mÔnica aparecida schultz neves eficÁcia...
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2012
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em OdontologiaAv. Alfredo Baltazar da Silveira 580 – cobertura
22790-710 - Rio de Janeiro/RJTel/Fax: (0xx21) 2497-8988
EFICÁCIA EX VIVO DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS ANTIMICROBIANAS EM CANAIS RADICULARES OVAIS
MÔNICA APARECIDA SCHULTZ NEVES
ii
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
Mônica Aparecida Schultz Neves
Eficácia Ex Vivo de Diferentes Estratégias
Antimicrobianas em Canais Radiculares Ovais
Rio de Janeiro
2012
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MÔNICA APARECIDA SCHULTZ NEVES
EFICÁCIA EX VIVO DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS
ANTIMICROBIANAS EM CANAIS RADICULARES OVAIS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção
do grau de Doutor em Odontologia (Endodontia).
Orientadores: Isabela das Neves RôçasSiqueira
José Freitas Siqueira Júnior
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2012
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“Os anos podem enrugar a pele, mas desistir do entusiasmo enruga a alma.”
Samuel Ullman
“Você aprende a falar, falando, a estudar, estudando, a correr, correndo, a
trabalhar, trabalhando; e assim também, você aprende a amar a Deus e ao
homem, amando. Comece como um simples aprendiz e o próprio poder do
amor levará você a se tornar um mestre na arte.”
São Francisco de Sales
v
DEDICATÓRIA
A meus queridos pais Alberto (in memoriam) e Marisa que me ensinaram o
caminho do amor e da verdade.
Ao meu amado filho e amigo Felippe, um presente do poder superior.
Ao meu esposo José Fernando, companheiro incansável, maior incentivador,
amigo generoso, alma gêmea, tenho por você um amor incondicional, sem
limites. Te Amo!
vi
AGRADECIMENTOS
A DEUS, pela vida. Fazei de mim instrumento de vossa paz.
À professora Isabela das Neves Rôças Siqueira, pelo estímulo, dedicação e
orientação na elaboração deste trabalho.
Ao professor e coordenador do programa de pós-graduação de Odontologia
(Endodontia) da Universidade Estácio de Sá José Freitas Siqueira Júnior, pela
orientação na elaboração deste trabalho,amizade, incentivo e ensinamentos.
Ao vice-reitor de pós-graduação e pesquisa da Universidade Estácio de Sá,
Luciano Vicente de Medeiros, pelo apoio e dedicação ao PPGO.
Ao professor Hélio Pereira Lopes, pelo incentivo, amizade e conhecimentos
transmitidos nesses anos de convivência.
Ao professor e amigo Flávio Rodrigues F. Alves, pela confiança, dedicação e
orientações no desenvolvimento das pesquisas microbiológicas.
Aos colegas e professores Luciana Armada, José Cláudio Provenzano e Julio
Cezar de Oliveira, pela amizade, ensinamentos e convívio agradável.
Atodos os professores do PPGO da Universidade Estácio de Sá, pelos valiosos
ensinamentos que enriqueceram a minha formação profissional.
vii
À Maria Angélica, pelo carinho, solicitude, amizade e incentivo.
Ao Fernando Antônio da Cunha Magalhães, técnico do laboratório de
microbiologia, pela dedicação e ajuda incansável.
Ao Marlei Gomes da Silva, pela importante colaboração no laboratório de
microbiologia molecular.
Aos colegas do Doutorado, pelo carinho, respeito e momentos compartilhados.
Ao professor Ermelindo Radetic, pela dedicação e entusiasmo que me
despertou para a Endodontia.
Ao saudoso professor e amigo Quintiliano Diniz De Deus (in memoriam),por
compartilhar incansavelmente seus conhecimentos em Endodontia, minha
eterna gratidão.
Aos irmãos Victor José e Ana Lucia ecunhada Joana Aylapelo incentivo e
amizade.
Àquerida afilhada Luiza, alegria, meiguice e descontração.
Às funcionárias Patrícia e Helena, pela amizade, paciência, apoio e fidelidade.
viii
À professora Sônia Sá pela dedicação e entusiasmo no ensino da língua
inglesa.
Aos amigos Renata, Guaraci, Liliana e Maurício, pela amizade incondicional e
apoio recebido.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá,
pela atenção e respeito.
ix
ÍNDICE
RESUMO.............................................................................................................x
ABSTRACT........................................................................................................ xi
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................1
2. JUSTIFICATIVA.............................................................................................17
3. HIPÓTESE.....................................................................................................18
4. PROPOSIÇÃO...............................................................................................19
5. ARTIGOS PUBLICADOS...............................................................................20
6. DISCUSSÃO..................................................................................................36
7. CONCLUSÕES..............................................................................................44
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS...................................................................45
ANEXO – documento de aprovação pelo comitê de ética e pesquisa da
instituição...........................................................................................................60
x
RESUMO
Objetivos: Esse trabalho ex vivo avaliou a eficácia de diferentes técnicas de instrumentação e manobras suplementares na desinfecção de canais radiculares ovais.
Métodos: Noprimeiro experimento, canais ovais longos infectados com Enterococcus faecalis foram preparados com instrumentos BioRaCe sob irrigação com NaOCl, sendo posteriormente submetidos a dois protocolos suplementares: no grupo da irrigação ultrassônica passiva (PUI) /clorexidina (CHX), realizou-se a PUI para ativação do NaOCl seguida por irrigação final com CHX a 0,2%; no grupo das limas Hedström, os canais receberam limagem adicional nas reentrâncias das paredes vestibular e lingual. Em outro experimento, canais ovais infectados com Enterococcus faecalis foram preparados usando o instrumento único Reciproc ou a série de instrumentos BioRaCe. Amostras bacteriológicas foram coletadas antes e depois das etapas de desinfecção e a contagem bacteriana determinada por métodos de cultura (1º experimento e 2º experimento) e real-time PCR (2º experimento).
Resultados: O preparo químico-mecânico e as manobras suplementares promoveram redução bacteriana altamente significativa em ambos os experimentos (P<0,001). Os efeitos antibacterianos acumulativos do PUI e da irrigação final com CHX foram eficientes em promover uma redução significativa na contagem bacteriana a níveis abaixo daqueles atingidos após o preparo (P=0,03). A manobra combinada PUI/CHX também resultou em aumento significativo na incidência de culturas negativas (P=0,04). No segundo experimento, a análise intergrupo (amostras S2) revelou ausência de diferença significativa entre os dois sistemas de instrumentação (P>0,05).
Conclusões: O uso da PUI para ativação do NaOCl seguido pela irrigação final com CHX pode ser vantajoso no tratamento de canais radiculares ovais infectados. A técnica com instrumento único pode oferecer resultados antibacterianos comparáveis à técnica convencional, contanto que o diâmetro do preparo apical, o volume de irrigante e o tempo de irrigação sejam semelhantes.
Palavras-chave: clorexidina; tratamento endodôntico; canais radiculares ovais; irrigação passiva ultrassônica; instrumentação; hipoclorito de sódio.
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ABSTRACT
Aim: This ex vivo study evaluated the ability of different instrumentation techniques and supplementary approaches to disinfect oval-shaped root canals.
Methods: In the first experiment,longoval canals from extracted teeth infected with Enterococcus faecalis were chemomechanically prepared with rotary BioRace instruments and then subjected to two supplementary protocols: in the passive ultrasonic irrigation (PUI)/chlorhexidine (CHX) group, canals were subject to PUI for the activation of NaOCl followed by a final rinse with 0.2% CHX digluconate solution; in the Hedström group, canals received additional Hedström filing directed towards the buccal and lingual canal recesses. In another experiment, oval-shaped canals of extracted teeth contaminated with Enterococcus faecalis were instrumented using either a single Reciproc instrument or the BioRaCe instrument series. Bacteriological samples were taken before and after every disinfection step and the bacterial counts determined by culture (1st and 2nd experiments) and real-time PCR (2nd experiment).
