégia de Saúde da Família, a Política Nacional de Atenção

Básica e criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (MENDES, 2012).

Nesse sentido, buscando orientar o processo de trabalho das equipes que atuam na

Atenção Básica, o Ministério da Saúde publicou ao longo desses anos importantes manuais,

diretrizes e protocolos, através do programa HIPERDIA, Plano de Reorganização da Atenção

à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus e Cadernos de Atenção Básica para atenção às

doenças crônicas em geral, e cadernos específicos, para HAS e DM (BRASIL, 2013a;

BRASIL, 2014).

Mesmo com essas iniciativas, as DCNT configuram-se em um desafio para a

Atenção Básica brasileira. Desafio apresentado e justificado por serem patologias resultantes

de vários fatores, determinantes sociais e apresentarem uma considerável prevalência.

Considera-se que a efetividade da abordagem às doenças crônicas envolve não somente os

profissionais de saúde como também necessita da ação da coletividade representada pela


família e comunidade e, principalmente, necessita do envolvimento dos indivíduos. (BRASIL,

2014).

Contudo, as DCNT apresentam-se como condições de internação sensíveis à Atenção

Básica, sendo esta reconhecida como o nível de atenção que está mais próximo da população,

constituída em um território definido com população adscrita/cadastrada, assim pode atuar

mais diretamente, junto com outros setores no enfrentamento das DCNT. Dessa forma,

analisar as condições de internações sensíveis à AB pode refletir no sentido de que uma maior

utilização de serviços especializados ou internações hospitalares podem sinalizar a qualidade

da atenção desenvolvida nesse nível de atenção (ALFRADIQUE, 2009; BRASIL, 2008).

A AB tem sido responsável por desenvolver ações prioritárias para o controle da

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes. Estão descritas para a HAS ações

educativas para controle de condições de risco e prevenção de complicações, diagnóstico de

casos, cadastramento de portadores, busca ativa de casos, tratamento dos doentes, diagnóstico

precoce de complicações e primeiro atendimento de urgência. Já em relação ao diabetes estão

descritas as medidas preventivas e de promoção da saúde, ações educativas e de apoio para

prevenção de complicações, diagnóstico de casos, cadastramento de Portadores, busca ativa

de casos, tratamento dos doentes, monitorização dos níveis de glicose sanguínea e diagnóstico

precoce de complicações, bem como o primeiro atendimento de urgência e encaminhamento

de casos (BRASIL, 2005).

Considerando que as iniciativas buscam promover o desenvolvimento e a

implantação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências,

incluindo o fortalecimento dos serviços de saúde, especificamente, a AB, no Brasil, propõem-

-se estratégias e ações estruturadas como ações de vigilância, informação, avaliação e

monitoramento, promoção da saúde e cuidado integral (BRASIL, 2011).

Nesse sentido, buscando induzir a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção

Básica no Brasil, surgiu, em 2011, o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na

Atenção Básica (PMAQ-AB), organizado como um ciclo de melhoria que ocorre a cada dois

anos, o qual inclui, dentre suas dimensões e subdimensões de avaliação, itens referentes ao

processo de trabalho que é desenvolvido pelas equipes de Atenção Básica para a atenção às

doenças crônicas, constando questões específicas direcionadas para a HAS e DM, além de

contar com indicadores de monitoramento pactuados pelas equipes e gestão e processo de

autoavaliação realizado pelos profissionais (BRASIL, 2015).


Esse programa surgiu em um contexto de comprometimento com iniciativa e

objetivo de incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos serviços de saúde

oferecidos destinados aos usuários do território. São compostas fases, nas quais são

distribuídas estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes

de saúde. Constituído com uma certificação das equipes pelo desempenho, eleva o repasse de

recursos do incentivo federal para os municípios participantes que atingirem os padrões de

qualidade pactuados no atendimento (BRASIL, 2015).

São abordados, na literatura, estudos referentes ao PMAQ-AB com foco sobre a

atenção direcionada a essas doenças crônicas específicas, nos quais a abordagem é

relacionada com análises dos processos de trabalho em conjunto com a análise da estrutura

física e/ou satisfação dos usuários sobre os cuidados recebidos pelas equipes de atenção

básica (GARNELO et al., 2014; MEDINA et al., 2014; BARCELOS, 2017)

Dessa forma, esse estudo se justifica pela relevância da temática abordada e a

ausência de estudos publicados que envolvem a relação do período de surgimento do

programa como ciclo de melhoria direcionado para a AB e as taxas de morbimortalidade pelas

causas específicas abordadas nesse estudo, considerando que as DCNT (HAS e DM) estão

presentes nas condições de internações sensíveis na AB e que esta é de suma importância para

o enfrentamento dos fatores de risco, o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dessas

condições. Assim, o presente estudo parte dos seguintes questionamentos: Qual a realidade

sobre os indicadores de morbidade e mortalidade, na Região Nordeste do Brasil, para as

Doenças Crônicas Não Transmissíveis, leia-se, HAS e DM? Quais as ações desenvolvidas

pelo PMAQ-AB, enquanto ciclo de melhoria das ações e serviços da AB, sobre as taxas de

morbimortalidade por HAS e DM nessa Região delimitada nos anos de 2012 e 2014 e qual a

distribuição espacial das taxas de morbimortalidade de HAS e DM em relação à cobertura de

Atenção Básica?


2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar os indicadores de morbidade e mortalidade na Região Nordeste em relação

às Doenças Crônicas Não Transmissíveis, especificamente Hipertensão Arterial Sistêmica e

Diabetes Mellitus.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Comparar os indicadores de morbidade e mortalidade para a Hipertensão Arterial e

Diabetes Mellitus nos ciclos I e II do PMAQ-AB nos anos 2012 e 2014,

respectivamente, com a cobertura da Atenção Básica.

b) Analisar as ações desenvolvidas na Atenção Básica a partir dos resultados do

PMAQ-AB em relação as doenças de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, dos

anos de 2012 e 2014, considerando o ciclo de melhoria dessas ações.

c) Correlacionar a distribuição espacial da morbidade e mortalidade segundo as

Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – na

Região Nordeste do Brasil com a cobertura da Atenção Básica.


3 REFERENCIAL TEÓRICO

Para melhor entendimento da temática em foco sobre a atenção desenvolvida pelas

equipes de Atenção Básica para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis e o impacto dessas

ações nos indicadores de morbimortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes

Mellitus, foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema, o qual constará

subdividido nos seguintes tópicos: 3.1 – Morbimortalidade considerando a Transição

Demográfica e Epidemiológica; o tópico 3.2 versa sobre as DCNT, especificamente sobre a

Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus com enfoque de definição dessas

patologias e importância da Atenção Básica para enfrentamento dos fatores de risco,

tratamento e acompanhamento, além de iniciativas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde

para orientar as equipes quanto ao processo de trabalho desenvolvido para as condições

crônicas; e o tópico 3.3 discorre sobre a iniciativa de avaliação em saúde, no Brasil, no

contexto da qualidade dos serviços de saúde e avaliação da Atenção Básica, apresentando o

Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) como um

ciclo de melhoria e indutor da qualidade na Atenção Básica, além de iniciativa da Avaliação

em saúde.

3.1 TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA

O contexto da saúde, no mundo, tem nas transições demográfica, epidemiológica e

nutricional importantes alterações. A transição demográfica consiste na mudança de um

contexto populacional com altos coeficientes de mortalidade e natalidade para um outro

contexto em que esses coeficientes se apresentam reduzidos. Compreende quatro fases. A fase

quatro, mais reconhecida como a fase da modernidade ou de pós-transição, está relacionada a

sociedades pós-industriais, caracterizada pelo considerável aumento da expectativa de vida e

envelhecimento da população de uma forma geral (MEDRONHO et al., 2009).

A transição demográfica, no Brasil, alcançou profundas transformações a partir do

século XX, principalmente em decorrência do declínio da fecundidade, o qual se insere entre

os mais intensos observados nos países mais populosos. (MEDRONHO et al., 2009).

Sobre a transição epidemiológica, suas transformações também condicionadas a

transição demográfica e as alterações de longa duração nos perfis de morbidade e

mortalidade, ocorre por uma gradual substituição das doenças infecciosas nutricionais pelas


doenças crônico-degenerativas e aquelas relacionadas a causas externas. Acomete, além dos

padrões de mortalidade e morbidade, a invalidez em população específica e associa-se com

transformações sociais e econômicas (OMRAM, 2001).

A transição epidemiológica tem sua teoria proposta por Abdel Omram, em 1971, o

qual buscou sistematizar as complexas mudanças na saúde das populações nos países

industrializados em diferentes períodos históricos, classificando em estágios ou três grandes

“Eras” que foram delimitadas de acordo com o comportamento da natalidade, mortalidade,

perfil epidemiológico e expectativa de vida. As doenças crônicas encontram-se na ‘Era das

Doenças Degenerativas e das Causadas pelo Homem’, compreendida da Revolução Industrial

aos tempos modernos. Essa fase é marcada por uma progressiva melhora do padrão de vida

das populações, um correspondente declínio das doenças infecciosas, considerando o

progresso da medicina, especialmente pelo desenvolvimento de sulfas e antibióticos. A

expectativa de vida atingia os 70 anos. As principais causas de mortalidade passaram, então, a

ser doenças cardiovasculares e as neoplasias malignas (MEDRONHO et al., 2009; ARAÚJO,

2012; MALTA et al., 2006).

Sobre essa transição epidemiológica, há de considerar críticas que a ela são

direcionadas quanto à apresentação conceitual que aponta um sentido linear e unidirecional

que seria assumido pela transição, sem considerar as características como desenvolvimento

econômico e social, as formas de organização das sociedades e a constituição das políticas

sociais. Dessa forma, como o Brasil não apresenta a mesma transição vivenciada nos países

industrializados, apresenta um perfil epidemiológico bastante complexo, tendo em vista que

há uma alta predominância de doenças transmissíveis. Essa transição relaciona-se também a

acelerada urbanização, ao acesso a serviços de saúde, dos meios de diagnóstico e das

mudanças culturais, entre outros fatores (SCHRAMM et al., 2004; MALTA et al., 2006;

BARRETO; CARMO, 2000).

Na Região Nordeste há significativos aumentos das taxas de mortalidade referentes a

complicações crônicas, conforme aponta o estudo de Guimarães (2015). O referido estudo

teve como objetivo estimar a tendência temporal da mortalidade por doenças cardiovasculares

no Brasil no período de 1980 a 2012, e apresentou importante aumento de óbitos nessa Região

em virtude da transição de mortalidade por doenças cardiovasculares. De acordo com Toniolli

et al. (2003), que também realizou estudo sobre o perfil epidemiológico da Região Nordeste,

há uma necessidade de pesquisas que estudem comportamentos, atitudes da população quanto

aos fatores de risco que implicam na manutenção de doenças e agravos frequentes.


Para Araújo Filho et al. (2017), as políticas de saúde idealizadas para o século XXI

enfatizam a necessidade de maior articulação entre os gestores, serviços e academia que

permitam favorecer a construção de modelos de atenção à saúde, que considerem as

mudanças epidemiológicas, culturais e institucionais que compõem o cenário atual.

3.2 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS: HIPERTENSÃO ARTERIAL

SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS

Reconhecendo a modificação no perfil de saúde da população e a forma como essas

DCNT surgem, se manifestam e são prevalentes, as múltiplas causas e fatores que estão

relacionados e a necessidade de articulação de diversas áreas do conhecimento ou relações

intersetoriais resultam em mudanças no padrão de utilização dos serviços de saúde. Diante

disso, considera-se a necessidade de incorporação tecnológica para o enfrentamento das

referidas doenças (SCHRAMM et al., 2004).

Dessa forma, Atenção Primária desenvolve um papel importante na prevenção e

estratégias de controle das DCNT por ser o nível de densidade tecnológica preferencial para

entrada no SUS, assim como por apresentar tecnologias complexas.

Sobre os custos que as DCNT podem gerar, tanto para os sistemas de saúde quanto

para a produção em geral, a OMS apresentou, em estudos realizados, que os custos

governamentais de atenção ao DM podem variar de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais de

Saúde, e considerando os custos de produção perdidos, estes podem exceder, em até cinco

vezes, os custos que são diretos sobre a atenção à saúde. Deve-se também reconhecer o

impacto, em virtude dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade que pode ser

analisado por meio do Disability Adjusted Life of Years (DALY), ao considerar a importância

do DM como carga de doença, o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que

afetam diretamente a qualidade de vida dos seus portadores (OMS, 2005; BRASIL, 2010;

ISER et al., 2015).

A pressão Arterial Sistêmica, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia

(SBC), compreende valor menor ou igual a 120 mmHg para a pressão arterial sistólica e

menor ou igual a 80 mmHg para a pressão arterial diastólica. Já a Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS) é condição clínica multifatorial, podendo estar relacionada a condicionantes

genéticos e ambientais. Ela é caracterizada por elevação dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90

mmHg. Na maioria dos casos, apresenta associação com alterações funcionais estruturais de


órgãos-alvo como o coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos, sendo também agravada pela

existência de outros Fatores de Risco (FR) como dislipidemia, obesidade abdominal,

intolerância à glicose e Diabetes Mellitus (DM) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 2016).

A HAS desencadeia muitas doenças crônicas não transmissíveis. Apresenta-se como

fator etiológico de insuficiência cardíaca, contribui como fator de risco para doenças

decorrentes de aterosclerose e trombose que se apresentam através das doenças isquêmicas

cardíacas, cerebrovasculares, vascular periférica e renal. Relaciona-se também a Déficits

cognitivos, tais como a doença de Alzheimer e demência vascular. Dessa forma, a HAS está

diretamente relacionada a redução da expectativa de vida, bem como dos aspectos sobre a

qualidade de vida dos indivíduos (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006).

Quanto ao Diabetes Mellitus (DM), é pertinente destacar que compreende um

transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios

no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou

da ação da insulina, hormônio que controla a glicose no sangue. Pode associar-se a

complicações disfunções de órgãos como cérebro, coração, rins e nervos. (BRASIL, 2013b).

O DM está presente nas principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos.

A Federação Internacional de Diabetes divulgou o Diabetes Atlas 2015, no qual constam os

dados revelando que mais de meio milhão de crianças são acometidas com diabetes, uma em

cada 11 pessoas tem diabetes e cerca de 450 milhões de pessoas têm a doença. Deve--se levar

em consideração também a informação divulgada sobre os gastos destinados com a saúde

relacionados ao diabetes, sendo cerca de 12% dos gastos globais, o que pode chegar a U$ 673

bilhões. No Brasil, dados de 2014 apresentam o país na quarta posição mundial em

prevalência da doença. (FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2014).

A Atenção Primária é considerada muito importante para o enfrentamento dos fatores

de risco, manejo, prevenção e tratamento das doenças, condições crônicas e complicações.

Sendo considerado o nível de densidade tecnológica no SUS responsável por um cuidado

integral, resolutivo, multiprofissional e de alta qualidade que impacte na situação de saúde, é

imprescindível que se busque promover a autonomia das pessoas e que possa atuar nos

determinantes e condicionantes de saúde da população, por estar em território definido e ser

considerado, como possível, a solução de cerca de 80% dos problemas de saúde que a

população venha a apresentar, além de atuar sobre Condições Sensíveis a APS, evitando a

utilização de outros serviços de média e alta complexidade. (BRASIL, 2017).


Nessa perspectiva, de acordo com a Portaria nº 221 de 17 de abril de 2008, as

Doenças Crônicas mencionadas compõem a Lista Brasileira de Internações por Condições

Sensíveis à Atenção Primária, estando a HAS no grupo nono e DM no décimo terceiro grupo

(BRASIL, 2008).

As Condições Sensíveis à Atenção Primária são organizadas a partir de grupos de

causas de internações e diagnósticos de acordo com a décima revisão da Classificação

Internacional de Doenças (CID-10). Essa lista torna-se também um instrumento de avaliação e

acompanhamento do desempenho do sistema de Saúde no nível da Atenção Básica, pois

reflete a resolutividade no âmbito da AB, além da utilização da atenção especializada e

hospitalar. (BRASIL, 2008).

Desse modo, considera-se, no presente estudo, o que afirma a atual PNAB, por meio

da Portaria n° 2.436/2017, ao apresentar a equivalência dos termos Atenção Básica e Atenção

Primária, que define esse nível de atenção como:

O conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que

envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento,

reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde,

desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada,

realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território

definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária

BRASIL, 2017, p. 2).

A importância da APS ser base estruturante de um sistema de saúde não é recente,

ela está completando quase 100 (cem) anos desde que foi publicado o Relatório Dawson, em

1920, no Reino Unido. Teve como outro marco importante, a conferência de Cuidados

Primários de Saúde realizada em Alma-Ata, em 1978 (OMS, 1979). Nessa conferência foram

elencados um conjunto de elementos essenciais, o qual deveria orientar o trabalho das equipes

da Atenção Primária na perspectiva de mudança do modelo de atenção vigente. (TEIXEIRA;

VILASBÔAS, 2014; MEDINA et al., 2014).

A APS possui importantes atributos delimitados em essenciais, como o acesso ao

primeiro contato, a longitudinalidade do cuidado, integralidade, coordenação; e atributos

derivados que são a focalização na família, orientação comunitária e competência cultural.

Com isso podendo desempenhar as funções de resolubilidade, comunicação e

responsabilização (STARFIELD, 2002).

A OMS apontou, no Relatório Mundial da Saúde, em 2008 – ano de comemoração

dos 30 anos de Alma-Ata, uma convocatória sobre o tema: Atenção Primária em Saúde -


Agora Mais do que Nunca, na qual buscou reforçar a importância de uma APS de qualidade e

efetiva na organização dos sistemas de saúde. Esse documento, publicado pela OMS, foi

embasado em fortes evidências científicas. (OMS, 2008).

Logo, há que se considerar a forma como a APS se apresenta organizada e quais

iniciativas tem sido apresentadas e implementadas para que se possa atuar frente a um perfil

epidemiológico com forte aumento de doenças crônicas. A APS é considerada a porta de

entrada inicial e prioritária do SUS, com território definido e população adscrita, além das

estratégias estruturantes como a Estratégia de Saúde da Família (ESF), o Programa de

Agentes Comunitários de Saúde (PACS); e modalidades de equipes de Atenção Básica

parametrizadas presentes em alguns locais onde não há a ESF implantada. (MENDES, 2012).

A atuação da APS deve viabilizar oportunidades do diagnóstico precoce, da mudança

de comportamentos e do monitoramento de fatores de risco, o que pode conferir importante

diferença na carga das DCNT, principalmente o impacto nas taxas de mortalidade, na

incapacidade prematura, devendo respeitar um princípio direcionado aos usuários que é a

autonomia na escolha do seu modo de viver. Contudo, uma importante reflexão é apontada no

estudo de Medina et al (2014), ao mencionar que a emergência das doenças crônicas como um

importante problema de saúde pública tem apresentado debates sobre o processo de trabalho e

as práticas que são realizadas pelas equipes, que ao que tudo indica, ainda podem estar

centradas em formas de organização que não se adequam às necessidades de atenção a

populações crescentemente assoladas por problemas de natureza crônica (BRASIL, 2008;

MEDINA et al., 2014).

A criação, em janeiro de 2008, dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) foi

uma importante iniciativa, uma vez que, os referidos núcleos permitem as discussões de casos

clínicos por atuarem de forma integrada com as equipes da AB. Participam do NASF

profissionais de diferentes áreas do conhecimento na saúde. Esses profissionais são elencados

pelos gestores, nos municípios, a partir das necessidades locais. Assim, torna-se possível a

realização de atendimento compartilhado em diferentes espaços, considerando esses núcleos

como itinerantes na AB tanto na unidade de saúde como nas visitas domiciliares, tornando

possível criar os projetos terapêuticos de modo a ampliar e qualificar as intervenções no

território, o que impacta diretamente na saúde de grupos populacionais (BRASIL, 2010).

