cas clinique - jmgb. · pdf file - crépitants= typique mais inconstant, - souffle...

Click here to load reader

Post on 30-Oct-2020

1 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Cas clinique

    Homme de 75 ans, à domicile

    ATCD : HTA traitée par approvel

    Chirurgie de hanche il y a 2 mois

    Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C

    Auscultation pulmonaire: baisse MV à gauche

    Quels données recherchez vous ?

  • Cas clinique

    Interrogatoire

    - classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post- op, viroses….)

    - fièvre masquée par antipyrétiques

    - caractérisation de la douleur thoracique (les diag différentiels sont tellement nombreux), crachats purulents, crachats hémoptoïques

  • Cas clinique

    Examen clinique:

    -Palpation (vibrations vocales)+++++

    - Augmentées: condensation

    - Diminuées: pleurésie liquidienne ou PNO

    -Percussion (matité)++

    - Matité= condensation ou pleurésie liquidienne

    - Matité douloureuse

    -Auscultation +

    - MV: présent ou diminué (jamais augmenté)

    - Crépitants= typique mais inconstant,

    - souffle tubaire ++++= pathognomonique

    - souffles pleurétiques et amphoriques: rares….

  • Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche

  • Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance

  • Cas clinique

    Examen clinique:

    -Recherche de signes droits (TJ, RHJ, hépatalgie, HMG)

    -Signes droits:

    - EP grave ou sévère

    - Tamponnade

    - Asthme Aigu Grave

    - Epanchement pleuraux compressifs

  • Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du côté de l’épanchement fortement suspects de maladie néoplasique).

  • Outre la dyspnée majeure, parfois signes droits

  • Cas clinique

    Interrogatoire

    - classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post- op, viroses….)

  • épanchement pleural gauche suspendu enkysté

    Matité douloureuse++

  • ABCÈS

  • Cas clinique

    Autres examens

    -NFS, plaquette: peu spécifique et sensible

    -CRP, assez sensible (pas à 100%), peu spécifique d’infection

    -Troponine: pas d’intérêt diagnostique

    -BNP: idem

    -ECG: surtout pour sévérité

    -Gazométrie: pas d’intérêt diagnostique

  • Cas clinique

    Homme de 75 ans,

    ATCD : HTA traitée par approvel

    Chirurgie de hanche il y a 2 mois

    Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C

    Auscultation pulmonaire: Normale

    RxP normale, CRP=100mg/l, DD=480

    Quelle interprétation des DD ?

  • Cas clinique

    Homme de 60 ans,

    ATCD : BPCO

    Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C

    Auscultation pulmonaire: Normale

    RxP normale, CRP=5mg/l, DD=510

    Quelle interprétation des DD ? Quel diagnostic ?

  • Cas clinique

    Jeune femme de 25 ans,

    Contraception: Cerazette

    Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche

    Auscultation pulmonaire: Normale

    DD= 550

    Echodoppler veineux négatif

    Quelle interprétation finale?

  • Cas clinique

    Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois

    Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche

    Auscultation pulmonaire: Normale

    DD= 450

    Echodoppler veineux négatif

    Quelle interprétation finale?

    Les DD étaient ils à faire ?

    Quelle signification de l’échodoppler ?

  • Cas clinique

    Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois

    Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche

    Auscultation pulmonaire: Normale

    DD= 700

    Echodoppler veineux : thrombose musculaire soléaire gauche

    Quelle interprétation finale? Retient on le diagnostic d’EP ?

  • Cas clinique

    Femme de 80 ans,

    HTA traitée

    Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche

    Auscultation pulmonaire: Normale

    DD= 750

    Echodoppler: thrombose poplitée gauche

    Quelle interprétation finale? Pratique-t-on d’autres examens ?

  • Suspicion clinique :

    qui traiter ? Comment ?

  • L’étape de suspicion clinique

  • • Absence d’outil (pas de score de suspicion validé)

    • Étape fondamentale car : –Si suspicion EP : réalisation des examens

    –Si pas de suspicion EP : aucun examen (même pas un D-dimère pour voir !!!)