Results: Chemomechanical preparation and the supplementary steps promoted a highly significant bacterial reduction in both experiments (P<0.001). The cumulative antibacterial effects of PUI and CHX final rinse were effective in significantly reducing bacterial counts to levels below those achieved after preparation (P=0.03). This combined PUI/CHX approach also resulted in a significant increase in the incidence of negative cultures (P=0.04). In the second experiment, intergroup analysis (S2 samples) showed no significant differences between the two instrumentation systems (P>0.05).
Conclusions: Findings suggest that there may be a benefit of using the PUI for activation of NaOCl followed by a final rinse with CHX as supplementary steps in the treatment of infected oval-shaped root canals. Moreover, the single-file technique may offer results comparable to the conventional technique in oval-shaped canals provided the width of apical preparation, volume of irrigants and duration of irrigation are kept similar.
Keywords: chlorhexidine;endodontic treatment;oval root canals; passive ultrasonic irrigation; instrumentation; sodium hypochlorite.
1
1. INTRODUÇÃO
O reconhecimento das diferenças entre o tecido pulpar infectado e o não
infectado é fundamental no entendimento da filosofia do tratamento
endodôntico, conduzindo a duas abordagens distintas: o tratamento de polpa
vital sem tecido infectado, onde a assepsia é o princípio básico na terapia
endodôntica e o tratamento do canal radicular, onde a antissepsia é essencial
para a eliminação dos micro-organismos na cavidade pulpar e nas paredes
dentinárias do canal radicular (SPANGBERG, 2008). Na atividade clínica
diuturna, o profissional pode se deparar com três condições que necessitem de
terapia endodôntica: polpa vital, polpa necrosada e caso de retratamento, nas
quais a terapia deve ser calcada em estratégias distintas, se esperado o
mesmo índice de sucesso (SIQUEIRA et al., 2010b).
Considerando que as lesões perirradiculares têm etiologia infecciosa, prevenir
e tratar a infecção endodôntica são as principais tarefas na prática
endodôntica.
1.1. Infecções endodônticas
As patologias pulpares e perirradiculares são usualmente de natureza
inflamatória e de etiologia microbiana. Embora fatores químicos e físicos
possam estar envolvidos, micro-organismos são o principal agente etiológico
das patologias pulpares e perirradiculares, exercendo papel de extrema
relevância na indução e perpetuação de processos inflamatórios na polpa e nos
tecidos perirradiculares (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976;
MÖLLER et al., 1981). As agressões químicas e físicas podem induzir resposta
inflamatória nestes tecidos, entretanto, a agressão biológica tende a manter o
processo patológico por mais tempo. Portanto, o controle microbiano é
primordial na clínica endodôntica (SUNDQVIST & FIGDOR, 1998; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2008).
As infecções endodônticas podem ser classificadas de acordo com a
localização anatômica (intrarradicular e extrarradicular) e com o momento de
entrada dos micro-organismos no sistema de canais radiculares (primária,
2
secundária/persistente) (SIQUEIRA, 2008). A infecção intrarradicular primária é
causada por micro-organismos que invadiram e colonizaram o tecido pulpar
necrosado, podendo causar a lesão perirradicular, caso não seja eliminada. A
microbiota nestes casos é predominada por bactérias anaeróbias estritas
(SUNDQVIST, 1976; BRITO et al., 2007; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2008). A
infecção intrarradicular secundária é representada por micro-organismos que
não estavam presentes na infecção primária, mas que penetraram no canal
radicular após a intervenção do profissional, ou seja, durante o tratamento
endodôntico, entre as consultas ou mesmo após a conclusão do tratamento. A
infecção intrarradicular persistente ocorre quando micro-organismos envolvidos
nas infecções primária e/ou secundária, de alguma forma, resistiram aos
procedimentos intracanais de desinfecção e suportaram períodos de privação
de nutrientes em canais tratados(SIQUEIRA, 2011a). Tanto a infecção
secundária como a persistente, podem ocasionar várias complicações clínicas
como: exsudação e sintomatologia persistentes, agudização e/ou reagudização
do processo inflamatório, fracasso do tratamento endodôntico caracterizado por
persistência ou desenvolvimento de uma lesão perirradicular (SIQUEIRA &
ROÇAS, 2009a; SIQUEIRA et al., 2010a). Na maioria das vezes é impossível
distinguir clinicamente a infecção secundária da persistente, a não ser nos
casos de abscesso perirradicular agudo após uma biopulpectomia. Em casos
de fracasso, a microbiota é diferente da infecção primária, e estudos relatam
que Enterococcus faecalis é uma das espécies mais prevalentes (SUNDQVIST
et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004). A infecção extrarradicular se
caracteriza pela invasão microbiana aos tecidos perirradiculares inflamados,
geralmente como consequência de uma infecção primária. Esta infecção de
baixa incidência, exceto em caso de abscesso perirradicular, pode ser
dependente ou nãode uma infecção intrarradicular (SIQUEIRA & LOPES,
2011).
1. 2. Complexidade anatômica do sistema de canais radi culares e suas
implicações clínicas
3
O sistema de canais radiculares apresenta irregularidades anatômicas que
podem comprometer o sucesso da terapia endodôntica. Ramificações laterais e
apicais, reentrâncias, istmos, túbulos dentinários, canal recorrente, ramificação
intercanais fazem parte deste complexo anatômico (DE DEUS, 1975). Em
relação à condição anatomopatológica, vale lembrar que essas irregularidades
abrigam o tecido pulpar e que, durante o preparo químico-mecânico e a
obturação do canal radicular, independente da técnica utilizada, esta deve
atingir todas as áreas do sistema de canais radiculares. Todavia, este objetivo
na prática é limitado, tendo em vista que o acesso mecânico é dificultado pela
complexidade anatômica, principalmente na região apical (ROLDI et al., 2010).
Bactérias localizadas nessas complexidades anatômicas podem estar
protegidas dos efeitos dos instrumentos endodônticos e das substâncias
químicas usadas no canal principal durante o tratamento endodôntico
(RICUCCI & SIQUEIRA, 2008). Além disso, a raiz dentária pode apresentar
configurações variadas como circular, oval, oval alongada, achatada ou
irregular. Em canais com secção transversal circular, essas irregularidades são
comumente incorporadas pelo preparo do canal. Todavia, em canais com
secção transversal oval ou achatada, algumas áreas podem não ser tocadas
pelos instrumentos endodônticos e pela substância química auxiliar (WU &
WESSELINK, 2001; WU et al., 2003). Os grupos dentários com maior
prevalência de canais com secção transversal oval ou achatada são incisivos e
caninos inferiores, pré-molares superiores e raiz distal de molares inferiores.
Em um estudo abrangente e sistemático, WU et al. (2000) demonstraram a
presença de canais ovais e achatados em mais de 25% dos canais radiculares,
sendo que em alguns grupos pode ultrapassar 50%. Como o achatamento
radicular ocorre no sentido mésio-distal, sua visualização radiográfica se torna
um desafio na clínica diária. A presença de micro-organismos remanescentes
em áreas não atingidas pelo preparo químico-mecânico representa um grande
desafio na adequada desinfecção dos canais radiculares e um fator de risco
para o fracasso da terapia endodôntica (RICUCCI et al., 2009; SIQUEIRA et al.,
2010c; TAHA et al., 2010).
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1.3. Anatomia da infecção
Para que seja instituído um tratamento adequado, o clínico deve estar ciente de
como a infecção se estabelece no interior do sistema de canais radiculares.