Considerando o impacto da APS para o indicador de hospitalizações evitáveis para

um determinado conjunto de doenças, o acesso à atenção primária de saúde de qualidade

deveria ter resultado na prevenção ou na melhor gestão dessas doenças, para prevenir


hospitalizações ou reduzir a sua frequência. Na prática, constituem aspectos específicos da

atenção primária, associados às reduções das hospitalizações evitáveis, o acesso, a

continuidade do tratamento, a capacidade da atenção primária para coordenar efetivamente os

serviços de especialistas e os ambulatórios, bem como a abrangência dos serviços e ações

destinados para essas doenças na APS. (MENEC et al., 2006).

Mesmo apresentando mecanismos e estratégias de organização na AB, a forma de

gestão e organização do SUS tem revelado uma importante fragmentação do cuidado,

principalmente quando relacionada a mudança do perfil epidemiológico e, especialmente, a

atenção às DCNT que, pela forma como se apresentam, necessitam de serviços articulados e

organizados de tal modo que exista uma coerência entre a oferta das ações e serviços e as

necessidades da atenção. Não se pode pautar a atenção aos problemas de saúde existentes no

século XXI sob a mesma lógica de organização fragmentada do Sistema de Saúde do século

XX. (MENDES, 2011; MENDES, 2012).

De acordo com Malta e Merhy (2010), a atenção às DCNT necessita ser pautada em

uma lógica de atendimento integral das necessidades que os usuários apresentam, reforçando

a importância do cuidado articulado em rede para que se alcance a atenção integral.

Merecem ser destacadas várias iniciativas, no Brasil, de modo que a atenção e os

cuidados direcionados às pessoas com HAS e/ou DM possuam ações preconizadas, abordadas

e discutidas por meio de publicações, protocolos, diretrizes e manuais do Ministério da Saúde

(MS). No quadro abaixo, estão apresentadas iniciativas desenvolvidas, no Brasil, para

abordagem, orientações e enfrentamento das DCNT (Quadro 1).

Quadro 1– Iniciativas desenvolvidas para as DCNT (HAS e DM) no Brasil. Nordeste, 2018.

HIPERDIA/2001

Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão

Arterial (HA) e ao DM.

Criado em 2001- objetivava o cadastramento de

usuários no sistema informatizado disponibilizado

pelo DATASUS – HIPERDIA. Na atualidade vem

sendo substituído pelo e-SUS/AB.

Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão

Arterial e ao Diabetes Mellitus/ 2002.

2002. Instrumento para capacitação dos profissionais

da Atenção Básica. Teve como base os protocolos,

consensos e manuais elaborados pelas áreas técnicas

do Ministério da Saúde e sociedades científicas, além

de outros documentos e trabalhos, incluindo

experiências bem-sucedidas, nos estados e

municípios.


Cadernos de Atenção Básica de números 15/2006

36/2013, 37/2013 e 38/2014.

Versam sobre Estratégias de Cuidado para pessoa

com doença crônica (35/2014), DM (36/2013), HAS

(15/2006) e (37/2013).

Pacto pela Saúde/2006 Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral

de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis: Promoção

da Saúde, Vigilância, Prevenção e Assistência.

VIGITEL/2006 Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para

Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel),

implantado em 2006. Envolve todas as capitais dos

estados brasileiros e o Distrito Federal e ocorre

anualmente. Além do Plano brasileiro, apoia o Plano

da OMS e o Plano Regional da OPAS.

Política de Promoção da Saúde/2006 Aprovada em 2006, visa a promover a qualidade de

vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde, a

partir de uma agenda de ações prioritárias nos eixos:

alimentação saudável, práticas corporais e atividade

física, ambiente sustentável, prevenção de uso de

tabaco, álcool e drogas, prevenção de violências e

cultura da paz.

Programa Academia da Saúde Surgiu em abril de 2011 e está ancorado em

experiências municipais em curso no Brasil que

apresentam evidências de efetividade no aumento da

frequência de prática da atividade física pela

população.

Programa Saúde na Escola – PSE Desenvolve ações clínicas e de avaliação da saúde

dos escolares, tais como pressão arterial e avaliações

nutricionais, que diagnosticam precocemente a

hipertensão e a obesidade, e ações de promoção da

saúde que induzem também ações de alimentação

saudável e a prática de atividade física regular.

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

(PNAD) /2008.

Incluiu em 2008, informações sobre morbidade e

alguns fatores de risco e, ainda, a Pesquisa Especial

de Tabagismo (PETab).

Plano de Ação Global para a Prevenção e Controle

das DCNT, da Organização Mundial da Saúde no

período de 2013 a 2020 (WHO, 2013).

Plano elaborado durante a Reunião de Alto Nível

sobre DCNT realizada pela organização das Nações

Unidas, em 2011, e inclui nove metas globais

voluntárias e vinte e cinco indicadores. Com meta de

redução de 2% ao ano da mortalidade por doenças

crônicas.


Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento

das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil,

2011-2022.

Lançado em 2011, o Plano visa a preparar o Brasil

para enfrentar e deter, nos anos de 2011-2022, as

Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), entre

as quais: acidente vascular cerebral, infarto,

Hipertensão Arterial Sistêmica, câncer, Diabetes

Mellitus e doenças respiratórias crônicas.

Redes de Atenção à Saúde -RAS Portaria 4.279/2010 - Estabelece diretrizes para a

organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito

do Sistema Único de Saúde (SUS).

Portaria 483/2014 Redefine a Rede de Atenção à

Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito

do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece

diretrizes para a organização das suas linhas de

cuidado.

Pesquisa Nacional de Saúde Surgiu em 2013. A Pesquisa Nacional de Saúde

(PNS) é uma pesquisa de base domiciliar, de âmbito

nacional em parceria com o Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE) e com o Ministério da

Educação. Com periodicidade de 5 anos com enfoque

às principais doenças crônicas não transmissíveis, aos

estilos de vida, e ao acesso ao atendimento médico.

Fonte: Elaborado pela autora.

A partir do quadro 01, é possível observar que importantes iniciativas surgiram

englobando a temática sobre doenças crônicas e apresentando formas de enfrentamento. Cabe

destacar que, desde os anos 2000, já havia orientações para as equipes de saúde,

especificamente na APS, ao considerarmos o HIPERDIA. Posteriormente, foram divulgados

os Cadernos de Atenção Básica e outras formas de monitoramento como os indicadores dos

Planos de Enfrentamento, que surgiram em um contexto mundial e subsidiou iniciativas locais

como foi, no Brasil, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças

Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022.

Convém mencionar que, assim como a influência do Plano da OMS para o Plano de

Enfrentamento brasileiro, um modelo internacional proposto em 1998 também foi

incorporado nesse plano e influenciou o surgimento de um modelo nacional. Esse modelo é

destinado para atenção às condições crônicas e foi implantado em uma série de países a partir

de adaptações, denominado Chronic Care Model (Modelo de Doenças Crônicas), apresentado


pelo MacColl Institute for Health Care Innovation nos Estados Unidos. Tem como princípios

a organização da atenção à saúde, recursos da comunidade, autocuidado apoiado, desenho da

linha de cuidado, suporte às decisões clínicas e sistema de informações clínicas

(IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2017).

No Brasil, sob influência desse modelo, entre outras experiências internacionais,

como o modelo da pirâmide de riscos (MPR) e o modelo da determinação social da saúde

(DSS) de Dahlgren e Whitehead, há o modelo proposto por Mendes em 2011, denominado

Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC). Esse modelo surge como resposta a um

sistema voltado para a atenção às condições agudas, e apresenta-se estruturado a partir da

estratificação de cinco níveis de intervenções de saúde sobre seus determinantes e suas

populações (MENDES, 2011; SCHWAB et al., 2014). A figura abaixo apresenta ao MACC

proposto por Mendes.

Figura 1 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas proposto por Mendes.

Fonte: Mendes (2011).

Essa organização, em estratificação, permite a definição de ações e práticas da

equipe de saúde mais adequadas a cada grupo-estrato. De acordo com esse modelo, as ações

clínicas dos profissionais de saúde iniciarão a partir do nível 03 (três) onde há a presença de

doenças crônicas com baixo ou médio risco. Porém deixa claro que, para ou níveis 1 e 2, é

necessário compreender qual o nível de autocuidado que as pessoas possuem para que

reconheça a necessidade de uma maior atuação dos profissionais de saúde. Deve-se considerar

a importância de todos os níveis (MENDES, 2011).

O contexto de surgimento desse modelo de atenção é concomitante com a divulgação

da Portaria de número 4.279 de 2010 sobre as Redes de Atenção à Saúde (RAS) e do Decreto

7.508 de 2011. A RAS é definida como um arranjo organizativo de ações e serviços de saúde


de diferentes densidades tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico,

logístico e de gestão, buscando garantir a integralidade do cuidado. O Decreto 7.508

menciona que a integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de

Atenção à Saúde. Um importante fator sobre a RAS é a APS como coordenadora do cuidado e

ordenadora da rede, constituindo o centro de comunicação de toda a Rede (BRASIL, 2010;

2011).

Após a publicação da Portaria das RAS, foi publicada, em 2014, a portaria de

número 483/2014 que redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças

Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) estabelecendo diretrizes para a

organização das suas linhas de cuidado (BRASIL, 2014).

Além das iniciativas apresentadas (presentes no quadro e descritas pelos modelos às

doenças crônicas e RAS) que estão direcionadas, principalmente, para o contexto da APS, o

Departamento de Atenção Básica (DAB) lançou, em 2011, na perspectiva de avaliação da

qualidade em saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade que inclui

parâmetros importantes relacionados à atenção às doenças crônicas, além de permitir o

fortalecimento dessa temática e da Rede temática.

3.3 AVALIAÇÃO EM SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL

Avaliar consiste em emitir juízo de valor sobre determinado assunto. A avaliação

pode ocorrer por meio da aplicação de critérios e normas, que consiste em uma avaliação

normativa, ou ser realizada com base em procedimento científico, consistindo em uma

pesquisa avaliativa. Quando é conduzida por uma equipe que não faz parte da organização, a

avaliação é do tipo externa. Se for realizada pela própria organização, a avaliação será

denominada interna. É considerada também como um instrumento para melhorar o

desempenho dos programas sociais, pois a partir das lições apreendidas permite reelaborar e

melhorar programas (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2008; SULBRANDT, 1994).

No processo avaliativo, é importante a participação de todos os envolvidos, pois

permite uma melhor compreensão e execução, propiciando abertura para o diálogo, a

expressão do subjetivo, a participação democrática e o desenvolvimento da cultura de decisão

(coletiva) nas instituições de saúde. Deve-se contemplar aspectos técnicos, sociais e políticos,

as perspectivas de planejadores, usuários, gestores, profissionais e o modelo assistencial

seguido e ter como foco a potencialização da abertura de espaço para discussões e reflexões


que levem a práticas cotidianas prospectivas, participativas, interdisciplinares e democráticas

(CONTANDRIOPOULOS, 2006; SANTOS FILHO; COSTA, 1999).

A qualificação da atenção à saúde é influenciada pelo processo de institucionalização

da avaliação, pois esta promove a construção de processos estruturados e sistemáticos,

coerentes com os princípios do Sistema Único de Saúde. Além de ser incorporada para a

tomada de decisões, na prática das organizações de saúde, subsidiando processos de

planejamento e gestão das políticas e programas, o que se configura, de fato, no

desenvolvimento de uma cultura de institucionalização da avaliação. (FELISBERTO, 2004).

Para Hartz e Vieira-da-Silva (2005), institucionalizar a avaliação deve ter o sentido de

integrá-la em um sistema organizacional que possa influenciar o seu comportamento e seja

um modelo orientado para que as atividades analíticas sejam ligadas às de gestão das

intervenções programáticas.

No contexto da necessidade de avaliação em saúde e a qualidade dos serviços de

saúde, torna-se importante mencionar a criação da Coordenação de Acompanhamento e

Avaliação da Atenção Básica, dentro do Departamento da Atenção Básica da Secretaria de

Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. As iniciativas dessa coordenação são voltadas para

o monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde e para a indução e gestão de

estudos e pesquisas, com o objetivo de produzir informação e comunicação, dentre outras

atribuições (BRASIL, 2005; BODSTEIN, 2006).

As iniciativas de avaliação, no âmbito do SUS, destacam-se dois programas: o

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e o

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). O PNASS destina-se à

avaliação de serviços de média e alta complexidade e originou-se do Programa Nacional de

Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH), desenvolvido a partir de 1998. Em 2004, o

Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas – DRAC/SAS/MS, em

parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Departamento

Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), ampliou o escopo do PNASH, possibilitando a

avaliação da totalidade dos estabelecimentos de atenção especializada (BRASIL, 2015).

O PNASS passou por reformulação em 2015, com objetivo de avaliar a atenção

ambulatorial, hospitalar e especializada, contempladas com recursos financeiros do MS,

quanto às seguintes dimensões: estrutura, processo e resultado, mencionados por

DONABEDIAN (1988) como requisitos de avaliação da qualidade dos cuidados de saúde, e


sobre as dimensões de produção do cuidado, gerenciamento de risco e satisfação dos usuários

em relação ao atendimento recebido (BRASIL, 2015).

Cabe salientar que a avaliação da Atenção Básica, no Brasil, teve iniciativas

anteriores ao PMAQ-AB com o Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da

Família (PROESF) que ocorreu por meio de iniciativa do Ministério da Saúde, apoiado pelo

Banco Mundial - BIRD, foi direcionada para a organização e o fortalecimento da Atenção

Básica à Saúde no País (BRASIL, 2003). Buscou contribuir com a implantação e

consolidação da Estratégia de Saúde da Família em municípios com população acima de 100

mil habitantes, além da elevação da qualificação do processo de trabalho e desempenho dos

serviços no sentido de otimizar e assegurar respostas efetivas para a população, em todos os

municípios brasileiros (BRASIL, 2013).

Considerando que essas iniciativas de avaliação são focadas na melhoria da

qualidade para os serviços de saúde, é importante mencionar o conceito de qualidade que é

amplamente discutido nos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados. Relaciona-se

com o desempenho organizacional e a oferta dos serviços e produtos. Tem suas vertentes na

qualidade em geral, qualidade nos serviços de saúde e qualidade da assistência à um problema

de saúde específico (GAMA; SATURNO, 2013).

A qualidade nos serviços de saúde é abordada a partir da análise da tríade: estrutura,

processo e resultados sendo amplamente utilizada na avaliação em saúde a partir de

sistematização proposta por Donabedian. Segundo o autor, avaliar é monitorar continuamente

os serviços de saúde que são oferecidos com objetivo de detectar e corrigir precocemente

problemas dos padrões encontrados. A Avaliação da qualidade, contemplando a estrutura dos

serviços, compreende a análise dos aspectos relacionados a instalações, equipamentos,

recursos humanos e financeiros e a estrutura administrativa e organizacional dos serviços,

entre outros, sendo considerada em muitos casos como a causadora de problemas enfrentados

nos processos de trabalho (DONABEDIAN, 1988).

Na dimensão de análise sobre os processos de trabalho desenvolvidos, estão inclusas

atividades e ações envolvendo diagnóstico, tratamento, cuidados preventivos e educação em

saúde, podendo ser de nível individual ou coletivo. As informações sobre a concretização dos

processos podem ser analisadas e obtidas a partir de registros em prontuários, entrevistas com

usuários e profissionais, além de observações diretas nos serviços de saúde. (DONABEDIAN,

1988).


Sobre a dimensão resultados, esses são muitas vezes vistos como os indicadores de

maior importância para a qualidade, tendo em vista que a melhoria do estado de saúde dos

usuários deve configurar-se como principal objetivo dos cuidados de saúde. Nessa etapa da

avaliação são verificadas mudanças que estão relacionadas com conhecimento e

comportamento, no estado de saúde dos usuários, bem como a satisfação deste e do

profissional envolvidos na assistência (DONABEDIAN, 1988).

A qualidade em saúde, no início do século XXI, passa também a ter uma abordagem

a partir do Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA), o qual aborda

a qualidade dos serviços de saúde considerando as dimensões da qualidade referentes à

segurança, efetividade, centralidade no paciente, oportunidade, eficiência e equidade (IOM,

2001).

As iniciativas de avaliação da qualidade surgem, no Brasil, a partir de 2005

contemplando a abordagem da tríade de Donabedian. Assim, em 2005, o Ministério da Saúde

implantou a Avaliação para Melhoria da Qualidade na Estratégia Saúde da Família” (AMQ).

Instrumento pautado numa abordagem autoavaliativa sobre a organização de práticas e

funcionamento dos serviços, com objetivo de estimular a prática de avaliação e

monitoramento nos processos de trabalho de equipes de Saúde da Família, subsidiando, dessa

forma, os gestores municipais com ferramentas de avaliação e gestão da qualidade (BRASIL,

2005).

A AMQ passou por reformulações e adaptação e deu origem a Autoavaliação para a

Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ-AB), que também teve

contribuição de iniciativas validadas nacional e internacionalmente como o MoniQuor,

PCATool e Quality book of Tools, que são instrumentos de avaliação da Atenção Primária à

Saúde. O objetivo principal é que as equipes de Atenção Básica (eAB) realizem a

autoavaliação de forma contínua e permanente e possam reconhecer a realidade da saúde

local, identificar fragilidades e potencialidades da AB, tornando possível o planejamento de

intervenções para a melhoria do acesso e da qualidade dos serviços (BRASIL, 2012).

Ainda no contexto da avaliação, a publicação da política Nacional de Regulação do

SUS, por meio da Portaria nº 1.559 de agosto de 2008, reforça a importância e necessidade da

execução de ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância dos sistemas

de saúde, considerando os sistemas das três esferas de gestão nacional, estadual e municipal

(BRASIL, 2008).


Nesse sentido, e seguindo a necessidade de avaliação da qualidade em saúde para a

AB, surge o PMAQ-AB, em 2011, por meio da Portaria GM/MS nº 1.654 que foi revogada

pela portaria de número 1.645 de 2015. O PMAQ-AB está inserido no ‘Saúde Mais Perto de

Você’, que consiste em um conjunto de iniciativas do Ministério da Saúde, através do DAB,

estando incluídas outras estratégias como: a Estratégia Saúde da Família (ESF), o Brasil

Sorridente, Política Nacional de Alimentação e Nutrição, Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares, Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde,

Programa Telessaúde Brasil Redes, Equipes de Consultórios na Rua, Programa Saúde na

Escola (PSE) e o Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família

(PROESF) (BRASIL, 2011).

O PMAQ-AB é considerado pelo MS como uma das principais estratégias indutoras da

qualidade. Compreende um ciclo de melhoria para a AB brasileira. Surgiu em um contexto de

comprometimento com o desenvolvimento de ações voltadas para a melhoria do acesso e da

qualidade no SUS. O objetivo do programa é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da

qualidade da Atenção Básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional,

regional e localmente, de forma a permitir maior transparência e efetividade das ações

governamentais direcionadas para esse nível de complexidade da assistência (BRASIL, 2011).

O primeiro ciclo ocorreu em 2011-2012, organizado em quatro fases que se

complementam, a saber: a primeira fase - Adesão e Contratualização; segunda fase -

Desenvolvimento; terceira fase - Avaliação Externa; quarta fase – Recontratualização. O

segundo ciclo do PMAQ-AB (2013-2014) foi organizado com as mesmas fases do ciclo 1.

A partir do Terceiro ciclo, que se encontra em curso, a fase denominada de

desenvolvimento passou a ser um Eixo Transversal de Desenvolvimento que compreende:

autoavaliação, apoio institucional, monitoramento, educação permanente e cooperação

horizontal, assim, o PMAQ-AB passou a ser organizado em três (3) fases, a saber: adesão

voluntária dos gestores municipais e contratualização das equipes; certificação (compreende a

avaliação externa); e recontratualização. Dessa forma, passou-se a apresentar uma melhor

conformação para que o programa possa atingir seu objetivo principal como indutor de

qualidade da AB (BRASIL, 2015).

