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  • MODULE DE SEMIOLOGIE Dr N Benmostefa Service Mdecine Interne CHU Stif Novembre 2014

  • PLAN

    Introduction

    Interrogatoire

    Examen clinique

    Apport des examens para cliniques

    Principales tiologies

    Conduite pratique

  • INTRODUCTION

    Une cause frquente de consultation et dhospitalisation

    ( urgence ). Impose des investigations en urgence pour prciser le diagnostic. Etiologies multiples

    Urgence diagnostique et thrapeutique

    Approche dg rigoureuse : interrogatoire , ex clinique , bilan

    para clinique

  • INTERROGATOIRE Les antcdents familiaux et personnels

    Les facteurs de risques cardiovasculaire (HTA, dyslipidmie, tabac, diabte,

    oestroprogestatifs) et thromboembolique. Les traitements en cours.

    Les caractristiques de la douleur :

    linstallation brutale ou progressive

    le sige, la surface, les irradiations,

    Le sige : basi-thoracique (appareil respiratoire), mdio-thoracique (cardiovasculaire, mdiastinal, oesophagien), en bretelle (pathologie sous- diaphragmatique), en ceinture (radiculaire), superficielle (paritale). le type de douleur : poids, serrement, brlure, piqre, profonde, superficielle ;

  • INTERROGATOIRE la dure Lintensit ; Les circonstances de survenue : la posture thoracique, repos, froid, leffort, horaires par rapport aux repas, aux mouvements respiratoires ; Les positions antalgiques : pench en avant (pricardite, pancratite) ;

    Le rle des thrapeutiques (nitrs, dihydropyridine) en sassurant de la qualit de la prise ; Les signes associs : fivre, dyspne, toux, pleur, lipothymie, palpitations, pyrosis, nauses, vomissements et ructations.

  • LEXAMEN CLINIQUE Lexamen complet apporte des lments dorientation vers une pathologie .

    La prsence de signes de gravit (insuffisance cardiaque ou respiratoire, HTA, hypotension artrielle, choc..

    cardiovasculaire : souffle cardiaque , frottement pricardique , pouls priphriques et pression artrielle aux quatre membres (dissection aortique), phlbites, varices, insuffisance veineuse, maladie post-phlbitique, embolie pulmonaire ;

    pleuro pulmonaire : bruits pleuraux, condensation pulmonaire ;

    osto- articulaire : percussion et palpation des vertbres et des ctes, avec reproduction de la douleur la palpation ;

    abdominal : douleur provoque, dfense localise ; neurologique : niveau lsionnel. tenir compte de lanxit qui peut gner linterprtation.

  • Linterrogatoire et la clinique guideront la demande des autres examens complmentaires LECG

    la radiographie thoracique face et profil

    Gazomtrie

    Enzymes cardiaques , dosages des D Dimers

    NFS

    Les autres en fonction du contexte ; scintigraphie pulmonaire

    Apports des examens para cliniques

    , TDM thoracique

  • Les principales tiologies

    Origine cardio -vasculaire : douleurs mdiane, antrieure ou postrieure

    1.1 - Syndromes coronariens aigus

    Interrogatoire - Homme + de 40 ans. - Patient aux antcdents de maladie cardio-vasculaire. - un ou plusieurs de facteurs de risque cardio-vasculaires. - douleur thoracique rcent l effort ou spontanment. - Douleur type d'oppression thoracique, en "barre" mdio-thoracique, pesanteur rtrosternale. - irradiations : le cou, les mchoires, les deux bras ou le dos. - signes gnraux ; dyspne, sueur, pleur.

    Examen clinique ,Radio pulmonaire : normale ECG : - sus dcalage persistant du segment ST : infarctus aigu - squelles dIDM - normal : marqueurs de dgts myocardique : (CPK et Troponine) :en cas dIDM

  • Les principales tiologies 1.2 - Dissection aortique

    Interrogatoire : - Dg suspect si ; HTA ancienne et/ou d'un morphotype particulier (Marfan) ,antcdents familiaux danvrysme ou de mort subite ; - la douleur ; intense , prolonge, mais type et irradiations trs variables.

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    Examen clinique : un tat de choc par tamponnade ou collapsus une HTA importante, un souffle systolique jectionel de base ou sus sternal, un souffle diastolique d'insuffisance aortique, une asymtrie tensionnelle...