Assim como a cárie e as doenças periodontais, as lesões perirradiculares são
doenças causadas por biofilmes bacterianos (SIQUEIRA et al., 2002a;
SVENSÄTER & BERGENHOLTZ, 2004). O padrão de colonização bacteriana
pode variar tanto na organização como na distribuição no interior do sistema de
canais radiculares. Avaliando o aspecto morfológico, a microbiota é composta
de cocos, bacilos, filamentos e espirilos, normalmente encontrados em
suspensão na fase fluida do canal. Biofilmes bacterianos com multicamadas e
multiespécies, também podem ser encontrados aderidos às paredes do canal
radicular. Geralmente, os biofilmes bacterianos apresentam pouca
agressividade quanto ao dano tecidual imediato, porém são potencialmente
perigosos porque podem estimular uma inflamação persistente associada a um
dano tecidual colateral. O dano tecidual e a inflamação resultante são
geralmente proporcionais à densidade celular e à composição de espécies
bacterianas do biofime (SIQUEIRA & ROÇAS, 2011a). Segundo RICUCCI &
SIQUEIRA (2010), a presença de biofilme bacteriano é mais provável em
associação a processos patológicos duradouros, como lesões perirradiculares
extensas e cistos perirradiculares. Quanto maior o grau de organização da
comunidade microbiana instalada no sistema de canais radiculares, maior o
seu potencial patogênico e mais difícil será sua eliminação através da terapia
endodôntica (SIQUEIRA et al., 2002a).
Colônias de micro-organismos no sistema de canais radiculares utilizam como
fonte de nutrientes: componentes dos fluídos teciduais e exsudato inflamatório
proveniente dos tecidos perirradiculares; componentes salivares que podem
penetrar no canal; tecido pulpar necrosado e produtos do metabolismo de
outras bactérias (SIQUEIRA et al., 2010a).
1.4. Tratamento endodôntico em canais infectados: o bjetivos, princípios e
estratégias antimicrobianas
5
A colonização por micro-organismos no canal radicular representa o
principal fator etiológico das patologias perirradiculares. Estes podem estar
aderidos a componentes orgânicos e inorgânicos da dentina, condição que
pode facilitar a colonização das paredes dentinárias do canal e a invasão
intratubular. Um canal infectado é um reservatório de células bacterianas,
produtos de virulência e antígenos bacterianos envolvidos na indução e
perpetuação da lesão perirradicular (SIQUEIRA, 2011a). Portanto, no
tratamento de canais infectados, além da importância de se prevenir a
introdução de novos micro-organismos no interior do sistema de canais, deve-
se eliminar a infecção endodôntica ou reduzi-la a níveis compatíveis com o
processo de cura (SIQUEIRA & ROÇAS, 2008).
Ao contrário de outras infecções no organismo, a infecção endodôntica
uma vez instalada, não é passível de remissão espontânea pelos mecanismos
de defesa do hospedeiro e tampouco por antibioticoterapia sistêmica. Isto se
explica pela ausência de corrente sanguínea no canal necrosado ou
previamente tratado, impossibilitando o acesso de células e moléculas de
defesa, assim como antibióticos. Portanto, o tratamento de canais infectados
depende da intervenção direta do profissional, que por sua vez, se utiliza de
efeitos mecânicos, químicos e ecológicos na eliminação dos micro-organismos.
A instrumentação mecânica, a irrigação com soluções antimicrobianas, a
agitação ultrassônica de soluções antimicrobianas, a remoção da smear layer,
a medicação intracanal entre consultas, a obturação do canal e a restauração
coronária, fazem parte do protocolo de desinfecção do sistema de canais
radiculares. Dentre essas, as principais estratégias antimicrobianas são o
preparo químico-mecânico e a medicação intracanal. Os efeitos destas
estratégias podem promover um desequilíbrio ecológico na comunidade
bacteriana, reduzindo a “carga” bacteriana necessária para a indução e
perpetuação da doença perirradicular (SIQUEIRA, 2011a).
1.5. A função do preparo químico-mecânico
O preparo químico-mecânico tem por objetivo promover a limpeza, a
desinfecção e a modelagem do canal radicular. Embora distintos, esses
6
objetivos são alcançados simultaneamente através de instrumentos
endodônticos, de substâncias químicas auxiliares e da irrigação-aspiração.
Enquanto as limas endodônticas promovem a remoção mecânica de micro-
organismos, de seus produtos e de tecidos degenerados, a substância química
maximiza a remoção de detritos, através da ação mecânica do fluxo e refluxo e
também pela ação química, desde que possua atividade antimicrobiana e de
solvente de matéria orgânica (LOPES et al., 2010b). Esta etapa do tratamento
é de suma importância na desinfecção do canal radicular, uma vez que os
instrumentos endodônticos e as soluções irrigadoras auxiliares atuam
principalmente no canal principal, no qual se concentra a maior quantidade de
células bacterianas. A eficácia na limpeza e desinfecção do sistema de canais
radiculares é muito dependente dos efeitos mecânicos e químicos das soluções
irrigadoras auxiliares.
1. 5. 1.Ação mecânica
A ação mecânica da instrumentação e da irrigação, por si só, é capaz
de promover a redução na quantidade de micro-organismos no canal radicular.
O fluxo e refluxo da solução irrigadora produzem efeitos mecânicos no canal
radicular e independente do tipo de substância empregada, estes efeitos
mecânicos promovem uma redução significativa da população microbiana
(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; SIQUEIRA et al., 1999). Em um estudo
clinico de dentes com lesão perirradicular, DALTON et al. (1998) usando
solução salina compararam instrumentos de níquel-titânio
(NiTi)mecanizadoscom instrumentos manuais de aço inoxidável tipo K. Nos
dois grupos houve uma redução bacteriana, porém, sem diferenças entre
ambos. Para SIQUEIRA et al., (1999), o aumento do diâmetro no preparo
apical de #30 para #40, reduz significativamente a quantidade de bactérias
cultiváveis. Outros estudos também têm revelado que quanto mais amplo o
preparo apical do canal, maior também será a eliminação de micro-organismos
do seu interior (CARD et al., 2002; BAUGH & WALLACE, 2005; MICKEL et al.,
2007).
7
As técnicas de instrumentação de um canal radicular são classificadas
em não escalonada e escalonada. Atualmente, a técnica escalonada com o
avanço do instrumento no sentido coroa-ápice (crown down) é a mais utilizada.
No escalonamento coroa-ápice, os instrumentos endodônticos em ordem
decrescente de diâmetro são empregados a distâncias progressivas maiores
para o interior do corpo do canal radicular. O escalonamento coroa-ápice
precede a instrumentação apical e tem como principal objetivo reduzir a
extrusão de detritos e produtos microbianos para os tecidos perirradiculares,
assim como facilitar a instrumentação do segmento apical do canal radicular
(LOPES et al., 2010b).
Do ponto de vista clínico, o volume radicular e a presença de
curvaturas irão determinar o diâmetro final do preparo do canal. Com o advento
da liga NiTi, os instrumentos endodônticos ganharam maior flexibilidade. Esta
propriedade mecânica permite o alargamento em canais curvos com diâmetros
dificilmente alcançados pelos instrumentos de aço inoxidável. Preparos mais
amplos podem incorporar irregularidades anatômicas, removendo um maior
volume de substâncias irritantes, além de facilitar a irrigação-aspiração do terço
apical dos canais. O conceito de instrumentação planejada oferece um guia de
calibres mínimos de ampliação do canal no comprimento de trabalho
(SIQUEIRA et al., 2010b).
1. 5. 2.Ação química
Apesar de alguns trabalhos (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; DALTON et al.,
1998; SIQUEIRA et al., 1999) constatarem uma redução considerável na
população microbiana após o preparo químico-mecânico com soluções sem
atividade antimicrobiana, a eliminação total não foi demonstrada. Devido à
impossibilidade de se determinar a carga microbiana persistente no canal
radicular compatível com o processo de cura, soluções irrigadoras com
propriedades antimicrobianas devem ser empregadas na tentativa de se
alcançar a máxima eliminação de micro-organismos durante o preparo químico-
mecânico (SIQUEIRA et al., 2010b).
8
De acordo com alguns estudos (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; SIQUEIRA
et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2002b),
independentemente da concentração da solução de hipoclorito de sódio
(NaOCl) e do método de irrigação empregados durante o preparo químico-
mecânico, a solução de NaOCl foi significativamente mais eficaz na redução do
número de células bacterianas no canal, quando comparada à solução salina.
Estes estudos demonstraram que compostos químicos de efeito antimicrobiano
aumentam significativamente a eliminação de micro-organismos intracanal,
reforçando a importância do efeito químico, além do mecânico.
