modelos de rotulagem nutricional frontal de …
TRANSCRIPT
MODELOS DE ROTULAGEM NUTRICIONAL FRONTAL DE ALTO CONTEÚDO DE NUTRIENTES CRÍTICOS
COMPARADO A OUTROS MODELOS DE ROTULAGEM FRONTAL NUTRICIONAL: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Brasília - DF
2019
Pesquisador Responsável
Thales Brendon Castano Silva
Pesquisadores Colaboradores
Andréia Queiroz Ribeiro
Carolina Araújo dos Santos
Paulo Henrique Ribeiro Fernandes Almeida
MODELOS DE ROTULAGEM NUTRICIONAL FRONTAL DE ALTO CONTEÚDO DE NUTRIENTES CRÍTICOS
COMPARADO A OUTROS MODELOS DE ROTULAGEM FRONTAL NUTRICIONAL: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Brasília - DF
2019
3
LISTA DE SIGLAS
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
DM Diabetes Mellitus
EMP Eficácia da mensagem percebida
EDM Efeito diferencial médio
FOP Front-of-pack
GDA Guideline Daily Amout
HSR Health Star Rating
RDC Resolução de Diretoria Colegiada
4
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma da seleção de estudos incluídos na revisão sistemática. .............................. 14
Figura 2. Rotulagem de imagens de condição usadas no estudo. ................................................. 15
Figura 3. Formatos de rotulagem utilizados no estudo. .............................................................. 16
Figura 4.Formatos de rotulagem, excluindo etiqueta (controle). ................................................. 17
Figura 5. Exemplo de um conjunto de três rótulos de nuggets de frango apresentados no estudo de
pesquisa visual para avaliar os esquemas de rotulagem nutricional de captura atenta fora da
embalagem. .......................................................................................................................... 18
Figura 6. Imagens de exemplo de produtos que exibem a etiqueta do semáforo e as etiquetas de
alerta. .................................................................................................................................. 19
Figura 7.Esquemas de rotulagem frontal incluídos no estudo: (a) valores diários de orientação
monocromática (GDA), (b) sistema de semáforo e (c) alertas nutricionais. ................................... 20
Figura 8. Exemplos de rótulos frontais usadas no estudo um: Sistema de semáforos destacando alto
teor de um nutriente mais um número diferente de nutrientes com baixo conteúdo (A-C) e alertas
nutricionais destacando o alto conteúdo de um nutriente (D). .................................................... 21
Figura 9.Exemplos de como os produtos foram apresentados em cada uma das condições
experimentais. ...................................................................................................................... 23
Figura 10. Exemplo de como as informações nutricionais foram apresentadas nos produtos que
utilizam o sistema de semáforo. .............................................................................................. 24
Figura 11. Esquemas de rotulagem nutricional frontal incluídos no estudo. .................................. 25
Figura 12. Exemplos de embalagens incluídas no Estudo 1. ........................................................ 25
Figura 13. Modelos de rotulagem nutricional frontal incluídos no estudo. ............................. 26
Figura 14. Exemplos das embalagens utilizadas no estudo.......................................................... 27
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Plataformas e estratégias de busca utilizadas na revisão sistemática. ........................... 11
Quadro 2. Características gerais dos estudos transversais incluídos na pesquisa. .......................... 31
Quadro 3. Síntese dos principais resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática. ............. 35
Quadro 4. Modelos de rotulagem de acordo com a classificação proposta pela Anvisa. ................. 51
Quadro 5. Síntese dos resultados pela classificação significante e não significante. ....................... 52
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Pergunta PICO (paciente, intervenção, comparação e "outcomes" [desfecho]) estruturada e elaborada pelo demandante. ............................................................................................................. 10
5
SUMÁRIO
1. RESUMO EXECUTIVO 6
2. INTRODUÇÃO 8
3. MÉTODO 10
3.1 Plataformas e estratégias de busca utilizadas 11
3.2 Critérios de elegibilidade 12
3.3 Coleta e análise dos dados 12
4. RESULTADOS 13
4.1 Aspectos metodológicos dos estudos incluídos na revisão sistemática 15
4.2 Aspectos metodológicos dos estudos incluídos na busca manual na revisão sistemática 24
4.3 Qualidade metodológica 24
4.4. Apresentação dos resultados 35
4.4.1 Estudos incluídos pela busca nas plataformas de busca 35
4.4.2 Estudos incluídos pela busca manual 40
4.4.2 Síntese dos resultados 40
5. CONSIDERAÇÕES GERAIS 46
REFERÊNCIAS 48
ANEXOS 51
6
1. RESUMO EXECUTIVO
Tecnologia: Modelos de rotulagem nutricional frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de
nutrientes críticos.
Demandante: Gerência Geral de Alimentos/Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Introdução: As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) representam um problema de saúde
pública mundial, responsável por cerca de 41 milhões de mortes por ano. Os tipos mais frequentes
incluem as doenças cardiovasculares, o câncer, o diabetes mellitus (DM) e as doenças respiratórias.
As DCNT são responsáveis por mais de 80% de todas as mortes prematuras no mundo. Embora
possuam causas complexas e multifatoriais, compartilham fatores de risco comportamentais
modificáveis, dentre eles a alimentação inadequada. Pesquisas indicam uma mudança importante nos
hábitos alimentares do brasileiro nos últimos anos, como o aumento na compra de alimentos
industrializados. Nesse sentido, foram criados nos últimos anos medidas regulatórias relacionadas à
veiculação de informações nutricionais na rotulagem dos alimentos. Inicialmente, a declaração
obrigatória da rotulagem nutricional era exigida somente quando o rótulo do alimento apresentava
uma alegação nutricional, mas, com o avanço do conhecimento científico sobre o impacto dos
nutrientes na saúde, a rotulagem nutricional passou a ser utilizada como instrumento de saúde
pública, para promoção da alimentação adequada e saudável e para o combate ao excesso de peso e
das DCNT. O Brasil já implementou um sistema de rotulagem obrigatório, normatizado pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em sua respectiva Resolução de Diretoria Colegiada (RDC)
nº 360/03 - Regulamento Técnico sobre Rotulagem Nutricional de Alimentos Embalados. Apesar
desses avanços normativos, informações excessivamente técnicas e publicitárias podem dificultar a
compreensão das informações disponíveis. Nesse contexto, com o objetivo de tornar a leitura e a
interpretação das informações nutricionais mais acessíveis e auxiliar os consumidores a fazerem
escolhas alimentares conscientes, cerca de 40 países adotaram a inclusão da rotulagem nutricional
frontal (front-of-pack, FOP) de forma complementar à tabela nutricional. A ANVISA classificou a FOP
em quatro modelos: 1) interpretativos; 2) semi-interpretativos; 3) não interpretativos; e 4) modelos
híbridos.
Pergunta estruturante: Os modelos semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos são
mais eficazes, efetivos e seguros em comparação aos outros modelos de rotulagem nutricional frontal
(FOP)?
7
Evidências: A revisão sistemática selecionou onze publicações, sendo todos os estudos de
delineamento transversal. Nesse sentido, a qualidade metodológica dos estudos incluídos não foi
possível de ser avaliada. Foram avaliados cerca de 17 desfechos distintos. Os desfechos avaliados
foram heterogêneos e poucos estudos tiveram em comum os mesmos desfechos. No entanto, os
modelos de rotulagem frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos,
usualmente denominados nos estudos como modelos de alertas, obtiveram resultados
estatisticamente significantes em oito desfechos: captura de atenção/tempo de processamento (dois
estudos), percepção de saudabilidade (cinco estudos), frequência de consumo (dois estudos),
capacidade de diferenciação dos produtos (opção mais saudável) (dois estudos), compreensão do
rótulo/percepção do teor de nutrientes (um estudo), intenções de compra (dois estudos), emoções
(um estudo) e opinião (um estudo). Todos os outros desfechos avaliados não foram estatisticamente
significantes para nenhum dos modelos de rotulagem nutricional frontal avaliados.
Considerações gerais: A evidência disponível, para os modelos de rotulagem nutricional frontal semi-
interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos, foi extraída de estudos transversais e, por isso,
possui limitações. Não é possível avaliar a qualidade metodológica dos estudos transversais, pois não
existem ferramentas adequadas. Adicionalmente, tem-se a limitação inerente aos estudos
transversais, ou seja, a causa e o efeito são detectados simultaneamente. Também destaca-se a baixa
convergência metodológica dos estudos avaliados. Pelos resultados obtidos, oito desfechos foram
favoráveis aos modelos semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos em comparação
aos outros modelos de FOP. Para os outros desfechos, os resultados não favoreceram nenhum modelo
de rotulagem avaliado. Assim, as evidências disponíveis apontam que os modelos de rotulagem
nutricional frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos apresentaram mais
desfechos favoráveis com valores estatisticamente significantes que outros modelos de FOP. Os
estudos avaliados não avaliaram desfechos relacionados à efetividade segurança dos rótulos FOP.
Mais estudos, principalmente estudos longitudinais, seriam necessários para uma conclusão mais
precisa.
8
2. INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) representam um problema de saúde pública mundial,
responsável por cerca de 41 milhões de mortes por ano. Os tipos mais frequentes incluem as doenças
cardiovasculares, o câncer, o diabetes mellitus (DM) e as doenças respiratórias, que são responsáveis
por mais de 80% de todas as mortes prematuras por DCNT (1) e por impactos sociais e econômicos
significativos (2,3). No Brasil, essas doenças correspondem a 72% das causas de morte e os resultados
da Pesquisa Nacional de Saúde (2013) indicam que mais de 45% da população adulta - 54 milhões de
indivíduos - possuem pelo menos uma DCNT (4).
Segundo levantamento realizado pelo estudo Vigitel - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (2018), as prevalências de obesidade, excesso de peso e
DM evoluíram de forma desfavorável e significativa entre 2006 e 2018, em ambos os sexos, nas
capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal. A frequência anual de excesso de peso
aumentou de 42,6% para 55,7%, de obesidade de 11,8% para 19,8% e de DM de 5,5% para 7,7% - ao
contrário de outros indicadores que evoluíram de forma favorável neste período, como o tabagismo
e a inatividade física (5).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, as doenças cardiovasculares representam a principal
causa de mortalidade no Brasil (cerca de 30%), estimando-se cerca de 400.000 óbitos para 2019 (6).
Já para o câncer, as estimativas do Instituto Nacional de Câncer, para biênio 2018-2019, demonstram
uma ocorrência de 600 mil novos casos/ano (7).
Embora possuam causas complexas e multifatoriais, as DCNT compartilham fatores de risco
comportamentais modificáveis, dentre eles a alimentação inadequada (8). Neste aspecto, pesquisas
indicam mudanças importantes nos hábitos alimentares da população brasileira nos últimos anos,
como o aumento na compra de alimentos industrializados, maior consumo de gorduras saturadas,
sódio e açúcar (5,9–11).
Com o objetivo de promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas,
integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus
fatores de risco, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil (2011-2022),
destaca a importância da regulamentação de alimentos como estratégia de saúde pública na
promoção de uma alimentação saudável. As ações propostas nesse eixo incluem a revisão e o
aprimoramento das normas de rotulagem de alimentos, de forma a atender critérios de legibilidade e
visibilidade que facilitem a compreensão pelo consumidor (8).
