Modul Husten

Montag 14:00 - 16:00 Seminarraum HS PneumologieDienstag 12:00 - 14:00 Lungenfunktion PneumologieDienstag 15:00 - 16:00 Station ME 6,7,10 HämatologieMittwoch 10:00 - 11:00 Station ME 6,7,10 HämatologieMittwoch 11:00 - 12:00 Seminarraum Radiologie RadiologieMittwoch 14:00 - 16:00 Station ME08 KardiologieDonnerstag 10:00 - 11:00 Kleiner Hörsaal Pathologie CytopathologieDonnerstag 16:00 - 17:00 Aufenthalt ME08 KardiologieFreitag 13:00 - 14:00 Seminarraum Herzchirurgie ThoraxchirurgieFreitag 14:00 - 16:00 Station CB01 / 03 ThoraxchirurgieFreitag 16:00 - 17:00 Seminarraum Herzchirurgie Thoraxchirurgie

Husten• Auslösung durch Reizung im Atemwegstrakt, der Pleura oder des

äußeren Gehörganges– Pharynx: Kombination mit Würgereiz (Aspiration)– Larynx: Hustenreiz und Glottisverschluß– Bronchien: Abnahme Irritant (Mechano-) Rezeptorendichte von

proximal nach distal, peripher Reaktion insb. auf chem. Reize– Lunge: Auslösung des Hustenreizes insb. über Dehnungsrezeptoren

• Ablauf des Hustenreflexes– Rezeptoren des Atemtraktes -> N. vagus -> Hustenzentrum – Umschaltung abhängig von Frequenz und Amplitude der Signale– Hustenzentrum -> N. vagus / N. recurrens :

• tiefe Inspiration• Verengung des Bronchialquerschnittes• Kontraktion Interkostalmuskulatur, Zwerchfell, M. latissimus dorsi• Glottisverschluß

Ursachen des Hustens

• Überwiegende Ursachen (80 bis 90%) bei Kindern wie bei Erwachsenen Infekte der oberen und tieferen Luftwege

• anderen Ursachen seltener, haben für die Patienten aber unter Umständen entscheidende prognostische Bedeutung

Differentialdiagnostik des Hustens

• Pulmonale Ursachen– Asthma– C(O)PD– Lungenemphysem– akute Bronchitis– Pneumonie incl. TBC– Aspiration– Interstitielle Lungenerkrankungen (insb. Sarkoidose,

Lungenfibrose)– Tumore

• Kardiale Ursachen:– Herzinsuffizienz– Vitien

Husten: HNO-Bereich

• Hustenauslösung durch nasale Obstruktion im klinischen Alltag selten; meist führt die mechanische Reizung der Nasenschleimhaut zu einer Bronchodilatation, wahrscheinlich in Folge der Abnahme der Aktivität des Nervus vagus

• Bronchodilatation führt in aller Regel zu einer Abnahme des Hustenreizes

• Hustenauslösungen durch Affektionen des Larynx, die mit zu den häufigsten Ursachen von Husten im Rahmen "banaler" Erkältungskrankheiten zählen. Reizung der Larynx-Rezeptoren führt schon bei geringer Stimulation zum sofortigen Verschluß des Kehlkopfes mit nachfolgender Hustenauslösung

Husten: Tracheobronchialbereich

• Reizung führt rasch zu starken Hustenanfällen,

– akut z.B. durch versehentliche Aspiration von bronchialgängigen Gegenständen

– über längere Zeit anhaltend bei Entzündungen

• infektiöser Genese

• allergischer Genese

– gestörte mukoziliäre Clearance (Rauchen!)

• führt insb. morgens zu lang anhaltenden Husten

• (Ursächlich: Über Nacht angesammeltes Bronchialsekret)

• Häufige Ursache von Husten: Eine durch Infektion oder Allergie ausgelöste Hyperreagibilität des Bronchialsystems

• oft ist der Husten das erste Symptom eines Asthma bronchiale

Husten

• Husten ist ein Symptom!• Bei neuaufgetretenem Husten abwartendes Verhalten und

hustendämpfende Therapie vertretbar, wenn– keine primär erkennbare Ursache– keine wesentlichen Krankheitsymptome– nur für kurze Zeit (< 3 Wochen)

• Bei vermehrter Expectoration kein Hustenblocker, sondern Sekretolyse

• Hustenblocker indiziert bei:– Ursache des Hustens nicht zu beseitigen– Maligne Erkankungen– Kavernöse Lungenprozesse (cave: Hämoptoe)– nach Op im Bauch- und Thoraxbereich, Augenop.– nach Thoraxtrauma