Com relação ao aumento da concentração da solução de NaOCl na tentativa
de potencializar seu efeito antimicrobiano, pesquisas não encontraram
diferenças significativas entre várias concentrações testadas (BYSTRÖM &
SUNDQVIST, 1985; SIQUEIRA et al., 2000). Segundo BAUMGARTNER &
CUENIN (1992), a capacidade solvente de matéria orgânica do NaOCl, assim
como sua atividade antimicrobiana, são mantidas a custa de renovações
regulares da solução associada a uma irrigação copiosa, compensando os
efeitos da concentração. Em um estudo de microscopia eletrônica de
varredura, BAKER et al. (1975) observaram que a redução de micro-
organismos e restos pulpares é mais dependente do volume da solução
irrigante empregada do que da composição química da solução. Segundo
CIUCCHI et al. (1989), a eficácia do protocolo de irrigação é dependente da
natureza química do agente irrigante, do tempo de ação do mesmo e da
capacidade do irrigante de entrar em contato direto com todo o sistema de
canais radiculares. Para alguns autores(SENIA et al., 1971; LOPES et al.,
2010c), em canais atrésicos e com curvaturas acentuadas, este contato direto
fica prejudicado principalmente no terço apical, comprometendo a efetividade
da limpeza do canal radicular.
Portanto, a ação mecânica dos instrumentos e da irrigação-aspiração, conjunta
com a ação química de substâncias irrigadoras dotadas de atividade
antimicrobiana é de suma importância na eliminação de micro-organismos do
canal radicular.
9
1. 6. Instrumentos endodônticos
Instrumentos endodônticos são ferramentas metálicas empregadas como
agentes mecânicos na instrumentação de canais radiculares. São fabricados
em ligas metálicas de aço inoxidável ou de NiTi epodem ser acionados manual
ou mecanicamente. O conhecimento das características geométricas e do
comportamento mecânico dos instrumentos endodônticos é fundamental para o
sucesso da terapia endodôntica (LOPES et al., 2010a).
De acordo com o tipo de movimento empregado nos instrumentos
endodônticos, estes são classificados como limas ou alargadores. A lima
endodôntica é projetada com o objetivo de raspar parte da superfície dentinária
do canal, através de um movimento longitudinal alternado. O alargador por sua
vez, é projetado para desbastar (cortar) parte da superfície dentinária do canal,
por meio do movimento de alargamento com giro, contínuo, parcial alternado
ou parcial à direita (LOPES et al., 2010a).
Por muitos anos, os instrumentos manuais de aço inoxidável foram os mais
utilizados e eram constituídos de dois grupos básicos: instrumentos tipo K (lima
K e alargador K) e tipo Hedström. Atualmente, o mercado dispõe de uma
grande variedade de instrumentos endodônticos e mudanças importantes
foram introduzidas com relação à fabricação, qualidade, eficácia e
padronização (LOPES et al., 2010a).
SegundoSERENE et al. (1995), a introdução da liga NiTina Endodontia
promoveu um grande avanço, permitindo o desenvolvimento e a fabricação de
instrumentos com propriedades mecânicas necessárias e mais adequadas à
anatomia do canal radicular. Essa liga confere aoinstrumento maior flexibilidade
e resistência à deformação plástica, quando comparada à liga de aço
inoxidável, além de apresentar características peculiares tais como, o efeito
memória de forma e a superelasticidade (LOPES et al., 2010a). Principalmente
nas duas ultimas décadas, instrumentos de NiTi manuais ou mecanizadosvêm
sendo desenvolvidos com o objetivo de facilitar e melhorar a eficácia do
preparo químico-mecânico de canais radiculares.
10
1.7. Instrumentação mecanizada por movimento de ala rgamento contínuo:
vantagens e deficiências
Através de avanços tecnológicos,vários sistemas de instrumentação
mecanizadatêm sido propostosna realização do tratamento endodôntico.
Atualmente, são vários os sistemas disponíveis no mercado utilizando
instrumentos de NiTi acionados a motor. Cada sistema de
instrumentaçãomecanizada apresenta uma variedade de características
geométricas, dispositivos, métodos e movimentos de utilização distintos. Na
maioriadesses sistemas, os instrumentos de NiTisão submetidos ao movimento
de alargamento por meio de uma rotação contínua á direita, conjunta com a
aplicação deuma força no sentido apical. Este tipo de movimento promove um
preparo do canal radicular centrado em relação ao seu eixo e com corte
regular, incorporando no círculo de corte todo o contorno do canal original. Ao
final do preparo, o canal assume um formato cônico com seção reta transversal
circular, condição que favorece a seleção do cone principal de guta-percha e o
selamento apical na fase de obturação do canal radicular (SIQUEIRA &
LOPES, 2011). Por outro lado, o movimento de alargamento pode deixar áreas
do canal não instrumentadas. Isso ocorre quando o diâmetro do instrumento é
menor do que o diâmetro do segmento achatado do canal (PAQUÉ et al.,2010;
SIQUEIRA et al., 2010c; TAHA et al., 2010). A fim de incorporar ao preparo o
contorno das seções retas transversaisoriginais, se faz necessário o uso de
instrumento de maior diâmetro. Contudo, quando a raiz dentária apresenta
segmentos com seções retas transversais achatadas, os diâmetros anatômicos
não permitem o uso de um instrumento de maior diâmetro, pois isso poderia
causar perfurações radiculares (LOPES et al., 2010b). Tentando superar essa
deficiência, alguns fabricantes e profissionais sugerem o uso dos instrumentos
de NiTi mecanizados através do movimento de pincelamento (escovagem).
Essa manobra consiste na rotação contínua à direita, acompanhada
simultaneamente de pressão lateral de encontro às áreas polares de
segmentos achatados, e tração do instrumento no sentido cervical do canal.
Entretanto, a superelasticidade da liga NiTi e a inclinação das hélices da haste
de corte helicoidal cônica, dificultam o desgaste da dentina radicular nas áreas
11
polares. Outro risco dessa manobra é a fratura por flexão rotativa (fratura por
fadiga), pois o instrumento na região de maior flexão fica submetido a tensões
trativas e compressivas (LOPES et al., 2010b).
Buscando reduzir o tempo de trabalho requerido e facilitar o preparo químico-
mecânico dos canais radiculares, vários sistemas de instrumentação
mecanizada de NiTi têm sido oferecidos comercialmente por diversos
fabricantes, todavia, segundo alguns estudos (WU & WESSENLINK, 2001; WU
et al.,2003; ELAYOUTI et al., 2008; DE DEUS et al., 2010; PAQUÉ et al., 2010;
TAHA et al., 2010), nenhuma técnica de instrumentação em canais ovais ou
achatados atingiu um completo preparo e limpeza.
1.8. Sistemas mecanizados de NiTiutilizandoum único instrumento
Alegando vantagens deconveniência, simplificação e eficácia no
preparo químico-mecânico,recentemente alguns autores (BUCHANAN, 2000;
YARED, 2008; METZGERet al., 2010; PAQUÉ & PETERS, 2011) propuseram
sistemas de instrumentação com o uso de apenas um únicoinstrumento.
OSistema Reciproc (VDW, Munich, Germany), é constituído por
instrumentosfabricados em liga NiTi com tratamento M-wire e indicado no
preparo do canal radicular através de umúnico instrumento.Com uma haste de
fixação e acionamento de 11mm de comprimento, são comercializados nos
comprimentosúteis de 21, 25 e 31mm e em três tamanhos (R25, R40 e R50). A
seleção do instrumento deve ser compatível com o diâmetro inicial do canal. O
comprimento mínimo da parte de trabalho é de 16mm e a conicidade da haste
de corte helicoidal varia nos 3mm iniciais a partir da ponta do instrumento,de
0,08, 0,06 e 0,05mm/mm para R25, R40 e R50, respectivamente. São
projetados para serem acionados por dispositivos mecânicos em movimentos
recíprocos com 10 ciclos por segundo, sendo necessários 3 ciclos recíprocos
para girar 360º.Recentes estudos (BÜRKLEIN et al., 2012; GALVINI, et al.,
2012;KIM et al., 2012; PLOTINO et al., in press)demonstraram que os
instrumentos Reciproc através do movimento recíproco no preparo dos canais
radiculares, apresentaram propriedades mecânicas superiores, com elevada
12
resistência à fratura por fadiga cíclica e à fratura por torção, quando comparado
a outros sistemas mecanizados de NiTi.