A avaliação externa do PMAQ-AB consiste em coleta de dados in loco nas Unidades

Básicas de Saúde (UBS), realizada a partir de parcerias firmadas com Instituições de Ensino e

Pesquisa (IEP) de todo o país (BRASIL, 2011).


Os instrumentos são aplicados por entrevistadores selecionados e capacitados pelas

IEPs para verificar padrões essenciais e mínimos pactuados com o Ministério da Saúde.

Contempla também entrevistas com os usuários para coleta de satisfação. Os instrumentos são

organizados em módulos que são destinados aos respondentes específicos e a modalidade de

equipe.

O Módulo I é direcionado para avaliação da Estrutura das UBS; o Módulo II refere-se

à entrevista com os profissionais para conhecimento do processo de trabalho; o Módulo III é

destinado à satisfação dos usuários, porém não faz parte da certificação das equipes; Módulo

IV direcionado aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família; o Módulo V refere-se à estrutura de

Saúde Bucal e o Módulo VI consiste em entrevista sobre o processo de trabalho dos

profissionais de saúde bucal. (BRASIL, 2015).

A avaliação externa envolve as técnicas de observação da estrutura física,

identificação e comprovação de documentos para confirmação de ações realizadas e

autorreferidas nas entrevistas pelos profissionais das equipes (BRASIL, 2011).

O PMAQ-AB busca incorporar importantes aspectos da Política Nacional de Atenção

Básica (PNAB), é organizado por meio de dimensões e subdimensões, contemplado nos

instrumentos, itens que possam avaliar condições de oferta de ações para saúde da mulher,

saúde da criança, saúde bucal, saúde mental, atenção às doenças crônicas (hipertensão arterial

e Diabetes mellitus), Programa Saúde na Escola, atenção domiciliar, práticas integrativas e

complementares e atenção às doenças negligenciadas (tuberculose e hanseníase), dentre

outros aspectos (BRASIL, 2012b).

Quanto à adesão das equipes ao programa, corre mediante a contratualização de

compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de Atenção Básica e os

gestores municipais, e desses com o Ministério da Saúde. Esse processo implica a gestão dos

recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados. Envolve a

pactuação local, regional e estadual e a participação do controle social, contribuindo com o

aprimoramento da cultura de negociação e pactuação no âmbito do SUS (BRASIL, 2011).

A adesão ao PMAQ e a incorporação de processos voltados para a melhoria do acesso

e da qualidade da AB pressupõem o protagonismo de todos os atores envolvidos durante o

processo de implementação do programa. A característica voluntária está associada à ideia de

que o reforço e a introdução de práticas vinculadas ao aumento da qualidade da AB somente

poderão se concretizar em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores sintam-se


motivados e proativos e a cada novo ciclo novas equipes poderão realizar adesão ao programa

(BRASIL, 2011).


4 MÉTODO

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo quantitativo, retrospectivo e espacial. A análise espacial

consiste em mensurar propriedades e relacionamentos, levando em conta a localização

espacial explícita do fenômeno em estudo (DRUCK et al., 2004).

4.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido no Nordeste do Brasil, região formada pelos seguintes

Estados: Alagoas (AL), Ceará (CE), Bahia (BA), Maranhão (MA), Paraíba (PB), Pernambuco

(PE), Piauí (PI), Rio Grande do Norte (RN) e Sergipe (SE).

4.3 COLETA DOS DADOS: USO DAS BASES DE DADOS

A) USO DO SISTEMA DE INFORMAÇAO: SIH E SIM

Os dados referentes à população residente nos municípios brasileiros, especificamente

Região Nordeste, e os dados sobre óbitos e internações para cálculo das taxas de mortalidade

e morbidade por HAS e DM foram extraídos do portal do Departamento de Informática do

SUS (DATASUS). Vale ressaltar que os dados sobre óbitos foram do Sistema de Informação

sobre Mortalidade (SIM) a partir do link

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205. Os dados sobre internações

foram do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) – link:

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203&id=6926 - e a população foi

retirada a partir das informações sobre dados demográficos considerando o último censo do

ano de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE).

Segundo Melione (2002), O Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS)

é um sistema de informação básica que pode ser utilizado regularmente pelos municípios. É

utilizado para coleta, crítica e pagamento de todas as internações pelo SUS. A unidade de

registro usual é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). A codificação de doenças é

feita pelo médico que atende o paciente ou por equipe técnica e administrativa.

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203&id=6926


B) USO DO SISTEMA PMAQ-AB

Serão apresentadas análises a partir de dados referentes a todas as equipes de

Atenção Básica que participaram do primeiro (2011-2012) e segundo (2013-2014) ciclos do

PMAQ-AB na Região Nordeste brasileira, e que responderam ao módulo II nos dois ciclos

mencionados. Esse módulo corresponde a entrevistas com o profissional de saúde referente ao

processo de trabalho desenvolvido na Atenção Básica.

Foi considerada para análise uma dimensão do instrumento de Avaliação Externa do

PMAQ-AB sobre dados autorreferidos pelos profissionais quanto à atenção e assistência

prestada aos portadores de doenças crônicas na Atenção Básica brasileira, especificamente a

dimensão referente à Hipertensão Arterial Sistêmica e a Diabetes Mellitus.

No Ciclo 1, participaram do PMAQ-AB 5.559 equipes e, no Ciclo 2, foram 10.678,

estando dispostas em todos os 09 (nove) estados que compõem a Região Nordeste.

A Avaliação Externa do PMAQ-AB ocorreu sob a coordenação de 41 instituições

brasileiras de Ensino Superior e lideradas por: Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz),

Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),

Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Universidade Federal do Piauí (UFPI),

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Universidade Federal do Rio Grande

do Norte (UFRN) e Universidade Federal de Sergipe (UFS).

Os dados do PMAQ-AB foram extraídos dos bancos de dados secundários do

programa que estão disponíveis no portal do Departamento de Atenção Básica do Ministério

da Saúde - DAB/MS, onde foram selecionadas questões referentes ao módulo II para os dois

ciclos mencionados a partir do instrumento de Avaliação Externa.

Os dados extraídos foram sobre o processo de trabalho desenvolvido pelas equipes de

Atenção Básica para a assistência às doenças crônicas, especificamente Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus referente aos ciclos 1 (2011/2012) e 2 (2013/2014) do PMAQ-

AB.

4.4 VARIÁVEIS

As variáveis dependentes do estudo são óbitos e dados de hospitalização segundo a

Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus nos anos de 2012 e 2014. Quanto as


variáveis independentes correspondem às questões de pesquisa do instrumento de Avaliação

Externa do PMAQ-AB (quadro 2), bem como a cobertura da Atenção Básica que foi coletada

a partir do histórico de cobertura disponível no Portal do Departamento de Atenção Básica do

Ministério da Saúde (BRASIL, 2018).

Dessa forma, foram elencadas dos instrumentos dos ciclos 1 e 2, módulo II, questões

que estão diretamente relacionas a atenção à HAS e DM, estando descritas no quadro 2. Além

dessas questões específicas, constam questões sobre formação do profissional.

Quadro 2 - Questões utilizadas nesse estudo, retiradas do módulo II dos instrumentos de Avaliação

Externa do PMAQ-AB, ciclos 1 e 2. Nordeste, 2018. CICLO 1 CICLO 2

Programação da oferta de ações para:

- Hipertensão Arterial Sistêmica

- Diabetes Mellitus



- Diabetes Mellitus

Renovação de receitas para os usuários de

cuidado continuado/ de programas como

hipertensão e diabetes, sem a necessidade de

marcação de consultas médicas.





Ficha de cadastro de pessoas com DCNT Ficha de cadastro de pessoas com DCNT

Programação da agenda A programação da agenda da equipe está de

acordo com o risco classificado para Hipertensão

Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus.

Realiza busca ativa no território para Hipertensão

Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus

Realiza busca ativa para Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus.

Exames solicitados pela equipe de Atenção

Básica para Hipertensão Arterial Sistêmica.

-Creatinina

-Perfil lipídico

-Eletrocardiograma

Exame de creatinina

Exame de perfil lipídico.

Exame eletrocardiograma.

Exames são solicitados pela equipe de Atenção

Básica para Diabetes mellitus.

- Hemoglobina glicosilada

O exame hemoglobina glicosilada é solicitado

pela equipe e realizado pela rede de serviços de

saúde.

Oferta de ações educativas e de promoção da

saúde direcionadas para apoio ao autocuidado

para doenças crônicas.




Fonte: elaborado pela autora a partir dos instrumentos/módulos de Avaliação Externa do PMAQ-AB

para os ciclos 1 e 2.

Para o cálculo das taxas de mortalidade e morbidade para a HAS e DM, os dados

sobre óbitos e internações foram extraídos do DATASUS, bem como a população dos


municípios de acordo com o censo de 2010 realizado pelo IBGE, conforme mencionado

anteriormente. Para realizar o cálculo dessas taxas, utiliza-se a seguinte fórmula:

Para Taxa Bruta de Mortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica:

TBM = Nº de óbitos por Doenças Hipertensivas x 100.000 habitantes

População residente no ano considerado

Para Taxa Bruta de Mortalidade por Diabetes Mellitus, tem-se:

TBM = Nº de óbitos por Diabetes Mellitus x 100.000 habitantes


As Taxas Brutas de Morbidade/Internações são calculadas considerando a fórmula

anterior, porém ao invés de número de óbitos é colocado o número de casos de internações da

causa que se quer, nesse estudo, foi utilizado esse estudo o número de internações pelas

causas HAS e DM separadamente.

Em relação à mortalidade, o número de óbitos foi retirado do grupo CID-10 sobre

doenças hipertensivas, considerando óbitos por residência, por Município e Ano do óbito,

sendo elencados os óbitos de 2012 e 2014 e calculadas as taxas de mortalidade para esses dois

anos. Sobre a morbidade, também foram considerados os anos de 2012 e 2014, em que foram

pesquisados os casos de internação de acordo com o grupo CID-10. Para seleção de óbitos e

internações, foram utilizados os códigos: códigos I10 – Hipertensão Essencial e I11 Doença

Cardíaca Hipertensiva para Hipertensão Arterial e os códigos: E10.0, E10.1, E11.0, E11.1,

E11.2, E12.0, E12.1, E13.0, E13.1; E14.0, E14.1 para Diabetes Mellitus.

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

Para análise dos dados foram usados os sistemas Excel; Software Statistical Package

for the Social Sciences (SPSS); Terra View e GeoDa.

4.5.1 Uso do Software Microsoft Excel


Após extrair os dados sobre o PMAQ-AB no Portal do Departamento de Atenção

Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS) e dos Sistemas de Informações, no Datasus, cada

banco recebeu tratamento no Software Microsoft Excel.

Foram realizadas as seguintes ações:

Seleção dos municípios da Região Nordeste do Brasil;

Para os bancos do SIM e SIH foi realizada a substituição de ‘-‘ por ‘0’;

Ordenação de municípios através do código estabelecido pelo IBGE (CODMUN);

Exclusão de municípios ignorados restando um total de 1.794 municípios.

4.5.2 Uso do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)

Após a utilização do Excel, os dados foram transferidos para o software Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23.

Foram calculadas Taxas de mortalidade e morbidade sobre Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus para os anos de 2012 e 2014. Logo após, foi realizada a

estatística descritiva dos dados para o cálculo da média, mediana, desvio padrão e teste t

Student, permitindo comparações entre médias.

4.5.3 Uso do TerraView

O TerraView contribui para o desenvolvimento de ferramentas de Sistemas de

Informações Geográficas de código aberto para aplicações ambientais e socioeconômicas.

O objetivo do sistema é possibilitar uma fácil visualização de dados geográficos, com

recursos de consulta e análise de dados para a comunidade. O software possibilita a

manipulação de dados vetoriais e matriciais, os quais estão armazenados em um sistema de

gerenciamento de banco de dados (SGBD), relacionais ou georelacionais. O TerraView é

desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e distribuído na internet

com código fonte aberto e livre de licença ou restrição de uso (QUEIROZ; FERREIRA,

2006).

O TerraView permite a realização da análise espacial dos dados estudados para

verificação de valores dos Clusters, não só como conjunto dos dados, mas também em relação

aos vizinhos. Para avaliar a dependência espacial, foi utilizado o coeficiente de autocorrelação

global de Moran, em que essa autocorrelação espacial pode ser fraca, média ou forte, a saber:


uma autocorrelação fraca apresenta um índice de Moran com valores abaixo de 0,50, uma

autocorrelação média apresenta valores do índice de 0,50 a 0,75 e autocorrelação forte tem

um índice acima de 0,75.

As cores foram expressas de acordo com a matriz de proximidade gerada para a

Região Nordeste. Assim, foram geradas figuras e nessas foi possível analisar a formação dos

aglomerados Alto-Alto, Baixo-Baixo, Alto-Baixo e Baixo-Alto, e a significância dessas

autocorrelações pelas figuras de LISAsignifcance.

4.5.4 Uso do GeoDa

O GeoDa é um software de código aberto desenvolvido por Luc Anselin em 2013.

Projetado para facilitar conhecimentos da análise de dados, explorando e modelando padrões

espaciais. O programa realiza análise espacial exploratória, autocorrelação espacial e análise

básica de regressão espacial (pontos e polígonos). Ainda, pode-se realizar uma correlação

bivariada com a apresentação em gráficos de dispersão, além de realizar teste de Moran's:

Moran global ou Local, com mapa de Cluster.

Com esse software, observou-se a correlação espacial do período entre as variáveis:

taxas de mortalidade, taxas de internações e cobertura de Atenção Básica.

A análise dos dados foi realizada a partir do Software Statistical Package for the

Social Sciences - IBM SPSS Statistics versão 23.0. São apresentadas estatísticas descritivas

comparando as ações desenvolvidas pelas equipes em tabelas considerando os dois ciclos.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

A presente pesquisa não necessitou de submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa, por

se tratar de utilização de base de dados secundários, disponibilizados no Portal digital do

Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Além disso, a realização da

avaliação externa do PMAQ-AB possui aprovação legal em Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)

pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com registro de número 21904 datado de

março de 2012 (ANEXO A).


5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados apresentados a seguir serão divididos em três capítulos: capitulo/artigo 1

com o objetivo de realizar a comparação dos indicadores de morbidade e mortalidade para a

Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus nos ciclos I e II do PMAQ-AB nos anos 2012 e

2014. O capítulo/artigo 2 aborda as ações desenvolvidas na Atenção Básica a partir dos

resultados do PMAQ-AB em relação as doenças de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus,

dos anos de 2012 e 2014, e por último capítulo/artigo 3 apresenta a análise da distribuição

espacial da morbidade e mortalidade segundo as Doenças Crônicas Não Transmissíveis –

Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – na Região Nordeste do Brasil.

5.1 ARTIGO 1: CORRELAÇÃO ENTRE MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS

CRÔNICAS E COBERTURA DA ATENÇÃO BÁSICA

Periódico de submissão: ANNALS OF FAMILY MEDICINE (A1)

CORRELAÇÃO ENTRE MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS E

COBERTURA DA ATENÇÃO BÁSICA

Monique da Silva Lopes

Fábia Barbosa de Andrade

INTRODUÇÃO

No Brasil tem crescido a quantidade de pessoas com quadro clínico de Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM), as complicações clínicas e, com isso, a

mortalidade.

Nesse contexto, o relatório da OMS revela que um em cada três adultos com idade

entre 25 anos ou mais sofre de Hipertensão Arterial de acordo com relatório divulgado pela

Organização Mundial de Saúde. Para Diabetes Mellitus, estimativas recentes indicaram que

11,9 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos de idade tinham diabetes no Brasil, o que tornou o

país o quarto em número de casos de diabetes no mundo (OMS, 2012; FEDERAÇÃO

INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).

Essas doenças possuem múltiplos fatores de risco e estão relacionadas com

deficiências e incapacidades físicas e funcionais nos sujeitos acometidos e estão inclusas na

Lista de Condições Sensíveis à Atenção Básica. Essa lista serve como indicador da atividade


em âmbito hospitalar e também como avaliação da Atenção Básica, como uma medida

indireta da efetividade, do acesso e da qualidade da APS (BRASIL, 2005; 2008).

A Atenção Básica é caracterizada e constituída como a porta de entrada preferencial

da rede de atenção à saúde, acolhendo usuários e promovendo a vinculação e

responsabilização pela atenção a suas necessidades de saúde. O estabelecimento de

mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de

organização e funcionamento da AB adequada às diversas realidades nacionais (BRASIL,

2011; 2017).

Para que os usuários alcancem continuidade do seu tratamento e recebam um

cuidado em saúde em todos os níveis de atenção, o acesso e o recebimento de um atendimento

em saúde que considere a cronicidade do seu adoecimento são condições essenciais para a

continuidade da atenção necessária. O acesso envolve cinco dimensões: disponibilidade dos

serviços diante da demanda de usuários, acessibilidade, adequação funcional, capacidade

financeira e aceitabilidade (ASSIS, 2012; FIGUEIREDO, 2017).

Na Atenção Básica estão presentes importantes atributos delimitados como

essenciais, sendo o acesso ao primeiro contato, a longitudinalidade do cuidado, a

integralidade, a coordenação; e atributos derivados que são a focalização na família,

orientação comunitária e competência cultural. Com isso podendo desempenhar as funções

de resolubilidade, comunicação e responsabilização (STARFIELD, 2002).

Considerando a necessidade de atenção aos indicadores de morbidade e mortalidade e

morbidade por DCNT em diferentes regiões do Brasil, dentre elas o Nordeste, o estudo

objetiva comparar a morbidade e mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis,

Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus nos anos 2012 e 2014, respectivamente, com a

cobertura da Atenção Básica na região Nordeste do Brasil.

MÉTODO

Trata-se de estudo retrospectivo a partir de bancos de dados secundários. O estudo foi

desenvolvido no Nordeste do Brasil, região formada pelos seguintes Estados: Alagoas (AL),

Ceará (CE), Bahia (BA), Maranhão (MA), Paraíba (PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI), Rio

Grande do Norte (RN) e Sergipe (SE).

Os dados sobre a cobertura da Atenção Básica na região considerada no estudo foram

retirados do Portal do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde.


Segundo Melione (2002), o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) é

um sistema de informação básica que pode ser utilizado regularmente pelos municípios. É

utilizado para coleta, crítica e pagamento de todas as internações pelo SUS. A unidade de

registro usual é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). A codificação de doenças é

feita pelo médico que atende o paciente ou por equipe técnica e administrativa.

Para o cálculo das taxas de mortalidade e morbidade para a HAS e DM, os dados

sobre óbitos e internações foram extraídos do DATASUS, bem como a população dos

municípios de acordo com o censo de 2010 realizado pelo IBGE, conforme mencionado

anteriormente. Para realizar o cálculo dessas taxas, utilizaram-se as seguintes fórmulas:

Para Taxa Bruta de Mortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica:

TBM = Nº de óbitos por Doenças Hipertensivas x 100.000 habitantes


Para Taxa Bruta de Mortalidade por Diabetes Mellitus, tem-se:

TBM = Nº de óbitos por Diabetes Mellitus x 100.000 habitantes


As Taxas Brutas de Morbidade/Internações são calculadas considerando a fórmula

anterior, porém ao invés de número de óbitos é colocado o número de casos de internações da

causa que nesse estudo foi o número de internações pelas causas HAS e DM separadamente.

As taxas foram ajustadas para 10 mil habitantes.

Em relação à mortalidade, o número de óbitos foi retirado do grupo CID-10 sobre

doenças hipertensivas considerando óbitos por residência, por Município e Ano do óbito,

sendo elencados os óbitos de 2012 e 2014 e calculadas as taxas de mortalidade para esses dois

anos. Sobre a morbidade, também foram considerados os anos de 2012 e 2014, em que foram

pesquisados os casos de internação de acordo com o grupo CID-10 sobre Diabetes Mellitus.


Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS) e dos Sistemas de Informações, no Datasus, cada

banco recebeu tratamento no Software Microsoft Excel. Foram realizadas as seguintes ações:

seleção dos municípios da Região Nordeste do Brasil; para os bancos do SIM e SIH foi

realizada a substituição de ‘-‘ por ‘0’; ordenação de municípios através do código estabelecido

pelo IBGE (CODMUN); exclusão de municípios ignorados restando um total de 1.794

municípios.


Após a utilização do Excel, os dados foram transferidos para o software Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23. Foram calculadas Taxas de mortalidade e

morbidade sobre Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus para os anos de 2012 e

2014. Logo após, foi realizada a estatística descritiva dos dados para o cálculo da média,

mediana, desvio padrão e teste t Student, permitindo comparações entre médias.

O estudo não necessitou de submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa, por se tratar de

utilização de base de dados secundários.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta a distribuição das taxas de mortalidade e morbidade por

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) na Região Nordeste do

Brasil nos anos de 2012 e 2014.

Tabela 1 - Distribuição das taxas de mortalidade e morbidade por HAS e DM no período estudado

Nordeste do Brasil. Nordeste, 2018.

N Média DP IC

p Mínimo Máximo

Taxa Mortalidade

HAS - 2012

1794 3,09 2,41 2,97 3,20 <0,01

Taxa Mortalidade

HAS - 2014

1794 3,15 2,37 3,04 3,26

<0,01

Taxa Internação

HAS - 2012 1794 11,09 16,93 10,31 11,88

<0,01

Taxa Internação

HAS - 2014 1794 10,29 18,46 09,44 11,15

<0,01

Taxa Mortalidade

DM - 2012 1794 3,63 3,25 3,51 3,75

<0,01

Taxa Mortalidade

DM - 2014 1794 3,75 2,52 3,64 3,87

<0,01

Taxa Internação

DM - 2012 1794 9,52 9,55 9,08 9,97

<0,01

Taxa Internação

DM - 2014 1794 10,15 10,46 9,67 10,64

<0,01

Fonte: autora da pesquisa, 2018. Dados Datasus – SIM, SIH.


Na tabela 1, 1794 (100%) compuseram os municípios da Região Nordeste do Brasil.

Observa-se que a média da taxa de mortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

teve leve elevação comparando os dois anos. O contrário ocorreu com a média da taxa de

internação que diminuiu de 2012 para 2014.

A mortalidade por Diabetes Mellitus (DM) apresentou média mais elevada em

relação às médias de HAS, apresentando elevação quando comparados os anos de 2012 e

2014. Porém, ao que se refere à internação por DM, as médias das taxas foram menores

quando comparadas com as médias de HAS. Também expressou diminuição nos valores do

Desvio Padrão para esses dois anos.

A figura 1 apresenta a correlação entre a taxa de mortalidade por Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS) nos anos de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica.

Figura 1 – Comparação entre a taxa de mortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nos

anos de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica. Nordeste, 2018.

Fonte: sistemas de informação SIM e SIH-SUS e DAB/Ministério da Saúde, 2012 e 2014.

Em relação ao ano de 2012, a cobertura de Atenção Básica mostrou-se em torno de

63%. Apresentaram Estados do Nordeste com alta cobertura de Atenção Básica e presença de

concentração de taxas de mortalidade em torno de 10 óbitos por 10 mil habitantes. Para o ano

de 2014, a cobertura de Atenção Básica apresentou-se em torno de 69%.

A figura 2 apresenta a correlação entre a taxa de Internação por Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS) nos anos de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica.


Figura 2– Comparação entre a taxa de Internação por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nos anos

de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica. Nordeste, 2018.


A partir da figura 2, pode-se perceber que no ano de 2012 há um número importante

de casos de internação por HAS em locais que possuem cobertura de Atenção Básica entre

70% a 80%. A faixa de locais com cobertura entre 80% e 90% apresenta a menor

concentração de taxas. Para 2014, as maiores concentrações das taxas de internação estiveram

em locais com cobertura em torno de 69% e 82%.

A figura 3 apresenta a correlação entre a taxa de mortalidade por Diabetes Mellitus

nos anos de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica.

Figura 3– Comparação entre a taxa de mortalidade nos anos de 2012 e 2014 por Diabetes Mellitus e a

cobertura de Atenção Básica. Nordeste, 2018.



No ano de 2012, as maiores concentrações das taxas de mortalidade por Diabetes

Mellitus estiveram em locais com cobertura abaixo de 80% e entre 90% e 95%. Alguns dados

de taxas mostraram-se discrepantes entre 15 e 20 casos por 10 mil.

No ano de 2014, a menor concentração das taxas ocorreu em locais com cobertura de

Atenção Básica em torno de 90%. Mostrou presença de considerável número de casos em

locais com alta cobertura entre 90% e 100%.

A figura 4 apresenta a correlação entre a internação por Diabetes Mellitus nos anos

de 2012 e 2014 e a cobertura de Atenção Básica.

Figura 4– Comparação entre a taxa de internação nos anos de 2012 e 2014 por Diabetes Mellitus e a

cobertura de Atenção Básica. Natal, RN, 2018

Fonte: sistemas de informação em saúde e Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde

2012 e 2014.

No ano de 2012, a menor concentração das taxas ocorreu em locais com cobertura de

Atenção Básica em torno de 85%. Mostrou presença de considerável número de casos em

locais com alta cobertura entre 90% e 100%. E a maior concentração esteve em locais com

cobertura em torno de 63%.

O ano de 2014 mostrou semelhança sobre a concentração das taxas de internações e

as de mortalidade por DM, com a menor concentração em locais com cobertura próxima a

90%.


DISCUSSÃO

Os dados mostram que, mesmo em locais com alta cobertura de Atenção Básica na

região Nordeste, percebe-se a presença de altas concentrações de taxas de mortalidade e

internação por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus.

A discussão para os resultados apresentados é norteada a partir do Modelo de

Atenção às Condições Crônicas (MACC) apresentado, no Brasil, por Mendes em 2011. Outra

vertente de discussão para esses achados refere-se ao contexto de cobertura da Atenção Básica

no Brasil.

Vale ressaltar a existência de evidências de que a atuação adequada dos profissionais

e gestores de saúde no nível da Atenção Básica pode colaborar para a redução das

hospitalizações e óbitos das DCNT, sobretudo, pela prevenção de complicações micro e

macrovasculares na atenção dispensada pelas equipes da Estratégia Saúde da Família

(ALFRADIQUE, 2009).

Contudo, salienta-se que a atuação da Atenção Primária à Saúde no sentido de

maximizar sua contribuição para a prevenção e controle de doenças crônicas, requer muito

mais que simplesmente um aumento na quantidade de acessos quando se apresenta uma

considerável cobertura de serviços. (MACINKO, 2011).

Macinko (2011) aborda que a análise das hospitalizações decorrentes de Diabetes

Mellitus e Hipertensão, consiste em uma das formas de monitorar a efetividade das ações na

Atenção Primária à Saúde, capaz de refletir-se em uma melhor adesão ao tratamento, adoção e

cultivo de hábitos de vida saudáveis, de maneira a reduzir a necessidade de hospitalização. A

efetividade de ações e o bom funcionamento do sistema de saúde tem como alicerce a

qualificação das ações desenvolvidas na APS (MACINKO,2011).

Nesse sentido, as ações de promoção da saúde são estratégias que buscam propiciar

qualidade de vida e saúde, por meio do enfrentamento e resolução dos problemas de saúde e

seus determinantes. Consiste em um processo de capacitação da comunidade, estimulando-a

para a participação no processo de promoção da sua saúde. Não pode ser entendida como

prevenção de doenças. O antigo paradigma da saúde, cuja visão voltada para a prevenção,

ainda predomina é assimilada por alguns profissionais que apontam dificuldades para

desenvolverem atividades com foco na promoção da saúde, sendo essas relacionadas à

organização do serviço, quando os sujeitos sinalizaram a demanda excessiva e o pouco tempo

para atendê-la e valorização de processos educativos pela clientela ou profissionais (LOPES

et al, 2013).


Destaca-se, no Brasil, desde as últimas décadas, iniciativas do Ministério da Saúde

pela institucionalização da avaliação da Atenção Básica e iniciativas de indução para a

melhoria, acesso e qualidade nesse nível de atenção. Entre as mais recentes, encontra-se o

Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB),

implantado em 2011, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). O primeiro

ciclo do PMAQ-AB, cumprido em 2012, registrou a adesão de 70% dos municípios

brasileiros e incluiu a realização de um censo de estrutura e organização dos serviços de AB

em todo o território nacional. Encontram-se delimitados nesse programa dimensões e

indicadores relativos à atenção e assistência para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis.

(BRASIL, 2012;2015).

Aliado às iniciativas de melhoria dos serviços, há que abordar para a problemática de

disseminação das DCNT o quanto é necessário atuar sobre os condicionantes e determinantes

de saúde, articulando ações mais efetivas do Estado com o propósito de minimizar as

desigualdades e coordenar ações intra e intersetoriais, operando um cuidado integral dessas

DCNT e seus fatores de risco (QUEVEDO, 2017).

Estudo realizado por Quevedo (2017) aponta que em análise dos planos de saúde dos

anos de 2012 a 2015, no Brasil, dos 09 Estados da região Nordeste, o tema dos determinantes

e condicionantes de saúde foi contemplado apenas em 5 Estados, sendo o RN destaque

inclusive para outros Estados do Brasil como o Estado que mais teve abordagem sobre o

tema. Há Estados que informam que o plano foi elaborado mediante uma análise situacional

da população, determinantes e condicionantes da saúde, porém não apresentam no texto.

A pesquisa de Andrade et al. (2013) refere que apesar de o sistema de saúde

brasileiro ter sido formulado para garantir acesso universal e igualitário para toda a

população, há que considerar em seu desenho institucional misto, que parcela significativa da

assistência à saúde é da saúde suplementar e essa realidade parece alimentar a desigualdade

no acesso e na utilização de serviços de saúde.

Há que considerar a expansão expressiva da Estratégia Saúde da Família em todo o

país sob indução do Ministério da Saúde, atingindo, em junho de 2004, 84% dos municípios

brasileiros, com 20 561 equipes e cobertura populacional de 38% (cerca de 60 milhões de

habitantes). Estudo com base no censo do PMAQ-AB no ciclo 1, baseado em dados nacionais

censitários, estima e discute as coberturas potenciais de AB no Brasil segundo indicadores

selecionados de estrutura. Seus achados apontam para altas coberturas potenciais (70,0% ou

superior) (POCAS, 2017).


Nesse contexto, correlacionando a necessidade de cobertura de serviços e a

importância de abordagem dos DSS, Mendes (2011) apresenta no modelo MACC a

necessidade dos modelos de atenção à saúde precisar ser organizado de modo integrado para

atender à transição epidemiológica, bem como ao perfil epidemiológico que é colocado com a

magnitude do aumento das DCNT e apresenta o MACC considerando a interrelação com os

Determinantes Sociais da Saúde (DSS) que podem influenciar no contexto de adoecimento e

resolutividade das necessidades de saúde da população.

Estudo de Rasella e cols (2017) analisou o papel da governança sobre a melhoria da

saúde da população. No entanto, apesar de amplamente reconhecida como um elemento

necessário, é difícil associar efeitos da governança a desfechos na saúde (morbidade ou

mortalidade). Os achados indicam que a expansão na cobertura da Estratégia de Saúde da

Família teve um impacto substancial sobre a mortalidade, e que uma governança local sólida é

importante para a implementação de serviços mais eficazes e para a obtenção de melhores

resultados de saúde em termos de redução das taxas de mortalidade por causas passíveis de

tratamento.

Malta (2014) em estudo realizado a partir do Plano de enfrentamento para as DCNT,

apresentou o declínio das taxas de mortalidade pelas quatro principais DCNT em todas as

regiões do Brasil, entre 2000 e 2011. Porém para no ano 2000, a Região Sudeste apresentou

as taxas mais elevadas, seguida pela região Sul. Em 2011, as taxas de mortalidade mais

elevadas mantiveram-se no Sudeste, logo acompanhadas pelas taxas correspondentes às

regiões Nordeste e Sul.

Quanto às DCNT são responsáveis por grande custo econômico, repartido entre o

sistema de saúde, a sociedade e as famílias. Essas doenças criam um círculo vicioso com a

pobreza, impactando negativamente sobre o desenvolvimento macroeconômico dos países,

especialmente daqueles de média e baixa renda. (ABENGUNDE; SCHMIDT, 2011)

O impacto econômico do DM é expressivo e a saúde pública sofre impactos diretos,

pois as hospitalizações recebem importantes parcelas dos recursos da Saúde Pública,

conforme abordado em Estudo realizado na região Nordeste cujo objetivo foi verificar as

internações por diabetes custeadas pelo SUS, em um período de três anos (ANDRADE,

2009).

Estudos realizados a partir de taxas padronizadas, na região Nordeste, mostrou que a

taxa anual de internação entre mulheres apresentou um crescimento de mais de 250% entre as

faixas etárias de 40 a 49 e 50 a 59 anos, mostrando o maior aumento registrado entre as faixas

analisadas. A mesma pesquisa leva a refletir sobre o que pode estar por trás desses resultados,


se a cultura ou rotina de vida do homem dificulta a procura pelos serviços de saúde e cause

um subregistro de suas informações (SANTOS, 2014).

O estudo de Rasella e Cols (2017) mostrou que a forte governança da saúde é

fundamental para a cobertura universal de saúde e investigou se a expansão da ESF reduziu a

mortalidade sensível à Atenção Básica. O aumento da cobertura da ESF de 0% para 100% foi

associado a uma redução de 6,8% nas taxas de mortalidade sensível, em comparação com

nenhum aumento na cobertura da ESF.

As limitações do presente estudo estão relacionadas com os dados brasileiros de

mortalidade e internações, tais como erros que possam estar relacionados com o diagnóstico, a

precisão das Declarações de óbito, as mortes associadas com causas mal definidas e possíveis

erros nos bancos de dados secundários do DATASUS.

CONCLUSÃO

A comparação das taxas de mortalidade e morbidade por HAS e DM nos anos de

2012 e 2014, apresentam poucas diferenças quando analisadas entre os dois anos e de acordo

com a patologia.

Apresentam concentrações desiguais quando analisada a correlação com a cobertura

de Atenção básica, sendo possível perceber que há locais com altas coberturas de Atenção

Básica apresentando altas concentrações dessas taxas. Isso revela a necessita de reflexão e

tomada de atitude pelos gestores e profissionais de saúde considerando a continuidade do

cuidado ao usuário da Atenção Básica, bem como todos os investimentos financeiros

realizados pelo Ministério da Saúde junto aos municípios do Nordeste do Brasil.

Os estudos que abordam as DCNT e sua relação com a cobertura e acesso dos

serviços de Atenção Básica abordam também a necessidade de se analisar o contexto dos

Determinantes Sociais em Saúde e que outras relações podem influenciar para que somente

uma alta cobertura de serviços não seja suficiente para se conseguir bons indicadores na

saúde.

A região Nordeste do Brasil possui índices consideráveis de cobertura de Atenção

Básica com presença da Estratégia de Saúde da Família, logo há que se considerar quais

contextos e implicações nos Estados locais influenciam a correlação inversa entre os

indicadores de saúde e a cobertura dos serviços de Atenção Básica.


REFERÊNCIAS

ABEGUNDE, D.O.; MATHERS, C.D.; ADAM, T. et al. The Burden and cost of cronic

diseases in low-income and middle-income countries. Lancet 2007. Disponível em<

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18063029> Acesso em 08 jun 2018.

ALFRADIQUE, M.E, BONOLO, P.F, DOURADO I, LIMA-COSTA MF, MACINKO J,

MENDONÇA CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção

da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto

ICSAP – Brasil). Cad Saude Publica 2009; 25(6):1337-1349

ANDRADE F. Estimating diabetes and diabetes-free life expectancy in Mexico and seven

major cities in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2009 Jul;26(1):9-

16

ASSIS, M.M.A; JESUS, W.LA. Access to health services: approaches, concepts, policies and

analysis model. Ciênc. Saúde coletiva [Internet]. 2012 [cited 2017 May 10];17(11):2865-875.

Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S1413-

81232012001100002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413- 81232012001100002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 221, de 17 de Abril de 2008. Lista Brasileira de

Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Diário Oficial [da] República

Federativa do Brasil, Brasília, DF, 2008. Disponível em<

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0221_17_04_2008.html> . Acesso em:

08 março 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise

de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Informações e Análise Epidemiológica. Sistema

de Informação de Mortalidade. Disponível em< http://portal.saude.gov.br/SAUDE/

visualizar_ texto.cfm?idtxt=21377> Acesso em: 02 maio 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

(PMAQ) Manual Instrutivo 3º Ciclo (2015 – 2016), Brasília/DF 2015. Disponível

em<http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php?conteudo=3_ciclo> Acesso em: mar

2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política

Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a

organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de

Agentes Comunitários de Saúde (PACS).. Diário Oficial da União. 24 out 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a

Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização

da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União. 22 set

2017


Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica : AMAQ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18063029

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-%2081232012001100002

http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php?conteudo=3_ciclo


/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. –

Brasília: Ministério da Saúde, 2012.


Básica. Gestão da Atenção Básica [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de

Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde (BR). A vigilância, o controle e a prevenção das doenças

crônicas não-transmissíveis: DCNT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro.

Brasília: Ministério da Saúde; Organização Pan-Americana da Saúde, 2005.

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. [Internet]. Brussels: IDF; 2013

[cited 2013 Dec 3]. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas

FIGUEIREDO, S.V.; CUSTÓDIO, L.L.; SILVA, A.M.L, et al.Experiências de acesso à

Atenção primária de crianças e adolescentes com deficiências. Rev enferm UFPE on line.,

Recife, 11(Supl. 12):5197-206, dez., 2017

LOPES, MSV; MACHADO, MFAS; BARROS, LMM et al. Promoção da saúde na percepção

de profissionais da estratégia saúde da família. Rev Rene. 2013; 14(1):60-70. Disponível em<

http://www.periodicos.ufc.br/rene/article/viewFile/3327/2565> Acesso em jul 2018.

MACINKO, J.; OLIVEIRA, V.B.; TURCI, M.A.; GUANAIS, F.C, BONOLO, P.F.; LIMA-

COSTA, M.F. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive

hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011

Oct;101(10):1963-70

MALTA, D. C.; MOURA, L.; PRADO, R. R.; SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B.

Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011.

Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2014, vol.23, n.4, pp.599-608. ISSN 2237-9622.

Disponível em<http://www.scielo.br/pdf/ress/v23n4/2237-9622-ress-23-04-00599.pdf>

Acesso em: 22 abril 2018. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000400002

MELIONE, L. P. R. Utilização de informações hospitalares do sistema único de saúde para

vigilância epidemiológica e avaliação de serviços ambulatoriais em São José dos Campos-São

Paulo. Inf. Epidemiol. Sus, Brasília , v. 11, n. 4, p. 215-225, dez. 2002 . Disponível em<

http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

16732002000400004&lng=pt&nrm=iso Acesso em 03

maio 2018. http://dx.doi.org/10.5123/S0104-16732002000400004.

MENDES, E. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da

consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília:

Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

POCAS, K. C.; FREITAS, L. R.S.; DUARTE, E. C.. Censo de estrutura da Atenção Primária

à Saúde no Brasil (2012): estimativas de coberturas potenciais. Epidemiol. Serv.

Saúde, Brasília , v. 26, n. 2, p. 275-284, jun. 2017 . Disponível em

<http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-

49742017000200275&lng=pt&nrm=iso>. acessos

em 13 jun. 2018. http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000200005.

http://www.idf.org/diabetesatlas

http://www.periodicos.ufc.br/rene/article/viewFile/3327/2565

http://www.scielo.br/pdf/ress/v23n4/2237-9622-ress-23-04-00599.pdf

http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000400002

http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-16732002000400004&lng=pt&nrm=iso

http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-16732002000400004&lng=pt&nrm=iso

http://dx.doi.org/10.5123/S0104-16732002000400004

http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000200005


QUEVEDO, A. L. A., et al . Determinantes e Condicionantes sociais: formas de utilização

nos Planos Nacionais e Estaduais de Saúde. Trab. educ. saúde, Rio de Janeiro , v. 15, n.

