modelo de prestacion de servicios de salud basado en ifc y aps. abril 2015

Marco Sosa Médico – Especialista en Administración de Servicios de Salud – Master en Salud Publica

DOI: 10.13140/RG.2.1.1553.3604

ALGUNAS REFLEXIONES 1

• ¿Qué concepción de salud tiene usted?

• ¿Qué entienden por desarrollo humano y social?

Ejemplos de

concepciones

populares

La salud es no estar enfermo

La salud es vivir feliz

La salud es no sentir dolor y poder trabajar

La salud es poder llegar a viejo sin depender de otros

190 dc Galeno La salud es el equilibrio íntegro de los principios de la

naturaleza, o de los humores que en nosotros existen, o la

actuación sin ningún obstáculo de las fuerzas naturales. O también

es la cómoda armonía de los elementos (Definiciones médicas).

1935 René Lériche La salud es la vida en el silencio de los órganos

1941 Henry Sigerist La salud no es solo la ausencia d enfermedad, sino que es algo

positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre

de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo

1942 Paul Valery La salud es el estado en el cual las funciones necesarias se

cumplen insensiblemente o con placer

1943 Georges

Canguilhem

La salud es el margen de tolerancia o seguridad que cada uno

posee para enfrentar y superar las infidelidades (restricciones)

del medio… La salud no es solo la vida en el silencio de los

órganos, es también la vida en la discreción de las relaciones

sociales

Nociones de salud

1946

Organización

Mundial de la

Salud OMS

La salud es el completo estado de bienestar físico mental y social y

no solamente la ausencia de enfermedad o malestar

1978 Declaración de

Alma Ata

…La salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y

social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho

humano fundamental y… la consecución del nivel de salud más

alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo,

cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores

sociales y económicos, además del sector sanitario.

1984

Kamó

Nikolaevich

Simonian

La salud es el estado de completa satisfacción socio- biológica y

psíquica, cuando las funciones de todos los órganos y sistemas

del organismo están en equilibrio con el medio natural y social, con

la ausencia de cualquier enfermedad, estado patológico, defecto

físico

1980

Instituto

de Desarrollo

de la Salud

de la Habana

La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad

dialéctica con enfermedad, resultante de la interrelación dinámica

entre el individuo y su medio y que se expresa en un estado de

bienestar físico, mental y social, y está condicionada por cada

momento histórico del desarrollo social

1980 Milton Terris

Salud es un estado de bienestar físico mental y social (componente subjetivo)

con capacidad de funcionamiento (componente objetivo) y no únicamente la

ausencia de malestar o dolencia

1984 Ingman Pörn

La salud es el estado que una persona obtiene exactamente en el momento en

que su repertorio de acción es relativamente adecuado a los objetivos por ella

establecidos.

1986

Carta

de Ottawa

Para la

Promoción

de la Salud

…el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida

sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector

sanitario…Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación,

la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la

equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos

prerrequisitos.

1986

VIII

Conferencia

Nacional de

Salud

Brasilia

En sentido amplio, la salud es la resultante de las condiciones de

alimentación, habitación, educación, renta, medio ambiente, trabajo, transporte,

empleo, tiempo libre, libertad, acceso y posesión de tierra y acceso a los

servicios de salud. Siendo así, es precisamente el resultado de las formas de

organización social de producción, las cuales pueden generar grandes

desigualdades en los niveles de vida.

1989 L Salleras

Sanmartí

La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y de la

capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los que

viven inmersos el individuo y la colectividad.

1997 Declaración

de Yakarta

“La salud es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo

económico y social …

Naciones Unidas, Consejo Económico y Social, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación

General No. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales). 22º período de sesiones, Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo de 2000.

Pero tal vez la mas importante es:

1. La salud es un derecho humano fundamental e

indispensable para el ejercicio de los demás derechos

humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del

más alto nivel posible de salud que le permita vivir

dignamente.

11. El Comité interpreta el derecho a la salud, como un

derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud

oportuna y apropiada sino también los principales

factores determinantes de la salud… Otro aspecto

importante es la participación de la población en todo el

proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones

relacionadas con la salud.

Adaptado de: Baena, A. De la Crisis de Legitimidad en salud en Colombia, ¿A la Legitimación de la Crisis?

© Universidad Libre Seccional Cali. 1a. Edición. Cali, Colombia – 2014. ISBN: 978-958-8630-98-4

Derecho Fundamental

(ONU observación Nº 14. Art. 12 numeral

1)

Derecho a la

salud

Aspectos Claves (art. 12 numeral es 2 a 11)

Indivisibilidad e

Interdependencia

Factores

Determinantes

Libertades y

Derechos

No discriminación

y Participación

Ámbitos de

Protección

específicos

Elementos Esenciales

( Art. 12 numeral 12)

Disponibilidad

Accesibilidad

Aceptabilidad

Calidad

Científica y

medica

Obligaciones Centrales de

cualquier Estado

Respetar

Proteger

Cumplir

Gráficamente

Modelo de Dahlgran y Whitehead

Dahlgren G, Whitehead M (1993). Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? Working paper

prepared for the King’s Fund International Seminar on Tackling Inequalities in Health, September 1993, Ditchley Park,

Oxfordshire. London, King’s Fund, accessible in: Dahlgren G, Whitehead M. (2007) European strategies for tackling social

inequities in health: Levelling up Part 2. Copenhagen: WHO Regional office for

Europe:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf.

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf

Determinación social

3. Los sistemas de salud deberán abordar no solamente la atención de la enfermedad en todas sus fases (desde la promoción hasta la rehabilitación), implica además del ordenamiento lógico de los servicios de salud, la intersectorialidad necesaria para el mejoramiento de las condiciones de vida que la afectan bien sea positiva o negativamente

De lo anterior se desprende que:

1. Salud es mucho mas que la presencia / ausencia de enfermedad

2. La determinación social de la salud implica la identificación de los modos, condiciones y estilos de vida de las personas en sus propios ambientes


• ¿Cómo se organiza el Estado para garantizar la salud?

• ¿Es la salud un Derecho?

La forma como se concibe el ESTADO determina en

esencia, sus fines y funciones y como consecuencia,

su organización para cumplirlos.

Muchas de las grandes diferencias que se encuentran

en los países en cuanto a la organización llamada

“Sistemas de Salud” obedece mas a la concepción del

ESTADO, que a la concepción del BIEN SALUD y

SALUD COMO DERECHO. Por eso es posible

encontrar que el discurso internacional de la

estrategia de Atención Primaria en Salud, tenga

diferentes formas de entenderse y aplicarse.