9
A importância da rotulagem nutricional como instrumento de orientação é mencionada no Guia
Alimentar para a População Brasileira (12), bem como na Política Nacional de Alimentação e Nutrição,
que a considera instrumento central no aperfeiçoamento do direito à informação. Este acesso à
informação fortalece a capacidade de análise e decisão, devendo esta ferramenta ser clara, precisa, e
auxiliar na escolha de alimentos saudáveis (13).
O Brasil já implementou um sistema de rotulagem obrigatório, normatizado pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) em sua respectiva Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 360/03 -
Regulamento Técnico sobre Rotulagem Nutricional de Alimentos Embalados (14). Entretanto, apesar
desse avanço normativo, informações excessivamente técnicas e publicitárias podem dificultar a
compreensão das informações disponíveis e induzir às interpretações equivocadas, conforme já
demonstrado em estudos conduzidos no Brasil. Assim, o constante aprimoramento deste sistema se
faz necessário (13,15,16).
Com o objetivo de tornar a leitura e a interpretação das informações nutricionais mais acessíveis e
auxiliar os consumidores a fazerem escolhas alimentares mais conscientes, a inclusão da rotulagem
nutricional frontal (front-of-pack, FOP) de forma complementar à tabela nutricional já foi incorporada
em mais de 40 países (17). Por meio de símbolos e/ou sistemas de classificação, são apresentadas
informações relacionadas aos nutrientes do produto que exercem impacto na saúde e no
desenvolvimento das DCNT, podendo ou não indicar a qualidade nutricional geral do produto (17).
Segundo classificação publicada pela Anvisa (17), os modelos de rotulagem frontal podem ser
classificados em: 1) interpretativos; 2) semi-interpretativos; 3) não interpretativos e 4) modelos
híbridos (Quadro 4, ANEXOS).
Os modelos interpretativos combinam critérios que informam sobre a saudabilidade de um alimento,
sem informações sobre nutrientes específicos. Incluem os modelos de ranqueamento (p.e. Nutri-
Score) e os selos de saúde (como o Keyhole, My Choices Logo, ProDANyS, Heart Logo, Selo Nutrimental
e Healthier Choices Logo). Os modelos semi-interpretativos informam sobre um conjunto de
nutrientes específicos, por meio de símbolos, descritores qualitativos ou cores, que auxiliam na
compreensão do nível destes nutrientes no alimento. Os rótulos do tipo alto conteúdo e semáforos
nutricionais qualitativos se enquadram nesta categoria (17).
Já nos modelos não interpretativos, as informações sobre um conjunto específico de nutrientes são
apresentadas sem qualquer tipo de julgamento, classificação ou orientação, como pode visto, por
exemplo, no Guideline Daily Amount (GDA). Há, ainda, a possibilidade de combinação de
10
características de modelos não interpretativos com interpretativos ou semi-interpretativos, os quais
são considerados modelos híbridos, como o GDA com cores e o Health Star Rating (HSR) (17).
Dentre as propostas acima, os modelos semi-interpretativos do tipo “alto conteúdo” informam sobre
a presença de quantidades elevadas de determinados componentes. Indicam alimentos com alto teor
de energia e de nutrientes críticos (como sódio, gordura saturada, açúcar, dentre outros), objetivando
alertar ou informar aos consumidores, de forma simples, visível e mais facilmente compreensível,
sobre quantidades elevadas de itens prejudiciais à saúde (17).
Modelos de alertas já foram implementados em países como Chile (octógonos pretos para indicar alto
teor de calorias, açúcares, gorduras saturadas e sódio), Peru (octógono vermelho para alto teor de
açúcares totais, gorduras saturadas, gorduras trans e sódio), Uruguai (forma de octógono, nas cores
branca e preta) e Israel (símbolos vermelhos com ícones e descritores qualitativos que alertam para o
elevado teor de açúcares totais, gorduras saturadas e sódio). Outros, como Argentina e Canadá
encontram-se em fase de implementação (p.e. em consulta pública e/ou de regulamentação) (17).
3. MÉTODO
O objetivo desta pesquisa foi analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade e segurança
dos modelos de rotulagem nutricional frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes
críticos, frente a outros modelos de rotulagem nutricional frontal. Os resultados obtidos subsidiarão
sua possível padronização na rotulagem de alimentos no Brasil pela Anvisa. A pergunta PICO foi
estruturada como se segue na tabela 1.
Tabela 1. Pergunta PICO (paciente, intervenção, comparação e "outcomes" [desfecho]) estruturada
e elaborada pelo demandante.
População População Geral
Intervenção (tecnologia) Modelos de rotulagem frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos
Comparação Modelos de rotulagem nutricional frontal (FOP)
Desfechos (Outcomes) Eficácia, efetividade e segurança
Tipo de estudo Revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais prospectivos, retrospectivos e transversais.
11
Pergunta: Os modelos semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos são mais eficazes,
efetivos e seguros em comparação aos outros modelos de rotulagem nutricional frontal (FOP)?
3.1 Plataformas e estratégias de busca utilizadas
Com base na pergunta PICO, estruturada acima, foi realizada uma busca em junho de 2019. Foram
utilizadas as seguintes plataformas de busca: Medline (PUBMED), EMBASE e Cochrane Library. Várias
combinações de termos foram utilizadas seguindo a estratégia apenas com a intervenção (I): modelos
de rotulagem nutricional frontal semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos. Como
complementação da busca eletrônica, foi realizada uma busca manual em todos os estudos incluídos
na fase 3.
Quadro 1. Plataformas e estratégias de busca utilizadas na revisão sistemática.
PLATAFORMAS DE BUSCA
ESTRATÉGIA JULHO DE 2019 RESULTADOS
PUBMED
(MEDLINE)
(Front of pack[Text Word] OR Front of package[Text Word] OR Front of pack labelling[Text Word] OR Front of pack labeling[Text Word] OR Front of pack nutrition label[Text Word] OR Front of pack labels[Text Word] OR Front of pack label[Text Word] OR Front of pack nutrition labels[Text Word] OR Front of package labelling [Text Word] OR Front of package nutrition label [Text Word] OR Front of package nutrition information[Text Word] OR Front of pack nutrition labelling[Text Word] OR Front of package nutrition label[Text Word] OR Front of package nutrition labels[Text Word] OR Front of package nutrition labeling[Text Word] OR Front of package nutrition icons[Text Word] OR Front of package food labels[Text Word] OR Front of package symbols[Text Word] OR front of pack nutrition labelling[Text Word] OR front labeling[Text Word])
1689
EMBASE 'front of pack' OR 'front of package or' OR 'front of pack labelling' OR 'front of pack labeling' OR 'front of pack nutrition label or' OR 'front of pack labels or' OR 'front of pack label' OR 'front of pack nutrition labels' OR 'front of package labelling or' OR 'front of package nutrition information' OR 'front of pack nutrition labelling or' OR 'front of package nutrition label' OR 'front of package nutrition labels' OR 'front of package nutrition labeling' OR 'front of package nutrition icons' OR 'front of package food labels' OR 'front of package symbols' OR 'front of pack nutrition labelling' OR 'front labeling'
313
12
THE
COCHRANE
LIBRARY
#1 (Front of pack) #2 (Front of package) #3 (Front of pack labelling) #4 (Front of pack labeling) #5 (Front of pack nutrition label) #6 (Front of pack labels) #7 (Front of pack label) #8 (Front of pack nutrition labels) #9 (Front of package labelling) #10 (Front of package nutrition label) #11 (Front of package nutrition information) #12 (Front of pack nutrition labelling) #13 (Front of package nutrition label) #14 (Front of package nutrition labels) #15 (Front of package nutrition labeling) #16 (Front of package nutrition icons) #17 (Front of package food labels) #18 (Front of package symbols) #19 (Front of pack nutrition labelling) #20 (Front labeling) #21 {or #1-#20}
169
TOTAL 2.171
3.2 Critérios de elegibilidade
Foram considerados elegíveis estudos que compararam modelos de rotulagem frontal semi-
interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos com outros modelos de rotulagem nutricional
frontal, nos seguintes desenhos de estudo: revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados (ECR),
estudos observacionais (prospectivos e retrospectivos) e transversais.
Foram excluídos estudos de revisão narrativa, resumos de congresso, documentos governamentais,
caso-controle, estudos ecológicos, estudo piloto ou de implementação, estudos sem comparadores
ou que incluíssem outros modelos de rotulagem.
3.3 Coleta e análise dos dados
Inicialmente os estudos recuperados nas plataforma de busca foram alocados em única base, para
exclusão das duplicatas pelo software EndNote 7x. Em seguida, a base foi implementada no Rayyan,
um aplicativo da Web desenvolvido para esta etapa da revisão sistemática (identificação, triagem,
elegibilidade e inclusão) (18). Na sequência, uma combinação de dois revisores independentes (TBCS
e CAS) avaliaram os títulos (fase 1) e resumos (fase 2) e texto completo (fase 3). As discrepâncias foram
13
resolvidas por consenso entre os revisores (TBCS e CAS) ou por um terceiro revisor (PHRFA), quando
necessário.
Os dados de identificação do estudo, local, número de participantes, informações metodológicas,
período de duração do estudo, resultados de eficácia, efetividade e segurança e informações sobre as
intervenções foram extraídos e coletados em duplicata em formulário do Excel desenvolvido para esse
fim e previamente testado.
Foi realizada uma síntese qualitativa dos estudos incluídos, uma vez que a heterogeneidade dos dados
mensurados não possibilitou realizar uma síntese quantitativa por meta-análise. Os estudos foram
agrupados por tipo de desenho metodológico, juntamente com as medidas de desfecho e
características da publicação.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos transversais incluídos na revisão sistemática não
foi realizada, pois atualmente não existem ferramentas metodológicas apropriadas para avaliação
desse tipo de estudo.
4. RESULTADOS
Foram recuperadas 2171 publicações nas plataformas de busca. Após a remoção de 310 duplicatas,
um total de 1861 publicações permaneceram para a leitura de títulos e resumos (fase 1 e fase 2).
Posteriormente, aplicando os critérios de elegibilidade, permaneceram 73 publicações para leitura
completa (fase 3). Após a leitura do texto completo, a maioria das publicações foi excluída pelo
desenho do estudo (diferente dos critérios de elegibilidade) e as demais foram excluídas pelo tipo de
intervenção avaliada (não abordavam os rótulos semi-interpretativos ou os modelos estudados não
atendiam os objetivos do estudo). A busca manual identificou outras duas publicações. Ao final, foram
incluídas 11 publicações, as quais todas com delineamento transversal (Fig. 1).
14
Figura 1. Fluxograma da seleção de estudos incluídos na revisão sistemática.
15
4.1 Aspectos metodológicos dos estudos incluídos na revisão sistemática
- Acton e Hammond (2018a)
Estudo transversal, conduzido entre outubro e dezembro de 2017, por questionário online no Canadá.
