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  • Mdulo 3

    El electrocardiograma en la cardiopata isqumica (isquemia, lesin y necrosis)

    Dr. Xess Alberte FERNNDEZ LPEZ Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Corua)

  • Mdulo 3 Curso de electrocardiografa bsica 2/65

    Guin: 1. Generalidades

    1.1. Introduccin. 1.2. Conceptos: Isquemia, lesin y necrosis. 1.3. Arterias coronarias.

    2. Fundamentos:

    2.1. Alteracin del potencial celular. 2.2. Enfermedad parcelar. 2.3. Despolarizacin y repolarizacin.

    3. Isquemia.

    3.1. Isquemia subendocrdica. 3.2. Isquemia subepicrdica.

    4. Lesin.

    4.1. Lesin subendocrdica. 4.2. Lesin subepicrdica o transmural.

    5. Necrosis. 6. Evolucin del infarto.

    6.1. Infarto con elevacin del segmento ST. 6.2. Infarto sin elevacin del segmento ST.

    7. Conclusin. 8. Bibliografa.

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    1. Generalidades 1.1. Introduccin El primer trazado de la actividad elctrica del corazn (electrocardiograma) en un humano lo obtuvo Einthoven en 1901 (figura 1).

    Ms de cien aos despus, en la era de la medicina de ltima tecnologa, el electrocardiograma (prueba antigua, pero inocua, barata y de fcil y rpida ejecucin), no slo sigue siendo til sino que es totalmente imprescindible en la prctica clnica diaria.

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    Y el tema de este mdulo, el electrocardiograma en la cardiopata isqumica, es un ejemplo paradigmtico de ello. El diagnstico de infarto de miocardio, causa principal de muerte en nuestro medio, se fundamenta en tres pilares: anamnesis, ECG y marcadores bioqumicos (figura 2). Puesto que el tratamiento es tanto ms eficaz cuando ms precoz (cuanto menos dao irreversible se haya producido), y que los marcadores bioqumicos de dao miocrdico (CPK, mioglobina y troponina) tardan en elevarse en sangre y en obtener sus resultados el laboratorio, el ECG es la herramienta clave para un diagnstico en la fase ms aguda del infarto y as no demorar el tratamiento y extremar las medidas de vigilancia y monitorizacin. Por lo tanto es importante para la enfermera que atienda a cualquier paciente con dolor torcico tener conocimientos bsicos del electrocardiograma en la cardiopata isqumica, y ese es el objetivo de este mdulo.

    El sndrome coronario agudo se clasifica, segn el electrocardiograma, en dos tipos (figura 2):

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    Sin elevacin del segmento ST, en el que la arteria responsable del infarto no

    suele estar totalmente ocluida. Con elevacin del segmento ST, en el que la arteria responsable del infarto

    suele estar totamente ocluida. Si la arteria responsable est totalmente ocluida el objetivo principal del tratamiento es restablecer cuanto antes el flujo en la arteria ocluida para minimizar el tamao del infarto. Una caracterstica exclusiva de una sencilla prueba como el electrocardiograma (elevacin no del segmento ST) identifica a aquellos pacientes que se beneficiarn de tratamientos complejos, como la angioplastia primaria o la fibrinolisis. 1.2. Conceptos: Isquemia, lesin y necrosis.

    Se entiende por isquemia miocrdica clnica la falta de irrigacin normal de alguna zona del miocardio, debida en general a aterosclerosis coronaria (cardiopata isqumica). Si es lo suficientemente severa y duradera (>30-60) conduce a la necrosis tisular (infarto de miocardio). Los distintos grados de severidad de la isquemia clnica se corresponden con distintivas alteraciones electrocardiogrficas (as llamadas, imagen de isquemia, imagen de lesin, imagen de necrosis): Isquemia: En sentido restringido, y electrocardiogrfico, nos referimos a

    aquella situacin en la que se producen cambios funcionales en el miocardio (alteracin de la contractilidad y de la relajacin), que se corresponden con grados ms leves de isquemia clnica, pero sin daos ultraestructurales en los cardiomiocitos. En este grado ms leve, se prolonga la duracin del potencial de accin de las clulas.

    Lesin: Situacin en la que adems de cambios funcionales se producen alteraciones ultraestructurales que si son los sufientemente duraderas conducen a la muerte celular pero en esta fase todava tienen un carcter reversible. En esta fase se alteran el potencial de reposo y la amplitud del potencial de accin de las clulas.

    Necrosis: Situacin en la que se han producido cambios irreversibles en las clulas y la muerte de stas, siendo sustituidas por tejido fibrtico / cicatricial. Este tejido se convierte en elctricamente inerte, sin potencial de reposo ni de accin (ventana elctrica).