Condiciones para La Existencia del Estado

Territorio

Elemento Objetivo o

material del Estado.

• El Suelo

• El subsuelo

• El espacio aéreo

• El mar territorial

• Orbita

geoestacionaria

• El espectro

electromagnético

Comunidad Nacional

Elemento subjetivo del

Estado

Grupo de personas con

suficiente Cohesión

Social basada en sus

Relaciones, su Pasado y

que comparten un Fin

Común y Sentimientos

de pertenencia a dicho

grupo o comunidad.

Consentimiento al

poder

Capacidad de obtener

obediencia de otros

• Poder soberano

• Carácter coercitivo.

• Exclusividad en el

monopolio de las

armas.

Pérdida de autoridad

lleva a la desaparición

del Estado.

+ +

EL ESTADO DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIOLÓGICO (Georges Vedel)

Tres elementos

característicos del Estado A. Elemento material.

B. Elemento Psicológico.

C. Elemento histórico- geográfico.

A. Elemento material. El monopolio de la fuerza: El Estado es quien tiene el monopolio de la fuerza armada y puede hacer cumplir sus decisiones por su empleo (coacción).

Se derivan dos consecuencias:

El Estado puede hacer cumplir las normas jurídicas que dicta bajo la forma de leyes

El Estado es soberano, es decir, superior a todos los grupos e individuos dentro del área de su territorio.

B. Elemento Psicológico. Creencia en la legitimidad del poder: La autoridad alimentada solamente por la fuerza no dura. Es un elemento que ofrece mayor cohesión social

C. El elemento histórico- geográfico. El poder que detenta el Estado ha de ejercerse dentro de un radio de acción territorial y teniendo como sujeto pasivo a un grupo de individuos unidos por vínculos de distinta clase, que se suele llamar la nación.

El consentimiento

a las órdenes del Estado.

La Nación

Características

•Separación de poderes: El poder no esté concentrado en una sola función del Estado,

•Control recíproco entre esos poderes: Cada uno de esos poderes actúa cumpliendo con los fines para los cuales fue creado, sabiendo que los demás están en permanente control y vigilancia.

•Elección popular de por lo menos uno de los poderes.

ESTADO DE DERECHO:

Es aquel en el que se da estricto

cumplimiento al PRINCIPIO DE

LEGALIDAD.

Estado Social de derecho, democrático y participativo

De derecho

Democrático

Participativo

decisiones basadas en la ley

decisiones tomadas por las mayorías

Representativo o Participativo

Reivindica la existencia del ser humano como sujeto de derechos individuales: El derecho a la vida, al libre desarrollo de la personalidad, el trabajo, la dignidad, la libertad de cultos, al debido proceso, la honra, la educación, la libertad…. La salud!

Puede ser descrito esquemáticamente desde dos puntos de vista:

Cuantitativo: suele tratarse bajo el tema del Estado Bienestar

Cualitativo: bajo el tema de Estado Constitucional

Democrático.

ESTADO SOCIAL DE DERECHO: GARANTIA DE MINIMOS VITALES DEL SER HUMANO

El Bienestar, desde este punto de vista del Estado Social de Derecho puede ser definido como el Estado que garantiza estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurados para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no de caridad

El Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídica - política derivada de la actividad intervencionista del Estado, dicha respuesta está fundada en nuevos valores - derechos consagrados por la segunda y tercera generación de derechos humanos.

ESTADO SOCIAL DE DERECHO

Art. 1 “Colombia es un Estado Social de Derecho organizado en forma de república unitaria, descentralizada, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y en la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general”.

“En el Estado social los derechos de todos los ciudadanos están mediados únicamente por la Constitución y por

tanto son inalienables, mientras que en el Estado vertical, suelen estar mediados por favores, o contraprestaciones

personales o de partido que hacen que estas nuevas figuras puedan ser negociables en circunstancias particulares”.

“En Consecuencia, si nos decidimos a conformar un pacto social y una renovada sociedad en Colombia, deberemos

optar por un autentico Estado Social de Derecho, en el cual los ciudadanos tengan como ya lo hemos dicho, igualdad de

oportunidades no solo ante la ley sino ante la vida”.

Asamblea Nacional Constituyente 1991. Tomado de Baena, A. De la Crisis de Legitimidad en salud en Colombia, ¿A la

Legitimación de la Crisis?. © Universidad Libre Seccional Cali. 1a. Edición. Cali, Colombia – 2014. ISBN: 978-958-8630-8-4

Estado Colombiano

LOS FINES: son los que marcan el rumbo o el porqué de la organización en forma de Estado para garantizar la vida, honra, bienes, creencias y demás derechos y libertades de las personas residentes en Colombia y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares. Constitución Política de 1991, artículo 2º.

La Constitución Política de Colombia de 1991 no consagró la Salud como un Derecho de Primera Generación. Consagró el Servicio Publico de Salud como un derecho de Segunda Generación (sociales y colectivos). Arts. 48 y 49 Solamente hasta Febrero de 2015 (24 años posterior a la Constitución) se logra que la Salud sea un Derecho de Primera Generación, bajo la reforma por Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015)

Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social.

Art. 48 – 49 Constitución Política colombiana.

Artículo 49. La atención de la salud y el

saneamiento ambiental son servicios

públicos a cargo del Estado. Se garantiza a

todas las personas el acceso a los servicios

de promoción, protección y recuperación de

la salud. Corresponde al Estado organizar,

dirigir y reglamentar la prestación de

servicios de salud a los habitantes…

También, establecer las políticas para la

prestación de servicios de salud por

entidades privadas, y ejercer su vigilancia y

control.

Ley 1751 de 2015

Artículo 1º. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Artículo 2º • Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud…. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.

Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de principios y

normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades,

obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y

evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho

fundamental de la salud.