3, p. 823-842, Dec. 2017 . Available from

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-

77462017000300823&lng=en&nrm=iso>. access

on 12 June 2018. http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sol00085.

RASELLA, T.H.; BARRETO, M.; ATUN, R.; et al. Large Reductions In Amenable Mortality

Associated With Brazil’s Primary Care Expansion and Strong health governance. Health AFF

(Milwood). 2017. Jan 1; 36(1): 149-158. Disponível

em<https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0966> Acesso jun 2018.

SANTOS, F.; LIMA, A., et al . Hospitalizações por diabetes em adultos e idosos no Ceará,

2001-2012. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , v. 23, n. 4, p. 655-663, Dec. 2014

. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-

96222014000400655&lng=en&nrm=iso>. access

on 13 June 2018. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000400007.

SCHMIDT, M.I; DUNCAN, B.B.; SILVA, G.A. et al. Chronic non-communicable diseases in

Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781):1949-1961

STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e

tecnologia. Brasília, DF: Unesco, Ministério da Saúde, 2002

WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statistics 2011. Geneva, Switzerland,

Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/1/ 9789241564441_eng.pdf>.

Acesso em: 25 Jul. 2013.

http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sol00085

https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0966

http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000400007


5.2 ARTIGO 2: AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO

BÁSICA VOLTADO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS

Periódico de submissão: Cadernos de Saúde Pública (A2)

AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA VOLTADO

ÀS DOENÇAS CRÔNICAS



TÍTULO RESUMIDO: PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA

VOLTADO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS

RESUMO

As doenças crônicas não transmissíveis constituem um sério problema de Saúde Pública tanto

em países desenvolvidos quanto nos que estão em desenvolvimento. As regiões brasileiras

têm apresentado alterações no panorama da mortalidade geral e alta prevalência de

hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus. O objetivo do estudo foi analisar as

ações desenvolvidas na Atenção Básica para a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, na

Região Nordeste do Brasil. Consiste em estudo retrospectivo, com dados secundários sobre

processo de trabalho das equipes participantes dos ciclos 1 e 2 do programa de avaliação da

Atenção Básica. Os resultados mostraram que 5.559 equipes de Atenção Básica, da Região

Nordeste, participaram do programa de melhoria no ciclo 1 e, no ciclo 2, esse número foi de

10.678. O enfermeiro foi o profissional que mais respondeu a entrevista. A maioria das

equipes referiu programar ações para hipertensão, sendo 90% no ciclo 1 e 96,6% no ciclo 2.

Para diabetes foram 90,1% e 96,1%. É expressivo o número de equipes que referiu solicitar

exames específicos e possuir usuários cadastrados, porém, mostram-se incipientes sobre

programar as ações a partir da estratificação de casos para Hipertensão e diabetes. O estudo

conclui que um quantitativo significativo de equipes de Atenção básica participou do

programa de melhoria da Atenção Básica, na Região Nordeste. Essas apresentaram respostas

positivas para a maioria dos questionamentos sobre o manejo da hipertensão e diabetes.


Palavras-chave: Avaliação em saúde. Saúde Pública. Doenças Crônicas Não Transmissíveis.

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis constituem um sério problema de Saúde

Pública tanto em países desenvolvidos quanto nos que estão em desenvolvimento, pois tem

gerado adoecimentos importantes e óbitos que necessitam de um planejamento de qualidade.



mortalidade (OMS, 2005; OPAS, 2005). Há estimativas que, no ano de 2020, possivelmente,

elas alcançassem 80% da carga de doença dos países desenvolvidos. Iniciativas têm sido

desenvolvidas em diversos países para o enfrentamento das doenças crônicas, sendo

apresentadas pela Organização Pan-Americana de Saúde, entre outras iniciativas, as linhas de

cuidado para a Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus que se mostram com alta

prevalência (WHO, 2013).

As regiões brasileiras têm apresentado alterações no panorama da mortalidade geral.

As mortes segundo as doenças crônicas, têm despertado nos gestores necessidades de

intervenção com qualidade a fim de melhorar a realidade de saúde nas regiões.

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são doenças com alta prevalência

e presença de fatores complexos, estando caracterizadas por causas múltiplas, onde vários

fatores de risco estão relacionados. A história natural da doença é de curso prolongado,

compreendendo um período superior a três meses, podendo estar presentes períodos de

latência e períodos de agudização. A origem não está relacionada à causa infecciosa. As

doenças estão bastante associadas a deficiências e incapacidades funcionais (WAGNER,

1998; PASSOS, ASSIS, BARRETO, 2006; OMS, 2005).

A hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), as neoplasias, as doenças respiratórias

crônicas e o Diabetes Mellitus (DM) exigem contínua atenção e esforços de um conjunto de

equipamentos de Políticas Públicas e da sociedade em geral (OMS, 2005).

A relevância da HAS e do DM existe por serem importantes fatores de risco para a

morbimortalidade cardiovascular e representarem um desafio para o sistema público de saúde,

estão presentes na lista de condições sensíveis à Atenção Básica (AB), refletindo nela a

necessidade de fortalecer a organização e ser resolutiva quanto aos processos de trabalho

desenvolvidos. Permite, nesse sentido, o desenvolvimento de ações referentes à promoção da


saúde e à prevenção dessas doenças, bem como identificar e realizar acompanhamento dos

indivíduos identificados com a presença desses agravos (BRASIL, 2008).

O sistema Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas),

por meio de inquérito telefônico anualmente, implantado pelo Ministério da Saúde em 2006,

apresenta, em dados de 2016, um aumento na prevalência de HAS e de DM. Desde 2006, a

HAS aumentou em 14,2% e a DM em 61,8% (BRASIL, 2016).

Nesse sentido, considerando o impacto da Atenção Básica sobre o enfrentamento

dessas doenças crônicas, há que considerar como está sendo desenvolvido o processo de

trabalho das equipes da AB sobre a dimensão do cuidado quando políticas e ações são

preconizadas pelo Ministério da Saúde como o Plano de Reorganização da Atenção à

Hipertensão Arterial (HA) e ao DM, Cadernos de Atenção Básica de números 15/2006

36/2013, 37/2013 e 38/2014 que abordam as DCNT, além de políticas que visam a prevenção

de doenças e agravos e promoção da saúde (BRASIL, 2013;2014).

Considera-se também a mais recente iniciativa do Ministério da Saúde que é o ciclo

de melhoria desenvolvido por meio do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) que se revela como uma importante fonte de

informações sobre a realidade da Atenção Básica brasileira. Criado em 2011 pela Portaria nº

1.654 GM/MS, de 19 de julho e tem como objetivo induzir a ampliação do acesso e a

melhoria da qualidade dos serviços de Atenção Básica, estando em curso, no momento, a

finalização do seu terceiro ciclo (BRASIL, 2011; 2012).

Esse programa possui dimensões referentes ao processo de trabalho para as DCNT,

além de conter indicadores e compromissos pactuados sobre o acompanhamento dos usuários

portadores de doenças como Hipertensão e Diabetes Mellitus. Nesse sentido, o estudo parte

do questionamento sobre quais ações são desenvolvidas para as DCNT na Atenção Básica

brasileira, especificamente HAS e DM na Região Nordeste.

Desse modo, o estudo tem como objetivo analisar as ações desenvolvidas na Atenção

Básica para a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, na Região Nordeste do Brasil, a partir

dos resultados do PMAQ-AB nos ciclos 1 e 2 do programa.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo e retrospectivo com uso de dados secundários

provenientes do módulo II do PMAQ-AB sobre o processo de trabalho das equipes de


Atenção Básica. Os dados foram extraídos da base de dados do programa, de domínio

público, disponível no portal do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde.

São apresentados dados e informações referentes às equipes de Atenção básica que

participaram do PMAQ-AB nos ciclos 1 e 2 na Região Nordeste do Brasil e responderam ao

módulo II sobre o processo de trabalho dessas equipes, sendo 5.559 no ciclo 1 e 10.678 no

ciclo 2.

As variáveis elencadas para análises referem-se ao módulo II do instrumento do

PMAQ-AB, nos dois ciclos, tendo sido selecionadas somente variáveis comuns aos ciclos.

Esse módulo coleta dados a partir de entrevista estruturada com profissional de nível superior

das equipes de Saúde da Família e foram extraídas da dimensão referente ao processo de

trabalho voltado para a atenção à Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. No

Quadro 1 estão apresentadas as variáveis que correspondem à atenção à HAS e DM. Os

resultados das variáveis estão dispostos em forma de tabelas e outros descritos.

Quadro 1 - variáveis utilizadas no estudo, retiradas do módulo II dos instrumentos de Avaliação

Externa do PMAQ-AB, ciclos 1 e 2. Nordeste, 2018. NOME DA VARIÁVEL QUESTÕES NO INSTRUMENTO DE

AVALIAÇÃO EXTERNA, CICLOS 1 E 2

Formação profissional Formação profissional

Programação da oferta de ações.



- Diabetes Mellitus

Programação da agenda.





A programação da agenda da equipe está de

acordo com o risco classificado para Hipertensão

Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus.

Possui Ficha de cadastro de pessoas com DCNT.

Realiza busca ativa para Hipertensão Arterial


Solicitação de exames para Hipertensão Arterial


O exame de creatinina

O exame de perfil lipídico

O exame eletrocardiograma.

Hemoglobina glicosilada

Ações destinadas a prevenção e tratamento das

doenças crônicas.




Fonte: elaborado pela autora a partir dos instrumentos/módulos de Avaliação Externa do PMAQ-AB

para os ciclos 1 e 2.


Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS), foi utilizado o Microsoft Excel para seleção dos


municípios da Região Nordeste do Brasil. Após a utilização do Excel, os dados foram

transferidos para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23,

onde foram realizados os cálculos das frequências de respostas para as variáveis escolhidas,

sendo geradas frequências por Unidades da Federação, separadamente, e frequências gerais

para a Região Nordeste.

Todas as variáveis assumem valores dicotômicos de SIM (1) e NÃO (2). Os dados

analisados isoladamente por Unidades da Federação estarão descritos nos resultados e os

resultados da Região Nordeste do Brasil, em sua totalidade, estarão dispostos em tabelas de

frequências, onde o N apresentado consiste no número de equipes que responderam ao item

considerado.

RESULTADOS

No ciclo 1, participaram do PMAQ 1.204 municípios da Região Nordeste. No ciclo

2, participaram 1.592 municípios. Quanto ao total de equipes de Atenção Básica, no Brasil,

aderiram ao Programa 17.432 (53,9%), no ciclo 1, sendo 17.202 as equipes que participaram

de fato da avaliação externa nesse ciclo. Dessas, 5.559 equipes foram da Região Nordeste. No

ciclo 2, participaram mais de 30 mil equipes e dessas 10.678 equipes de Atenção Básica

foram na Região do estudo.

Dos respondentes, no ciclo 1, os enfermeiros foram 5.170 (93%). 245

corresponderam a profissionais médicos (4,4%) e 144 foram outros profissionais de nível

superior (2,6%). No ciclo 2, os enfermeiros também foram os principais respondentes, sendo

10.350 (96,1%), seguidos de médicos que foram 353 (3,3%) e apenas 0,6% corresponderam a

outros profissionais de nível superior. O estado que teve o maior número de médicos

respondentes nos dois momentos foi Sergipe, apresentando uma porcentagem muito acima da

apresentada para todo o Nordeste.

Em relação a variáveis sobre o processo de trabalho para as DCNT, a tabela 1

apresenta a programação de ofertas para HAS e DM.


Tabela 01 - A equipe programa ofertas para usuários com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e

Diabetes Mellitus (DM). Nordeste, 2018. CICLO 1 CICLO 2

N % N %

HAS

DM

Sim 5003 90,0 10398 96,6

Não 138 2,5 370 3,4

Não Sabe/Não Respondeu 418 7,5 0 0

Sim

500

7

90,1

10350 96,1

Não 134 2,4 418 3,9 Não Sabe/Não Respondeu 418 7,5 0 0 Total 555

9

100,0 10678 100

Fonte: banco de dados da Avaliação Externa do PMAQ-AB, 2012 e 2014.

Sobre a programação de ofertas para os usuários com HAS e DM nos dois ciclos, o

estado da Paraíba apresentou porcentagem abaixo da Região, sendo em torno de 82%.

Comportou-se do mesmo modo para a variável renovação de receitas sem a necessidade de

marcação de consulta médica para os usuários de cuidado continuado de programas como

HAS e DM, realidade também apresentada para a Bahia.

A tabela 2 mostra a variável sobre solicitação de exames específicos para a HAS e

DM. Percebe-se um número expressivo de equipes que referiu positivamente realizar tal ação.

Tabela 02 - Percentual de equipes que referiram solicitar exames para HAS e DM. Nordeste, 2018.

CICLO 1 CICLO 2

Exames N % N %

Solicitação de Creatinina Sim 5.366 96,5 10456 97,1

Não 193 3,5 312 2,9

Solicitação de Perfil lipídico Sim 4.962 89,3 9566 88,8

10,7 1202 11,2

Não 597

Solicitação de

Eletrocardiograma

Sim 5.096 91,7 10122 94,0

8,3 646 6,0

Não 463

Solicitação de Hemoglobina

glicosilada

Sim 4.970 89,4 9712 90,2

10,6 1056 9,8 Não 589


O Maranhão foi o Estado que apresentou as menores porcentagens sobre solicitação

de exames, especificamente, para perfil lipídico, eletrocardiograma, e hemoglobina

glicosilada.

Ao que se refere às ações de acompanhamento e programação da agenda da equipe

de Atenção Básica, a tabela 3 apresenta as respostas apresentadas pelas equipes.


Tabela 03 - Realização de acompanhamento de usuários portadores de HAS e DM. Nordeste, 2018.

CICLO 1 CICLO 2

N % N % Utiliza alguma ficha de cadastro

ou acompanhamento de pessoas

com hipertensão arterial

sistêmica

Sim 5.317 95,6 9694 90

4,3 1074 10 Não 241

Programa as consultas e exames

de pessoas com hipertensão

arterial sistêmica em função da

estratificação dos casos e de

elementos considerados na gestão

do cuidado

Sim 4.533 81,5 9186 85,3

18,4 1582 14,7

Não 1.025

Utiliza alguma ficha de cadastro

ou acompanhamento de pessoas

com Diabetes Mellitus

Sim 5.296

Não 262

95,3 9655 89,7

4,7 1113 10,3

Programa as consultas e exames

de pessoas com Diabetes mellitus

em função da estratificação dos

casos e de elementos considerados

na gestão do cuidado

Sim 4.500

Não 1.058

80,9 9144 84,9

19,0 1694 15,1


No ciclo 1, a maioria das equipes, em todos os estados do Nordeste, apresentaram

uma porcentagem acima de 90% sobre possuir ficha de cadastro de pessoas com HAS e DM.

Porém, apresentaram uma menor porcentagem quando questionadas sobre programar

consultas e exames de acordo com a estratificação dos casos de HAS e DM.

Sobre a variável busca ativa de usuários faltosos, no ciclo 1, o estado de Alagoas

apresentou a maior porcentagem (94,4%) e, no ciclo 2, o Rio Grande do Norte mostrou-se em

maior destaque de respostas positivas para esse item, ao contrário do Piauí, que teve a menor

porcentagem (62,3%).

A tabela 4 apresenta as ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para

prevenção e tratamento das DCNT referidas pelas equipes de Atenção Básica.


Tabela 04 - Oferta de ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para prevenção e

tratamento das DCNT. Nordeste, 2018. CICLO 1 N %

Prevenção e

tratamento HAS

Prevenção e

tratamento de

Diabetes mellitus

CICLO 2

Ações educativas

para prevenção e

tratamento de DCNT

Sim 5.028 90,4

Não 530 9,5

Sim

Não

Sim

Não

Outros

5.008

550

7.223

3.233

312

90,1

9,9

67,1

30,9

2,9


É possível observar, a partir da tabela 4, que houve uma considerável diferença entre

os anos analisados ao que se refere às ações direcionadas para prevenção e tratamento de

ambas as doenças crônicas. Destaca-se que, no ciclo 1, o estado do Ceará apresentou as

menores porcentagens de respostas positivas

DISCUSSÃO

O estudo demonstrou, em seus resultados, que o número de equipes de Atenção

Básica que aderiram ao programa de melhoria quase duplicou do ciclo 1 para o ciclo 2 na

Região Nordeste. Foi também a Região que teve o maior número de equipes com adesão ao

PMAQ-AB nesses ciclos no Brasil. Tal resultado mostra-se positivo pelo fato do programa

possuir adesão voluntária das equipes de Atenção Básica, o que implicará diretamente no

protagonismo das equipes para o cumprimento sobre padrões de qualidade e indicadores de

saúde que são pactuados nas fases de contratualização e recontratualização do programa

(BRASIL, 2015).

Os resultados revelam importantes reflexões sobre o processo de trabalho para o

enfrentamento das DCNT no Nordeste que é considerada uma região caracterizada por

iniquidades sociais, o que pode influenciar diretamente sobre as condições de saúde da

população. Embora, o Nordeste tenha apresentado melhoria no perfil de desenvolvimento

socioeconômico e da oferta de serviços, essas melhorias são extremamente concentradas em

poucas regiões (ALBUQUERQUE et al, 2017).


Essa Região foi pioneira na implantação de importantes programas para a Atenção

Básica como o programa de Agentes Comunitários de Saúde e da Estratégia de Saúde da

Família, especificamente, no estado do Ceará. (MENDES, 2012).

Apresentou-se expressivo o número de profissionais enfermeiros que responderam ao

módulo II da Avaliação Externa sobre o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica.

Isso pode revelar a cultura avaliativa presente nesses profissionais, bem como sua atuação

como participação de equipe, conforme estudo realizado por Vicenzi, Girardi e Lucas (2010)

em que mostram os cargos de gerência/coordenação das equipes são atribuídos ao profissional

enfermeiro e, em nenhuma situação, a liderança da equipe foi atribuída ao médico ou ao

dentista, que são os profissionais de nível superior participantes das equipes de Atenção

Básica.

Tal resultado leva a refletir sobre como tem se revelado o trabalho em equipe

desenvolvido na AB e, principalmente, a necessidade de trabalho integrado, multiprofissional,

interdisciplinar e não fragmentado que deve ser dispensado a essas doenças por apresentarem

múltiplos fatores de risco associados e necessitar também de articulação com outros setores

que extrapolem o setor saúde (MENDES, 2012; MEDINA et al, 2014).

Estudo realizado por Cavalli e cols. (2016) sobre a representação médica no processo

de avaliação externa do PMAQ-AB concluiu que a formação política deve fazer parte da

formação desses profissionais para favorecer uma participação mais ativa nos processos

decisórios e de trabalho das equipes de Atenção básica.

O profissional enfermeiro, além de coordenar o processo de trabalho da enfermagem

e participar da supervisão dos agentes comunitários de saúde tem se mostrado muito atuante

nas atividades de gestão de serviços de saúde. Estudo de Galavote et al (2016) sobre o

processo de trabalho da enfermagem também com foco nos dados do PMAQ-AB mostrou que

esses profissionais apresentaram destaque sobre desenvolver atividades administrativo-

burocráticas.

O perfil epidemiológico que as DCNT apresentam necessita de estratégias de

enfrentamento e o trabalho em equipe apresenta-se exatamente como uma proposta estratégica

em resposta ao processo de especialização na área da saúde, caracterizado por não contemplar

a articulação das ações e saberes de modo simultâneo e por apresentar aprofundamento

vertical do conhecimento e da intervenção em aspectos individualizados das necessidades de

saúde (MENDES, 2011; BRASIL, 2006).