Cerca de 1000 indivíduos participaram (entre 16 e 32 anos) que visualizaram a imagem de uma bebida
contendo um dos quatro tipos de embalagens de frente do pacote (FOP): 1) apenas texto “alto em
açúcar”, sem símbolo ou imagem (controle); 2) símbolo octogonal de “alto em açúcar”; 3) símbolo
triangular de “alto em açúcar” e 4) classificação do teor de açúcar pelo HSR. Os desfechos avaliados
foram a percepção de agressividade e a sensação de controle sobre as escolhas alimentares. Os
participantes foram randomizados para um dos tipos de intervenção e posteriormente questionados
(Fig. 2): 1) “De forma geral, o rótulo nutricional é: a) não agressivo; b) razoável; c) muito agressivo; d)
não sei; e) me recuso a responder” e 2) “De forma geral, o rótulo faz você sentir: a) menos no controle
de tomar decisões de alimentação saudável; b) nem mais nem menos no controle; c) mais no controle
de tomar decisões de alimentação saudável; d) não sei; e) me recuso a responder”. O efeito da
rotulagem foi avaliado por regressão logística multinomial, sendo considerados como comparadores
as categorias consideradas neutras (“razoável” para percepção de agressividade e “nem mais nem
menos” para o controle nas decisões) (19).
Legenda. (i) etiqueta somente com texto “high in” (controle); (ii) etiqueta com octógono "high in"; (iii) etiqueta com triângulo "alto"; (iv) etiqueta de classificação por estrelas de saúde. Fonte. Adaptado do estudo de Acton e Hammond (2018a) (19).
Figura 2. Rotulagem de imagens de condição usadas no estudo.
16
- Acton e Hammond (2018b)
Estudo transversal, conduzido entre setembro e outubro de 2016 no Canadá, que avaliou o impacto
de diferentes modelos de FOP e de diferentes níveis de tributação (relacionados ao teor de açúcar) na
compra de bebidas açucaradas, na quantidade de açúcar e de calorias dos produtos adquiridos. Em
um estudo de mercado experimental, 675 indivíduos (com idade ≥ 16 anos), foram randomizados para
visualizar uma bebida contendo um dos quatro modelos de rotulagem (Fig. 3): 1) nenhuma alteração
no rótulo original (controle); 2) Health Star Rating; 3) símbolo circular vermelho “alto em açúcar”; 4)
alerta de saúde (“consumir bebidas com açúcar adicionado contribui para obesidade, DM e cárie
dentária”). Em seguida, os participantes realizaram cinco tarefas de compras, que variam quanto à
tributação dos produtos: 0%, 10%, 20%, 30% e um imposto proporcional à quantidade de açúcar (20).
Legenda. A. Etiqueta de aviso de texto; B. Símbolo de alto teor de açúcar; C. Classificação por estrelas de saúde (classificação de 3,5 estrelas mostrada aqui).
Fonte. Adaptado do estudo de Acton e Hammond (2018b) (20).
Figura 3. Formatos de rotulagem utilizados no estudo.
17
- Acton e col. (2019)
Estudo transversal, realizado no Canadá, entre março e maio de 2018, que avaliou o impacto de
modelos da FOP e de esquemas de tributação (sobre o açúcar) na compra de bebidas e lanches. Os
desfechos avaliados foram as quantidades de açúcar, sódio, gordura saturada e calorias adquiridas
pelos consumidores. Em um estudo de mercado experimental, 3584 indivíduos (idade ≥ 13 anos)
foram randomizados para visualizarem imagens de bebidas e lanches com uma das cinco opções de
rotulagem (Fig. 4): 1) sem modificação no rótulo – controle; 2) informação de “alto em”; 3) semáforo
nutricional múltiplo; 4) Health Star Rating; e 5) Nutrition Grade. Após a definição do modelo de
rotulagem, os participantes realizaram oito tarefas de compras, as quais apresentavam uma seleção
de bebidas e lanches com oito esquemas de tributação distintos (21).
Legenda: Modelos de alerta/alto nível (High in), semáforo (MTL), Health Star Rating e classificação do nível de nutrição (Nutrition grade). Fonte. Adaptado do estudo de Acton e col. (2019) (21).
- Arrúa e col. (2017)
Estudo transversal, realizado no Uruguai, que comparou o sistema de rotulagem de alerta nutricional
“alto em” com o GDA e o semáforo nutricional em relação à atenção direcionada (captura de atenção
/ tempo de processamento), frequência de consumo, percepção de saudabilidade e habilidade de
diferenciação entre produtos mais e menos saudáveis. Dois estudos foram conduzidos. No primeiro,
32 indivíduos (entre 18 e 50 anos) visualizaram produtos (nuggets de frango, hambúrguer e sopa
instantânea) com os diferentes modelos de rotulagem na tela de um computador, sendo questionados
quanto à presença ou ausência de rótulos com alto conteúdo de sódio. No segundo estudo, 387
indivíduos (entre 18 e 84 anos) foram avaliados quanto à influência dos modelos de rotulagem na
Figura 4.Formatos de rotulagem, excluindo etiqueta (controle).
18
percepção de saudabilidade e na capacidade de diferenciação de produtos mais saudáveis. Os
participantes receberam cinco rótulos (Fig. 5) de diferentes itens (cereal matinal, biscoito, lasanha
congelada, sopa instantânea e pão de forma), um a um, e avaliaram sua percepção de saudabilidade
utilizando uma escala de sete pontos (1= não saudável; 7= muito saudável) e a frequência na qual
deveriam consumir tal produto (1= eu devo evitá-lo; 2= ocasionalmente; 3= várias vezes por mês; 4=
várias vezes por semana; 5= várias vezes ao dia) (22).
Figura 5. Exemplo de um conjunto de três rótulos de nuggets de frango apresentados no estudo de pesquisa visual para avaliar os esquemas de rotulagem nutricional de captura atenta fora da embalagem. Legenda. O primeiro rótulo contém avisos sobre alto teor de gordura saturada e sódio, enquanto os dois restantes contêm apenas um aviso sobre alto teor de gordura saturada. Fonte. Adaptado do estudo de Arrau e col. (2017) (22).
- Khandpur e col. (2018)
Estudo transversal em outubro de 2017, online, controlado e randomizado, realizado no Brasil. Nesse
desenho, todos os participantes (n= 1607) foram expostos a uma condição de controle (sem etiqueta),
na qual viram imagens de produtos e responderam a perguntas (T1). Os participantes foram alocados
aleatoriamente em uma das duas condições de intervenção (T2) em que viram as mesmas imagens do
produto, desta vez com um rótulo (a intervenção), de alerta (n= 803) ou semáforos (n= 804), e
responderam ao conjunto de perguntas idênticas às do T1. Esse desenho usou os participantes como
seu próprio controle, atribuindo qualquer diferença em suas respostas à intervenção. Os participantes
ficaram cegos para os objetivos do estudo e não tiveram contato com os pesquisadores. A pesquisa
foi projetada para simular decisões e tarefas realizadas durante uma visita regular à mercearia. Os
produtos selecionados eram comumente consumidos no Brasil ou eram frequentemente mal
interpretados como saudáveis. Imagens de um salgadinho, biscoitos com recheio com sabor de
chocolate ou limonada, foram mostradas uma de cada vez. Para cada produto, foram feitas três
perguntas aos participantes. Os participantes viram imagens de vários produtos de marcas diferentes
(Fig. 6), mas da mesma categoria de produto - duas marcas de biscoitos salgados, duas marcas de
sopas instantâneas e três marcas de cereais de café da manhã. Os desfechos avaliados no estudo
19
Figura 6. Imagens de exemplo de produtos que exibem a etiqueta do semáforo e as etiquetas de alerta.
foram: compreensão do conteúdo nutritivo, capacidade de diferenciação dos produtos / percepção
de saudabilidade, intenções de compra e opinião geral dos participantes nos rótulos (23).
Fonte. Adaptado do estudo de Khandpur e col. (2018) (23).
- Lima e col. (2019)
Estudo transversal, entre março e abril de 2018, que comparou as associações emocionais das crianças
com produtos alimentares com diferentes esquemas de rotulagem nutricional frontal. Um total de
492 crianças (seis e doze anos) foram recrutados em quatro escolas localizadas em duas cidades no
Brasil (Rio de Janeiro/RJ e Rio Pomba/MG) e divididas aleatoriamente em três grupos, cada um dos
quais avaliou uma série de pacotes contendo diferentes esquemas de rotulagem nutricional frontal
(Fig. 7): GDA, sistema de semáforo e alertas nutricionais. Para cada um dos seis pacotes e três produtos
não embalados, pediu-se às crianças que selecionassem todos os emojis de uma lista que descrevia
20
como eles se sentiriam comendo o produto. Os dados foram analisados por meio de modelos lineares
generalizados (28).
Figura 7.Esquemas de rotulagem frontal incluídos no estudo: (a) valores diários de orientação monocromática (GDA), (b) sistema de semáforo e (c) alertas nutricionais.
Fonte. Adaptado do estudo de Lima e col. (2019) (24).
- Machín e col. (2018a)
Estudos transversais, com um questionário online para avaliar a influência das informações sobre o
baixo conteúdo de nutrientes no sistema de múltiplos semáforos sobre a percepção da saúde de
produtos com alto teor de nutrientes-chave e comparar os resultados com os obtidos usando alertas
nutricionais. O estudo 1 enfocou a percepção de saudabilidade dos esquemas de rotulagem frontal
(ou seja, o sistema de semáforo com diferentes números de nutrientes indicados como baixos,
juntamente com um nutriente indicado como alto e alertas nutricionais) e envolveu total de 216
pessoas de Montevidéu, Uruguai, recrutados pelo Facebook. Os entrevistados preencheram um
formulário de acordo de consentimento e foram sorteados por um vale-presente no valor de US $ 70.
Os participantes observavam as quinze imagens (Fig. 10) dos rótulos frontais, um de cada vez,
seguindo uma ordem de apresentação equilibrada. Para cada imagem, eles foram solicitados a indicar
o quão saudável eles percebem sobre um produto alimentar contendo esse rótulo, usando uma escala
de dez pontos (1= não saudável e 10= muito saudável). Os dados de alguns participantes (n= 14) foram
removidos antes da análise, o que resultou em uma amostra total de 202 participantes (25).
O estudo 2 testou os resultados do estudo um sobre a percepção de saúde de produtos alimentares,
incluindo os esquemas de FOP nas imagens dos produtos. Os participantes aqui (N= 1003) foram
recrutados com os mesmos métodos do estudo um, pelo Facebook, preencheram um formulário de
21
consentimento informado e foram sorteados por um vale-presente no valor de US $ 35. Cada categoria
de produto foi tipicamente caracterizada por alto teor de um nutriente: alto teor de sódio para pão,
alto teor de gordura e alto teor de açúcar e iogurte. As categorias de produtos foram apresentadas
aos participantes usando imagens de embalagens reais, recuperadas da Internet. As imagens (Fig. 8)
correspondiam a marcas atualmente não disponíveis no mercado uruguaio e a consumidores
desconhecidos. As informações nutricionais incluídas nas imagens variam entre os rótulos frontais: o
sistema de semáforo exibindo o alto conteúdo de um nutriente e o baixo conteúdo de outros dois
nutrientes, uma versão simplificada do sistema de semáforo exibindo apenas alto conteúdo de um
nutriente e alertas nutricionais destacando o alto conteúdo de um nutriente (25).