Ley 1751 de 2015

Colombia aunque tiene los tres elementos para constituirse como un Estado Social de Derecho, sin embargo, en las condiciones actuales, no existe un monopolio de la fuerza, el elemento psicológico de la creencia en la legitimidad del poder y por ende al consentimiento a la norma (ordenes del Estado) y el principio de legalidad en cuanto a la separación de poderes, están en entredicho, convirtiéndolo en un Estado Débil y con serias limitaciones al momento de ser el garante de los derechos de las personas

De lo antes expuesto se puede concluir que

“El sistema de salud pareciera colapsar, en detrimento de los derechos fundamentales de quienes habitamos este Estado. Ello hace imperioso que el país aborde decididamente el rediseño de la estructura y el cambio de procedimientos, tendientes a salvaguardar el derecho a la salud, como mecanismos que permitirán tener una esperanza ante el complejo panorama mencionado”. (Corte Constitucional)

Palabras de cierre de la audiencia pública del 10 de mayo de 2012. Corte Constitucional de Colombia. Tomado de :

http://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-CIERRE DE LA AUDIENCIA.pdf.

http://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-CIERRE






“El derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado colombiano, por lo que debe convertirse en un objetivo mancomunado de todos los entes estatales. De un lado, se debe crear un frente común tendiente a efectivizar el derecho, y los tres órganos estatales se deben volcar en la misión social de procurar un servicio digno de la salud. De otro lado, los particulares que prestan dicho servicio en nombre del Estado y bajo su tutela, deben comprender que la función que cumplen, en momento alguno puede ser entendida como un negocio” (Corte Constitucional)

Palabras de cierre de la audiencia pública del 10 de mayo de 2012. Corte Constitucional de Colombia. Tomado de :

http://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-CIERRE DE LA AUDIENCIA.pdf.







Colombia solamente hasta febrero de 2015, la Salud se reconoce como un Derecho individual y colectivo y en virtud de esto el Estado Colombiano tiene la obligación de organizar un Sistema de Salud que permita el goce efectivo del derecho a la Salud y no desarrollar simplemente un sistema de servicios de salud como lo promulgaba el articulo 49 de la Constitución de 1991, la Ley 100 de 1993 y subsiguientes.

En el caso concreto del bien Salud, se puede concluir que

¿QUE ES UN SISTEMA DE SALUD?


Según OMS “Un sistema de salud engloba todas las

organizaciones, instituciones y recursos cuyo

principal objetivo es llevar a cabo actividades

encaminadas a mejorar la salud.

La mayoría de los sistemas de salud nacionales

comprenden el sector público, privado, tradicional e

informal. Las cuatro funciones principales de un

sistema de salud se han definido como: la provisión

de servicios, la generación de recursos, la

financiación y la gestión.”

Los seis atributos de un sistema de salud según OMS

Prestacion de Servicios

Recursos Humanos

Sistema de Informacion

Acceso a medicamentos

esenciales

Financiacion

Gobernanza / Liderazgo

Mejoramiento de la salud (nivel y equidad)

Responsabilidad

Proteccion del Riesgo financiero y Social

Mejoramiento en la Eficiencia

Acceso y Cobertura

Calidad y Seguridad

Funciones

Tipos de Sistemas de Salud

Sistemas Únicos de Salud

Sistemas basados en Aseguramiento

Sistemas Privados Sistemas Mixtos P-P

Provisión de servicios

Por Hospitales y Clínicas de propiedad del Estado con poca o nula participación de privados.

Tanto públicos como privados



No requiere planes de beneficio. Solamente un Plan de Salud Publica Colectivo. Favorece la integralidad y la continuidad

Existe un plan general de servicios de salud asistenciales y planes de salud publica o para poblaciones o problemas específicos (urgencias, salud laboral, desplazados, etc.). Tendencia a la fragmentación o duplicidad entre los planes

Múltiples planes de seguros de salud acordes al riesgo individual de enfermarse. Alta fragmentación

Existe un plan general de servicios de salud asistenciales para poblaciones especificas (normalmente menores de edad, gestantes y mayores de 65 años) y planes de salud publica o para poblaciones o problemas específicos (urgencias, salud laboral, desplazados, etc.). cubiertos por el Estado además de pólizas para las otras poblaciones. Alta fragmentación


Funciones





Provisión de servicios

Sin exclusiones. Hay exclusiones en atenciones suntuarias,.

Hay exclusiones por preexistencias y carencias o por siniestralidad

Hay exclusiones por preexistencias y carencias o por siniestralidad en las pólizas

Organización por niveles de atención con sistemas de referenciación. Una sola red en el territorio. Servicios integrados y continuos

Organización en Redes de prestadores acorde a los portafolios institucionales hasta completar los planes de salud a contratar con sistema de referenciación. Múltiples redes en un mismo territorio. Integración en Red, poco continuos

Organización en Redes de prestadores acorde a los portafolios institucionales sin referenciación. Múltiples redes en un mismo territorio Alta Fragmentación

Organización en Redes de prestadores acorde a los portafolios institucionales hasta completar los planes de salud a contratar por el Estado con sistema de referenciación. Múltiples redes en un mismo territorio Alta Fragmentación

Poca o nula competencia entre proveedores

Alta competencia entre proveedores con portafolios similares y basada en tarifas



Funciones





Generación de recursos

Un solo pagador. Diferentes pagadores. Diferentes pagadores. Diferentes pagadores.

El pago de servicios se hace por presupuestos históricos en algunos casos ajustados por desempeño o metas en salud de la población

Por contratación de servicios con los diferentes pagadores. Diferentes formas de contratación.



Financiación

Estatal a través de Impuestos o rentas

Estatal a través de impuestos indirectos (parafiscales) y de rentas nacionales para población subsidiada

Privado por contratación de pólizas.

Estatal a través de Impuestos o rentas y Privado por contratación de pólizas.

Gasto de bolsillo es bajo

Gasto de bolsillo a través de copagos y cuotas moderadoras

Gasto de bolsillo alto para pagar la póliza y copagos al momento de utilizar los servicios

Gasto de Bolsillo bajo en poblaciones especiales Gasto de bolsillo alto para pagar la póliza y copagos al momento de utilizar los servicios

Funciones Tipos de Sistemas de Salud




Gestión – Gobernanza

Estatal a través de organizaciones de orden nacional o territorial de la división organizacional del poder ejecutivo

Estatal para la definición de los planes generales de servicios de salud, como en la Inspección, Vigilancia y Control del sistema.

El Estado no interviene

Estatal para la definición de los planes generales de servicios de salud, como en la Inspección, Vigilancia y Control del sistema. En la definición de pólizas el Estado no interviene

No hay participación de organizaciones privadas en la gestión

Participación de privados en la gestión de los servicios de salud (diseño de la red, contratación y pago a los proveedores)

Participación de privados tanto en la definición de contenidos de las pólizas como en la gestión de los servicios de salud

Participación de privados tanto en la definición de contenidos de las pólizas como en la gestión de los servicios de salud

El Estado reconoce la Salud como Derecho. Definición de Salud desde los determinantes y enfoque de protección. Acceso Universal

El Estado reconoce la Salud como Derecho. Definición de Salud desde la asistencia Sanitaria y enfoque de Riesgo. Aseguramiento Universal para favorecer el acceso

la Salud es reconocida como un servicio. Definición de Salud desde la asistencia sanitaria. Acceso limitado por la póliza

la Salud es reconocida como un servicio. Definición de Salud desde la asistencia sanitaria. Acceso limitado por la póliza.