    Suspicion clinique

  • • Les signes cliniques sont non spécifiques

    et inconstants

    • L’ECG et la RxP n’ont pas de rôle dans le diagnostic positif : ils permettent plutôt

    d’évaluer le retentissement (ECG) ou d’évoquer un diagnostic différentiel (RxP)

    Suspicion clinique

  • EP - (n = 248)

    % 72 59 36 8 68 24 12 2 9

    EP (n = 117)

    % 73 66 37 13 70 30 7 4 8

    Dyspnée Douleur pleurale Toux Hémoptysie Polypnée (> 20/mn) Tachycardie Température > 38,5° Homans Choc

    Stein, Chest 1991

    Signes cliniques rencontrés chez les patients porteurs d’EP

  • Sp

    % 87 77 79 93 93

    Se

    % 26 36 37 16 23

    Sous-décalage PR R tardive en AVR Rabotage S en V1-V2 S1 Q3 T3 T négative en V1-V2 *

    Petruzzelli, Respiration 1986

    * Corrélé à sévérité, Ferrarri, Chest 1997

    Sensibilité et spécificité de l’ECG devant une suspicion d’EP

  • EP - (n = 247)

    % 21* 19 48* 31* 12* 11 11 13* 34*

    EP + (n = 117)

    % 35 24 68 48 21 15 12 4 16

    Infarctus Ascension de coupole Atélectasies planes Pleurésie Hypovascularisation Distension AP Cardiomégalie droite Oedème pulmonaire Radio normale

    Radiographie thoracique chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires

    Stein, Chest 1991 * p < 0,05

  • Contrôles (n = 248)%

    59

    21

    9

    EP (n = 117)%

    65

    22

    8

    Douleur pleurale et /ou hémoptysie Dyspnée isolée Défaillance circulatoire

    Syndromes objectivés chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires

    Stein, Chest 1991

  • Dyspnée aiguë admise aux urgences

    Patients admis aux urgences sans EP Versus

    Patients admis aux urgences avec EP

    = même niveau d’hypocapnie

    L’hypocapnie ?

  • Problème d’une BPCO associée

  • B PCO EPB PCO EP

    • Exacerbation aiguë de BPCO (EA-BPCO) = •Tableau clinique trompeur, diagnostic alternatif toujours possible (Wells).

    •EA-BPCO: banalisation des symptômes et de la cause de l’EA- BPCO.

    •13% à 20% d’EP dans séries autopsiques mais fréquence “pré- mortem” mal connue.

    • BPCO =  risque de prise en charge inadaptée (+40%)

    • Probabilité clinique non faite • D-dimères non faits malgré probabilité clinique non haute

    BPCO et suspicion d’EP

    Roy PM et al, Ann Int Med 2006

    Zvezdin et al. Chest 2009

  • Bertoletti L.

    on behalf RIETE Investigators

    submitted

    Plutôt plus d’EP que de TVP chez le BPCO

    Plus d’EP chez le patient BPCO ?

    Registre RIETE • 28920 patients avec MVTE et pouvant être suivi 3 mois • dont 2894 (10%) BPCO.

    Retained diagnosis COPD (2984)

    No COPD (25935)

    OR

    DVT 1233 (41.3)

    13687 (52.8) 1

    PE+/-DVT 1751 (58.7) 12249 (47.2) 1.59 [1.47–1.71] p

  • Chest 1996;110;1212-1219

    Impact de l’EP sur le pronostic des BPCO

    Mortalité 1 an: 50%

    26%

    AUGMENTATION DE LA MORTALITÉ DES BPCO

  • Bertoletti L.

    on behalf RIETE Investigators

    submitted

    3-month evolution

    COPD (2984)

    No COPD (25935)

    OR

    Death -Fatal PE

    322 (10.8)

    84 (2.8)

    1970 (7.6)

    373 (1.4)

    1.47 [1.30 -1.67]

    p

  • Chest 1992;102; 17-22 Étude rétrospective de PIOPED (JAMA 1990)

    Quand suspecter une EP chez le patient BPCO?

  • Arch Bronconeumol. 2009;45(6):286-290

    Etude monocentrique, Madrid, patients avec EP Score de Wells modifié (2000), calculé a priori

    Délai diagnostique allongé si BPCO

    63% des BPCO avec EP étaient classées en faible probabilité clinique (Wells) Poids du diagnostic alternatif ?

    Impact de la BPCO sur le management des suspicions d’EP?

  • Ann Intern Med. 2006;144:390-