1.9. Otimização da desinfecção pós-preparo químico- mecânico do canal
O preparo químico-mecânico é incapaz de promover uma total limpeza, uma
correta ampliação e modelagem dos canais radiculares (HAIKEL & ALLEMAN,
1988; BARBIZAM et al., 2002; WEIGER et al., 2002; PETERS, 2004; MICKEL
et al., 2007). Dentre as razões dessa ineficácia, está a dificuldade de
visualização da complexidade anatômica dos canais e a falta de instrumentos
capazes de se adaptar e incorporar no circuito de corte, todo o contorno do
canal radicular original. Consequentemente, remanescentes teciduais e micro-
organismos podem persistir nas paredes dentinárias, istmos, reentrâncias e
ramificações dos canais radiculares, portanto não sendo atingidos pelo preparo
químico-mecânico. Tal condição poderá comprometer a adaptação do material
obturador sobre a superfície dentinária, criando um local propício ao
crescimento e/ou à recontaminação microbiana, comprometendo o sucesso da
terapia endodôntica (LOPES et al., 2010b).De acordo com a literatura, a
presença de micro-organismos no momento da obturação representa um fator
de risco para o fracasso do tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1997;
WALTIMO et al., 2005; FABRICIUS et al., 2006; WU et al., 2006). Embora, o
objetivo ideal a ser alcançado pelo preparo químico-mecânicoseja a
esterilizaçãodo sistema canais radiculares, nenhum dos procedimentos
endodônticos promoveram esta condição até os dias atuais. Clinicamente, o
objetivoviáveldo tratamento endodôntico é a máxima redução do número de
micro-organismos a um nível (limiar) que seja compatível com o reparo dos
tecidos perirradiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
Como citado anteriormente, canais ovais ou achatados necessitam de
estratégias diferentes para alcançar uma adequada limpeza, desinfecção e
modelagem (PAQUÉ et al., 2010; ALVES et al., 2011).
Atualmente, ainda existem muitas controvérsias entre os autores sobre a
obturação imediata em casos de dentes despolpados e infectados (SJÖGREN
et al., 1997; TROPE et al., 1999; PETERS &WESSELINK, 2002;TROPE &
13
BERGENHOLTZ, 2002; WALTIMO et al., 2005; LIN et al., 2007; MOLANDER et
al., 2007; SATHORN et al.,2007; PENESIS et al., 2008). O
contínuodesenvolvimento de protocolos que previsivelmente apresentem
eficácia antimicrobiana no tratamento endodôntico em sessão única, ajudaria a
resolver essa discussão e deve ser uma prioridade na pesquisa clínica
endodôntica(WU et al., 2006; SIQUEIRA, 2011b). Na tentativa de eliminar a
etapa da medicação intracanal após a conclusão do preparoquímico-
mecânico,algumas manobras clínicas têm sido propostasa fim de maximizar a
desinfecçãodo canal radicular, principalmente em áreas não tocadas pelos
instrumentosendodônticos (REGAN & FLEURY, 2006; SIQUEIRA et al., 2007b;
MALKHASSIAN et al., 2009; BACA et al., 2011; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011b;
DU et al. 2012).De acordo com a literatura atual, as principais estratégias
propostas para otimizar a desinfecção em sessão única são:ativação sônica ou
ultrassônica do NaOCl, irrigação final com soluções providas de atividade
antimicrobiana, laser e terapia fotodinâmica (PDT). A conclusão do
preparoquímico-mecânicoe a remoção da smear layersão recomendadas antes
de todos esses procedimentos (TROPE & DEBELIAN, 2008; SIQUEIRA,
2011b).
1.9.1. Irrigação final com solução de clorexidina
Segundo alguns trabalhos (JEANSONNE & WHITE, 1994; ERCAN et al., 2004;
SIQUEIRA et al., 2007), não foram encontradas diferenças significativas entre a
eficácia antimicrobiana do NaOCl e da clorexidina quando utilizados como
substância química auxiliar durante o preparodos canais radiculares. Devido à
capacidade de dissolução de matéria orgânica,propriedade não apresentada
pela clorexidina e de suma importância na limpeza do sistema de canais
radiculares, o NaOCl ainda é a substância química auxiliar de eleição durante o
preparo químico-mecânico.
Recentemente,a solução de clorexidina tem sido indicada na irrigação final do
canal radicular após a conclusão do preparo químico-mecânico(TROPE &
DEBELIAN, 2008; MALKHASSIAN et al., 2009;BACA et al., 2011; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2011b).Além da atividade antimicrobiana de amplo espectro, a
14
solução de clorexidina possui substantividade, propriedade não compartilhada
pelo NaOCl e que permite um tempo de atuação prolongado, podendo manter
seu efeito por dias a semanas no canal (WHITE et al., 1997; KOMOROWSKI et
al., 2000; BASRANI et al., 2002;ROSENTHAL et al., 2004;YANG et al., 2006).
1.9.2. Ativação sônica ou ultrassônica do hipoclori to de sódio
A primeira publicação relacionada ao uso do ultrassom como auxiliar na
instrumentação e limpeza do canal radicular foi escrita por RICHMAN (1957).
Porém, só a partir de 1980 que a instrumentação ultrassônica passou a ser
indicadano preparo dos canais radiculares (CUNNINGHAN et al.,
1982;CUNNINGHAN & MARTIN, 1982; MARTIN & CUNNINGHAN, 1984). Em
um estudo clínico, SJÖGREN & SUNDQUIVIST (1987), observaram que a
instrumentação ultrassônica com NaOCl a 0,5% foi mais eficiente na
eliminação de micro-organismos dos canais radiculares, quando comparada à
instrumentação manual isolada, sem o uso da medicação intra-canal. Um
estudo de AHMAD et al. (1987), revelou que os instrumentos ultrassônicos
foram eficazes na irrigação do canal radicular, possibilitando maior
limpeza.Entretanto,vários estudos demonstraram que a capacidade de corte
agressiva dos instrumentosultrassônicos aumentava o risco de acidentes
durante os procedimentos, gerando uma descrença na instrumentação
ultrassônica (McKENDRY, 1990; McCANN et al., 1990; LUMLEY &
WALMSLEY, 1992; SCHULZ-BONGERT et al., 1995; VAN DER SLUIS et al.,
2005).
O termo passive ultrasonic irrigation (PUI) foi introduzido inicialmente
por WELLERet al. (1980), para descrever a irrigação ultrassônica sem
instrumentação simultânea. Para VAN DER SLUIS et al. (2007), o termo
“passiva” não é adequado para identificar o processo, uma vez que de fato ela
é ativa. Na verdade, este termo está relacionado a uma ação sem corte da lima
ultrassônica ativada. Durante a PUI o instrumento não é movimentado, pois o
mesmo é mantido livre sem se ajustar às paredes do canal radicular (JENSEN
et al.,1999). Após o término do preparo químico-mecânico, o canal é
preenchido com a solução irrigadora e um instrumento de diâmetro menor é
15
posicionado no centro do canal radicular, o mais próximo da região apical. A
oscilação do instrumento pelo ultrassom ativa a solução irrigadora. Como o
canal já foi ampliado, a lima ultrassônica pode se mover livremente facilitando a
penetração da solução irrigadora no segmento apical.Utilizando desta
metodologia, a probabilidade de formar cavidades ou formas irregulares no
canal radicular é significantemente reduzida (VAN DER SLUIS et al., 2006).
SABINS et al.(2003) realizaram um estudo que comparou a eficácia da
irrigação sônica em relação à ultrassônica após a instrumentação de canais
radiculares. A avaliação de debris remanescentes foi feita após 30 e 60
segundos de irrigação passiva sônica e ultrassônica. Os resultados
demonstraram que ambos os métodos são capazes de melhorar a limpeza dos
canais radiculares, contudo a ativação ultrassônica foi capaz de remover uma
quantidade maior de debris nos dois intervalos de tempo avaliados.