Hospitalocentrismo dado por intereses y tradiciones

profesionales e industria de la salud

Lleva costos elevados, medicalización innecesaria, iatrogenia y compromete

dimensión humana

La fragmentación aceleró el desarrollo de atención en salud

con carácter comercial (venta no regulada)

Fuente: OMS Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atencion primaria en salud APS.

Los Mixtos, utilizan el enfoque de riesgo para la creación de programas verticales dirigidos a poblaciones en riesgo de enfermar (estilos de vida), pero con poco impacto en los modos y condiciones de vida

Los Sistemas Únicos de Salud y algunos basados en Aseguramiento, posibilitan un modelo de prestación de servicios basado en APS-R que incluya la intervención de la determinación social de la salud (modos, condiciones y estilos de vida); el trabajo interinstitucional e intersectorial, como estrategias operativas

Los basados en Seguros de Salud (pólizas) centran su atención en la asistencia (hospitalicentricos) favoreciendo la atención especializada y el enfoque de riesgo es usado para la creación de preexistencias o carencias.

En la medida que exista mayor subdesarrollo, las condiciones de vida tendrán mayor efecto sobre el estado y nivel de salud de la población (factores estructurales). Por lo tanto, se requerirá mayor intervención en su mejoramiento y políticas públicas de gran escala y no basta con la asistencia sanitaria. En estos casos, el nivel de salud de las poblaciones es una resultante del Desarrollo.

En la medida que las condiciones de vida mejoran como resultante del Desarrollo, las intervenciones en salud se hacen necesarias para mejorar los modos y estilos de vida, así como en la calidad de la asistencia sanitaria. En estos casos, el nivel de salud de las poblaciones favorece el Desarrollo La combinación de subdesarrollo y sistemas privados o mixtos no solamente impide la APS sino que impide conservar el concepto de Salud como Derecho.


• ¿Qué entienden por APS?

• ¿Qué se entiende por un Sistema de Salud basado en APS?

• ¿Cuáles son los Beneficios de un Sistema de Salud Basado en APS?

Existe una gran variación en la interpretación del significado de la APS. Se confunde con la atención básica, con la atención extramural, con el primer nivel de atención, con el primer grado de complejidad, con las acciones preventivas y con la Promoción de la Salud.

Unificando Conceptos

Tarimo distingue entre Atención Primaria como un acercamiento al desarrollo de la salud (el cual esta largamente asociado con la salud de la población y el desarrollo comunitario (entendiéndose como “primaria” como un aspecto fundamental y esencial) y la Atención Primaria como un nivel de atención conocida como el sitio de primer contacto entre la persona y el sistema de salud.

Starfield 1998 citado por european comission

Starfield continua con estas dos concepciones de atención primaria pero insistiendo en que este nivel es el centro de importancia de toda la organización del sistema de salud y debe favorecer la salud de las poblaciones como uno de sus impactos: ‘Atención Primaria es aquel nivel del sistema de atención en salud que provee la entrada a todo el sistema para todas las nuevas necesidades y problemas de las personas, provisto en todo momento bajo el concepto de atención centrada en la persona (no orientado hacia la enfermedad) , con servicios para todas, y especialmente para las condiciones inusuales y poco comunes, coordinados e integrados con otros servicios prestados por otros.’ (Starfield 1998, pp 8-9)

Tarimo 1997 citado por european comission

1) El sitio de primer contacto para todas las necesidades en salud de las personas 2) Enfocado en la persona mas que centrado en la enfermedad con atención continua todo el tiempo 3) Atención Integral para todas las necesidades que son comunes en la población 4) Atención coordinada para las necesidades comunes y aun para aquellas poco comunes que requieren servicios especiales.

4 características centrales de la atención primaria efectiva (Starfield)

Starfield uso estos cuatro elementos para evaluar los sistemas de atención primaria en diversos países y encontró que hay una fuerte asociación entre un sistema fuertemente orientado a la atención primaria, el grado de costo efectividad de la atención en salud y el nivel de salud de la población

Tomado de: Ministerio de Salud y Protección Social. República de Colombia

• Limita el significado de la APS a intervenciones de tipo técnico administrativo orientadas –desde los servicios de salud- a resolver, con pocos recursos, problemas de salud-enfermedad de baja complejidad

Nivel de atención

• Usada como mecanismo para facilitar el acceso de la población con mayores necesidades y problemáticas de salud, a eventos con objetivos restringidos direccionados por las políticas desde el sector salud

Programa

• Va más allá del campo de acción del sector salud al afectar sus factores determinantes, lo que la articula a los demás sectores del bienestar

Estrategia

Algunas Interpretaciones de la APS

Salud Pública Promoción de la Salud y funciones de la APS

• Ignora el contexto social de la salud

• Genera brechas (inequidades) en el

cuidado de la salud (grupos poblacionales,

problemas de salud)

• Desconoce la co-morbilidad

• Tiene problemas de sostenibilidad

• No contribuye al desarrollo o

fortalecimiento de los sistemas de salud

Las Limitaciones de la APS Selectiva

La APS selectiva no es una amenaza del

pasado....está en el discurso vigente de algunas iniciativas

globales...!!!!

¿Qué no es APS?

1. No es equivalente a medicina familiar o la asistencia médica ambulatoria.

2. No es sólo el primer nivel de atención. 3. Medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos

pobres. 4. No es una estrategia orientada al recorte de gastos basado

en tecnologías simples y poco costosas. 5. No es un fondo común para la realización de las acciones de

prevención y atención básica. 6. No es un programa o proyecto que corre en paralelo con

otros modelos de prestación de servicios de salud biomédicos.

“Una estrategia renovada de APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud — tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud — y para codificar la salud como un derecho humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y otros.”

APS RENOVADA

La finalidad del proceso de renovación de la APS es revitalizar la capacidad de los países para articular una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que les permita mejorar la equidad y afrontar los problemas de salud presentes y futuros.

¿Por qué (y para qué) renovar?

Contar con un sistema de APS renovado se considera una condición esencial para poder alcanzar los compromisos de la Declaración del Milenio.