Nesse contexto, a organização da AB e dos processos de trabalho das equipes é

fundamental para que se possa avançar na garantia tanto da universalidade do acesso quanto


da integralidade da atenção e da melhoria do próprio trabalho, além de caminhar para uma AB

resolutiva e coordenadora do cuidado conforme tem sido preconizado pelas políticas de

Atenção Básica no Brasil (BRASIL, 2006; 2011; 2017).

Sobre as atividades direcionadas para a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, a

maioria das variáveis apresentou porcentagens de respostas positivas, porém observa-se a

necessidade das questões do PMAQ-AB serem mais bem detalhadas, pois alguns itens são

muito generalizados e amplos sem identificar quais ações são realizadas de fato, como é o

caso variável sobre programação de ofertas para HAS e DM que apresentou satisfatório o

resultado, porém não apresenta quais ofertas são. Carvalho Filha (2014) mostra, em estudo

realizado em um Estado do Nordeste, que as atribuições elencadas pelo Ministério da Saúde

para os profissionais da AB, ao que se refere ao programa de acompanhamento de hipertensos

e diabéticos (HIPERDIA), têm demonstrado deficiências sobre as ações realizadas.

A variável sobre solicitação de exames mostrou menor percentual de solicitação para

a hemoglobina glicosilada e perfil lipídico, nos dois ciclos de avaliação, porém, foram para

todos os outros exames considerados, o percentual de respostas positivas esteve acima de

90%. É relevante salientar que o manejo dessas doenças é dado de modo medicamentoso e

não medicamentoso. Conhecer os parâmetros por meio dos exames é essencial para traçar

condutas e evitar complicações graves. A DM pode apresentar alterações nos níveis

glicêmicos de forma assintomática, associar-se a hipertensão arterial e dislipidemias

(BRASIL, 2013).

No que tange a programação da agenda e acompanhamento dos usuários portadores

de HAS e DM, o fato de renovar receitas sem a necessidade de marcação de consulta e

possuir ficha de cadastro de usuários portadores dessas doenças crônicas no território de

trabalho da equipe são considerados itens importantes para o planejamento das equipes por

revelar para qual público presente no território de atuação as ações devem ser programadas e

direcionadas. Porém necessita reconhecer se o alto percentual de renovação de receitas

apresentado, por exemplo, está condizente com a adesão dos usuários ao tratamento que deve

ser orientado para a patologia de acordo com sua necessidade, além da importância de uma

avaliação prévia à renovação dessas receitas (SANTOS, 2015).

Iniciativas importantes do Ministério da Saúde foram desenvolvidas no sentido da

AB contemplar importantes funções como o apoio ao autocuidado, apoio a decisões clínicas,

desenho de linhas de cuidado e os sistemas de informação clínica como o prontuário

eletrônico do paciente, sendo as ações para as doenças crônicas disponíveis para os


profissionais a partir dos cadernos de Atenção Básica e iniciativas de implementação de

protocolos que subsidiem as ações realizadas (BRASIL, 2013; 2014).

Há que considerar que o PMAQ-AB, enquanto ciclo de melhoria possui um conjunto

de iniciativas, além da etapa considerada na avaliação externa. Etapas como autoavaliação e

monitoramento de indicadores também revelam a realidade das equipes participantes do

Programa. Resultados publicados pelo Departamento de Atenção Básica mostrou que,

conforme resultados apresentados na Região Nordeste, as equipes avaliadas em todo o Brasil

apresentaram uma alta porcentagem sobre a oferta de ações para as DCNT e direcionadas,

principalmente, para HAS e DM. Porém, quanto ao uso de protocolos, diretrizes clínicas e

estratificação de risco, os resultados mostram-se incipientes (BRASIL, 2017).

As ações consideradas sobre prevenção e tratamento para as DCNT apresentam-se

com uma questão muito abrangente e generalizada no instrumento de avaliação externa do

PMAQ-AB, o que pode não ser tão compreensível pelo profissional que responde e não cita

quais as ações consideradas, inclusive efetivas, para a abordagem das doenças crônicas e se

essas ações são voltadas para as ações de prevenção das doenças, promoção da saúde ou

voltadas já para o contexto do tratamento clínico, sendo a variável que mais apresentou

diferenças de respostas entre os dois ciclos.

No contexto da promoção da saúde, das ações de prevenção e tratamento para as

doenças crônicas, Medina et al. (2014) apresenta em estudo realizado sobre o processo de

trabalho das equipes que a promoção da saúde se mostrou incipiente quando autorreferida

positivamente pelas equipes de Atenção Básica e que o conjunto de variáveis não permitiu

operacionalizar todos os aspectos de uma concepção ampliada de promoção da saúde.

Destaca-se, nesse sentido, que o Brasil além de possuir iniciativas para

enfrentamento das DCNT, possui também um Modelo de Atenção às Condições Crônicas

associando os níveis de riscos que os usuários apresentam sobre essas doenças com os

Determinantes Sociais da Saúde e que possui, em seu primeiro nível intervenções de

promoção da saúde; no segundo nível as ações de prevenção das condições crônicas passam a

refletir o nível de autocuidado realizado pelo usuário e a atenção profissional que deve ser

dedicada. É então fundamental que as equipes conheçam e possam realizar análise crítica

sobre a eficácia e efetividade das ações que são realizadas nesses níveis, as quais se mostram

de extrema importância pelo fato dessas doenças surgirem também através de fatores de risco

que podem ser evitáveis ou amenizados (MENDES, 2011; CASADO, VIANNA, THULER,

2009).


Contudo, é importante destacar o desafio apresentado pela AB para o enfrentamento

dessas DCNT, uma vez que os indicadores de mortalidade por essas doenças apresentam

aumentos significativos para as taxas de mortalidade e morbidade, estando a Região Nordeste

com taxas significativas quando comparada com outras Regiões do Brasil (IURI et al, 2015;

GUIMARÃES et al, 2015; ARAUJO FILHO et al, 2017).

CONCLUSÃO

O PMAQ-AB tem se revelado uma importante fonte de dados sobre a realidade da

Atenção Básica brasileira, além de constituir-se em um programa que busca a melhoria da

qualidade e acesso dos serviços de saúde nesse nível de densidade tecnológica.

As ações pontuadas no estudo e que fazem parte do processo de trabalho das equipes

de Atenção Básica mostraram-se satisfatórias, mesmo que apresentando respostas diferentes

entre os Estados da Região Nordeste, o que pode refletir na necessidade de estudos sobre

realidades locais que expliquem de fato a realidade na qual essas equipes estão inseridas, fato

que extrapola simples respostas como “SIM” e “NÃO”.

Há que considerar que o estudo apresenta limitações em relação à comparação dos

ciclos de melhoria ao considerar que há variáveis que são distintas entre os ciclos sobre as

dimensões do cuidado e isso afeta diretamente o processo de análise. Ao mesmo tempo, essa

mudança nas variáveis pode refletir a necessidade do programa em modificar ou incrementar

mais questões de pesquisa que busquem identificar a realidade das equipes.

O PMAQ-AB é um programa de melhoria de grandes proporções em todo o Brasil,

conta também com a certificação por meio de incentivos financeiros que podem ser bem

expressivos, considerando o desempenho desenvolvido pelas equipes, nesse sentido, tem se

mostrado importante que as ações sejam de fato efetivas e impactos desse programa sejam

avaliados.

Ressalta-se, também, a importância e necessidade de processos avaliativos sobre

equipes de Atenção Básica que não participam do PMAQ-AB no sentido de analisar a

realidade dos processos de trabalho realizados, qual a realidade sobre o manejo para as

DCNT, que é um problema considerado de grande magnitude e encontra na Atenção Básica

mecanismos que pode esclarecer sobre os fatores de risco associados, ter um diagnóstico e

acompanhamento em tempo oportuno no sentido de evitar internações ou óbitos por

complicações decorrentes dessas doenças.


REFERÊNCIAS

ALBUQUERQUE, Mariana Vercesi de et al. Desigualdades regionais na saúde: mudanças

observadas no Brasil de 2000 a 2016. Ciênci. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 22, n. 4, p.

1055-1064, abr. 2017. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n4/1413-8123-csc-

22-04-1055.pdf.> Acesso em: 2018 jun. 2017

ARAUJO FILHO, Augusto Cezar Antunes. et al. Perfil epidemiológico do diabetes mellitus

em um estado do nordeste brasileiro. Revista Online Cuidado é Fundamental. V. 9, n. 3, p.

641-647.2017. Disponível em:

<http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/5531/pdf_1.> Acesso

em: mai. 2018.

ARAUJO, Marize Barros de S.; ROCHA, Paulo de Medeiros. Trabalho em equipe: um

desafio para a consolidação da estratégia de saúde da família. Ciênc. Saúde Coletiva. Rio de

Janeiro, V. 12, n. 2, p. 455-64, 2007. Disponível

em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-

81232007000200022&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt.> Acesso em: mai. 2018

BRASIL. Portaria Nº 221, de 17 de Abril de 2008. Lista Brasileira de Internações por

Condições Sensíveis à Atenção Primária. Diário Oficial República Federativa do Brasil,

Brasília, DF, 22 abr. 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigilância de

fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre

frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças

crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016 / Brasília:

Ministério da Saúde, 2017. 160p.


Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus /

Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. –


BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégia para o cuidado da pessoa com doença crônica.

Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35). Disponível em:

<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab35>. Acesso em:

15 abri. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 1.654, de 19 de julho de 2011. Dispõe sobre o

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).

Diário Oficial da União, 22 jul. 2011.


Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica : AMAQ

/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. –

Brasília: Ministério da Saúde, 2012



http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n4/1413-8123-csc-22-04-1055.pdf

http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n4/1413-8123-csc-22-04-1055.pdf

http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/5531/pdf_1

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-81232007000200022&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-81232007000200022&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab35


(PMAQ) Manual Instrutivo 3º Ciclo (2015 – 2016), Brasília/DF 2015. Disponível

em:<http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php?conteudo=3_ciclo> Acesso em: mar.

2017.

BRASIL. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção

Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica

para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde

(PACS). Diário Oficial da União. Diário Oficial da União 2006.

BRASIL. Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção

Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica,

para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS).. Diário Oficial da União. 24 out 2011.

BRASIL.Portaria n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de

Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica,

no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União. 22 set 2017.


Básica. Maceió, abril de 2017.

CASADO Letícia; VIANNA, Lucia Marques; THULER, Luiz Claudio Santos. Fatores de

risco para doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: uma revisão sistemática. Rev. Bras.

Cancerol. V. 55, n. 4, p. 379-388, 2009. Disponível

em:<http://www.inca.gov.br/rbc/n_55/v04/pdf/379_revisao_literatura1.pdf.> Acesso em: jun.

2018.

CARVALHO FILHA, Francidalma Soares Souza; NOGUEIRA, Lídya Tolstenko; MEDINA, Maria

Guadalupe. Avaliação do controle de hipertensão e diabetes na Atenção Básica: perspectiva de

profissionais e usuários. Saúde debate. Rio de Janeiro, v. 38, n. esp, p. 265-278, 2014. Disponível

em:< http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-

11042014000600265&script=sci_abstract&tlng=pt.> Acesso em: abr. 2018.

CAVALLI, Luciana O.; RIZZOTTO, Maria Lucia F.; GUIMARAES, Ana Tereza B. O

médico no processo de avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade da Atenção Básica, ciclos I e II. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 87-

100, 2016. Disponível em: <https://www.scielosp.org/pdf/sdeb/2016.v40n111/87-100/pt.>

Acesso em: jun. 2018.

GAVALOTE, Heletícia S.; ZANDONADE, Eliane; GARCIA, Ana Claudia P. et al. O

trabalho do enfermeiro na atenção primária à saúde. Esc Anna Nery, v. 20, n. 1, p. 90-98, jan-

mai. 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-

0090.pdf.> Acesso em: abr. 2018

GUIMARÃES, Raphael Mendonça et al. Diferenças regionais na transição da mortalidade por

doenças cardiovasculares no Brasil, 1980 a 2012. Rev Panam Salud Publica. V. 37, n. 2, p.

83-89, 2015. Disponível em< https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/2015.v37n2/83-89/pt.>

Acesso em: mai. 2018

LEITE, Iuri da Costa et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde

Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 7, p. 1551-1564, 2015. Disponível


http://www.inca.gov.br/rbc/n_55/v04/pdf/379_revisao_literatura1.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-11042014000600265&script=sci_abstract&tlng=pt

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-11042014000600265&script=sci_abstract&tlng=pt

https://www.scielosp.org/pdf/sdeb/2016.v40n111/87-100/pt

http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-0090.pdf

http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-0090.pdf

https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/2015.v37n2/83-89/pt


em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

311X2015000701551&lng=pt&nrm=isso Acesso em: mai. 2018

MEDINA, Maria G. et al. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que fazem

as equipes de Saúde da Família?. Súde Debate. Rio de Janeiro, v. 38, n. Especial, p. 69-82,

2014. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-

0069.pdf> Acesso em: mai. 2018.

MENDES, Eugênio V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o

imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília (DF): Organização Pan-

Americana da Saúde; 2012.

MENDES, EV. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana de

Saúde, 2011. 549 p.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Envelhecimento ativo: uma política de saúde.

Brasília/DF: Organização Pan-americana da Saúde – Opas, 2005

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE-OPAS. Linhas de Cuidado: hipertensão

arterial e diabetes. Brasília, 2005.

PASSOS, Valéria Maria de Azevedo; ASSIS, Tiago Duarte; BARRETO, Sandhi Maria.

Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base

populacional. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 15, n. 1, p. 35-45, 2006. Disponível em:<

http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v15n1/v15n1a03.pdf.> Acesso em mai. 2018.

SANTOS, Marianne Alice dos. Alto índice de renovação de receitas e baixa adesão ao

tratamento pelos pacientes de hipertensos e diabéticos: implantação do hiperdia na equipe

José Silas Coelho. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina: Núcleo de

Educação em Saúde Coletiva. Conselheiro Lafaiete, 2015. 29f. Monigrafia ( Especialaização

em Estratégia de Saúde da Família).

VICENZI, Rafael B.; GIRARDI, Mariana W.; LUCAS, Ana C.S. Liderança em Saúde da

Família: um olhar sob a perspectiva das relações de poder. Saúde & Transformação Social. V.

1, n. 1, p. 82-87, 2010. Disponível em<

http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/412/454.>

Acesso em: mai. 2018

WAGNER, Edward H. Chronic disease management: what will take to improve care for

chronic illness? Effect Clin Pract, 1998. Disponível

em<https://ecp.acponline.org/augsep98/cdm.pdf> Acesso em: abril 2018.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global action plan for the prevention and control of

NCDs 2013-2020. Geneva, 2013

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000701551&lng=pt&nrm=isso

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000701551&lng=pt&nrm=isso

http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0069.pdf


http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v15n1/v15n1a03.pdf

http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/412/454

https://ecp.acponline.org/augsep98/cdm.pdf


5.3 ARTIGO 3: ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA MORBIDADE E

MORTALIDADE NAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS



Periódico para submissão: JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY AND COMMUNITY

HEALTH (A1)

INTRODUÇÃO



mortalidade. Há estimativas que, no ano de 2020, possivelmente, elas alcançassem 80% da

carga de doença dos países desenvolvidos (OMS; OPAS, 2005).

O Brasil, em suas respectivas regiões, tem apresentado alterações no panorama da

mortalidade geral. Considerando as mortes segundo as doenças crônicas, têm-se despertado

nos gestores necessidades de intervenção com qualidade a fim de melhorar a realidade de

saúde nas regiões.

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) causam limitações,

incapacidades, internações e óbitos, tornam-se onerosas para os Sistemas de Saúde, pela

presença de um curso prolongado das doenças, a tendência é que os serviços de saúde sejam

muito utilizados pelos portadores dessas condições crônicas (SCHEFFEL et al., 2004).

A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus são de expressiva importância

para o surgimento de iniciativas que venham a acompanhar, monitorar, avaliar e buscar o

enfrentamento das DCNT, pois apresentam-se de forma associadas ou não, com os mesmos

fatores de risco, e são consideradas de forte impacto para a morbimortalidade por doenças

crônicas (LIMA et al., 2010).

As DCNT apresentam diferentes distribuição nas regiões do Brasil. As desigualdades

afetam ambas as doenças transmissíveis e não transmissíveis, e são um problema, mesmo nos

países mais ricos. As doenças não transmissíveis afetam desproporcionalmente a população

mais pobre e vulnerável e seu enfrentamento requer diferentes densidades tecnológicas,

associadas a estratégias que apoiem a mudança do estilo de vida (MALTA et al, 2013;

BRASIL, 2012).


O estudo tem como questão norteadora como encontra-se a distribuição espacial da

mortalidade e morbidade segundo as Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Hipertensão

Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus – na Região Nordeste do Brasil, considerando a região

possuir uma considerável cobertura de Atenção Básica e participar de ciclo de melhoria para a

Atenção Básica.

Desse modo, o estudo objetiva analisar a distribuição espacial da mortalidade e

morbidade segundo as Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus – na Região Nordeste do Brasil, considerando os anos finais

dos ciclos I e II do PMAQ-AB.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo, retrospectivo e espacial. Os dados de mortalidade

e morbidade por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus foram obtidos a partir do

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), especificamente dos

Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Hospitalar (SIH), respectivamente, do

Ministério da Saúde. A classificação das doenças foi definida de acordo com a CID-10. Os

dados populacionais tiveram como fonte a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE), através do censo 2010.

Para o cálculo das taxas de mortalidade e morbidade foi utilizado o número de óbitos

e internação, respectivamente, dividido pela população no mesmo ano considerado e ajustada

a taxa para 10.000 habitantes.

Os anos de 2012 e 2014 considerados para análise das taxas de mortalidade e

morbidade por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus referem-se aos anos que

finalizam os ciclos I (2011-2012) e II (2013-2014) do Programa de Melhoria do Acesso e da

Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).

A análise espacial foi elaborada a partir dos sistemas TerraView e GeoDa. O

TerraView contribui para o desenvolvimento de ferramentas de Sistemas de Informações

Geográficas de código aberto para aplicações ambientais e socioeconômicas. O software

TerraView possibilita a manipulação de dados vetoriais e matriciais, aos quais estão

armazenados em um sistema de gerenciamento de banco de dados (SGBD), relacionais ou

georelacionais. O TerraView é desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

(INPE) e distribuído na internet com código fonte aberto e livre de licença ou restrição de uso

(QUEIROZ; FERREIRA, 2006).


O TerraView permite a realização da análise espacial dos dados estudados para

verificação de valores dos Clusters, não só como conjunto dos dados, mas também em relação

aos vizinhos. Para avaliar a dependência espacial, foi utilizado o coeficiente de autocorrelação

global de Moran, em que essa autocorrelação espacial pode ser fraca, média ou forte, a saber:

uma autocorrelação fraca apresenta um índice de Moran com valores abaixo de 0,50, uma

autocorrelação média apresenta valores do índice de 0,50 a 0,75 e autocorrelação forte tem

um índice acima de 0,75.

As cores foram expressas de acordo com a matriz de proximidade gerada para a

Região Nordeste. Assim, foram geradas figuras e nessas foi possível analisar a formação dos

aglomerados Alto-Alto, Baixo-Baixo, Alto-Baixo e Baixo-Alto, e a significância dessas

autocorrelações. A correlação das taxas de morbimortalidade pelas doenças crônicas

analisadas e a cobertura da Atenção Básica também foi realizada pelo mesmo sistema.

O GeoDa é um software de código aberto desenvolvido por Luc Anselin em 2013.

Projetado para facilitar conhecimentos da análise de dados, explorando e modelando padrões

espaciais. O programa realiza análise espacial exploratória, autocorrelação espacial e análise

básica de regressão espacial (pontos e polígonos). Ainda, pode-se realizar uma correlação

bivariada com a apresentação em gráficos de dispersão, além de realizar teste de Moran's:

Moran global ou Local, com mapa de Cluster.