Atemwegserkrankungen - Ärztliche Konsultationen

Bewegungsapparat18%

Kreislauf8%

Infektionen5%

Unfälle19%

Atemwegser-krankungen

31%

Verdauung13%

TBC0,8%

Urogenital5%Malignome

1%

Asthma - Definition

„Asthma ist eine variable und reversible Atemwegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege" (Nolte, N: Asthma, Urban & Schwarzenberg, 3. Aufl. 1987, S. 3)

• Anfälle von Atemnot

• begleitet von den Zeichen einer Bronchialobstruktion

• ganz oder teilweise reversibel

• Anfall: Akuter Anstieg des Atemwegswiderstandes

• Auslösung durch:

– verschiedene Stoffe (exogen-allergisch, Infekt, Analgetika)

– Anstrengungen

– psycho-neurale Alterationen

• Kontraktion der glatten Atemwegsmuskulatur• Ödem der Atemwegsschleimhaut• erhöhte Schleimsekretion• Einwanderung von Leukozyten in die Bronchialwände• Verletzung und Auflösung der Atemwegsschleimhaut

Asthma bronchiale

• Große Unterschiede in Häufigkeit und Ausmaß der Symptome

– Verschlechterung bei Exposition gegenüber Allergenen, viralen Infekten, unspezifischen Irritantien, körperlicher Belastung

– (trockener) Husten, Giemen

• Asthmaanfall: Akut mit giemender Atmung, Hustenanfällen und Luftnot oder schleichend mit zunehmender Atemnot

Asthma bronchiale : Symptome

Asthma bronchiale: Symtome

Schwerer Anfall

• Patient kann nur wenige Worte sprechen, ohne zur Atmung anzuhalten

• Zunehmende Ermüdung und schwere Atemnot bei raschen, oberflächlichen und uneffektiven Atembewegungen

• Zyanose, Verwirrung und Lethargie bei zunehmender CO2-Retention

Asthma bronchiale : Symtome

Komplikationen des schweren Asthmaanfalls

• Pneumothorax: Verschlechterung der Atemnot, plötzlicher Thoraxschmerz

• Mediastinales- / subkutanes Emphysem durch Zerreißen von Alveolen / Bronchiolen

• Atelektase: Verlegung der Atemwege eines Lungenanteils durch Sekret

Asthma bronchiale: Diagnostik

• Körperliche Untersuchung:

– Tachypnoe (schnelles Atmen)

– Giemen

– Tachykardie (schneller Herzschlag)

– Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

– Verlängerung der Exspirationszeit

– Gelegentlich "Stille Lunge"

• Röntgen: Häufig Normalbefund, oder Zeichen der Überblähung, Atelektasen

Asthma - Diagnostik

• Anamnese

• Lungenfunktionsprüfung

• Hyperreagibilitätstestung

• Bronchodilatationstest

• Laborchemie / Blutbild

• Sputumanalyse / BAL

• Röntgendiagnostik

• EKG

Asthma-Diagnostik

• Kriterien für das Vorliegen eines Asthma:

– Episodisches Auftreten von Symtomen einer Atemwegsobstruktion

– Zumindest partielle Reversibiltät der Obstruktion

– Alternative Diagnosen sind ausgeschlossen

• Empfohlene diagnostische Vorgehensweisen:

– Detaillierte Anamnese

– Auf die oberen Atemwege, den Thorax und die Haut fokussierte Untersuchung

– Spirometrie / Bodyplethysmographie mit Broncholysetest

Asthma - Differentialdiagnose

• Tumoren, Fremdkörper (endotracheal, endobronchial)

• Kompression der Atemwege von aussen

• Erkrankungen der Atemwege (Tumoren, Infektionen, Pneumokoniosen, granulomatöse Erkrankungen, chronische [obstruktive] Bronchitis, Lungenemphysem)

• Parenchymerkrankungen (Empysem, Fibrose)

• Atmungsregulationsstörungen

• Kardiale Erkrankungen (Links- und Rechtsherzinsuffizienz, KHK, Myokarditis, Kardiomyopathien, Vitien)

• Familiäre Belastung?

• Atopie (Milchschorf, Neurodermitis), Mehrfach-Manifestationen (Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma)?

• Charakter der Beschwerden (anfallsartig, dauernd)?

• Abhängigkeit der Symptome von der Jahreszeit (saisonal, perennial) bzw. Tageszeit?

• Zusammenhang mit häuslichem Milieu (Tiere, Haus, Schlafstätte)?

• Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz (Mehlstäube, Holzstäube, Isocyanate, Getreidestäube, Antibiotika u.a.)?

Asthma-Anamnese (I)

• Auftreten der Asthma-Attacken in Zusammenhang mit Kaltluft, Nebel, Tabakrauch, körperlicher Belastung, Infekten?