La Atención Primaria efectiva es mas que una simple suma de atenciones tecnológicas individuales. Su poder reside en vincular diferentes sectores y disciplinas, la integración de diferentes elementos para la atención de la enfermedad, buscando la prevención primaria y el mantenimiento de la salud (Guillam 2008, p 538).

“la provisión de servicios con acceso universal, centrada en la persona, integrando la salud y los servicios comunitarios, provistos por un equipo de salud responsable por dirigir la atención a la mayoría de las necesidades de salud de las personas. Estos servicios son entregados en una en una alianza sostenible con los pacientes y los cuidadores informales en el contexto de la familia y la comunidad y juega un rol central en toda la coordinación y la continuidad de los cuidados de salud de las personas”.

El panel de expertos de la Comisión Europea considera que la Atención Primaria es

Sistema de Salud Basado en la APS

“...Definimos un Sistema de Salud Basado en la APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del

derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que

maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”.

OPS, Marzo 2007

“Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”.

OPS, Marzo 2007

a) Una estrategia que contempla tres componentes integrados e interdependientes: la acción intersectorial / transectorial por la salud, la participación social, comunitaria y ciudadana, y los servicios de salud

b) De acuerdo al contexto político, económico y social del país.

c) Centrada en los individuos, las familias y las

comunidades,

La APS en Colombia (Ley 1438/2001)

d) Orientada a establecer condiciones de materialización del goce efectivo del derecho a la salud y la reducción de inequidades, mediante la atención integral a la salud desde una perspectiva de determinantes sociales y económicos,

e) No solo una provisión sectorial de servicios de salud, sino la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable.

f) Énfasis en Promoción de la Salud.

Consideraciones para la discusión sobre APS en Colombia

1. Es una estrategia

2. La APS tiene un alcance intersectorial

3. Basa su gestión en el logro de resultados relacionados con equidad, sostenibilidad y efectividad.

4. Parte del reconocimiento integral e integrado de necesidades y demandas y busca la organización efectiva de respuestas

5. Existen diferentes niveles de actuación que se relacionan a su vez con recursos y competencias de diferentes actores (EAPB, IPS, direcciones territoriales de salud, alcaldías, gobernaciones, otros sectores y la comunidad).

Marco conceptual

Determinantes de la Salud de la Población

Contexto político y

de políticas

Políticas por ambientes saludables (vivienda, transporte,

Servicios Públicos esenciales) y de salud. Sistemas políticos y

valores (Equidad, Derechos humanos, Participación)

Entorno físico,

económico y social

Educación, agricultura, agua/saneamiento, vivienda, trabajo,

medio ambiente, ingresos y empleo, estructura social y

demográfica

Servicios y

sistemas de salud

Políticas, estructuras y procesos (accesibilidad, uso de los

servicios de salud, calidad de los servicios)

Condiciones

culturales y

Conductuales

Estilos de vida - Conductas (uso de alcohol, drogas y tabaco,

actividad física, dieta, relaciones interpersonales). Condiciones

socio-culturales (Costumbres, relaciones sociales)

Características

individuales

Educación, ingreso, estado social, herencia, género, desarrollo,

edad mental, capacidad biológica.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las

Américas. 2007

1. Definir objetivos comunes que orienten la planeación nacional y territorial y Acuerdos para la Promoción de la Salud y acción sobre los determinantes sociales (PNSP)

2. Generar herramientas normativas, operativas y técnicas que permitan a las entidades territoriales el ejercicio de la rectoría sobre los diferentes actores del sistema. (Documento de Política, Decretos Reglamentarios, etc.)

3. Reorientar la formación del RRHH y generar masa crítica en APS.

¿Qué se requiere para APS?

4. Definir los mecanismos para la articulación de los actores (EPS-IPS-ET-MSPS) y los flujos de información. 5. Sistema de Información de la Protección Social que reúna, consolide y procese la información de salud generada por los diferentes actores, que sirva de insumo para la planeación territorial y evaluación por resultados.


6. Definir modelos de prestación de servicios que favorezcan la resolutividad, integralidad (criterios, mecanismos de evaluación, definición de incentivos, tecnología, recurso humano, infraestructura, relaciones Prestador-Pagador) y mejoren el acceso a los servicios de salud (mecanismos de atención ligados a territorialidad).

7. Desarrollar mecanismos para garantizar participación social efectiva.


VALORES - PRINCIPIOS - ELEMENTOS

Atención Primaria en Salud - Renovada

FUENTE: LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LAS AMÉRICAS Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de La Salud (OPS/OMS)

Derecho al nivel de salud más alto

posible

Equidad

Solidaridad

Valores (Principios sociales, metas o

estándares mantenidos o aceptados por un individuo,

clase o sociedad)

Sistemas de Salud basados en la APS

Para lograr su cumplimiento se requiere

de la participación de organizaciones del Estado en todas sus dimensiones

Orientación hacia la calidad

Responsabilidad y rendición de cuentas

de los gobiernos

Justicia social Sostenibilidad

Participación

Intersectorialidad

Dar respuesta a las necesidades de salud de

la población

Principios (Una verdad

fundamental, ley, doctrina o fuerza

motivadora, sobre la cual se basan otras)

Énfasis en Prevención y Promoción

Cuidado Apropiado

Base Familiar y Comunitaria

Primer Contacto

Recursos Humanos

apropiados

Recursos adecuados y sostenibles

Atención Integral, Integrada y Continua

Acciones Intersectoriales

Acceso y Cobertura Universal

Organización y Gestión óptimas

Mecanismos de Participación activa

Marco político, legal e institucional adecuado

Políticas y Programas pro-equidad

Elementos (Una parte

componente, que a

menudo es básica o esencial)

Orientación hacia

la calidad

Responsabilidad y rendición de cuentas

Justicia Social

Sostenibilidad

Participación

Intersectorialidad

Derecho al nivel de salud más alto

posible Equidad

Solidaridad

Dar respuesta a las necesidades de salud

de la población

Énfasis en Prevención y Promoción

Cuidado Apropiado

Base Familiar y Comunitaria Primer

Contacto

Recursos Humanos

apropiados

Recursos adecuados y sostenibles

Atención Integral, Integrada y Continua

Acciones Intersectoriales

Políticas y Programas pro-

equidad

Ejemplo de ajuste del Sol de APS en un Prestador de

Servicios de Salud en Colombia. Nótese los cambios en los elementos y principios

Los valores, principios y elementos deberán incorporarse en la

plataforma estratégica de la organización para darle coherencia y sentido al modelo de prestación

Los países con sistemas de salud con una fuerte orientación de la APS tienen mejores y más equitativos resultados en salud, son más eficientes, tienen costos de atención más bajos y logran más alta satisfacción del usuario.