Com esse software, observou-se a correlação espacial do período entre as variáveis:

taxas de mortalidade, taxas de internações e cobertura de Atenção Básica. A análise dos dados

foi realizada a partir do Software Statistical Package for the Social Sciences - IBM SPSS

Statistics versão 23.0. São apresentadas estatísticas descritivas comparando as médias das

taxas de morbidade e mortalidade desenvolvidas pelas equipes em tabelas considerando os

dois ciclos.

Em seguida estão descritas as correlações sobre a análise espacial referente a Taxas de

Morbimortalidade sobre Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus e a cobertura de

Atenção básica, na Região Nordeste do Brasil, nos anos de 2012 e 2014.

RESULTADOS:

No ciclo I do PMAQ-AB participaram 1.204 municípios e 5.559 equipes de Atenção

Básica na Região Nordeste do Brasil. No ciclo 2, esse número subiu para 1.592 municípios e

contou com a participação de 10.678 equipes de Atenção Básica.


Em relação ao número de equipes de Atenção Básica participantes no ciclo I foi de

339 em Alagoas (AL), 1534 na Bahia (BH), 910 no Ceará (CE), 112 no Maranhão (MA), 625

na Paraíba (PB), 1009 em Pernambuco (PE), 371 no Piauí (PI), 412 no Rio Grande do Norte

(RN) e 247 em Sergipe (SE).

A quantidade de equipes de Atenção Básica no Ciclo II foi disposta da seguinte

forma: AL = 698, BA= 2625; CE = 1626; MA=660; PB=1211; PE= 1845; PI= 865; RN=862

e SE=376.

A espacialização da autocorrelação das taxas de mortalidade e morbidade na Região

Nordeste está apresentada nas figuras que se seguem, sendo organizadas por taxas de

mortalidade e internação sobre Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 2012 e 2014, e da

mesma forma organizadas as taxas de Diabetes Mellitus (DM). Há também a figura que se

refere às taxas de morbimortalidade por ambas as doenças e correlacionadas com a cobertura

da Atenção Básica.

A figura 1 refere-se à espacialização das taxas de mortalidade e morbidade por HAS

nos anos de 2012 e 2014 na região Nordeste.


Figura 1 - Autocorrelação das taxas de morbidade e internação por Hipertensão Arterial Sistêmica nos anos de 2012 e 2014. Nordeste, 2018.

Fonte: Sistemas de Informação em Saúde SIM e SIH, 2012 e 2014.


A figura 1 tem a seguinte legenda para a análise espacial: a = espacialização das

taxas de internação por HAS em 2012; b = boxmap da autocorrelação das internações em

2012; c = espacialização das taxas de mortalidade por HAS em 2012; d= boxmap da

autocorrelação das taxas de mortalidade por HAS em 2012.

O ano de 2014 possui a legenda: e = espacialização das taxas de internação por

HAS em 2014; f = boxmap da autocorrelação das internações em 2014; g = espacialização

das taxas de mortalidade por HAS em 2014; h= boxmap da autocorrelação das taxas de

mortalidade por HAS em 2014.

A autocorrelação para as taxas de internação por HAS em 2012 (a) apresentou um

índice de Moran Global (IMG) de 0,17, representando uma fraca autocorrelação, porém

apresentou-se significativa a partir do valor de p=0,01.

A partir do boxmap (b) é possível observar que há uma considerável distribuição

de clusters alto-alto presentes nas áreas Oeste, Sul e ao centro do mapa da região Nordeste,

compreendendo os Estados do Maranhão, Piauí e Bahia.

A autocorrelação das taxas de mortalidade por HAS no ano de 2012 (c)

apresentou um IMG de 0,17, também apresentando uma fraca autocorrelação espacial.

Apresentou valor de p=0,01. A formação de clusters alto-alto (d) foram mais presentes na

faixa litorânea Leste, no Norte, Sul e ao centro na área do mapa. Apresentou uma

distribuição heterogênea para a distribuição das taxas de mortalidade com intervalo de altas

taxas variando de 14,04 a 17,56 óbitos por 10 mil habitantes.

A espacialização dessas taxas de internação e mortalidade por HAS em 2014

apresentou uma autocorrelação significativa tanto para internação como para a

mortalidade. As taxas de internações em 2014 (e) apresentaram distribuição semelhante às

taxas de 2012, porém mais concentradas na área Oeste do mapa. A autocorrelação para as

taxas de internação apresentou um IMG de 0,30 e altas taxas variando 78,87 a 98,60 por 10

mil habitantes.

Para as taxas de mortalidade em 2014, a autocorrelação apresentou um IMG de

0,11, um valor de p=0,01, sendo significativa essa autocorrelção, porém fraca. A

distribuição dos clusters alto-alto (h) ocorreu principalmente ao centro do mapa, onde

apresentaram as taxas de mortalidade mais altas compreendidas no intervalo de 14,93 e

18,67 por 10 mil habitantes.

A figura 2 refere-se à autocorrelação das taxas de internação e mortalidade por

Diabetes Mellitus nos anos de 2012 e 2014.


Figura 2 - Autocorrelação da morbimortalidade por Diabetes Mellitus nos anos de 2012 e 2014. Nordeste, 2018.

Fonte: sistemas de informação em saúde SIM e SIH, 2012 e 2014.


A figura 2 tem a seguinte legenda para a análise espacial: a = espacialização das

taxas de internação por DM em 2012; b = boxmap da autocorrelação das taxas de

internações em 2012; c = espacialização das taxas de mortalidade por DM em 2012; d=

boxmap da autocorrelação das taxas de mortalidade por DM em 2012.

O ano de 2014 possui a legenda: e = espacialização das taxas de internação por

DM em 2014; f = boxmap da autocorrelação das taxas de internações em 2014; g =

espacialização das taxas de mortalidade por DM em 2014; h= boxmap da autocorrelação

das taxas de mortalidade por DM em 2014.

A autocorrelação para as taxas de internação por DM em 2012 (a) apresentou um

índice de Moran Global (IMG) de 0,27, representando uma fraca autocorrelação, porém

apresentou-se significativa a partir do valor de p=0,01. É possível observar uma

distribuição heterogênea por toda a área da região Nordeste.

A partir do boxmap (b) é possível observar que há uma distribuição heterogênea

por toda a área Nordeste. Os clusters alto-alto mostraram-se mais presentes nas áreas Sul e

Oeste do mapa da região Nordeste. As taxas mais altas compreenderam o intervalo de

54,63 a 68,30 por 10 mil habitantes.

Sobre a autocorrelação das taxas de mortalidade por DM em 2012, observa-se

uma distribuição das altas taxas na área litorânea e ao centro da área do mapa na Região

Nordeste. O IMG foi de 0,19 e a autocorrelação foi significativa.

Para o ano de 2014, observou-se aumento nas taxas de internação por DM. Os

Estados da Bahia, Maranhão e Piauí apresentaram as maiores concentrações de altas taxas.

O IMG foi de 0,29 e a autocorrelação foi significativa. A autocorrelação das taxas de

mortalidade por DM em 2014 apresentou um IMG de 0,18, e mostrou-se significativa.

Observa-se nas distribuições espaciais que as áreas onde apresentaram as maiores

distribuições espaciais para as internações não foram as mesmas para as taxas de

mortalidade por DM.

A figura 3 apresenta a correlação das taxas de morbimortalidade por HAS e DM

com a cobertura de Atenção Básica na Região Nordeste no período do estudo.


Figura 3 – Correlação das taxas de morbimortalidade por Hipertensão Arterial sistêmica e Diabetes Mellitus com a cobertura de Atenção Básica nos anos

de 2012 e 2014 na Região Nordeste. Nordeste, 2018.

Fonte: sistemas de informação em saúde, 2012 e 2014.


A figura 3 apresenta a seguinte legenda para as ilustrações: a = correlação das taxas

de internação de Diabetes Mellitus em 2012; b = correlação das taxas de mortalidade por

Diabetes Mellitus em 2012; c = correlação das taxas de internação por Hipertensão Arterial

Sistêmica; d = correlação das taxas de mortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica em

2012. Todas as correlações são realizadas em relação às taxas e a cobertura de Atenção

Básica.

As letras e, f, g e h referem-se às correlações das mesmas taxas com a cobertura da

Atenção Básica no ano de 2014. Para Diabetes Mellitus, em 2012, o IMG foi de 0,10 para a

correlação das taxas de internação com a cobertura de AB. Não mostrou uma correlação

significativa com p=0,05. Para a correlação das taxas de mortalidade o IMG foi de 0,08 e

valor de p=0,01, apresentando uma correlação direta e positiva.

No ano de 2014, a correlação das taxas de internação por Diabetes Mellitus

apresentou um IMG de -0,07, um valor de p=0,05 e uma correlação inversa e negativa. A

correlação das taxas de mortalidade apresentou IMG de 0,04, valor de p= 0,01 e uma

correlação direta e positiva.

A correlação para as taxas de internação por HAS e a cobertura da AB em 2012

apresentou um IMG de 0,10, p=0,01 e mostrou-se como uma correlação direta e positiva. A

mortalidade por HAS em 2012 apresentou um IMG de 0,14, p=0,01 e correlação direta e

positiva.

Em 2014, a correlação entre as taxas de internação por HAS e a cobertura de

Atenção Básica apresentou um IMG de 0,04, constituindo uma fraca correlação, porém

mostrou-se significativa com valor de p=0,01. A correlação foi direta e positiva. Sobre a

correlação com as taxas de mortalidade, o IMG foi de 0,09, também com uma fraca

correlação, mas significativa com p=0,01 e correlação direta e positiva.

DISCUSSÃO

Técnicas de espacialização, por meio de Sistemas de Informações Geográficas (SIG)

auxiliam para o diagnóstico sobre a situação de saúde pública e subsidiam as ações

estratégicas voltadas para a prevenção e manejo clínico de doenças e agravos, bem como para

o planejamento e alocação de recursos, pois apresentam e localizam os problemas analisados

(MULLER et al, 2012).


O Brasil vem implementando um plano de ação abrangente e um sistema de

vigilância para as DCNT e seus fatores de risco e vivencia um problema de magnitude

mundial, que é o aumento dessas doenças.

Estudos que têm sido realizados mostrando séries temporais em relação à

mortalidade por DCNT e referem que essa mortalidade se apresentou maior no Nordeste,

diminuiu em todas as regiões entre 1996 e 2007, mas diminuiu mais no Sul e Sudeste,

deixando o Norte e o Nordeste (as regiões mais pobres do Brasil) com a mortalidade mais alta

por DCNT em 2007. As duas últimas regiões também tiveram os maiores aumentos de

mortalidade por diabetes nesse período (SMIDHT, 2011).

Há uma agenda de iniciativas relacionadas às DCNT com destaque para a aprovação

da Política Nacional de Promoção à Saúde, em 2006, sua revisão em 2014, reiterando o

compromisso com a equidade, a melhoria das condições e dos modos de viver e a afirmação

do direito à vida e à saúde, o Plano de Enfrentamento de DCNT 2011-2022 com metas para a

redução de fatores de risco e das DCNT definiu um conjunto de ações no campo da promoção

da Saúde, prevenção, vigilância e assistência, o Guia de Alimentação saudável em 2014,

reiterando a mensagem da alimentação saudável na melhoria da qualidade de vida (MALTA,

2018).

Estudos apontam as iniciativas de políticas públicas de saúde que têm sido

implementadas para a redução das DCNT, em todo o Brasil, destacando a política de

promoção da saúde, o controle do tabagismo, as academias da saúde, atuação da Atenção

Básica cada vez mais com equipes de Saúde da Família, porém referem lacunas quanto à

integração dos serviços com os cuidados às doenças e condições crônicas (SCHMIDT, 2011).

Mesmo apresentando altas coberturas de Atenção Básica e considerável número de

equipes participantes dos ciclos de melhoria do PMAQ-AB, a região Nordeste apresenta taxas

consideráveis de morbimortalidade por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus

distribuídas também onde apresentam alta cobertura de Atenção Básica.

As políticas públicas brasileiras com foco nas DCNT têm sido implementadas para a

temática, pois o aumento dessas doenças passou a ser prioridade mostrando a necessidade de

uma preocupação com o modo tradicional com o cuidado médico para um cuidado voltado

para a prevenção de doenças e agravos, promoção da saúde e ação intersetorial.

Da mesma forma, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no

Brasil 2011-2022 valoriza as ações de promoção da saúde, que permitem extrapolar o setor

saúde. O objetivo traçado por esse plano é, principalmente, reduzir o surgimento de DCNT


com ações voltadas para os fatores de risco que estão relacionados e, para isso, envolvem três

eixos importantes que são a vigilância, informação e monitoramento; promoção da saúde e o

cuidado integral. Destaca-se a meta de redução de 2% ao ano na mortalidade devida às quatro

principais causas de mortalidade por DCNT, apresentadas pela OMS e presentes nesse Plano

(BRASIL, 2011).

Sobre as taxas de mortalidade, quando analisadas de forma padronizadas por idade,

essas apresentaram diminuição de 31% entre os anos de 1991 e 2010, sobretudo considerando

o envelhecimento populacional, porém as taxas brutas apresentadas mantêm-se estáveis, o que

foi possível observar nesse estudo nos dois anos analisados. Há, por tanto, um grande desafio

para o enfrentamento dessas doenças uma vez que são apresentados aumentos de prevalência

da HAS em 14,2% e 61,8% para DM, especificamente, considerando os anos de 2006 a 2016.

(VIGITEL 2016, MENDES 2012).

Considerando os inquéritos populacionais que são aplicados, esses revelam

distribuição desigual das DCNT e mostram que população sem planos privados de saúde

apresenta uma maior prevalência de várias doenças crônicas, o que pode revelar que as

diferenças do perfil saúde-doença da população que depende de um sistema público de saúde

e esses sistemas devem incorporar intervenções efetivas de promoção de equidade. A redução

das desigualdades sociais na prevalência de condições crônicas é dependente da ampliação da

cobertura e da qualidade dos serviços de saúde, o que pode propiciar melhoria nos

diagnósticos, no controle e no tratamento das doenças (BARROS et al, 2011).

Contudo, somente a presença de uma alta cobertura de serviços por si só não revela

soluções para os problemas de saúde. Há que considerar outros aspectos que podem estar

envolvidos. O próprio acesso aos serviços demanda outras dimensões específicas como:

disponibilidade, acessibilidade, adequação funcional, capacidade financeira e aceitabilidade

(GIOVANELLA, FLEURY IN ASSIS E JESUS, 2012; MACINKO, 2011).

O acesso apresenta limites a serem considerados como a baixa capacidade de

interação entre as equipes da atenção básica, a desintegração entre a Estratégia de Saúde da

Família e os demais níveis de complexidade do sistema e a pouca competência da Atenção

Básica em suas relações com outros setores da sociedade e do governo (ASSIS, JESUS,

2012).

Nesse sentido, as desigualdades referentes ao acesso têm se apresentado como um

dos principais problemas a serem enfrentados para que o Sistema único de Saúde funcione de

acordo com o estabelecido em seus princípios e diretrizes. (ASSIS, JESUS, 2012).


O modelo das Redes de Atenção e o próprio modelo apresentado para o as condições

crônicas, elaborado por Mendes (2011), no Brasil, revela a necessidade de se aprimorar um

modelo de atenção que leve em conta os Determinantes Sociais da Saúde e a atuação de

serviços articulados que possam reverter a realidade ainda fragmentada de serviços de saúde

(MENDES, 2012; MEDINA et al, 2014).

Isso revela a necessidade de um planejamento e uma execução de ações de promoção

da saúde, prevenção dos agravos das DCNT com qualidade através dos profissionais de saúde

que integram a Atenção Básica e da linha de cuidado da rede de atenção dos níveis secundário

e terciário, bem como nas propostas da cobertura da Atenção Básica nas diferentes regiões do

Brasil, e nesse ínterim, focando a região Nordeste por possuir fatores socioeconômicos

peculiares.

CONCLUSÃO

As discussões apresentadas e publicizadas, na literatura, sobre desigualdades sociais,

fragmentação de serviços e processos mostram-se coerentes e corroboram com a necessidade

de um modelo de atenção que articule os diversos serviços de saúde em diferentes níveis de

densidade tecnológicas e permite ao mesmo tempo a discussão e tomada de políticas que

considerem os Determinantes Sociais da Saúde envolvidos.

Metas nacionais e regionais devem ser pensadas, bem como a implementação de

ações e políticas que reconheçam as singularidades locais, tendo em vista a distribuição

heterogênea e desigualdades nas regiões brasileiras. Nesse sentido, a implementação de

políticas de acordo com a realidade local pode ser mais efetiva quando comparado a um plano

de estratégias nacionais aplicado a distintas realidades. Outrossim, precisa ser considerado o

elemento de fortalecimento da Atenção Básica no Brasil por meio do aumento da cobertura no

Brasil.

Importante reforçar que o apoio político para prevenir as DCNT precisa ser focado

em seu controle pelas medidas sociais, e não somente mantendo uma lógica de cuidados

individuais e curativos.

As limitações desse estudo podem estar ligadas às informações em saúde sobre os

dados de internações e óbitos advindas dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério

da Saúde.


Além dos olhares voltados para aquisição de equipamentos, alta densidade

tecnológica para tratamentos clínicos, há que destinar recursos e condições voltadas para as

políticas que atuam na promoção da saúde e prevenção das doenças crônicas, bem como

fortalecer a Atenção Básica como nível de atenção que atua sobre condições sensíveis.

REFERÊNCIAS

ASSIS, M.M.A.; JESUS, W.L.A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos,

políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, 17(11):2865-2875, 2012. Disponível

em< https://www.scielosp.org/pdf/csc/2012.v17n11/2865-2875/pt> Acesso jun 2018.

BARROS, M. B. A., et al. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na

prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003- 2008. Ciência & Saúde Coletiva,

16(9):3755-3768, 2011. Disponível em<http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a12v16n9>

Acesso em jun 2018.


Básica. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas Redes

de Atenção à Saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília, DF: Ministério da Saúde,

2012b

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes BRASIL 2016: vigilância de fatores de risco e

proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico : estimativas sobre frequência e

distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas

capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016 / Ministério da Saúde,

Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não

Transmissíveis e Promoção da Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 160p. Disponível

em< http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/02/vigitel-brasil-2016.pdf>

Acesso em: 12 março 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Histórico de cobertura da saúde da família [base de dados da

internet]. Acesso em 26 julho de 2016. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php


de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas

não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília, 2011c. (Série B. Textos Básicos de

Saúde).

DUNCAN, B.B.; CHOR, D.; AQUINO, E. M.L.; et al. Doenças Crônicas Não Transmissíveis

no Brasil: prioridade para enfrentamento e investigação. Rev Saúde Pública

2012;46(Supl):126-34. Disponível em< https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2012.v46suppl1/126-

134/pt> Acesso em jun 2018.

https://www.scielosp.org/pdf/csc/2012.v17n11/2865-2875/pt

http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a12v16n9

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/02/vigitel-brasil-2016.pdf

http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php

https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2012.v46suppl1/126-134/pt

https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2012.v46suppl1/126-134/pt


GIOVANELLA L., FLEURY S. Universalidade da Atenção à Saúde: acesso como categoria

de análise. In: ASSIS, M.M.A.; JESUS, W.L.A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens,

conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, 17(11):2865-2875, 2012.

Disponível em< https://www.scielosp.org/pdf/csc/2012.v17n11/2865-2875/pt> Acesso jun 2018.

LIMA et al. Diabetes e suas comorbidades no Programa de Saúde da Família Vila Davi em

Bragança Paulista, SP. Rev Bras Clin Med 2010;8(4):316-9. Disponível em<

http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a005.pdf> Acesso em: 12 MARÇO 2018.