• Induzierbarkeit der Asthma-Anfälle durch Medikamente (nicht-steroidale Antiphlogistika, Betablocker)?

• Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Milch, Eiweiß, Alkohol)?

• Bisherige Therapie?

Asthma-Anamnese (II)

Peak-Flow-Kurve Asthma

Peak-Flow-Kurve COB

Peak-Flow-Kurve Emphysem

Berufsbedingtes Asthma

Peakflow-Registrierung über einige Wochen

Asthma-Schweregrade

Schweregrad Symptome nächtl. Sympt. Lungenfunktion

Stufe 1 < 2 / Woche, asympt. < 2 / Monat FEV1 oder PEF > 80% Leicht zwischen Exazerbat., PEF - Variabilität <20%

intermittierend Exazerbationen kurz

Stufe 2 > 2 / Woche, < 1 / Tag > 2 / Monat FEV1 oder PEF > 80% Leicht Exazerbation beein- PEF - Variabilität 20-30%

persistierend trächtigt die Belastbarkeit

Stufe 3 täglich Symptome > 1/Woche FEV1 oder PEF 60-80% Mittelgradig tägl. ß2-Sympathom. PEF - Variabilität > 30% persistierend längere Dauer

Stufe 4 dauernd, eingeschränkte häufig FEV1 oder PEF< 60% Schwer Belastbarkeit, häufig PEF - Variabilität > 30% persistierend Exazerbationen

Empfehlungen des National Institute Of Health (NIHLB 1997)

Asthmaanfall

Bronchuslumen

Asthma bronchialeStufentherapie

Legende:ß2-Sympathomimetikaantientzündlichen Substanzen*) in erster Linie bei exogen-allergischem Asthma bronchiale

Asthma bronchiale : Therapie

- im Anfall -

• Leicht-mäßigradiges Asthma: 2-Sympathomimetika-Dosieraerosol, z.B. Fenoterol, Formoterol. Evtl. Theophyllin

• Schweres Asthma: Blutgasanalyse! Theophyllin i.v., Sauerstoffgabe, Cortison i.v., Krankenhausaufnahme bei Verschlechterung oder fehlender Besserung unter Therapie oder Hypoxie oder Hyperkapnie

• Schwerstes Asthma: Cortison alle 6h i.v., bei Ver-schlechterung der Blutgasanalyse oder Erschöpfung künstliche Beatmung

Asthma bronchiale : Vorbeugung

Allergenkarenz:

• Bei Haustierallergie keine Haustierhaltung

• Hausstaubmilbe Sanierung der Wohnung

• Pollenallergie evtl. Hyposensibilisierung, sonst bei Pollenflug mögl. in geschlossenen Räumen bleiben

• Vermeidung von Zigarettenrauch, beißenden Gerüchen

• Vermeidung von Aspirin (pseudoallerg. Asthma)

• Evtl. Vermeidung von Salaten, Rotwein, Bier (Sulfite)

Asthmadiagnostik - Stufenschema

- +Anamnese / Befund

kein Asthma Spirometrie/Bodyplethysmographie

RAW und FEV1/VC RAW und FEV1/VC normal pathologisch

PD20 > Grenzdosis unspez. Provokation Broncholysetest

PD20 < Grenzdosis FEV1-Anstieg >15%RAW-Abfall >20%

Asthma bronchiale

Chronische Bronchitis

Definition:

Husten und Auswurf für mehr als 3 Monate innerhalb zwei aufeinanderfolgender Jahre.

Zustand, der in Verbindung mit längerdauernder Exposition gegenüber unspezifischen bronchialen Reizen auftritt und mit einer Mehrproduktion von Schleim und bestimmten strukturellen Veränderungen der Bronchien einhergeht.

Symptom: Chronischer produktiver Husten, in der Regel verbunden mit Zigarettenrauchen.

Chronische obstruktive Bronchitis

Ausgeprägter Zustand der chronischen Bronchitis, der schließlich mit einer Obstruktion der Atemwege einhergeht und hierüber zu erheblicher Dyspnoe führen kann.

Chronische obstruktive Atemwegserkrankung (COPD)

• Definition: Gesteigerter Widerstand gegen den Atemstrom bei kräftiger Ausatmung

• Einengung oder Verlegung der Atemwege an sich

• Übermäßiger Ausatemkollaps der Atemwege

• Atemwegsobstruktion meist in den kleinen Atemwegen ( < 2,0 mm)

COPD: Diagnostik

Symptome:

• Beginn häufig mit Raucherhusten

• Allmählich zunehmende Belastungsdyspnoe

• Exazerbation bei Infekten, die häufig auftreten

• Reichlich Husten und Schleimproduktion möglich

• Bei weiterer Verschlechterung Ruhedyspnoe, insbesondere im Liegen möglich

COPD: Diagnostik

Untersuchung:

• Trockene Rasselgeräusche über der Lunge

• Verlängerte Exspirationszeit

• Pfeifendes Atemgeräusch (Giemen)

• Tachykardie

• Leise Herztöne

• Periphere Ödeme

COPD: Diagnostik

Röntgen:

• Verminderte Gefäßzeichnung und Emphysemblasen beim Lungenemphysem

• Bei Chronischer Bronchitis häufig narbige Veränderungen nach Entzündungen

Lungenfunktionsprüfung:

• Typische Veränderungen der Ausatemkurven

• Erniedrigung der Vitalkapazität

• Erhöhung des Residualvolumen

Diagnostik bei chron. Bronchitis

Untersuchung• Anamnese, körp. Untersuch.

• biolog. Reaktionen (Fieber etc.)• Rö.-Thorax, CT

• Immunglobuline• allergolog. Untersuchungen

• Schweißtest 1-Pi-Spiegel

• Lungenfunktion• Bronchoskopie• Mikrobiologie

Diagnostische Wertigkeit– klinische Diagnosesicherung

– entzündliche Exazerbation

– Beteiligung d. Parenchym

– humorale Infektabwehr

– Atopie

– Mukoviszidose

– Emphysem

– Obstruktion, Gasaustauschstö.

– morph. Veränderungen

– Erregernachweis

COB-Diagnostik - Stufenschema

normal FEV1 / VC

chronische Bronchitis Broncholyse

voll reversibel teilreversibel nicht reversibel

COB / (+) Asthma COB COB / (+) Emphysem

Fluss-Volumen-Kurve

COB mit periphererCOB mit zentraler Obstruktion

Therapie der COPD

• Inhalative ß2-Agonisten

• ggf. + inhalatives Anticholinergicum

• zuzüglich orales Theophyllin

• zuzüglich inhalatives Steroid (bei Nonrespondern absetzen, zu erwarten bei ca. 90% der stabilen COPD-Patienten)

Zunahme

der

Symptome

COPD: Therapie

• Führt nicht zur Heilung, gewährt aber Linderung• Besonders wichtig: Vermeidung von Infekten• Medikamente:

• 2-Sympathomimetika (z.B. Formoterol)

• Vagolyticum (z.B. Tiotropium)• topisches Steroid (z.B. Budesonid)• Theophyllin• systemisches Steroid (nur bei Exazerbation)• Sekretolyse (insb. Acetylcystein)• Sauerstoff

Bei Infekten: (Erhöhung der) Cortisondosis, Behandlung mit Antibiotika

Symptomatik des Bronchialinfektes

• Allgemeinsymptome:

– Fieber

– Kopf-, Muskel-, Gliederschmerzen

• Organbezogene Symptome:

– Husten

– Auswurf

– Atemnot

• Negativer physikalischer Untersuchungsbefund oder Bronchospastik

Therapie des Bronchialinfektes

• Antibiotika bei bakteriellem Bronchialinfekt

• Intensivierung der Bronchospasmolytikatherapie in Abhängigkeit vom Ausmaß der Bronchialobstruktion

• reichlich Flüssigkeit

• Sauerstoffgabe bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz

Prävention des Bronchialinfektes

• Nikotinabstinenz

• Häufiges Waschen der Hände bei Virusinfekten in der Umgebung

• Grippeschutzimpfung

• Schutz vor feuchter und kalter Witterung

• Expektorantien (z.B. Acetylcystein) bei Patienten mit chronischer Bronchitis

Definition: Lungenemphysem

• Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit/ohne Wanddestruktion. (CIBA - Symposium, 1959)

• Permanente Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit Wanddestruktion dieser Lufträume, aber ohne wesentliche Fibrose. (NIHLB - Symposium, 1985)

Häufig Obstruktion durch Kollaps der Atemwege durch Verlust der Rückstellungskräfte der kleinen Bronchien.

Emphysem: Ursachen

(Un-) Gleichgewicht

Prädisposition Exposition(Antiproteasen) (Proteasen)

• Emysem: Auflösende Enzyme, welche die Lungen-bläschen angreifen (Entzündungen, Rauchen, selten 1-Antitrypsin-Mangel)

• Chronische Bronchitis:

– Atemwegsreizung durch "Reizstoffe", insbesondere Zigarettenrauch

– Infekte

– Störungen des Immunsystems

Lungenemphysem: Diagnostik

• Hypersonorer Klopfschall

• Leises Atemgeräusch

• leise Herztöne

• Zeichen der irreversiblen Überblähung (Lungenfunktion)

• Röntgen-Thorax, CT-Thorax

Bullöses Lungenemphysem

Bullöses Lungenemphysem