Son capaces de mejorar la equidad porque el enfoque de la APS es menos costoso para los individuos y más costo-efectivo para la sociedad cuando se comparan con sistemas de atención orientados hacia la atención especializada

Puede garantizar mayor eficiencia de los servicios en la forma de ahorro de tiempo en la consulta, uso reducido de pruebas de laboratorio y gastos de atención de salud reducidos

Ayuda a liberar recursos que de otra forma no podrían ser usados para atender las necesidades de salud de la gente en peor situación


• ¿Quienes participan en el modelo de Atención en Salud y quienes en el modelo de prestación de servicios de Salud basados en APS?

• Y ¿cómo sería un Modelo de prestación de servicios en salud bajo la Estrategia de Atención Primaria en Salud?

• Como se implementan los modelos en APS?

Modelo de Prestación vs Modelo de Atención

Modelo de Prestación de Servicios de Salud

Modelo de Atención de Salud

Es el marco conceptual de referencia que define el

conjunto de políticas institucionales, sistemas,

procesos, procedimientos e instrumentos que operando

coherentemente proveen servicios de salud a los

individuos, las familias y la comunidad, para satisfacer sus

necesidades de salud.

Es el marco conceptual de referencia que define el

conjunto de políticas, planes, programas, proyectos e

instrumentos estatales que operando coherentemente garantizan la atención a los individuos, las familias y la

comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud.

La asociación entre la eficiencia del sistema sanitario y una atención primaria «fuerte» ha sido sólidamente argumentada.

3 Coordinación de la atención y

4 Longitudinalidad (atención regular a lo largo de la vida del sujeto).

MODELO DE

ATENCION

MODELO DE PRESTACION

El grado de «fortaleza» del

primer nivel depende del desarrollo de

cuatro atributos claves:

1 Accesibilidad - Oportunidad,

2 Globalidad o integralidad de cuidados (la gama de servicios diagnósticos y terapéuticos y su calidad),

“Un modelo de prestación de servicios de salud basado en APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del ciclo de vida de las personas, haciendo énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. (OPS, Marzo 2007)

Dimensiones Prioritarias de la APS en Colombia

Seguridad alimentaria y nutricional

• Salud nutricional

• Inocuidad y calidad de los alimentos

• Gestión de la seguridad alimentaria y nutricional

Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia 2012

Salud ambiental • Calidad del agua, aire y

saneamiento básico • Seguridad química • Hábitat saludable

Salud mental y convivencia • Convivencia ciudadana • Eventos prevalentes en salud

mental y consumo

Vida saludable y condiciones crónicas • Modos, condiciones y estilos de

vida saludable • Condiciones crónicas

prevalentes

Salud sexual y reproductiva (SSR)

• Desarrollo humano y SSR.

• Espacios libres de condiciones vulnerantes para la SSR.

• Situaciones y condiciones de interés en SSR


Gestión de la salud y sus determinantes • Movilización social • Fortalecimiento de la

autoridad sanitaria • Gestión de los determinantes

en Salud Pública • Gestión del riesgo en Salud

Pública

Emergencias en Salud Pública • Salud en situaciones de crisis. • Emergencias complejas

Salud libre de enfermedades transmisibles • Inmunoprevenibles • Situaciones y condiciones

endémico - epidémicas • Situaciones y condiciones

emergentes y reemergentes

Componentes APS

1. Participación de la comunidad.

2. Reorganización de servicios de salud.

3. Énfasis en Promoción y Prevención.

4. Énfasis en los determinantes sociales.

5. Generación de Políticas Públicas.

Los quiénes de la APS en el SGSSS Colombiano

Función Rectora

Define Atributos 1, 2, 3 y 4

Autoridad

Sanitaria

(Estado –

Minsalud)

Función de Afiliación /

Aseguramiento Aplica

Atributos 1, 2, 3 y 4

EPS (S y C)

Entidades

Adaptadas

Direcciones

Territoriales

Función de Prestación

Aplica atributos

3 y 4

IPS Publicas

(ESE)

IPS Privadas

IPS Sin

Lucro

IPS

Indígenas

Ar

ti

cu

la

da

s

en

R

ed

• Una concepción patologista • Es reduccionista • Se define como curativo • Valora lo objetivo • Divide mente y cuerpo • Hace diagnóstico sobre la base de

procedimientos • Considera como recursos para el

tratamiento elementos externos.

Los enfoques de la atención en Salud

Modelo Biomédico

Centrado en la

Enfermedad y su curación

• Las personas se encuentran en algún punto del continuo salud enfermedad.

• El sujeto como parte de un sistema. • Reconoce los límites de su acción. • Parte de que no existe el profesional

objetivo. • Considera la unidad mente y cuerpo. • “Diagnóstica” problemas de Salud • Considera el valor terapéutico de la

relación profesional/usuario. • Valora los determinantes sociales.

Modelo Ecosistémico

Centrado en la Persona y su condición

de salud

El Cambio de la Atención Ambulatoria a la Atención Primaria de Salud (APS)

Origen y enfoque

De… lo biomédico a…lo Ecosistémico

Objetivo

De… los signos positivos

a…atención integral / evitar, atenuar sufrimientos

De…problemas específicos

a…cuidado y relaciones con los “problemas”

De…la recepción pasiva

a…acción proactiva por información/motivación

Organización

De…sólo promotores y médicos

a…equipos interdisciplinarios

De…práctica individual

a…sumatoria de individuos y colectivos

Sitio de Atención

De… sólo instituciones de salud

a…cualquier “disponibilidad” social

Especialistas básicos

De… esperar a que los envíen

a…salir a su encuentro; en su hábitat

De… su negación

a…vinculación: asesor, docente, investigador”

De…el sector salud

a…intersectorial y comunitaria

Calidad

De…eficientismo a…la pertinencia y eficacia social

De…la calidad intrínseca

a…la extrínseca o percibida (ambas)

Responsabilidad De…dominio profesional

a…vinculación con la población

De…lo cuantitativo a…lo sistémico

Elementos clave del modelo propuesto

Modelo Clínico / Comunitario de Intervención en la Salud

Planear Evaluar –

Conocer - Definir Actuar SOAP

Datos demografía y de Salud. Planes de Beneficio y Portafolios Uso de Servicios y Recursos Necesarios

Identificar y Priorizar los Problemas de Salud de la Comunidad

Formación de Redes Prestadoras de Servicios Clínicos y de Salud Publica Organizaciones de Base Comunitaria

Estrategia de Atención Integral e Integrada a los problemas de Salud Priorizados por los técnicos y la comunidad

Ambiente Natural y Artificial Políticas Publicas

Acciones Coordinadas de los actores en Atención Integral, Integrada y Continua

+ + + =

Resultados e Impactos e n incremento de salud de la población (salud Positiva) y mejoramiento en perfil epidemiológico (magnitud y gravedad); ahorros en el costo del servicio y creación de evidencia basada en la práctica

Pasar del modelo predominantemente biomédico a un modelo socio-psico-biológico y espiritual (Ecosistémico).