Legenda. Os rótulos incluem informações sobre açúcar (azúcares em espanhol), gordura (grasa em espanhol) e sódio (sódio em espanhol). ALTO: indica alta; BAJO, baixo.
Fonte. Adaptado do estudo de Machin e col. (2018a) (25).
Figura 8. Exemplos de rótulos frontais usadas no estudo um: Sistema de semáforos destacando alto teor de um nutriente mais um número diferente de nutrientes com baixo conteúdo (A-C) e alertas nutricionais destacando o alto conteúdo de um nutriente (D).
22
- Machín e col. (2018b)
Estudo transversal, entre abril e maio de 2017, com 1182 pessoas de Montevidéu (Uruguai),
recrutadas por meio de um anúncio no Facebook. Os participantes foram alocados aleatoriamente a
uma das três condições experimentais entre sujeitos: (i) uma condição de controle sem informações
nutricionais de rotulagem frontal (N= 3520), (ii) informações nutricionais de rotulagem frontal usando
uma versão modificada do sistema de semáforo, incluindo informações sobre calorias, gordura
saturada, açúcares e teor de sódio por (n= 425) e (iii) informações nutricionais da rotulagem frontal
usando o sistema de alerta chileno, incluindo sinais separados para alto teor calórico, gordura
saturada, açúcares e teor de sódio (n= 405). Os entrevistados foram convidados a imaginar que
precisavam comprar comida para preparar um jantar saudável para si e sua família, usando o site de
uma mercearia online (Fig. 9). Para obter uma comparação dos esquemas de FOP com base
exclusivamente no tipo de informação que eles fornecem e como as informações são exibidas, os
mesmos critérios foram usados para classificar os nutrientes como altos no tráfego e no sistema de
alerta. O resultado primário do estudo foi o conteúdo médio de nutrientes dos produtos incluídos no
carrinho de compras (calorias, açúcar, gordura saturada e sódio), expresso por 100 g. O resultado
secundário foi a quantidade total de cada nutriente incluído no carrinho de compras e o número de
produtos com alto conteúdo de pelo menos um nutriente essencial incluído no carrinho de compras,
bem como o gasto total em cada uma das categorias e subcategorias em dólares americanos) incluídos
no supermercado online (26).
23
Figura 9.Exemplos de como os produtos foram apresentados em cada uma das condições experimentais.
Legenda. (a) grupo de controle, sem informações nutricionais, (b) sistema de semáforo, (c) sistema de alerta. Fonte. Adaptado do estudo de Machin e col. (2018b) (26).
- Machín e col. (2018c)
Estudo transversal, com 437 participantes em Montevidéu (Uruguai) pelo banco de dados de
consumidores do grupo de pesquisa que liderou o estudo e um anúncio no Facebook. Todos os
participantes assinaram termo de consentimento antes de iniciar o estudo e foram sorteados para um
comprovante no valor de US $ 100. Os participantes concluíram uma compra semanal simulada de
alimentos em um supermercado online sob uma das três condições experimentais (Fig. 10): (i) uma
condição de controle sem informações nutricionais (n= 141), (ii) um sistema de semáforo (n= 153) e
(iii) o sistema de alerta chileno (n= 143). Informações sobre energia (calorias), açúcar, gorduras
saturadas e teor de sal foram incluídas nos sistemas de rotulagem (27).
A randomização foi gerada automaticamente pelo software e foi cegada para os pesquisadores
durante o estudo (31). Os participantes foram convidados a imaginar que precisavam fazer uma
compra semanal de alimentos para sua casa usando o site de uma mercearia online. Foi explicado que
os produtos foram agrupados em categorias e que eles poderiam passar pelos produtos incluídos em
cada categoria, clicando com o mouse no nome da categoria. Eles foram convidados a selecionar todos
os produtos que comprariam clicando no botão "Adicionar" de cada produto. Uma vez que eles
terminaram a compra, foram instruídos a clicar no símbolo do carrinho de compras na parte superior
do site para revise a compra e envie sua resposta (27).
Foram avaliados os desfechos de compra caso o objetivo fosse preparar uma refeição saudável através
da quantidade de calorias, açúcar, gordura saturada e sódio compradas, o número de produtos
comprados com pelo menos um nutriente crítico de conteúdo e o gasto total de compra, subdividindo
também por categorias (27).
24
Figura 10. Exemplo de como as informações nutricionais foram apresentadas nos produtos que utilizam o sistema de semáforo.
Legenda. (a) e o sistema de alerta (b) chileno. Fonte. Adaptado do estudo de Machín e col. (2017) (27).
4.2 Aspectos metodológicos dos estudos incluídos na busca manual na revisão sistemática
- Ares e col. (2018)
Estudo transversal, realizado no Uruguai, que comparou os seguintes modelos de rotulagem
nutricional: (1) rotulagem sem alteração (padrão); 2) Nutri-score; 3) Health Star Rating (HSR) e 4) alerta
nutricional (Fig. 11). Os desfechos avaliados foram: captura de atenção, tempo de processamento,
influência na percepção de saudabilidade e intenção de compra. Dois estudos foram realizados. No
primeiro, a atenção e tempo de processamento para interpretação da rotulagem foram avaliados por
meio de uma pesquisa rastreamento ocular com 112 participantes. Estes visualizaram diferentes
produtos e indicaram se um modelo de rotulagem nutricional frontal estava presente ou ausente. Em
seguida, visualizaram outros produtos e indicaram se estes correspondiam a um alimento saudável ou
não (Fig. 12). No segundo estudo, foi realizada uma pesquisa online durante duas semanas
(agosto/2017) com 892 participantes para avaliar a influência dos modelos de rotulagem na intenção
de compra e na percepção de saudabilidade dos produtos. Os indivíduos foram randomizados para
um dos 4 tipos de rotulagem e foram apresentados à diferentes produtos, devendo informar sobre a
intenção de compra em uma escala de 10 pontos (1= eu definitivamente não compraria; 10= eu
definitivamente compraria). Em seguida, os produtos foram apresentados novamente e os
participantes avaliaram sua percepção de saudabilidade em uma escala de 10 pontos (1= não
saudável; 10= muito saudável) (28).
25
Legenda. (a) Nutri-score, (b) classificação por estrelas de saúde e (c) sistema de alerta destacando o conteúdo excessivo de gordura, gordura saturada, sódio e açúcares. Fonte. Adaptado do estudo de Ares e col. (2018) (28).
Figura 12. Exemplos de embalagens incluídas no Estudo 1.
Legenda. (a) cereal matinal com os diferentes modelos de rotulagem (padrão, Nutri-score, Health Star Rating e alerta nutricional. (b) embalagens de iogurtes saudáveis (acima) e não-saudáveis (abaixo) com diferentes modelos de rotulagem (Nutri-score, Health Star Rating e alerta nutricional) Fonte. Adaptado do estudo de Ares e col. (2018) (28).
- Lima e col. (2018)
Estudo transversal, realizado no Brasil, entre outubro e dezembro de 2016. O objetivo foi avaliar o
efeito de diferentes modelos de rotulagem frontal na percepção de saudabilidade de 316 crianças
Figura 11. Esquemas de rotulagem nutricional frontal incluídos no estudo.
26
(entre 6 a 12 anos) e 278 pais (≥ 18 anos), com diferentes níveis socioeconômicos. As embalagens
originais de 8 produtos industrializados direcionados ao público infantil (leite achocolatado; biscoito
recheado; bolo; cereal; gelatina; iogurte; bebida com sabor de frutas e salgadinho de milho) foram
modificadas para conterem um dos 3 tipos de rotulagem nutricional frontal: (1) GDA; (2) semáforo
nutricional e (3) alerta “alto em” (Fig. 17). Os participantes foram randomizados para visualizarem os
produtos com um dos tipos de rotulagem (Fig. 18). Em seguida, classificaram sua percepção de
saudabilidade por meio de uma escala de 7 pontos (variando de 1= não saudável a 7= muito saudável).
Os pais também avaliaram qual deveria ser a frequência ideal de consumo dos produtos pelos filhos,
em outra escala de 7 pontos (1= quase nunca, 2= uma vez por mês, 3= duas vezes por mês, 4= uma
vez por semana, 5= várias vezes por semana, 6= todos os dias e 7= mais de uma vez por dia) (29).
Legenda. (A): Guideline Daily Amounts (GDA); (B) semáforo nutricional; (C) alerta “alto em”. Fonte. Adaptado do estudo de Lima e col (2018) (29).
Figura 13. Modelos de rotulagem nutricional frontal incluídos no estudo.
27
Figura 14. Exemplos das embalagens utilizadas no estudo.
Legenda. (A): Iogurte com o Guideline Daily Amounts (GDA); (B) salgadinho de milho com o semáforo nutricional; (C) biscoito recheado com o alerta “alto em” Fonte. Adaptado do estudo de Lima e col (2018) (29).
4.3 Qualidade metodológica
Os doze estudos incluídos na revisão sistemática eram transversais, o que impossibilitou uma
avaliação da qualidade metodológica dos relatos.
4.4 Características gerais dos estudos incluídos
As características gerais dos estudos incluídos na revisão sistemática, estão descritas abaixo (Quadro
2).
31
Quadro 2. Características gerais dos estudos transversais incluídos na pesquisa.
ESTUDO DESENHO POPULAÇÃO
GERAL GRUPOS DESFECHOS FINANCIAMENTO País
Acton e Hammond
(2018a)
Estudo Transversal
N= 1000 (entre 16 e 32 anos)
Imagem de bebida contendo no rótulo: (1) Apenas texto “alto em açúcar”, sem
símbolo ou imagem (controle) (2) Símbolo octogonal de “alto em açúcar” (3) Símbolo triangular de “alto em açúcar”
(4) Classificação do teor de açúcar pelo Health Star Rating.
Percepção de agressividade; e Percepção de controle sobre as
escolhas alimentares.
Agência de Saúde Pública do Canadá e
Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde.
Canadá
Acton e Hammond
(2018b)
Estudo Transversal
N= 675 indivíduos (≥ 16 anos)
Modelos de rotulagem de bebidas: (1) Rótulo sem modificação (controle);
(2) Health Star Rating; (3) Símbolo circular vermelho “alto em
açúcar”; (4) Aviso de saúde.
Tipos de tributação para bebidas açucaradas: sem taxa (controle); (2) 10%;
(3) 20%; (4) 30%; (5) Imposto proporcional à quantidade de
açúcar.
Compra de bebidas açucaradas; Quantidade de açúcar do produto
adquirido; e Quantidade de calorias do produto
adquirido.
Agência de Saúde Pública do Canadá e
Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde.
Canadá
Acton e col. (2019)
Estudo Transversal
N= 3584 (≥ 13 anos)
Modelos de rotulagem em bebidas e lanches (“snacks”): (1) Sem (controle);
(2) Símbolo “alto em”; (3) Semáforo nutricional múltiplo;
(4) Health Star Rating
(5) Nutrition Grade Tipos de tributação em bebidas e lanches
(“snacks”): 8 propostas foram comparadas.
Quantidade de aquisição de açúcar; Quantidade de aquisição de sódio;
Quantidade de aquisição de gordura saturada; e
Quantidade de aquisição de calorias adquiridas.
Agência de Saúde Pública do Canadá e
Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde.