    Como adems estas distintas imgenes facilitan el aprendizaje no es de extraar que la leccin de cardiopata isqumica se ensee bajo el ttulo de isquemia, lesin y necrosis desde los libros ms clsicos de electrocardiografa.

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    1.3. Arterias coronarias.

    Las arterias coronarias rodean totalmente el corazn, como una corona, de ah su nombre. Nacen en los senos de Valsalva, en la raz artica, la arteria coronaria derecha del seno de Valsalva derecho, y la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva izquierdo.

    La arteria coronaria derecha (figura 3) viaja por el surco aurculo-ventricular derecho hacia la pared posterior del corazn.

    En su camino da ramas que irrigan el ventrculo derecho y, al alcanzar la regin posterior, da lugar a la arteria descendente posterior (figura 4), que viaja por el surco interventricular posterior e irriga la regin inferior del ventrculo izquierdo, a travs de perforantes septales el tercio posterior del tabique interventricular. Esto es as (la descendente posterior nace de la coronaria derecha) aproximadamente en el 70% de las personas, y es lo que se conoce como dominancia derecha.

    La arteria coronaria derecha en su parte final tambin puede dar nacimiento a arterias posterolaterales (figura 5), que irrigan la regin posterolateral del ventrculo izquierdo.

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    La arteria coronaria izquierda (figura 6), despus de un trayecto corto que se denomina tronco principal izquierdo, se divide rpidamente en dos ramas: arteria descendente anterior y arteria circunfleja. De este modo se puede hablar de tres arterias coronarias principales: coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja; de ah la expresin enfermedad trivascular cuando los tres territorios principales estn afectados.

    La arteria coronaria descendente anterior (figura 7) viaja por el surco interventricular anterior, y a travs de arterias septales, que penetran en el espesor del tabique interventricular, y de las arterias diagonales (figura 8) que se esparcen por la regin anterolateral del ventrculo izquierdo, irriga gran parte del ventrculo izquierdo (tabique anterior y regin anterior/antero-lateral).

    La arteria circunfleja (figura 9)

    viaja por el surco aurculo-ventricular izquierdo, y mediante las arterias del margen obtuso u obtusas marginales (figura 10) irriga la regin lateral del ventrculo izquierdo. En el 30% de las personas contina hasta la regin posterior del corazn y es la arteria que origina la arteria coronaria descendente

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    posterior, denominandose entonces dominancia izquierda. Cuando es as la arteria circunfleja contribuye casi totalmente a la irrigacin de la cara inferior o diafragmtica del ventrculo izquierdo.

    Las ramas de estas arterias epicrdicas penetran en el espesor del msculo cardaco conformando una microcirculacin terminal desde el subepicardio al subendocardio (de fuera a dentro). Es lgico entonces que el subendocardio sea ms afectado en aquellas situaciones con flujo reducido pero presente, y que la afectacin sea transmural (todo el espesor de la pared) cuando se interrumpe el flujo en una arteria epicrdica. Adems esta circulacin intramiocrdica est sujeta a la presin de contraccin del ventrculo izquierdo durante la sstole, que supera a la suya propia y la oblitera, de modo que a diferencia de cualquier otro rgano del cuerpo la perfusin del corazn se produce fundamentalmente durante la distole.

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    2. Fundamentos. 2.1. Alteracin del potencial celular.

    Mantener el potencial de reposo negativo, la despolarizacin celular y posteriormente la repolarizacin, son procesos que consumen energa/oxgeno. Cuando estos son insuficientes, como en la isquemia miocrdica, se alteran las propiedades elctricas de las clulas (figura 1): disminuye el potencial de reposo negativo intracelular (en condiciones

    normales aproximadamente -90mV): menor polarizacin de la clula en reposo (distole elctrica), y

    altera el potencial de accin (sstole elctrica): disminuye la despolarizacin celular (sobre todo en la fase 3, de meseta) y dificulta la repolarizacin.

    Figura 1

    Cuando la cantidad de tejido afectado (isquemia, lesin o necrosis) es suficiente, el ECG ser capaz de identificar estas alteraciones de las propiedades elctricas. 2.2. Enfermedad parcelar.

    Pero el ECG compara el voltaje de una zona (electrodo explorador en una derivacin monopolar electrodo convencionalmente positivo en una derivacin bipolar) con el voltaje en las zonas contrarias (electrodo negativo en una derivacin bipolar, electrodo neutro en una derivacin monopolar), y si la afectacin fuese absolutamente uniforme y simtrica no se inscribiran diferencias de voltaje. Afortunadamente la cardiopata isqumica es una enfermedad parcelar o segmentaria, de modo que existen zonas con flujo coronario disminuido o ausente y zonas con flujo normal (o al menos