Comprender y señalar las causalidades y correlaciones sociales, biológicas, comportamentales tanto en el continuum salud / enfermedad y como de participación social para dar a conocer cómo se genera y redistribuye el “bien” salud en la triada Individuo – familia – comunidad.

Dar información y educación acertada, confiable, oportuna sobre los determinantes de la salud, que permita su “empoderamiento” para comprometerlos con actitudes y comportamientos saludables traducidos en elecciones, acciones y competencias para generar y mantener la salud.

Propósitos:

Fomentar y estimular la interface o relación entre la familia y la comunidad organizando, utilizando, manteniendo y/o incrementando los apoyos institucionales de todos sectores, y de la comunidad, tanto para la salud como para la enfermedad.

Fomentar y estimular la interface o relación entre la atención intra y extra muros en el primer nivel de atención, incrementando la atención ambulatoria en los mismos hogares o con cualquier otra modalidad, sin negar o competir con la atención individual en ninguna de las modalidades organizativas para ello.

Formalizar y consolidar programas de capacitación y entrenamiento dirigidos a los trabajadores de la salud, tanto auxiliares como profesionales

Complementar la eficacia de las acciones y alianzas del sector salud con otros sectores y con la comunidad

Contribuir al mejoramiento de las condiciones medioambientales de los contextos naturales y físicos donde viven las familias.

Incrementar las coberturas de salud, favoreciendo y valorando tanto el acceso como la utilización de los servicios de salud y de otras “disponibilidades” sectoriales y comunitarias

Aplicar indicadores de calidad de vida que permitan mejorar la eficiencia de recursos; y la eficacia y efectividad de resultados en salud e incrementando el nivel y estado de salud y la satisfacción de usuarios y prestadores.

1. La CONCEPCIÓN DE RENTABILIDAD SOCIAL Y ECONÓMICA del modelo debe garantizar su permanencia en el tiempo. Para lograr lo primero, se deberá incidir sobre los determinantes de la salud que se presenten en las personas, familias y comunidades intervenidas y estén al alcance de la organización. Para lo segundo, se deberán aplicar los procedimientos y actividades que demuestren mayor evidencia científica de su efectividad.

Premisas

2. La ALINEACIÓN de los planes de beneficio individuales y colectivos, especialmente en las acciones concernientes a la baja complejidad que incluyen la Promoción de la Salud, Prevención de la Enfermedad, Diagnóstico precoz, Tratamiento oportuno y rehabilitación.

Los profesionales de la APS han de actuar basándose en planes, programas, que integren de las actividades de promoción y prevención, con las asistenciales

Implica las interrelaciones funcionales que se establezcan entre los niveles de atención y con otros sectores

3. La INSTAURACION en una localidad y una población definida desde la cual se puedan determinar las necesidades en salud, los actores sociales, políticos, económicos y de prestación de servicios.

Implica la adscripción de la población a los equipos de salud en zonas geográficas determinadas

4. La PARTICIPACION de las personas, familia y comunidad en la fijación de “Metas en Salud” posibles de lograr por ellos mismos con el acompañamiento del Equipo de Salud.

Implica la creación de Enlaces Comunitarios que hagan seguimiento a los planes y las actividades para lograrlo tanto al interior de la familia / comunidad, como las requeridas de los servicios de salud y de los servicios sociales

Los Cómo de la APS

Gestión de Cuidado

Gestión de territorio y Recursos

APS + RISS

Acciones intrainstitucionales

Acciones extrainstitucionales

Acciones Comunitarias

+

+

=

Caracterización del modelo… los cómo de APS

Objetivos y contenidos de la

atención

Guías anticipatorias que

favorezcan la resolutividad y

el acceso a los servicios

(mecanismos de atención)

Hitos y Eventos en la atención

Etapas del ciclo de vida

Redes de atención (RISS)

Recursos humanos y logísticos; condiciones de

financiación y contratación, tecnología y sistema de

información, participación comunitaria, definición de

espacios – ambientes comunitarios, articulación intersectorial y redes de

apoyo social (RAS)

Gestión del

cuidado

Gestión territorial y de recursos

Conformación de Equipos Básicos de Salud, según

necesidades

Resultados: Productos e Impactos

+

Modalidad de atención: Son las formas de prestación de los servicios de salud, bien de manera individual o colectiva. Las modalidades de prestación de servicios son: Intramural, Extramural.

Elementos clave del modelo

Momentos de atención: Flujo de acciones destinadas a direccionar, orientar y facilitar la atención de los usuarios según etapa del ciclo vital y el ámbito de atención correspondiente, acorde con rutas preestablecidas que articulan las actividades y los procesos de la organización. Favorecen la Integridad a través de la Promoción, Prevención, Recuperación y Rehabilitación

Gestión de Cuidado

Eventos: Circunstancias que ocurren en cada etapa de la vida y que pueden estar o no asociadas a un hito y de cuya adecuada vivencia depende el bienestar del sujeto y su entorno. Algunos eventos son propios o característicos de la etapa, otros pueden ocurrir en diferentes etapas.

Línea de Vida: Tiempo de vida (lifespan) del ser humano dentro del cual se reconocen y abordan las necesidades de los individuos. Se divide en las etapas del desarrollo humano. cada etapa se inicia y termina en un Hito

Hitos: Sucesos trascendentales que son determinantes y característicos de cada etapa del desarrollo humano dentro de la línea de vida, que conducen a la aparición de potenciales eventos. Afectan varias o todas las esferas del desarrollo humano.

Cada cultura acorde determina si un suceso es considerado como hito o evento dependiendo del valor que le de en cuanto impacto en la vida de las personas. (p.e. ingreso a la escuela, aparición de los caracteres sexuales, embarazo en

adolescentes, cáncer, ingreso al trabajo, consecución de pareja, etc.).