Canadá
Arrúa e col. (2017)
Estudo Transversal
- Estudo 1: N= 32
(entre 18 e 50 anos) - Estudo 2:
N= 387
(1) Alerta “alto em”; (2) Guideline Daily Amout; (3) Semáforo nutricional.
Estudo 1: Captura da atenção / tempo de
processamento; Estudo 2:
Percepção de saudabilidade;
Comissão de Investigação Científica e
ao Espaço Interdisciplinar da
Uruguai
32
(entre 18 e 84 anos) Frequência de consumo e Capacidade de diferenciação dos produtos (opção mais saudável).
Universidade da República.
Khandpur e col.
(2018)
Estudo Transversal
N= 1607
(1) Etiquetas de semáforos;
(2) Etiquetas de alerta.
Compreensão do conteúdo nutricional / percepção do
teor de nutrientes; Percepção de saudabilidade;
Capacidade de diferenciação dos produtos (opção mais saudável);
Intenções de compra; e Opiniões.
Bloomberg Philanthropies e
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo
Brasil
Lima e col. (2019)
Estudo Transversal
N= 492 (entre 6 e 12 anos)
(1) Etiquetas de semáforos;
(2) Etiquetas de Alerta;
(3) Guideline Daily Amout.
Os emojis foram usados para capturar as associações emocionais dos
participantes, devido à sua simplicidade e popularidade entre as
crianças.
Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior, Conselho
Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico e Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
Brasil
Machín e col.
(2018a)
Estudo Transversal
- Estudo 1: N= 202
- Estudo 2:
N= 1003
(1) Sistema de semáforos destacando apenas o alto conteúdo de 1 nutriente
usando um Código vermelho e a palavra alto;
(2) o Sistema de semáforo destacando o alto conteúdo de 1 nutriente usando o
código vermelho e a palavra alto e o baixo conteúdo de 1 nutriente usando um código
verde e a palavra baixo; (3) sistema de semáforo exibe alto
conteúdo de 1 nutriente usando um código vermelho e a palavra alto e o baixo
Percepção de saudabilidade Universidade da
República Uruguai
33
conteúdo de 2 nutrientes usando código verde e a palavra baixo;
(4) alerta destacando o alto conteúdo de 1 nutriente, utilizando um sinal octogonal.
Machín e col.
(2018b)
Estudo Transversal N= 1182
(1) uma condição de controle sem informação nutricional frontal;
(2) informação nutricional frontal usando uma versão modificada do sistema de
semáforos, incluindo informações sobre calorias, teor de gordura saturada, açúcares
e sódio por porção; (3) informação nutricional frontal usando o sistema de alerta chileno, incluindo sinais separados para alto teor calórico, gordura
saturada, açúcares e teor de sódio.
O resultado primário do estudo foi o conteúdo médio de nutrientes dos produtos incluídos no carrinho de compras (calorias, açúcar, gordura
saturada e sódio), expresso por 100 g; O resultado secundário foi a
quantidade total de cada nutriente incluído no carrinho de compras e o
número de produtos com alto conteúdo de pelo menos um nutriente
essencial incluído no carrinho de compras; e
Gasto total em cada uma das categorias e subcategorias em dólares
americanos) incluídos na mercearia
online.
Universidade da República.
Uruguai
Machín e
col. (2018c)
Estudo Transversal
N= 437 (entre 18 e 77 anos)
(1) Uma condição de controle sem informações nutricionais;
(2) Um sistema de semáforos; (3) Sistema de alerta chileno.
Quantidade de calorias, açúcar, gordura saturada e sódio compradas; Número de produtos comprados com
pelo menos um nutriente crítico de conteúdo; e Gasto total
Universidade da República
Uruguai
34
Ares e col. (2018)
Estudo Transversal
Estudo 1: N= 112
Estudo 2: N= 892
(1) Nutri-score; (2) Health star rating; (3) Alerta nutricional.
Captura de atenção/Tempo de processamento;
Percepção de saudabilidade; e Intenção de compra de produtos.
Universidade da República
Uruguai
Lima e col. (2018)
Estudo Transversal
N= 316 (entre 6 e 12 anos)
N= 278 (≥ 18 anos)
(1) Valores Diários de Orientação (guideline
daily amout); (2) Sistema de semáforo (TLS);
(3) Sistema de alerta.
Percepção de saudabilidade; e Frequência de consumo
Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior, Conselho
Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico e Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
Brasil
35
4.4. Apresentação dos resultados
4.4.1 Estudos incluídos pela busca nas plataformas de busca
- Acton e Hammond (2018a)
Os autores apontam que, em relação à percepção de agressividade, os entrevistados que visualizaram
o HSR apresentaram maior probabilidade de afirmar que o rótulo “não era suficientemente agressivo”
do que aqueles que visualizaram o alerta apenas em texto (OR: 1,79; IC95%: 1,16-2,76), o modelo
octogonal (OR: 2,59; IC95%: 1,63-4.13) e o triangular (OR: 2,07; IC95%: 1,31-3.27). Também foi
verificado que o HSR apresentou maior probabilidade de ser considerado “muito agressivo”
comparado ao alerta em texto (OR: 3,04; IC 95%: 1,49-6,21) e o modelo octogonal (OR: 2,10; IC95%:
1,03-4,28). De 88,2% a 95,1% dos avaliados relataram que os símbolos eram “razoáveis” ou “não
agressivos o suficiente”. No que diz respeito à sensação de controle sobre as escolhas alimentares,
não foram identificadas diferenças significativas na probabilidade de selecionar “menos no controle”
entre os modelos comparados. Os entrevistados que visualizaram o HSR apresentaram menor
probabilidade de indicar que este modelo dá a sensação de “mais controle” do que aqueles que
avaliaram o alerta de texto (OR: 0,60; IC95%: 0,41-0,88), o modelo octogonal (OR: 0,60; IC95%: 0,41-
0,88) e triangular (OR: 0,60; IC95%: 0,41-0,89) (19).
- Acton e Hammond (2018b)
O estudo identificou que, à medida que o preço aumentou, os consumidores foram significativamente
menos propensos a escolher uma bebida açucarada (comparados ao controle sem tributação), e
selecionaram bebidas com menores quantidades de calorias e de açúcar (p < 0,001). O efeito da
rotulagem não foi significativo para nenhum dos desfechos avaliados (p > 0,05). Também não houve
diferenças significativas ao se comparar o símbolo de alto nível de açúcar com o aviso de saúde (0,05;
IC95% -0,04, 0,14; p = 0,26) ou classificação HSR (0,08; IC95% -0,01, 0,16; p = 0,09). O aviso de saúde
e a classificação HSR também não diferiram significativamente entre si (0,03; IC95% -0,06, 0,11; p =
0,57) (20).
- Acton e col. (2019)
Os esquemas de tributação resultaram na redução da quantidade comprada de açúcar, calorias e, em
alguns casos, de sódio e gordura saturada. Em relação à rotulagem, na comparação com o grupo
controle, os participantes do grupo “alto em” adquiriram bebidas com menos açúcar (-11%), gordura
saturada (-18%) e calorias (-12%), além lanches com menor teor de sódio (-8%) e calorias (-5%). A
36
comparação com os controles para os demais modelos de rotulagem não evidenciou diferenças
significativas para as bebidas. Já para os lanches, em relação ao controle, o modelo de semáforo
nutricional múltiplo reduziu a compra de sódio (-9%) e de calorias (-7%), enquanto o HSR reduziu
apenas as calorias (-5%). A comparação entre o modelo “alto em” com o semáforo nutricional, o HSR
e o Nutrition Grade não revelou diferenças significativas nos desfechos avaliados para bebidas e
lanches (21).
- Arrua e col. (2017)
Os resultados não indicaram diferenças no percentual de respostas corretas entre os diferentes
modelos de rotulagem, mas o tempo para a detecção de um rótulo com alto conteúdo de sódio foi
significativamente maior para o GDA (comparado ao alerta “alto em” e com o semáforo nutricional).
Em média, os participantes do grupo de alerta “alto em” classificaram a saudabilidade do produto
como sendo mais baixa comparado aos participantes do grupo GDA e do semáforo nutricional, os
quais não diferiram entre si. No que diz respeito à frequência de consumo, os participantes do grupo
alerta “alto em” também apresentaram pontuações significativamente mais baixas do que os demais
modelos para 2 dos 5 produtos avaliados (cereal matinal e biscoito) em comparação ao GDA. As
pontuações para saudabilidade e frequência de consumo não diferiram entre o semáforo nutricional
e o GDA. Na avaliação da capacidade de diferenciação entre os modelos de rotulagem na identificação
da opção mais saudável, em média, os consumidores dos grupos semáforo nutricional e alerta “alto
em” foram capazes de identificar corretamente a opção mais saudável com maior frequência (83% e
82%, respectivamente), em comparação do GDA (67%). Neste aspecto, não foram identificadas
diferenças significativas entre o modelo de semáforo e de alerta entre si (22).
- Khandpur e col. (2018)
A presença de um rótulo melhorou claramente a compreensão dos participantes sobre o excesso de
conteúdo de nutrientes em produtos únicos e aumentou sua capacidade de identificar produtos com
excesso de nutrientes. As pontuações no conteúdo de nutrientes aumentaram em 17,6%, em média,
para produtos únicos e em 14% para a tarefa de comparação de produtos, comparada para a condição
de controle. A extensão da melhoria variou entre os semáforos e os símbolos de alerta. Embora não
houvesse diferenças nas pontuações entre os marcadores em T1, como esperado, houve uma clara
diferença em T2. Para produtos individuais, os participantes que avaliaram rótulos de alerta tiveram
27% de pontos a mais do que no T1, enquanto os participantes que avaliaram rótulos com sistema
semáforo melhoraram 8,2% (p <0,001). Da mesma forma, na tarefa de comparação de produtos, os
participantes que avaliaram rótulos de alerta obtiveram 24,6% de pontos a mais do que em T1,
37
enquanto os participantes que avaliaram rótulos com sistema semáforo melhoraram sua capacidade
de identificar produtos com excesso de nutrientes em 3,3% (p <0,001) (23).
Na tarefa de comparação do produto, as respostas corretas nos escores de saúde do produto foram
significativamente maiores em T2 em comparação com T1. Não houve diferenças entre os rótulos,
identificando incorretamente o produto mais saudável em T1, como previsto. No T2, as pontuações
dos participantes no grupo designado aos rótulos semáforos aumentaram 6,9% pontos, enquanto as
dos participantes do grupo designados a avaliar rótulos de alerta aumentaram 13,7% pontos (p
<0,001) (23).
Para o desfecho de Intenções de compra, quando os participantes foram perguntados sobre como a
presença do rótulo afetaria a decisão de comprar um produto frequentemente comprado, as
pontuações médias dos participantes no grupo designados a avaliar rótulos de alerta indicaram que
eles teriam uma probabilidade significativamente menor de continuar comprando o produto em
comparação com aqueles que viram o designado aos rótulos semáforos (p <0,001) (26).Comparados
aos rótulos com sistema semáforo, os participantes que avaliaram os rótulos de alerta tiveram uma
opinião geral significativamente mais favorável em relação à visibilidade, atenção, credibilidade,
utilidade e facilidade de uso desses rótulos (p <0,001) (23).