MACINKO, J., OLIVEIRA, V.B., TURCI, M.A, GUANAIS, F.C., BONOLO, P.F., LIMA-

COSTA, M.F. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive

hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011

Oct;101(10):1963-70.

MALTA, D. C. et al. A vigilância e o monitoramento das principais doenças crônicas não

transmissíveis no Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.Rev. bras. epidemiol.,São Paulo ,

v. 18,supl. 2,p. 3-16, Dec. 2015. Disponível em


790X2015000600003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 abril

2018.http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201500060002.

MALTA, D.C.; SILVA, M.M.A. As doenças e agravos não transmissíveis, o desafio

contemporâneo na Saúde Pública. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 23, n. 5, p.

1350, maio 2018 . Disponível em


81232018000501350&lng=pt&nrm=iso>. acessos

em 17 jun. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018235.31552017.

MEDINA, G. M.; AQUINO,R.;VILASBÔAS, A.L.Q.; MOTA, E.; JUNIOR,E.P.;LUZ, L.A.;

ANJOS,D.S.O.;MATOS, I.C. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que

fazem as equipes de Saúde da Família?. Saúde Debate | RIO DE JANEIRO, V. 38, N.

ESPECIAL, P. 69-82, OUT 2014. Disponível em<

http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0069.pdf> Acesso em: 02 maio

2018.

MENDES, EV. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana de

Saúde, 2011. 549 p.

MULLER, E.V.; ARANHA, S.R.; ROZA, W. S.S.; GIMENO, S.G.A. Distribuição espacial

da mortalidade por doenças cardiovasculares no Estado do Paraná, Brasil: 1989-1991 e 2006-

2008. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1067-1077, jun, 2012. Disponível em<

https://www.scielosp.org/pdf/csp/2012.v28n6/1067-1077/pt> Acesso jun 2018.


Brasília/DF: Organização Pan-americana da Saúde – Opas, 2005

https://www.scielosp.org/pdf/csc/2012.v17n11/2865-2875/pt

http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a005.pdf

http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201500060002


https://www.scielosp.org/pdf/csp/2012.v28n6/1067-1077/pt


SCHEFFEL, R.S. et al. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de seus

fatores de risco em pacientes com diabetes melito do tipo 2 em atendimento ambulatorial.Rev.

Assoc. Med. Bras.,São Paulo , v. 50,n. 3,p. 263-267, Sept.2004 Disponível

em<<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

42302004000300031&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24 março 2018.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000300031.

SCHMIDT, M.I; DUNCAN, B.B; SILVA, G.A; MENEZES, A.M; MONTEIRO, C.A.,

BARRETO, S.M., et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current

challenges. The Lancet. 2011;377(9781):1949-61

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302004000300031


6 CONCLUSÕES

O estudo apresentou aspectos sobre o processo de trabalho das equipes de Atenção

Básica na Região Nordeste do Brasil com dados oriundos dos dois ciclos de melhoria

realizados pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

(PMAQ-AB).

O PMAQ-AB tem se revelado uma importante fonte de dados sobre a realidade da

Atenção Básica brasileira, além de constituir-se em um programa que busca a melhoria da

qualidade e acesso dos serviços de saúde nesse nível de densidade tecnológica.

As ações referentes ao processo de trabalho das equipes de Atenção Básica e

pontuadas no estudo mostraram-se satisfatórias, mesmo que apresentando respostas diferentes

entre os Estados da Região Nordeste, o que pode refletir na necessidade de estudos sobre

realidades locais que expliquem de fato a realidade na qual essas equipes estão inseridas e a

forma como as políticas nacionais são implementadas em diferentes realidades.

Além das ações realizadas pela Atenção Básica foram apresentados dados sobre as

taxas de mortalidade e internação por Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus

nessa região específica, compreendendo o período de realização desses dois ciclos de

avaliação realizados pelo PMAQ-AB.

A partir da análise e comparação das taxas de mortalidade e morbidade por HAS e

DM nos anos de 2012 e 2014, foi possível observar que apresentam poucas diferenças quando

analisadas entre os dois anos e de acordo com a patologia.

Há que considerar que existem concentrações desiguais quando analisada a

correlação com a cobertura de Atenção básica, sendo possível perceber que há locais com

altas coberturas de Atenção Básica apresentando altas concentrações dessas taxas. Isso revela

a necessita de reflexão e tomada de atitude pelos gestores e profissionais de saúde

considerando a continuidade do cuidado ao usuário da Atenção Básica, bem como todos os

investimentos financeiros realizados pelo Ministério da Saúde junto aos municípios do

Nordeste do Brasil.

Torna-se mais que necessária a tomada de decisão partindo de uma análise do

contexto dos Determinantes Sociais em Saúde e que outras relações podem influenciar para

melhoria dos indicadores de saúde que se revelam incipientes em locais que demonstram ter

uma considerável cobertura de serviços.


A região Nordeste do Brasil é considerada uma região com singularidades em

relação às outras regiões brasileiras pelo contexto de desigualdades sociais que tem

apresentado. Porém, salienta-se que essa região possui índices consideráveis de cobertura de

Atenção Básica com presença da Estratégia de Saúde da Família, foi pioneira na implantação

dessas estratégias, logo há que se considerar quais contextos e implicações nos Estados locais

influenciam a correlação inversa entre os indicadores de saúde e a cobertura dos serviços de

Atenção Básica.

Esse estudo apresenta limitações em relação à utilização de bancos de dados

secundários e sobre o processo de comparação dos ciclos de melhoria do PMAQ-AB percebe-

se que há variáveis que são distintas entre os ciclos sobre as dimensões do cuidado e isso afeta

diretamente o processo de análise. Ao mesmo tempo, essa mudança nas variáveis pode refletir

a necessidade do programa em modificar ou incrementar mais questões de pesquisa que

busquem identificar a realidade das equipes.

O PMAQ-AB é um programa de melhoria de grandes proporções em todo o Brasil,

conta também com a certificação por meio de incentivos financeiros que podem ser bem

expressivos considerando o desempenho desenvolvido pelas equipes, nesse sentido, tem se

mostrado importante que as ações sejam de fato efetivas e impactos desse programa sejam

avaliados. É pertinente que, além de criar políticas de enfrentamentos dos problemas de saúde

e destinar recursos para resultados por desempenho, é importante incentivar a análise do

impacto das ações implementadas, se de fato estão impactando nos indicadores da saúde.

As discussões apresentadas e publiscizadas na literatura sobre desigualdades sociais,

fragmentação de serviços e processos mostram-se coerentes e corroboram com a necessidade

de um modelo de atenção que articule os diversos serviços de saúde em diferentes níveis de

densidade tecnológicas e permite ao mesmo tempo a discussão e tomada de políticas que

considerem os Determinantes Sociais da Saúde envolvidos. O surgimento e importantes

iniciativas como as Redes de Atenção à Saúde tem se mostrado pertinente para consolidar um

modelo de atenção de forma articulada entre os níveis de densidade tecnológica, porém sua

implementação tem sido lenta.

Metas nacionais e regionais devem ser pensadas, bem como a implementação de

ações e políticas que reconheçam as singularidades locais, tendo em vista a distribuição

heterogênea e desigualdades nas regiões brasileiras. Nesse sentido, a implementação de

políticas de acordo com a realidade local pode ser mais efetiva quando comparado a um plano

de estratégias nacionais aplicado a distintas realidades.


Importante reforçar que o apoio político para prevenir as DCNT precisa ser focado

em seu controle pelas medidas sociais, e não somente mantendo uma lógica de cuidados

individuais e curativos.

Torna-se pertinente que sejam destinados com maior efetividade recursos e

condições voltadas para as políticas que atuam na promoção da saúde e prevenção das

doenças crônicas, bem como fortalecer a Atenção Básica como nível de atenção que atua

sobre condições sensíveis.

Ressalta-se também a importância e necessidade de processos avaliativos sobre

equipes de Atenção Básica que não participam do PMAQ-AB no sentido de analisar a

realidade dos processos de trabalho realizados, qual a realidade sobre o manejo para as DCNT

que é um problema considerado de grande magnitude e encontra na Atenção Básica

mecanismos que pode esclarecer sobre os fatores de risco associados ter um diagnóstico e

acompanhamento em tempo oportuno no sentido de evitar internações ou óbitos por

complicações decorrentes dessas doenças.


REFERÊNCIAS

ALFRADIQUE, M. E. et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a

construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde

(Projeto ICSAP - Brasil). Cad. Saúde Pública[online], v. 25, n. 6, p. 1337-1349, 2009.

ARAUJO, J. D. Polarização epidemiológica no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 21, n. 4, p.

533-538, 2012 .

ARAÚJO FILHO, A. C. A. et al. Perfil epidemiológico do diabetes mellitus em um estado do

nordeste brasileiro. J. Res. Fund. Care online, v. 9, n. 3, p. 641-647, 2017.

BARCELOS, M. R. et al. Qualidade do rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil:

avaliação externa do PMAQ. Rev. Saúde Pública, v. 51, n. 67, p. 1-13, 2017.

BARRETO, M.; CARMO, E. H. Mudanças em padrões de morbimortalidade: conceitos e

métodos. In: MONTEIRO, C. A. (Org.) Velhos e novos males da saúde no Brasil: a

evolução do país e de suas doenças. São Paulo: Hucitec, Nupens, USP, 2000. p. 07-32.


Básica. PROESF - Projeto de expansão e consolidação do Saúde da Família. Brasília:

Editora do MS; Coordenação-Geral de Documentação e Informação/SAA/SE, 2003.

Disponível em:< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PROESF.pdf>. Acesso em: 12

mar. 2018.

BRASIL. Portaria nº 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de

Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Disponível em:<

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html>. Acesso em:

12 mar. 2018.


de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças

crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde,

2011c. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. Diretrizes e recomendações para o cuidado integral de doenças crônicas não-

transmissíveis: promoção da saúde, vigilância, prevenção e assistência. Brasília: Ministério

da Saúde, 2008. (Série B. Textos Básicos de Atenção à Saúde)(Série Pactos pela Saúde 2006;

v. 8).


Básica. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Brasília: Ministério da

Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)(Cadernos de Atenção Básica, n. 27).


Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção

à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a.

http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=ALFRADIQUE,+MARIA+ELMIRA



Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus.

Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36).

BRASIL. Ministério da Saúde. Histórico de cobertura da saúde da família. Disponível em:

< http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php>. Acesso em: 26 jul. 2018.


Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: Primary Care

Assessment Tool - PCATool Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. (Série A. Normas e

Manuais Técnicos).

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes BRASIL

2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico:

estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção

para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016.


BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece

diretrizes para organização da rede de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde

(SUS). Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em:

26 jul. 2018.

BRASIL. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n. 8.080, de 19 de

setembro de 1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a

assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Disponível em:<

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm>. Acesso em:

26 jul. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 28, de 8 de janeiro de 2015. Reformula o

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0028_08_01_2015.html>. Acesso em:

23 abr. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação

e Controle de Sistemas. PNASS: Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde.

Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pd

f>. Acesso em: 19 abr. 2018.


Básica. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família. Brasília:

Ministério da Saúde, 2005. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 221, de 17 de

abril de 2008. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 2008.

Disponível em:

http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php


<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0221_17_04_2008.html>. Acesso em:

08 mar. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n. 1.654, de 19 de julho de

2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do

Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-

BA, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável – PAB

Variável. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 jul. 2011. Seção

1, p. 79. Disponível em:

<http://www.sgc.goias.gov.br/upload/links/arq_416_portariaPMAQ.pdf>. Acesso em: 08 mar.

2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégia para o cuidado da pessoa com doença crônica.

Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35). Disponível em:<

http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab35>. Acesso em:

15 abr. 2018.



(PMAQ) manual instrutivo 3º Ciclo (2015 – 2016). Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php?conteudo=3_ciclo>.

Acesso em: 15 mar. 2017.


Básica. Autoavaliação para a melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica:

AMAQ. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.


de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Informações e Análise Epidemiológica. Sistema

de Informação de Mortalidade. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/SAUDE/

visualizar_texto.cfm?idtxt=21377>. Acesso em: 02 maio 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a

Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização

da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Disponível em:

<http://www.foa.unesp.br/home/pos/ppgops/portaria-n-2436.pdf>. Acesso em: 24 abr. 2018.

BODSTEIN, R. et al. Estudos de Linha de Base do Projeto de Expansão e Consolidação do

Saúde da Família (ELB/Proesf): considerações sobre seu acompanhamento. Ciênc. Saúde

Coletiva, v. 11, n. 3, p. 725-731, 2006.

CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciênc. Saúde

Coletiva, v. 11, n. 3, p. 705-711, 2006.

DONABEDIAN, A. The quality of care: How can it beassessed? JAMA, v. 260, n. 12, p.

1743-1748, 1988.

DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de

atenção primária baseada em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab35



DRUCK, S. et al. (Eds.). Análise espacial de dados geográficos. Brasília, EMBRAPA, 2004.

Disponível em: <http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/>. Acesso em: 03 maio 2018.

FELISBERTO, E.; SILVA, L. M. V. (Org.). Meta-avaliação da atenção básica à saúde:

teoria e prática. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.

GARNELO, L. et al. Organização do cuidado às condições crônicas por equipes de Saúde da

Família na Amazônia. Saúde Debate, v. 38, n. especial, p. 158-172, 2014.

GAMA, Z. A. S.; SATURNO, P. J. A segurança do paciente inserida na gestão da qualidade

dos serviços de saúde. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.

Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: ANVISA, 2013. p. 29-

40.

GUIMARÃES, R. M. et al. Diferenças regionais na transição da mortalidade por doenças

cardiovasculares no Brasil, 1980 a 2012. Rev. Panam. Salud Publica, v. 37, n. 2, p. 83-89,

2015.

HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. In: HARTZ, Z. M. A.; FELISBERTO,

E.; SILVA, L. M. V. (Org.). Meta-avaliação da atenção básica à saúde: teoria e prática. Rio

de Janeiro: Fiocruz; 2008.

HARTZ, Z. M. A; VIEIRA-DA-SILVA, L. M, (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos

teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EdUFBA; Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE. Integrating chronic care and business

strategies in the safety net: Toolkit 2017. Disponível em:

<http://www.improvingchroniccare.org/downloads/ICIC_Toolkit_Full_FINAL.pdf>. Acesso

em: 03 mar. 2018.

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF diabetes atlas. 6th ed. Brussels:

International Diabetes Federation, 2014. Disponível em:<http://www.idf.org/diabetesatlas>.


ISER, B. P. M. et al. Prevalência de diabetes autorreferido no Brasil: resultados da Pesquisa

Nacional de Saúde 2013. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 24, n. 2, p. 305-314, 2015.

INSTITUTE OF MEDICINE (US). Committee on Quality of Health Care in America.

Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National

Academy Press, 2001.

LIMA, C. T. et al. Diabetes e suas comorbidades no Programa de Saúde da Família Vila Davi

em Bragança Paulista, SP. Rev. Bras. Clin. Med. v. 8, n. 4, p. 316-319, 2010.

MALTA, D. C. et al. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não

transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 15, n. 3,

http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/

http://www.improvingchroniccare.org/downloads/ICIC_Toolkit_Full_FINAL.pdf

http://www.idf.org/diabetesatlas


p. 47-65, 2006.

MALTA, D. C. et al. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas

regiões, 2000 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 23, n. 4, p. 599-608, 2014.

MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças

crônicas não transmissíveis. Interface – Comunic. Saúde Educ., v. 14, n. 34, p. 593-605,

2010

MALTA, D. C. et al. A vigilância e o monitoramento das principais doenças crônicas não

transmissíveis no Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev. Bras. Epidemiol., v. 18, p.

3-16, 2015. Suplemento 2.

MENEC, V. H. et al. Does continuity of care with a family physician reduce hospitalizations

among older adults? J. Health Serv. Res. Policy, v. 11, n. 4, p. 196-201, 2006.

MEDINA, G. M. et al. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que fazem as

equipes de Saúde da Família?. Saúde Debate, v. 38, p. 69-82, 2014. Número especial.

MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana

de Saúde, 2011.

MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o

imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-

Americana da Saúde, 2012.

MEDRONHO, R. A. et al. (Ed.). Epidemiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.

MELIONE, L. P. R. Utilização de informações hospitalares do sistema único de saúde para

vigilância epidemiológica e avaliação de serviços ambulatoriais em São José dos Campos-São

Paulo. Inf. Epidemiol. SUS, v. 11, n. 4, p. 215-225, 2002.


Brasília: Organização Pan-americana da Saúde – Opas, 2005.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Fundos das Nações Unidas para a Infância.

Cuidados primários de saúde. Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados

Primários de Saúde, Alma-Ata, Rússia. Brasília: Unicef, 1979.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Atenção primária em saúde: agora mais do que

nunca. Relatório mundial da saúde 2008. Disponível em:

<http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/31_03_2010_9.22.37.70fbb6ffd32f6598e4d

e044a8feeacdc.pdf>. Acesso em: 25 mar. 2018.

OMRAM, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population

change. Milbank Organ., v. 79, n. 2, p. 161-170, 2001.


PASSOS, V. M. A.; ASSIS, T. D.; BARRETO, S. M. Hipertensão arterial no Brasil:

estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiol. Serv. Saúde,

v. 15, n. 1, 2006.

QUEIROZ, G. R.; FERREIRA, K. R. (Inst.). Tutorial sobre bancos de dados geográficos:

GeoBrasil. Brasília: INPE, 2006.

SANTOS, M. A. S. et al. Tendências da morbidade hospitalar por doenças crônicas não

transmissíveis no Brasil, 2002 a 2012. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 24, n. 3, p. 389-398, 2015.

SANTOS FILHO, S. B. S.; COSTA, S. M. B. Avaliação e planejamento local: perspectivas

gerenciais no âmbito dos distritos sanitários. Saúde debate, v. 23, n. 53, p. 43-53, 1999.

SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current

challenges. Lancet, v. 377, n. 9781, p.1949-1961, 2011.

SCHRAMM, J. M. A. et al . Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no

Brasil. Ciênc. Saúde coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.

SCHEFFEL, R. S. et al. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de seus

fatores de risco em pacientes com diabetes melito do tipo 2 em atendimento ambulatorial.

Rev. Assoc. Med. Bras., v. 50, n. 3, p. 263-267, 2004.

STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e

tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.

SULBRANDT, J. Avaliação dos programas sociais: uma perspectiva crítica dos modelos

usuais. In: KLIKSBERG, B. (Org.). Pobreza: uma questão inadiável. Brasília: ENAP, 1994.

SCHWAB, G. L. et al. Percepção de inovações na atenção às doenças/condições crônicas:

uma pesquisa avaliativa em Curitiba. Saúde e Debate, v. 38, p. 307-318, 2014. Número

Especial.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 7ª Diretriz brasileira de hipertensão

arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 107, n. 3, 2016. Suplemento 3. Disponível

em:

<http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf>


TEIXEIRA, C. F.; VILASBÔAS A. L. Q. Modelos de Atenção à Saúde no SUS:

Transformação, Mudança ou Conservação? In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. (Org.).

Saúde coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: Med Book, 2014. p. 287-301.

TONIOLLI, A. C. S. et al . Pesquisas em enfermagem e o perfil epidemiológico do

nordeste.Rev. Bras. Enferm., v. 56, n. 2, p. 147-150, 2003.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global action plan for the prevention and control

of NCDs 2013-2020. Geneva, 2013. Disponível em: <

http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/>. Acesso em: 13 mar. 2018.

http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf


WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic

illness? Effect Clin. Pract. v. 1, n. 1, p. 2-4, 1998. Disponível em:

<https://ecp.acponline.org/augsep98/cdm.pdf>. Acesso em: 13 abr. 2018.

https://ecp.acponline.org/augsep98/cdm.pdf


ANEXOS

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA AVALIAÇÃO EXTERNA

DO PMAQ-AB NO BRASIL.

monique da silva lopes - repositorio.ufrn.br · (preto no branco, ninguém explica deus) resumo as...

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