Em estudo in vitro, TOWNSEND&MAKI (2009) concluíram que a ativação
ultrassônica foi significativamente mais eficaz na remoção de micro-organismos
no canal radicular quando comparada à irrigação com agulha e seringa e ao
sistema EndoVac®(Discus Dental, Culver, CA , EUA).
Segundo alguns autores(CAMERON, 1995; GUERISOLI et al., 2002),a
ativação ultrassônica do EDTAapós irrigação com NaOClao término do preparo
químico-mecânico, foi mais eficaz na remoção da smear-layer. Recentemente,
CARVER et al. (2007), demonstraram em canais mesiais de molares inferiores,
uma redução significativa no número de culturas positivas após uma irrigação
ultrassônica pós-preparo por 1 minuto,utilizando agulha ultrassônica e 15mL de
NaOCl a 6%. De acordo com SIQUEIRA (2011b), os efeitos do ultrassom
parecem atuar em conjunto com a substância química auxiliar, provavelmente
devido à cavitação e ao fluxo acústico (acoustic streaming).
Na busca por um sistema eficaz na irrigação dos canais radiculares, novos
métodos têm sido propostos para otimizar a ação da solução irrigadora na
desinfecção dos canais radiculares. Dentre eles, o sistema EndoActivator®
(Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma, OK, EUA), recentemente lançado no
mercado. O EndoActivator® é um sistema sônico desenvolvido para ativar com
segurança a solução irrigadora, pela vibração de uma ponta dentro do canal
16
radicular inundado de solução,resultando em um fenômeno hidrodinâmico.A
ativação hidrodinâmica melhora o fluxo, a circulação e a penetração da solução
em áreas inacessíveis do sistema de canais radicularesRUDDLE (2008). O
sistemaé composto por um contra-ângulosem fio operado por bateria e por
pontasde plástico não cortante,que se acoplam à cabeça do contra-ângulo. As
pontassão oferecidas comercialmente em três tamanhos (amarela 15/02,
vermelha 25/04 e azul 35/04) e podem ser acionadas em três velocidades:
2.000, 6.000 e 10.000 cpm. Segundo RUDDLE (2008), o EndoActivator® é
recomendado para a ativação do EDTAa 17% e do NaOCl após a conclusão do
preparo químico-mecânico. Concluído o preparo, o canal é irrigado com 5mL
de EDTAa 17% e a ponta do EndoActivator ativada a 10.000 cpm por 60
segundos, a 2mm do comprimento de trabalho.Ao final, o canal é irrigado com
5mL de NaOCl e ativado a 10.000 cpm por 30 segundos. A ativação sônica tem
sido demonstrada como um método coadjuvante eficaz na desinfecção dos
canais radiculares (JENSEN et al., 1999; GU et al., 2009; CARON et al., 2010;
BLANK-GONÇALVES et al., 2011).
O preparo químico-mecânico em canal oval ou achatado representa um grande
desafio para a Endodontia, principalmente em caso de infecção intracanal. Do
ponto de vista microbiológico, o objetivo final do preparo químico-mecânico é
promover uma redução na população microbiana dos canais radiculares a
níveis compatíveis com os mecanismos de reparo dos tecidos perirradiculares.
A busca por novos protocolos clínicos baseados em evidências científicas que
previsivelmente promovam um elevado índice deculturas negativas antes da
obturação assume uma importância primordial na Endodontia atual.
17
2. JUSTIFICATIVA
O controle microbiano é fundamental na clínica endodôntica e a complexidade
anatômica de canais radiculares ovais dificulta uma adequada desinfecção.
Estudos demonstraram que várias técnicas de instrumentação mecanizada ou
manual não são previsíveis em permitir o restabelecimento de um ambiente
intrarradicular propício ao reparo perirradicular. Diante dessas dificuldades e
necessidades, buscaram-se novos protocolos de tratamento com comprovada
eficácia antimicrobiana, principalmente visando à suplementação da
desinfecção após a etapa do preparo químico-mecânico.Também não há
estudos avaliando a eficácia antibacteriana de protocolos de instrumentação
mecanizada que utiliza um único instrumento.
18
3. HIPÓTESE
A utilizaçãode diferentes técnicas de instrumentação e estratégias
suplementares ao preparo químico-mecânico promove uma melhor desinfecção
de canais radiculares ovais. Não há diferença na atividade antibacteriana entre
sistemas de instrumentação mecanizados que utilizam um único
instrumentoquando comparados a sistemas que utilizam uma série de
instrumentos, contanto que o diâmetro do preparo apical, o volume eo tempo
de permanência das substâncias químicas irrigadoras antimicrobianas sejam
semelhantes. Na avaliação da eficácia antibacteriana de protocolos
terapêuticos, os métodos de quantificação bacteriana real-time PCR e de
cultura podem ser seguramente utilizados em estudos ex vivo.
19
4. PROPOSIÇÃO
Os objetivos deste estudo ex vivoforam:
1)Avaliar a eficácia antibacteriana do preparo químico-mecânico associado a
manobras suplementares para otimização da desinfecção em canais
radiculares ovais, utilizando método de cultura bacteriológica;
2) Comparar a eficácia antibacteriana de um sistema mecanizado de
instrumento único com um sistema que utiliza uma série de instrumentos na
desinfecção de canais radiculares ovais, utilizando os métodos de cultura
bacteriológica e microbiologia molecular;
3) Comparar a eficácia do real-time PCR e da cultura na quantificação
bacteriana em estudos de performance antibacteriana de protocolos
terapêuticos.
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5. ARTIGOS PUBLICADOS
ARTIGO Nº 1
Alves FR, Almeida BM, Neves MAS, Moreno JO, Rôças IN, Siqueira JF Jr
(2011). Disinfecting oval-shaped root canals: effectiveness of different
supplementary approaches. J Endod 37: 496-501.
ARTIGO Nº 2
Alves FR, Rôças IN, Almeida BM, Neves MAS, Zoffoli J, Siqueira JF(in press).
Quantitative molecular and culture analyses of bacterial elimination in oval-
shaped root canals by a single-file instrumentation technique. Int Endod J.
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ARTIGO Nº 1
Alves FR, Almeida BM, Neves MAS, Moreno JO, Rôças IN, Siqueira JF Jr
(2011). Disinfecting oval-shaped root canals: effectiveness of different
supplementary approaches. J Endod 37: 496-501.
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ARTIGO Nº 2
Alves FR, Rôças IN, Almeida BM, Neves MAS, Zoffoli J, Siqueira JF(in press).
Quantitative molecular and cultureanalyses of bacterial elimination in oval-
shaped root canals by a single-file instrumentation technique. Int Endod J.
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6. DISCUSSÃO
A terapia antimicrobiana além de eliminar micro-organismos localizados na luz
do canal principal, também deve envolver uma estratégia que permita a
eliminação de micro-organismos alojados em outras áreas do sistema de
canais radiculares, incluindo reentrâncias túbulos dentinários, istmos,
ramificações apicais e laterais, e outras variações da anatomia
interna(SIQUEIRA, 2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2011b).
O preparo químico-mecânico é uma etapa de extrema importância no
combate à infecção endodôntica. O preparo do canal radicular deve ser
suficientemente amploa fim de incorporar irregularidades anatômicas e permitir
que todas as paredes do canal sejam afetadas pelos instrumentos. Em canais
com secção transversal circular esse objetivo é geralmente logrado. No
entanto, em canais ovais ou achatados, essa tarefa é difícil de ser alcançada. A
maioria das técnicas de instrumentação manual ou mecanizada se utiliza do
movimento de alargamento, o qual promove um preparo centrado com forma
cônica e secção reta transversal circular (LOPES et al., 2010b). Entretanto, em
canais ovais ou achatados, este movimento deixa áreas anatômicas não
instrumentadasque podem abrigarmicro-organismos persistentes. Uma vez não
eliminados, estes micro-organismos podem comprometer o resultado do
tratamento endodôntico (SIQUEIRA & LOPES, 2011).Isto tem sido claramente
demonstrado em estudos avaliando as condições histológicas do terço apical
de casos de fracasso do tratamento endodôntico, onde micro-organismos
remanescentes pós-tratamento endodônticoforam localizados em áreas de
istmos, canais laterais e deltas apicais,apresentando-se na maioria das vezes,
organizados na forma de biofilmes (RICUCCI & SIQUEIRA, 2008; RICUCCI &
SIQUEIRA, 2010).