- Lima e col. (2019)
A rotulagem nutricional da FOP influenciou significativamente a frequência de uso de cinco dos 16
emojis saboreando comida deliciosa, rosto sorridente com olhos em forma de coração, rosto
sorridente com boca aberta, rosto sorridente com olhos sorridentes, rosto sorridente com óculos de
sol e rosto chorando alto. Crianças que avaliaram rótulos com sistema de alertas e semáforos
nutricionais; os pacotes apresentaram uma diminuição significativa na frequência de uso do rosto
emoji saboreando alimentos deliciosos em comparação com aqueles que avaliaram pacotes com o
GDA (45%, 48% e 51%, respectivamente). A mesma tendência foi observada para o rosto emoji com
olhos em forma de coração, (40%, 41% e 47%, respectivamente) e rosto sorridente com óculos de sol
(21%, 25% e 30%, respectivamente). Além disso, a frequência de uso do rosto com choro alto emojis
foi menor nas crianças que avaliaram rótulos com semáforos e alertas nutricionais em comparação
com aqueles que avaliaram pacotes com o sistema GDA. No entanto, as diferenças foram menores
que 3%. Em relação às diferenças entre os esquemas, o aviso nutricional tendeu a introduzir mais
mudanças nas associações emocionais dos produtos em relação ao sistema GDA do que o semáforos
(24).
38
- Machín e col. (2018a)
O estudo em que a percepção de saudabilidade foi afetada de forma estatisticamente significante pelo
tipo de nutriente (açúcar, sódio ou gordura) indicado como de alto conteúdo (F2,2817 = 12,746, p <0,001)
e pelo tipo de FOP mostrado (F3,2817 = 136,36; p <0,001). A interação entre os dois fatores não foi
significativa (F6,2817 = 1,23; p = 0,29), o que indicou que as diferenças entre as variantes do rótulo da
FOP não foram influenciadas pelo nutriente destacado (25).
De acordo com os resultados do teste de Tukey, os participantes perceberam as imagens que incluem
alto teor de gordura para representar os alimentos que eram estatisticamente significativamente
menos saudáveis, comparadas com as que continham um alto teor de açúcar (saúde média, 3,5 versus
3,8). A percepção de saúde das variantes dos rótulos frontais com alto teor de sódio não diferiu
estatisticamente (p > 0,05, teste de Tukey) daquelas com alto teor de gordura e alto teor de açúcar
(média de saúde, 3,6). Observando as diferenças entre as variantes de FOP, os resultados indicaram
que, quando o sistema de semáforos incluía apenas informações sobre o alto teor de nutrientes, a
percepção média de saúde correspondia a 3.1. No entanto, a percepção de saúde aumentou
estatisticamente de forma significativa para 3,9 com a inclusão de informações sobre o baixo conteúdo
de outro nutriente e, posteriormente, aumentou estatisticamente de forma significativa para 4,5
quando a informação sobre o baixo conteúdo de dois nutrientes foi incluída. A percepção de saúde
das alertas nutricionais não diferiu significativamente (p > 0,05, teste de Tukey) do sistema de
semáforos que incluía apenas informações sobre um alto teor de nutrientes (2,9 e 3,1,
respectivamente) (25).
Comparando as variantes dos rótulos frontais, os maiores escores de saúde foram encontrados
quando os produtos alimentícios exibiam o sistema de semáforo indicando alto conteúdo de um
nutriente e baixo teor de dois nutrientes, independentemente da categoria do produto. Para pão e
presunto, não foram encontradas diferenças significativas entre a versão simplificada do sistema de
luz de tráfego e os alertas nutricionais. No entanto, em relação ao efeito de interação entre o tipo de
produto e a variante dos rótulos frontais para o iogurte, a percepção de saúde diferiu mais fortemente
e foi significativamente menor nos alertas nutricionais do que na versão simplificada do sistema de
semáforo (25).
39
- Machín e col. (2018b)
Para o desfecho de composição nutricional do carrinho de compras, os produtos incluídos no carrinho
de compras do grupo de controle eram menos saudáveis do que os incluídos quando os participantes
concluíram a tarefa com o sistema de semáforos e alertas. Ambos os rótulos da FOP foram capazes de
diminuir significativamente o conteúdo médio de calorias, açúcares e gorduras saturadas adquiridas
pelos participantes. Em relação ao teor de sódio, apenas o sistema de alerta apresentou uma redução
significativa no teor médio de sódio de 19% em relação ao grupo controle. Os participantes do grupo
controle adquiriram uma quantidade significativamente maior de calorias, açúcar, gordura saturada e
sódio do que aqueles expostos a avisos ou ao sistema de tráfego durante a simulação de compras. A
inclusão de informações nutricionais levou a uma redução significativa no gasto médio total no
supermercado online, bem como no gasto médio em várias categorias e subcategorias (p = 0,006). As
despesas em categorias e subcategorias específicas não diferiram significativamente entre o sistema
de semáforos e o sistema de alerta, exceto para a subcategoria óleos (26).
- Machín e col. (2018c)
Quanto à despesa total para cada uma das categorias de produtos disponível na mercearia online
simulada, não foram estabelecidas diferenças significativas entre as três condições experimentais
(para todas as categorias, o valor de p > 0,12). A única exceção foi encontrada para o subgrupo "Doces
e sobremesas" na categoria de produtos ultraprocessados. A despesa total média desse subgrupo foi
significativamente menor (p = 0,037) quando o sistema de alerta chileno foi considerado comparado
com a condição de controle (US $ 2,93 versus US $ 3,11). O gasto total com 'Doces e sobremesas' na
condição do sistema de semáforo não diferiu significativamente daquele na condição de controle e no
sistema de aviso chileno (US $ 2,02). A densidade energética média e o teor de açúcar, gordura
saturada e sal dos produtos selecionados pelos participantes na tarefa de compra simulada não foram
modificados significativamente pela inclusão de informações nutricionais. Além disso, a porcentagem
de produtos com alto teor em cada um dos quatro principais nutrientes adquiridos pelos participantes
na tarefa simulada não diferiu significativamente entre as três condições experimentais (p = 0,43 para
produtos com alta energia, p = 0,33 para produtos alto teor de açúcar, p = 0, 52 para produtos com
alto teor de gordura, p = 0, 88 para produtos com alto teor de sal) (27).
40
4.4.2 Estudos incluídos pela busca manual
- Ares e col. (2018)
O tempo necessário para identificar a presença de um modelo de rotulagem nutricional frontal não
diferiu significativamente entre o Nutri-score e o alerta nutricional. Entretanto, o HSR apresentou um
maior tempo de resposta comparado ao Nutri-score, sem diferenças quanto ao modelo de alerta. Não
foram identificadas diferenças entre os modelos para a identificação da presença ou ausência dos
modelos de rotulagem. O modelo de alerta apresentou um maior tempo para a avaliação de
saudabilidade, além de classificar um menor número de alimentos como “saudáveis” em comparação
ao Nutri-score e o HSR. O HRS apresentou a menor capacidade para modificar a percepção de
saudabilidade, enquanto o modelo de alerta apresentou maior influência neste aspecto. Em relação à
intenção de compra, menores pontuações foram observadas para o alerta nutricional, seguido do
Nutri-score e do HSR. O HSR não modificou a intenção de compra mesmo em relação à comparação
com o padrão. O alerta nutricional, por sua vez, reduziu a intenção de compra na comparação com o
padrão (para 4 dos 8 produtos avaliados) e com o HSR (para 1 dos 8 produtos avaliados) (28).
- Lima e col. (2018)
Foram encontradas diferenças na percepção de saudabilidade segundo as faixas etárias, sendo que as
crianças de 6 a 8 anos atribuíram pontuações mais altas quando comparadas àquelas de 9 a 12 anos.
Crianças de escolas públicas, quando comparadas às de escolas particulares, também atribuíram
pontuações significativamente maiores. Em relação aos modelos de rotulagem nutricional, não foram
identificadas diferenças na percepção de saudabilidade segundo as faixas etárias. Entretanto, a
percepção das crianças de 9 a 12 anos de escolas particulares foi influenciada: aquelas que avaliaram
o GDA apresentaram pontuações mais altas (média: 3,1) quando comparadas ao semáforo nutricional
(média: 2,7) e o alerta “alto em” (média: 2,8) (29).
Os pais cujos filhos estudavam em escolas públicas apresentaram pontuações significativamente mais
altas quando comparados aos pais de crianças de escolas particulares (2,8 versus 2,4). Pais que
avaliaram o modelo de alerta “alto em” apresentaram pontuações mais baixas comparados ao GDA
(2,4 versus 2,7). Não foram identificadas diferenças significativas para aqueles que visualizaram o
semáforo nutricional na comparação com alerta “alto em” e o GDA (29).
Em relação à frequência de consumo ideal, o modelo de rotulagem foi significativo apenas para os
pais de crianças de escolas públicas. A frequência ideal de consumo foi menor para os pais que
visualizaram o modelo de alerta “alto em” comparado ao GDA (para gelatina), e comparado ao
41
semáforo nutricional (para salgadinho de milho). Já para o semáforo nutricional, foi identificado uma
maior frequência de consumo ideal na comparação com GDA e o alerta “alto em” (29).
4.4.2 Síntese dos resultados
O Quadro 3, abaixo, apresenta os resultados compilados por desfechos avaliados pelos onze estudos
recuperados na revisão sistemática separados por significância. Adicionalmente, descrevemos os
resultados dos desfechos que foram significantes (p < 0,05) e não significantes (p > 0,05) (Quadro 5,
ANEXOS).
35
Quadro 3. Síntese dos principais resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática.
Desfechos Acton e
Hammond (2018a)
Acton e Hammond
(2018b)
Acton e col. (2019)
Arrua e col. (2017)
Khandpur e col. (2018)
Lima e col. (2019)
Machín e col.
(2018a)
Machín e col.
(2018b)
Machín e col.
(2018c)
Ares e col.
(2018)
Lima e col.
(2018) Captura de
atenção/Tempo de
processamento
NA NA NA ES NA NA NA NA NA ES NA
Percepção de saudabilidade
NA NA NA ES ES NA ES NA NA ES ES
Frequência de consumo
NA NA NA ES NA NA NA NA NA NA ES
Capacidade de diferenciação dos produtos (opção mais
saudável)
NA NA NA ES ES NA NA NA NA NA NA
Compreensão do
rótulo/percepção do teor de nutrientes
NA NA NA NA ES NA NA NA NA NA NA
Intenções de compra
NA NA NA NA ES NA NA NA NA ES* NA
Emoções (avaliadas por
Emojis) NA NA NA NA NA ES NA NA NA NA NA
Opinião NA NA NA NA ES NA NA NA NA NA NA
Percepção de agressividade
NS* NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
36
Percepção de controle sobre
as escolhas alimentares
NS NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Compra de bebidas
açucaradas NA NS NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Quantidade de açúcar do produto
adquirido
NA NS NS* NA NA NA NA NS* NS NA NA
Quantidade de calorias do
produto adquirido
NA NS NS* NA NA NA NA NS* NS NA NA
Quantidade de aquisição de
sódio NA NA NS* NA NA NA NA NS* NS NA NA
Quantidade de aquisição de
gordura saturada
NA NA NS* NA NA NA NA NS* NS NA NA
Quantidade de produtos
adquiridos com pelo menos um nutriente crítico
NA NA NA NA NA NA NA NS* NA NA NA
Gasto total com as compras
NA NA NA NA NA NA NA NS* NS NA NA
NA: não avaliado; NS: não significativo; ES: estatisticamente significativo; *significativo em relação ao grupo controle (embalagem sem rotulagem frontal).