    Radiographie pulmonaire : largissement mdiastinal si dissection de l'aorte ascendante ECG hypertrophie VG en cas d'HTA ancienne

    - Si Dg suspect ; en urgence Echographie trans-thoracique et trans-oesophagienne, scanner ou IRM

  • Les principales tiologies 1.3 - Pricardite aigu

    Interrogatoire la douleur : - trs vive, type de brlures, augmente par les mouvements respiratoires, calme par l'antflexion. - Peut durer plusieurs heures. - un contexte infectieux rcent (syndrome grippal, gastroentrite )

    Examen clinique : frottement pricardique inconstant de bonne valeur diagnostique, signes d'insuffisance cardiaque droite, tamponnade (TSJ , A basse , pouls paradoxal.

    Radiographie pulmonaire : cardiomgalie .

    ECG : microvoltage en cas d'panchement.

    Echographique : un panchement. L'absence d'panchement n'infirme pas le diagnostic.

  • Les principales tiologies Origine pulmonaire : douleurs latrales

    2.1 - Embolie pulmonaire - Interrogatoire : - contexte de maladie thrombo embolique : alitement prolong , chirurgie , antcdents de phlbite , grossesse ,post partum, contraception - La douleur est habituellement latro-thoracique, vive, augmente par l'inspiration.

    - l'interrogatoire et l'examen clinique, : tachycardie, chute tensionnelle, lipothymie ou syncope, cyanose. - des signes pulmonaire : dyspne, foyer pulmonaire, hmoptysie, toux.

    - Radiographie thoracique .; normale, sur lvation d'une coupole, foyer infectieux pulmonaire.

    - ECG : tachycardie, signes de cur pulmonaire aigu (bloc de branche droit, aspect S1Q3).

    - Dosage des D dimres : si ngatif, limine le Dg

    - Gaz du sang : une hypoxie-hypocapnie.

    - Scintigraphie pulmonaire : si ngative, limine le Dg ; Si anormale, : chocardiographie, scanner spiral thoracique, angiographie pulmonaire, etc.. -Angioscanner thoracique : examen de rfrence . - Doppler veineux des membres infrieurs la recherche dune thrombose veineuse profonde associe.

  • Les principales tiologies

    2.2 - Epanchement pleural : pleursie 2.3 - Pneumothorax spontan 2.4- pneumopathie infectieuses

    3 D T dorigine digestive

    3.1 - cholcystite aigu 3.2- La pancratite aigu 3.3- reflux gastro--esophagien 3.4- maladie ulcreuse

  • 4- Douleurs neurologiques Les principales tiologies

    - la douleur est de type radiculaire, en ceinture ou hmi-ceinture, trs brutale.

    - le zona intercostal : les douleurs+ ruption mtamrique. - un tassement vertbral. 5- DT dorigine parietale : - fracture de cotes - ostite - syndrome de TEITZE (rhumatisme chondro-costal)

    6-DT et anxit surtout chez la femme avec ex : normal

  • Conduite pratique Devant une douleur thoracique 1-Recherche des facteurs de risque: cardiovasculaire , thromboembolique 2- Histoire de la maladie 3- Au minimum : pouls , TA , FR , ECG , Enz cardiaques , Gazomtrie, 4- principales tiologies: IDM , EP , disection aortique, pricardite , pneumothorax , pleursie, 5- Examen : paroi thoracique , cardio- vasculaire , pleuro- pulmonaire

  • LES PALPITATIONS C'est la perception, par le sujet, des battements de son cur. si l'accs des palpitations a ou non un dbut et une fin brusques ; si le cur est rgulier ou non pendant l'accs.

    IL PEUT S'AGIR DE SENSATIONS PASSAGRES, soit un ou deux battements cardiaques plus forts que les autres, soit l'impression d'arrt du cur trs court. Il s'agit extra systoles le plus souvent bnignes.

  • LES PALPITATIONS

    IL PEUT S'AGIR D'ACCLRATIONS SUBITES DU RYTHME DU CUR qui est alors :

    rgulier 180, voquant la maladie de BOUVERET (crise de

    tachycardie bnigne du jeune), dbut et fin brusques. La fin de la crise peut tre spontane ou obtenue par compression carotidienne. Loi "du tout ou rien".

    irrgulier entre 150 et 200, voquant la tachyarythmie

    paroxystique, faisant suspecter une maladie du cur : rtrcissement mitral ou une hyperthyrodie avec complication cardiaque, ou une cardiopathie secondaire l'hypertension artrielle, ou bien un syndrome de Wolf-Parkinson-White. La crise a un dbut brusque, une fin progressive.

  • LES PALPITATIONS

    CERTAINS ACCS DE PALPITATIONS ont un dbut et une fin progressifs. Ils sont dclenchs en gnral par une motion, un effort, ou surviennent la nuit. Le rythme cardiaque est de 110-130. Il s'agit d'une tachycardie sinusale bnigne.