O papel fundamental do preparo químico-mecânico no controle microbiano dos
canais radiculares foi demonstrado em vários estudos ex vivoe in vivo
(SJÖGREN et al., 1997a;SIQUEIRA et al. 2007; BRITO et al., 2009; SIQUEIRA
et al. 2010c). Embora osefeitos do preparo químico-mecânico consigam uma
redução considerável da população microbiana na luz do canal principal, micro-
37
organismos residuais podem permanecer viáveis em locais inacessíveis a ação
dos instrumentos endodônticos e das substâncias irrigadoras (SIQUEIRA et al.,
1999; BARBIZAM et al., 2002; SIQUEIRA & ROÇAS, 2008). Esses estudos
confirmam que o preparo químico-mecânico por si só não é suficiente
parapromover uma previsível desinfecção dos canais radiculares. Micro-
organismos remanescentespodem se alojar em reentrâncias decanais ovais ou
achatados e sua eliminação é um grande desafio na clínica
endodôntica(SIQUEIRA et al., 1997a; BARBIZAM et al., 2002; WEIGER et
al.,2002; WU et al., 2003; PAQUE et al., 2010; SIQUEIRA et al. 2010c; TAHA et
al., 2010). Dependendo de diversos fatores, incluindo o número de células
bacterianas, a área disponível para o crescimento, o suprimento de nutrientes,
a virulência e o acesso aos tecidos perirradiculares, micro-organismos
residuais podem por em risco o resultado do tratamento (SIQUEIRA & ROÇAS,
2008).
A terapia endodôntica concluída em sessão única, além de dispender menor
tempo, reduz os riscos de contaminação (dentes polpados) e recontaminação
(dentes despolpados) dos canais radiculares entre as consultas clínicas.
Entretanto, do ponto de vista biológico, a obturação imediata em casos de
dentes despolpados e infectados ainda é motivo de intenso debate e discussão
entre os autores (SJÖGREN et al., 1997; TROPE et al., 1999; PETERS &
WESSELINK, 2002; TROPE & BERGENHOLTZ, 2002; LIN et al., 2007;
MOLANDER et al., 2007; SATHORN et al., 2007; PENESIS et al., 2008).
Alguns estudos in vivo(BYSTRÖM et al., 1987; HOLLAND et al., 1992; TROPE
et al., 1999; SILVEIRA et al., 2007)têmdemonstradoaté o momento, que a
medicação intracanal é o protocolo de tratamento que oferece uma previsível
redução microbiana, com elevados níveis de cultura bacteriana negativa das
amostras coletadas antes da obturação do canal. Isto porque a medicação
intracanal é deixada no canal no período entre as consultas, tendo mais
chances de se difundir e atingir micro-organismos residuais distantes da luz do
canal principal. Talcondiçãode cultura negativa não necessariamente significa
que o canal esteja estéril, face às limitações do método de cultura, mas sugere
que a população microbiana tenha sido reduzida a níveis não detectáveis pelo
38
método. Tal condição tem sido associada com uma melhor reparação dos
tecidos perirradiculares e consequentemente comum maior índice de sucesso
no tratamento endodôntico.Segundo SJÖGREN et al. (1997), a incidência de
culturas negativas em estudos clínicos tem sido considerada um importante
parâmetro na definição de protocolos antimicrobianos adequados, com
potencial de proporcionar um resultado previsível.
Na tentativa de substituir a etapa da medicação intracanal intersessões,
diferentes estratégias antimicrobianas suplementares pós-preparo químico-
mecânico têm sido propostas na otimização da desinfecção de canais
radiculares(SABINSet al., 2003;RUDDLE, 2008; LIM et al., 2009; KLYN et al.
2010; ALVESet al., 2011; DU et al., 2012). Comprovada a eficácia destes
procedimentos suplementares, especialmente no que tange à comparação com
os efeitos da medicação intracanal, seria possível otimizar a desinfecção em
sessão única, aumentando a previsibilidade desta conduta (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2011b).
Para SIQUEIRA & LOPES (2011), o preparo químico-mecânico de canais ovais
ou achatados pode requerer o uso de instrumentos endodônticos através do
movimento de limagem e da energia sônica ou ultrassônica com determinados
dispositivos, a fim de maximizar a limpeza e desinfecção de áreas não tocadas
pelos instrumentos endodônticos durante o movimento de alargamento.
O presente trabalho demonstrou queos efeitos antimicrobianos
adicionais da ativação ultrassônica (PUI) ou da limagem com um instrumento
Hedström nas reentrâncias das faces vestibular e/ou lingual de canais
radiculares ovais ou achatados, pós-preparo químico-mecânico, não foram
significativamente eficazes na redução da quantidade de micro-organismos,
assim como na incidência de culturas positivas. Possivelmente, micro-
organismos remanescentes alojados nas reentrâncias do canal radicular não
foram atingidos pelos instrumentos endodônticos por limitações de ordem
física, tampouco pelas substâncias irrigadoras, devido a limitações de tempo.
Apesar de estudos terem revelado que PUI pode melhorar a limpeza
nas irregularidades do canal radicular, muitos desses estudos também
demonstraram que juntamente com outros dispositivos de irrigação testados,
39
PUI não foi capaz de remover completamente detritos na região apical do canal
(RODIG et al.,2010a; 2010b). Quanto à desinfecção, os achados ex vivo
avaliando a eficácia da PUI na redução da população bacteriana têm sido de
certo modo inconclusivos. Um estudo (HUQUE et al.,1998) demonstrou que
PUI foi superior à irrigação convencional com seringa,enquanto que em outro
estudo não se encontrou diferença significativa entre as duas técnicas
(SIQUEIRA et al.,1997). TARDIVO et al. (2010), utilizando NaOCl a 5,25% na
eliminação de E. faecalis em canais radiculares de dentes extraídos
comprovaram que PUI não foi superior quando comparado com a irrigação com
seringa ou com a ativação sônica passiva.
Uma variação da PUI combombeamento do irrigantesob um fluxo
elevado através de uma agulha fixada a uma peça de mão ultrassônica tem
sido proposta (GUTARTS et al., 2005; CARVER et al., 2007). Os estudos
demonstraram uma melhora na limpeza (GUTARTS et al., 2005) e na
desinfecção (CARVER et al., 2007, HARRISON et al., 2010). Os efeitos
antibacterianos da manobra PUI com irrigação contínua em canais radiculares
ovais necessitam seravaliados em estudos futuros.
No presente estudo, aativação ultrassônica (PUI) do NaOCl utilizada
isoladamente não produziu redução bacteriana estatisticamente significante.
No entanto, os efeitos antimicrobianos cumulativos da combinação de PUI
comirrigação final com clorexidina promoveram uma redução na contagem de
células microbianas a níveis significativamente menores quando comparados
aos observadosimediatamente após o preparo químico-mecânico. A razão para
estes resultados da combinação PUI e clorexidina pode estar relacionada a um
efeito antibacteriano sinérgico. A desorganização dos biofilmes microbianos
abrigados nas reentrâncias promovida pela PUI tornaria esses mais
susceptíveis à ação da clorexidina. No entanto, a ausência de diferenças
significativas nas amostras entre o uso da PUI e da clorexidina sugere um
efeito antimicrobiano aditivo.
A clorexidina em baixas concentrações é bacteriostática, enquanto que
em concentrações mais elevadas é bactericida. Pelo fato de ser uma molécula
catiônica, a clorexidina é atraída e adsorvida à superfície bacteriana, a qual é
40
carregada negativamente. Isto pode causar um distúrbio nas membranas
bacterianas e consequente lise celular. Consequentemente, componentes
citoplasmáticos de baixo peso molecular, como, por exemplo, íons potássio são
liberados. Além disso, ao nível de membrana, a clorexidina pode inibir a
atividade de determinadas enzimas, como a adenosina trifosfatase (ATPase).