46
5. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Atualmente, a regulamentação vigente no Brasil sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados,
a RDC nº 360, de 23 de dezembro de 2003, não possui requisitos relacionados a rotulagem nutricional
frontal. A FOP já foi implementada em cerca de 40 países, de forma complementar a tabela nutricional.
Por meio de símbolos e/ou sistemas de classificação, são apresentadas informações relacionadas aos
nutrientes do produto que exercem impacto na saúde e no desenvolvimento das DCNT. A Anvisa
tomou o primeiro passo com a publicação, em maio de 2018, do Relatório Preliminar de Análise de
Impacto Regulatório sobre Rotulagem Nutricional, publicado pela Gerência Geral de Alimentos. Além
disso, a Anvisa classifica os FOP em quatro modelos: 1) interpretativos; 2) semi-interpretativos; 3) não
interpretativos; e 4) modelos híbridos.
Considerando os possíveis impactos da implementação de um novo modelo de rotulagem para
consumidores, tanto o setor produtivo quanto o governo, devem buscar evidências baseada em
eficácia, efetividade e segurança, bem como em estudos adicionais de impacto econômico. A
sistematização de estudos comparativos, de forma metodologicamente abrangente, transparente e
possível de reproduzir, bem como a análise crítica dos resultados, implicações e limitações, podem
contribuir para conclusões mais acertadas sobre o tema e para o direcionamento de estudos futuros
ou mesmo de políticas públicas.
A revisão sistemática selecionou onze estudos transversais realizados em diversos países (p.e.
Uruguai, que já tem legislação própria para FOP) (Quadro 2). Os estudos incluídos na revisão
sistemática, avaliaram 17 desfechos distintos. Além da baixa convergência metodológica observada
nos estudos avaliados, os desfechos foram heterogêneos e poucos estudos tiveram em comum os
mesmos desfechos. Porém, os modelos de FOP semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes
críticos, usualmente denominados nos estudos como modelos de alertas, obtiveram resultados
estatisticamente significantes em oito desfechos: captura de atenção/tempo de processamento (dois
estudos), percepção de saudabilidade (cinco estudos), frequência de consumido (dois estudos),
capacidade de diferenciação dos produtos (opção mais saudável) (dois estudos), compreensão do
rótulo/percepção do teor de nutrientes (um estudo), intenções de compra (dois estudos), emoções
(um estudo) e opinião (um estudo), conforme o quadro 3. Para os outros desfechos, não houve
diferença estatisticamente significante favorecendo nenhum dos modelos de rotulagem (semi-
interpretativo de alto conteúdo de nutrientes críticos versus outros modelos de FOP).
Remetendo-se à pergunta estruturante da pesquisa, os estudos avaliados indicam que os modelos
semi-interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos são mais eficazes para esses 8 desfechos,
47
em comparação aos outros modelos de rotulagem nutricional frontal. Os estudos avaliados não
avaliaram desfechos relacionados à efetividade (oriundos de estudos de coorte) e à segurança.
Não foi possível avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos na revisão sistemática, devido
a inexistência de ferramentas adequadas para avaliação de estudos transversais. Consequentemente,
temos a limitação inerente aos estudos transversais, ou seja, a causa e o efeito são detectados
simultaneamente.
Assim, as evidências disponíveis apontam que os modelos de rotulagem nutricional frontal semi-
interpretativos de alto conteúdo de nutrientes críticos apresentaram mais desfechos favoráveis com
valores estatisticamente significantes que outros modelos de FOP. Mais estudos, principalmente
estudos longitudinais, seriam necessários para uma conclusão mais precisa.
48
REFERÊNCIAS
1. WHO. Noncommunicable diseases [Internet]. World Health Organization (WHO). 2018 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases
2. Muka T, Imo D, Jaspers L, Colpani V, Chaker L, van der Lee SJ, et al. The global impact of non-communicable diseases on healthcare spending and national income: a systematic review. Eur J Epidemiol [Internet]. abril de 2015;30(4):251–77. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1007/s10654-014-9984-2
3. Schmidt MI, Duncan BB, e Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet [Internet]. junho de 2011;377(9781):1949–61. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611601359
4. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde [Internet]. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2014 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
5. BRASIL. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL) [Internet]. Ministério da Saúde, Brasil. 2018 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf
6. SBC. Cardiômetro [Internet]. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). 2019 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://www.cardiometro.com.br
7. INCA. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil [Internet]. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). 2018 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2018/estimativa-2018.pdf
8. BRASIL. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 [Internet]. Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Ministério da Saúde. 2011 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
9. Duncan BB, Chor D, Aquino EML, Bensenor IM, Mill JG, Schmidt MI, et al. [Chronic non-communicable diseases in Brazil: priorities for disease management and research]. Rev Saude Publica [Internet]. dezembro de 2012;46 Suppl 1:126–34. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s0034-89102012000700017
10. Souza A de M, Pereira RA, Yokoo EM, Levy RB, Sichieri R. Most consumed foods in Brazil: National Dietary Survey 2008-2009. Rev Saude Publica [Internet]. fevereiro de 2013;47 Suppl 1:190S – 9S. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s0034-89102013000700005
11. IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: Análise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil [Internet]. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE). 2011 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv50063.pdf
12. MS. Guia Alimentar para a população Brasileira [Internet]. Ministério da Saúde (MS). 2014 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em:
49
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
13. MS. Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) [Internet]. Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde (MS). 2013 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_alimentacao_nutricao.pdf
14. ANVISA. Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) no 360/03 - Regulamento Técnico sobre Rotulagem Nutricional de Alimentos Embalados [Internet]. Portal Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2000 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2568070/res0360_23_12_2003.pdf/5d4fc713-9c66-4512-b3c1-afee57e7d9bc
15. IDEC. Rotulagem de Alimentos e Doenças Crônicas: Percepção do Consumidor no Brasil [Internet]. Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC). 2014 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://idec.org.br/file/31247/download?token=UF_ydnWT
16. FIOCRUZ. Análise do hábito de leitura e entendimento/recepção das informações contidas em rótulos de produtos alimentícios embalados pela população adulta frequentadora de supermercados [Internet]. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). 2004 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/8438/2/161.pdf
17. ANVISA. Relatório Preliminar de Análise de Impacto Regulatório sobre Rotulagem Nutricional - Gerência Geral de Alimentos [Internet]. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2018 [citado 9 de abril de 2019]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2977862/An%C3%A1lise+de+Impacto+Regulat%C3%B3rio+sobre+Rotulagem+Nutricional_vers%C3%A3o+final+3.pdf/2c094688-aeee-441d-a7f1-218336995337
18. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev [Internet]. 5 de dezembro de 2016;5(1):210. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1186/s13643-016-0384-4
19. Acton RB, Hammond D. Do Consumers Think Front-of-Package “High in” Warnings are Harsh or Reduce their Control? A Test of Food Industry Concerns. Obesity [Internet]. novembro de 2018;26(11):1687–91. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/oby.22311
20. Acton RB, Hammond D. The impact of price and nutrition labelling on sugary drink purchases: Results from an experimental marketplace study. Appetite [Internet]. 1o de fevereiro de 2018;121:129–37. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.appet.2017.11.089
21. Acton RB, Jones AC, Kirkpatrick SI, Roberto CA, Hammond D. Taxes and front-of-package labels improve the healthiness of beverage and snack purchases: a randomized experimental marketplace. Int J Behav Nutr Phys Act [Internet]. 21 de maio de 2019;16(1):46. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1186/s12966-019-0799-0
22. Arrúa A, Machín L, Curutchet MR, Martínez J, Antúnez L, Alcaire F, et al. Warnings as a directive front-of-pack nutrition labelling scheme: comparison with the Guideline Daily Amount and traffic-light systems. Public Health Nutr [Internet]. setembro de 2017;20(13):2308–17. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1017/S1368980017000866
23. Khandpur N, de Morais Sato P, Mais LA, Bortoletto Martins AP, Spinillo CG, Garcia MT, et al. Are Front-of-Package Warning Labels More Effective at Communicating Nutrition Information than Traffic-Light Labels? A Randomized Controlled Experiment in a Brazilian Sample. Nutrients
50
[Internet]. 28 de maio de 2018;10(6). Disponível em: http://dx.doi.org/10.3390/nu10060688
24. Lima M, de Alcantara M, Martins IBA, Ares G, Deliza R. Can front-of-pack nutrition labeling influence children’s emotional associations with unhealthy food products? An experiment using emoji. Food Res Int [Internet]. junho de 2019;120:217–25. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.foodres.2019.02.027
25. Machín L, Aschemann-Witzel J, Curutchet MR, Giménez A, Ares G. Traffic Light System Can Increase Healthfulness Perception: Implications for Policy Making. J Nutr Educ Behav [Internet]. julho de 2018;50(7):668–74. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.jneb.2018.03.005
26. Machín L, Aschemann-Witzel J, Curutchet MR, Giménez A, Ares G. Does front-of-pack nutrition information improve consumer ability to make healthful choices? Performance of warnings and the traffic light system in a simulated shopping experiment. Appetite [Internet]. 1o de fevereiro de 2018;121:55–62. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.appet.2017.10.037
27. Machín L, Arrúa A, Giménez A, Curutchet MR, Martínez J, Ares G. Can nutritional information modify purchase of ultra-processed products? Results from a simulated online shopping experiment. Public Health Nutr [Internet]. janeiro de 2018;21(1):49–57. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1017/S1368980017001185
28. Ares G, Varela F, Machin L, Antúnez L, Giménez A, Curutchet MR, et al. Comparative performance of three interpretative front-of-pack nutrition labelling schemes: Insights for policy making. Food Qual Prefer [Internet]. setembro de 2018;68:215–25. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0950329318300193
29. Lima M, Ares G, Deliza R. How do front of pack nutrition labels affect healthfulness perception of foods targeted at children? Insights from Brazilian children and parents. Food Qual Prefer [Internet]. março de 2018;64:111–9. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0950329317302367
51
ANEXOS
Quadro 4. Modelos de rotulagem de acordo com a classificação proposta pela Anvisa.
Tipo Exemplos
Interpretativos
Selos de saúde Sistemas de ranqueamento
Semi-interpretativos
Alertas Semáforo nutricional
Não interpretativos
Guideline Daily Amount (GDA) Facts Up Front Etiquetado Frontal Nutrimental
Híbridos
Híbrido/Interpretativo (ranqueamento com estrelas com teor
absoluto de nutrientes)
Híbrido/Semi-interpretativo (semáforo nutricional com ícones de teor absolulo e/ou %VD)
52
Quadro 5. Síntese dos resultados pela classificação significante e não significante.