Caso o efeito da clorexidina devido à baixa concentração para nesse ponto, a
substância assume um efeito bacteriostático (LOPES & SIQUEIRA, 2010c). O
efeito bactericida da clorexidina é observado em concentrações mais altas.
Quando a concentração da substância é suficientemente elevada, não há mais
extravasamento do conteúdo do citoplasma bacteriano, ficando o mesmo
“congelado” ou precipitado. Isto ocorre devido àformação de complexos entre a
clorexidina e compostos fosfatados, como adenosina trifosfato e ácidos
nucléicos. Neste caso, o efeito bactericida é extremamente rápido. A maioria
das soluções de clorexidina usadas na clínica endodôntica possui efeito
bactericida(LOPES & SIQUEIRA, 2010c).
O presente estudo também avaliou a eficácia antibacteriana de um
sistema de instrumentação com instrumento único quando comparada a um
sistema usando uma série de instrumentos. Alguns estudos ex vivo(YARED et
al., 2008; METZGER et al., 2010; BÜRKLEIN et al., 2012; KIM et al.,
2012;PLOTINO et al., 2012) revelaram previamente resultados animadores
para um novo conceito de instrumentação mecanizada, no qual o preparo
químico-mecânicoé realizado através de sistemas compostos por um único
instrumento. Todavia, as evidências sobre a capacidade de limpeza e
desinfecção desses sistemas são ainda preliminares e, na maioria delas,
desprovidas de comprovação quanto à eficácia e segurança para uso clínico.
De DEUS et al. (2010), em um estudo in vitro, compararama técnica
ProTaper utilizandoapenas o instrumento F2, com o sistema ProTaper
completo. Apesar de não encontrarem diferenças quanto à limpeza, em canais
ovais, os resultados ficaram até certo pontosubótimos. Outro sistema de
instrumentação mecanizadabaseado na utilização deum único instrumento é
aself-adjusting file (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), a qualapresenta um
designdiferente dos instrumentos endodônticos convencionais. Apesar de
41
recentemente lançada no mercado, vários estudos têm demonstrado um bom
desempenho da SAF quanto à limpeza (DEUS et al., 2011; METZGER et al.,
2010) e à desinfecção (SIQUEIRA et al., 2010c; ALVESet al., 2011).
Uma das preocupações em relação às técnicas de instrumentação que
utilizam um único instrumento refere-se à sua capacidade de desinfecção do
canal radicular. Isto porquea simplificação e o menor tempo despendido na
instrumentação como anunciada pelos fabricantes pode gerar uma redução no
volume da solução química auxiliar usado e no tempo de ação desta no interior
do canal, consequentemente, reduzindo seu efeito solvente e antimicrobiano.
No presente estudo ex vivo,foicomparada a eficácia de duas técnicas de
instrumentação na reduçãoda população microbiana intracanal em canais
ovais. Canais inoculados com Enterococcus faecalis foram instrumentados pelo
sistema BioRaCe (FKG Dentaire, La Chaux-de Fonds, Switzerland) ou pelo
sistema Reciproc (VDW, Munich, Germany), o qual utiliza um único
instrumento. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois
protocolos de desinfecção. É importante ressaltarque nesse estudoo sistema
Reciproc foi ajustado com o mesmo volume de solução irrigadora e
basicamente com o mesmo tempo de operação do sistema de instrumentação
rotatória de NiTi convencional. Contudo, foi difícil padronizar a frequência da
irrigação devido à variação no número de instrumentos entre cada técnica.
Quanto à geometria, os instrumentos comparados (Reciproc R40 e BR5)
apresentaram apenas pequena diferença no preparo apical, devido à
conicidade maior do R40 nos três milímetros finais da ponta. Portanto, o
sistema Reciproc pode ser comparado a outros sistemas desde que, o
diâmetro do preparo apical, o volume de substância irrigadora e o tempo de
irrigação sejam também similares.
O desenvolvimento de métodos moleculares que se baseiam na
detecção de sequências genômicas específicas para cada espéciepermitiu a
identificação de espécies microbianas em canais radiculares infectados,até
então, não observadas pelo método de cultura.Real-time PCR (quantitative real
time polymerase chain reaction - qPCR)vem sendo amplamente utilizado como
um método de quantificação e,a este respeito, é normalmente bem superior ao
42
método de cultura. Isto ocorre devido ao fato de que os métodos moleculares
são mais sensíveis e específicos que o método de cultura. Essa alta
sensibilidade possibilita detectar e quantificar não apenas bactérias cultiváveis,
mas também, espécies de difícil cultivo, bactérias viáveis, mas não passíveis
de cultivo (VBNC) e espécies ainda não cultiváveis (SIQUEIRA & ROÇAS,
2009c). O uso de métodos moleculares baseados na detecção do DNA
também pode detectar células mortas (BRUNDIN et al., 2010). Esta pode ser
uma grande desvantagem quando se analisa amostras coletadas
imediatamente após os procedimentos de tratamento (ROÇAS & SIQUEIRA,
2010; 2011).
Os resultados demonstraram que, enquanto a contagem inicial (S1)
das amostras pelo método qPCR foi significativamente maior quando
comparado pelo método de cultura, em S2 não foram observadas diferenças
significativas. Isso é interessante, porque essas são amostras coletadas pós-
tratamento e como o qPCR baseado no DNA é capaz de detectar células
mortas, os números obtidos nessas amostras deveriam ter sido muito mais
elevados, possivelmente próximos dos resultados encontrados em S1. Esses
resultados podem estar relacionados com o fato de que as bactérias mortas
foram removidas do canal juntamente com seus respectivos DNAs e/ou o
NaOCl degradou o DNA liberado das células mortas,tornando-o não detectável.
A razão pela qual a contagem em S1 por qPCR foi significativamente
maior do que por cultura pode estar relacionada à alta sensibilidade do método,
bactérias no estado VBNC e/ou vieses introduzidos na etapa de diluição
necessária para a contagem pelo método de cultura (devido ao maior número
de células bacterianas, as amostras S1 necessitaram de maior diluição do que
S2).
No presente estudo, os resultados encontrados em amostras coletadas
pós-tratamentoforam semelhantes nos dois métodos de identificação
microbiana e ambos podem ser usados em estudos ex vivo para avaliar a
eficácia de protocolos contra espécies cultiváveis. Contudo, por apresentar um
desempenho confiável na detecção de bactérias viáveis após o tratamento,
além de detectar bactérias não cultiváveis ou no estado VBNC, a técnica qPCR
43
pode ser bem mais adequada para estudos clínicos dessa natureza envolvendo
uma comunidade bacteriana mista.
44
7. CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, concluímos que:
1) A associação da ativação ultrassônica (PUI) do NaOCl, seguida pela
irrigação de clorexidina após a conclusão do preparo químico-mecânico em
canais radiculares ovais ex vivo, reduziu a quantidade de micro-organismos e a
incidência de culturas positivas, portanto, demonstrando benefícios como
estratégia antimicrobiana suplementar no tratamento de canais radiculares
infectados;
2) O uso dos sistemas mecanizados BioRaCe e Reciproc no preparo químico-
mecânico de canais radiculares ovais promoveu uma redução significativa na
contagem de micro-organismos. Assim, sistemas mecanizados que utilizam um
único instrumento podem proporcionar resultados comparáveis com outros
sistemas que utilizam uma série instrumentos, contanto que o diâmetro do
preparo apical, o volume de substâncias irrigadoras antimicrobianas e o tempo
de irrigação sejam semelhantes.
3) Os métodos de quantificação bacterianareal-time PCR e de cultura podem
ser seguramente utilizados em estudos ex vivo na avaliação da eficácia
antibacteriana de protocolos terapêuticos.
45
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ANEXO – Documentode aprovação pelo comitê de ética e pesquisa da
instituição