ESTUDO DESENHO/
PAÍS POPULAÇÃO
GERAL GRUPOS DESFECHOS RESULTADOS SIGNIFICATIVOS
RESULTADOS NÃO SIGNIFICATIVOS
Acton e Hammond
(2018a)
Estudo Transversal
Canadá
N = 1000 (16 a 32 anos)
Modelos de rotulagem em bebidas com:
(1) Apenas texto “alto em açúcar”, sem símbolo ou imagem (controle)
(2) Símbolo octogonal de “alto em açúcar”
(3) Símbolo triangular de “alto em açúcar”
(4) Classificação do teor de açúcar pelo Health Star Rating (HSR).
Percepção de agressividade; e
Percepção de controle sobre as escolhas alimentares.
- HSR: “não suficientemente agressivo” comparado aos
demais grupos; ↑ probabilidade de indicar “muito agressivo” comparado ao controle e ao
modelo octogonal. - HSR e modelos “alto em”
octogonal: ↑ probabilidade de indicar “muito agressivo” comparado ao controle.
-HSR: ↓ probabilidade de indicar “mais controle” comparado aos
demais grupos.
- Percepção de maior agressividade entre os modelos
“alto em” (triangular ou octogonal) e o HSR.
- Sensação “de menos controle” sobre as escolhas alimentares em
todos os modelos.
Acton e Hammond
(2018b)
Estudo Transversal
Canadá
N = 675 (≥ 16 anos)
Modelos de rotulagem de bebidas com:
(1) Rótulo sem modificação (controle); (2) Health Star Rating;
(3) Símbolo circular vermelho “alto em açúcar”;
(4) Aviso de saúde. Tipos de tributação para bebidas
açucaradas: sem taxa (controle); (2) 10%; (3) 20%; (4) 30%;
(5) Imposto proporcional à quantidade de açúcar.
Compra de bebidas açucaradas;
Quantidade de açúcar do produto adquirido; e
Quantidade de calorias do produto adquirido.
- ↑ tributação: ↓ probabilidade de escolha de bebida açucarada;
seleção de bebidas com ↓ calorias e ↓ açúcar.
- Efeito da rotulagem para todos os desfechos
53
Acton e col.
(2019)
Estudo Transversal
Canadá
N = 3584 (≥ 13 anos)
Modelos de rotulagem em bebidas e lanches (“snacks”) com:
(1) Sem (controle); (2) Símbolo “alto em”;
(3) Semáforo nutricional múltiplo; (4) Health Star Rating (HSR)
(5) Nutrition Grade Tipos de tributação em bebidas e
lanches (“snacks”): 8 propostas foram comparadas.
Quantidade de aquisição de açúcar;
Quantidade de aquisição de sódio;
Quantidade de aquisição de gordura saturada;
-Quantidade de aquisição de calorias adquiridas.
Rotulagem (em comparação com o grupo controle):
- Modelo “alto em”: bebidas com ↓ açúcar, ↓ gordura saturada e ↓ calorias; lanches com ↓ sódio
e calorias. - Modelo semáforo nutricional
múltiplo: lanches com ↓ sódio e ↓ calorias
- HSR: lanches com ↓ calorias
Tributação: - ↓ açúcar, ↓ calorias e, em alguns casos, ↓ sódio e ↓
gordura saturada para lanches e bebidas.
- Comparação do Nutrition Grade
com o controle para lanches e bebidas.
- Comparação do semáforo e do HSR com o controle para bebidas.
- Comparação do modelo “alto em” com o semáforo nutricional, HSR e com Nutrition Grade para
lanches e bebidas.
Arrúa e col.
(2017)
Estudo Transversal
Uruguai
- Estudo 1: N = 32
(18 a 50 anos)
- Estudo 2: N = 387
(18 a 84 anos)
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Alerta “alto em”; (2) Guideline Daily Amout (GDA);
(3) Semáforo nutricional.
Estudo 1: Captura da atenção / tempo
de processamento;
Estudo 2: Percepção de saudabilidade;
Frequência de consumo; Habilidade de diferenciação entre produtos (opção mais
saudável).
Estudo 1: - Alerta “alto em”, GDA e
semáforo nutricional: ↓ tempo para identificar um rótulo com
alto conteúdo de sódio (comparado aos rótulos sem os
modelos). - GDA: ↑ tempo para detecção de rótulo com alto conteúdo de sódio (em comparação ao alerta
“alto em” e o semáforo nutricional).
Estudo 2:
- Alerta “alto em”: ↓ percepção de saudabilidade comparado ao
GDA e semáforo nutricional;
Estudo 1: - % de respostas corretas quanto
à presença de rótulos de alto conteúdo de sódio entre os
grupos.
Estudo 2: - GDA e semáforo nutricional em
relação à saudabilidade e frequência de consumo.
- Modelo de semáforo nutricional e de alerta “alto em” na
identificação da opção mais saudável.
54
↓ frequência do produto deveria ser consumida para 2 dos 5
produtos em relação ao GDA; - Semáforo nutricional e alerta “alto em”: ↑ % de acertos em relação à opção mais saudável
comparado ao GDA.
Khandpur e col.
(2018)
Estudo Transversal
Brasil
N= 1607
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Rotulo sem alteração (padrão) (2) Semáforo nutricional
(3) Alerta nutricional
Compreensão do conteúdo nutricional / percepção do teor de
nutrientes; Percepção de saudabilidade; Capacidade de diferenciação
dos produtos (opção mais saudável);
Intenções de compra; e Opiniões.
- Alerta nutricional em comparação ao semáforo
nutricional: ↑ entendimento da presença de excesso de
nutrientes; ↑ habilidade de identificar o produto mais saudável; ↓ percepção de
saudabilidade; ↓ intenção de compra; opinião mais favorável
em relação à visibilidade, atenção, credibilidade, utilidade e
facilidade de uso
-----
Lima e col. (2019)
Estudo Transversal
Brasil
N= 492 (6 a 12 anos)
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Semáforo nutricional (2) Alerta nutricional
(3) Guideline Daily Amout (GDA)
Emoções (avaliadas por emojis)
- Semáforo e alerta nutricional: ↓ % de produtos selecionados
contendo emojis relacionados a sensações positivas (“saboreando alimentos deliciosos”; “sorridente
com olhos de coração”; “sorridente com óculos”)
comparado ao GDA.
----
Machin e col.
(2018a)
Estudo Transversal
Uruguai
Estudo 1: N= 202
Estudo 2: N= 1103
Modelos de rotulagem em produtos com:
Estudo 1: (1) semáforo nutricional indicando em
vermelho 1 item como “alto” (simplificado)
(2) semáforo nutricional indicando em vermelho 1 item como “alto” em verde
1 item como “baixo”
Estudo 1: Influência da inclusão de
informação de baixo conteúdo no semáforo
nutricional na percepção de saudabilidade (de produtos
com alto conteúdo de 1 nutriente crítico)
Estudo 1:
Informação de “baixo teor” incluída no semáforo nutricional
aumentou a percepção de saudabilidade de produtos com
alto teor de nutriente crítico
Estudo 1:
Saudabilidade do alerta nutricional comparado ao
semáforo nutricional simplificado (com informação da presença de
apenas 1 nutriente crítico)
55
(3) semáforo nutricional indicando em vermelho 1 item como “alto” em verde
2 itens como “baixo” (4) alerta nutricional de octógono
preto “alto em”
Estudo 2: (1) semáforo nutricional indicando em
vermelho 1 item como “alto” e em verde 2 itens como “baixo”
(2) semáforo nutricional simplificado indicando em vermelho apenas 1 item
como “alto” (2) alerta de octógono preto “alto em”
Estudo 2: Percepção de saudabilidade
(comparação do alerta nutricional com o semáforo
nutricional)
Estudo 2: - Alerta octógono: ↓
saudabilidade comparado ao semáforo nutricional (para os 3
produtos avaliados) e comparado ao semáforo nutricional
simplificado (para 1 dos 3 produtos)
Estudo 2: Saudabilidade do alerta
nutricional e do semáforo nutricional simplificado para 2
dos 3 produtos avaliados
Machin e col.
(2018b)
Estudo Transversal
Uruguai
N= 1182
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Rotulagem sem alteração (padrão) (2) Alerta nutricional
(3) Semáforo nutricional
Intenção de compra caso o objetivo fosse preparar uma
refeição saudável: Quantidade de calorias,
açúcar, gordura saturada e sódio compradas;
nº de produtos com pelo menos um nutriente crítico
de conteúdo; e Gasto total
- Alerta/ semáforo: ↓ calorias, ↓açúcar, ↓ gordura saturada, ↓ sódio, ↓nº de produtos com pelo
menos 1 nutriente crítico, ↓ gasto em comparação com o
grupo sem alteração na rotulagem (padrão)
Comparação entre o alerta e o semáforo nutricional em a todos
os desfechos
Machin e
col. (2018c)
Estudo Transversal
Uruguai N = 437
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Rótulo sem alteração (padrão) (2) Semáforo nutricional
(3) Alerta nutricional (modelo chileno)
% de produtos adquiridos e o gasto nas categorias do
Novo guia alimentar; % de produtos adquiridos com alto teor de calorias,
sal, açúcar e gordura saturada; e Gasto total
- Alerta: ↓ intenção de compra no subgrupo de doces e
sobremesas (ultraprocessados) em comparação ao controle
Aquisição de produtos industrializados, em termos de
calorias, açúcar, gordura saturada e sódio
56
Ares e col. (2018)
Estudo Transversal
Uruguai
- Estudo 1: N= 112
- Estudo 2:
N= 892
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Rótulo sem alteração (padrão) (2) Nutri-score;
(3) Health Star Rating (HSR); (4) Alerta nutricional.
Estudo 1: Captura de atenção/tempo
de processamento
Estudo 2: Percepção de saudabilidade;
Intenção de compra
- HSR: ↑ tempo para identificação da presença de um
modelo de rotulagem frontal comparado Nutri-score.
- Alerta nutricional: ↑ tempo de para avaliar se o produto era saudável; ↓ % de produtos
considerados saudáveis comparado ao Nutri-score e ao
HSR; ↑ % de produtos considerados não saudáveis
comparado ao Nutri-score e ao HSR; ↑ influência na
saudabilidade - Alerta nutricional e Nutri-score:
↓ intenção de compra em relação ao controle.
- Alerta nutricional: ↓ intenção de compra comparado ao HSR
- Alerta nutricional e Nutri-Score no tempo para identificar a presença de uma rotulagem
frontal. - Nutri-Score e HSR para avaliar
se o produto era saudável - HRS para intenção de compra (em comparação ao controle)
Lima e col. (2018)
Estudo Transversal
Brasil
N= 316 (6 a 12 anos)
N= 278
(≥ 18 anos)
Modelos de rotulagem em produtos com:
(1) Guideline Daily Amout (GDA) (2) Semáforo nutricional
(3) Alerta “alto em”
Percepção de saudabilidade
Frequência de consumo
Pais: - Alerta “alto em”: ↓
saudabilidade dos produtos comparado ao GDA; ↓
frequência de consumo em relação ao GDA e ao semáforo
nutricional
Crianças de 9 a 12 anos, de nível socioeconômico médio/alto: - Alerta “alto em” e semáforo nutricional: ↓ saudabilidade
comparado ao GDA
- Percepção de saudabilidade das crianças
- Semáforo nutricional com os demais modelos em relação à
saudabilidade
57