Gestión de Cuidado

Hitos y Eventos (ejemplo de una IPS en Colombia)

CICLO

VITAL HITO EVENTO

0 A 5

AÑOS

Nacimiento

Gestación y parto (edad 0)

Lactancia (0 a 6 meses)

Alimentación complementaria (6 meses a 2

años)

Deambulacion

Vacunación

Aparición de Alguna de las AIEPI

Desarrollo de capacidades en las 4 esferas del

dllo infantil

Inicio de la

escolaridad

Desarrollo de potencialidades (2 a 3 años)

Ingreso a la educación inicial (3 a 5 años)

Desarrollo de la lectoescritura (5 a 9 años)

Acoso estudiantil

Asunción de la norma y disciplina

Gestión de Espacios Comunitarios: Necesarios para la acción extramural, son espacios vitales, es decir donde la comunidad se reúne para el desarrollo de sus actividades. La escuela, el parque, la cancha, la parroquia, el salón social, la tienda son los espacios predilectos para el desarrollo del modelo

Desarrollo de Redes de Apoyo Social (RAS): Son la esencia de la participación activa de la comunidad en el proceso de implementación y desarrollo del modelo tanto en las acciones intramurales como extramurales. Le dan sentido de pertenencia y adaptabilidad social

Desarrollo de Grupos de Autoayuda (GAM): La homologación de la comunidad a través de grupos de interés común (madres, adolescentes, ancianos, AA, Hipertensos, etc.), permite la “desmedicalizacion” de la atención en salud y al mismo tiempo eleva la autoayuda y la autoestima de las personas


Articulación Intersectorial: Desde la Planificación hasta la operación conjunta, especialmente para incidir en los determinantes sociales (vivienda, recreación, transporte, alimentación, educación, ambiente, agua potable, entre otros). Implica la interinstitucionalidad para las acciones en salud y bienestar asociadas a problemas y poblaciones específicas (adolescentes y SSR o SPA, Infancia y Nutrición, Adulto y ejercicio, Ancianos y salud ocupacional, entre otros)

Gestión de “Contratos Sociales”: Especialmente dirigidos a familias con múltiples beneficios sociales (subsidios) que se cruzan entre si. Los contratos sociales buscan que el “colchón de subsidios” otorgado por el Estado, conlleve a la corresponsabilidad de la familia por incrementar su propio desarrollo.


APS con enfoque de salud Comunitaria, Familiar y Centrada en el Individuo

Ciclos vitales Hitos y Eventos

Extramural

E

Intramural

Individuo, Familia, Comunidad

Integración de actividades, programas, proyectos y servicios dirigidos al individuo familia y comunidades (intersectorialidad - RAS)

Integración de ámbitos, desde la promoción, prevención, atención y la rehabilitación, (interdisciplinariedad - RISS)

Integración transversal (Sujeto en su Tiempo de vida)

Inte

gración

vertical

(Even

tos e

n Salu

d)

Territorio y

Recursos

Cuidado

ENTORNO DE UN MODELO DE ATENCION

ACTORES RELACIONES

ESTRUCTURA RESULTADOS PROCESOS

GESTIÓN P

RESTA

CIÓ

N / U

SO

FINANCIACION R

EGU

LAC

ION

EQUIDAD

ACCESIBILIDAD

GARANTÍA DE RENTA

EFICIENCIA MACRO

ECONÓMICA

EFICIENCIA MICRO

ECONÓMICA

RESULTADOS EN SALUD

SATISFACCION POBLACIÓN

Población

Prestadores IPS - ESE

ASEGURADORAS EPS

MUNICIPIO

Ruta de

Implementación Definición del

numero de flias a intervenir y su

ubicación.

Conformación de los equipos de trabajo acorde

a las necesidades encontradas.

Entrenamiento en APS y salud familiar a

todos los integrantes de los equipos de

trabajo.

Socialización del modelo de intervención al interior

de las organizaciones

Socialización del modelo de intervención entre las flias, la comunidad y los grupos

de trabajo.

Aplicación del modelo.

Control y adaptaciones a necesidades encontradas

Evaluación de resultados.

Diseño del modelo de prestación con sus modos

de gestión de cuidado y territorio


• ¿Cuáles son los elementos claves a tener en cuenta al definir la ruta de la gestión del cuidado para la prestación de servicios de Salud basados en APS?

• Y ¿ Cuáles son los elementos claves a tener en cuenta al definir la ruta de la gestión del territorio / población para la prestación de servicios de Salud basados en APS?

Gestión del Cuidado y Momentos de Atención en Salud

Contexto social, económico y político

Determinantes sociales en salud Interrelaciones entre Agente – Huésped y Factores Ambientales para

producir estímulos

Período Clínico Período

Subclínico

Promoción de la Salud

Protección Específica

Diagnóstico Temprano y tratamiento Oportuno

Limitación de Discapacidad Rehabilitación

Cambios tisulares

Cambios tisulares

Deficiencia - Discapacidad

Muerte

Recuperación

Interacción Reacción estímulo - huésped

Atención Primaria Terciaria Secundaria

Persona Sana Susceptible

Gestión del Cuidado, APS y Momentos de Atención en Salud



producir estímulos


Subclínico





Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación




Gestión del Cuidado, APS, Momentos de Atención en Salud y Planes de Beneficio



producir estímulos


Subclínico





Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación




PSP

POS

Gestión del Cuidado y Atención Integral e Integrada a través de RISS



producir estímulos


Subclínico





Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación




RISS

Gestión del Cuidado, APS, Momentos de Atención en Salud, Planes de Beneficio y RISS



producir estímulos


Subclínico





Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación




PSP

POS

RISS

Contexto social, económico y político Ambientes y Tipos de Atención en Salud

Colectivos Domiciliarios Consulta Externa Hospitalización Cirugía y Urgencias

Ambulatorios Internación

Extramurales Intramurales


producir estímulos


Subclínico

Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación



Gestión del Cuidado y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud

Gestión del Cuidado, APS y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud






producir estímulos


Subclínico

Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación



APS

Gestión del Cuidado, APS, Planes de Beneficio y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud






producir estímulos


Subclínico

Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación



APS

Plan

Salud

Publica

Plan

Individual

de Salud

Gestión del Cuidado, Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud






producir estímulos


Subclínico

Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación



RISS






producir estímulos


Subclínico

Cambios tisulares

Cambios tisulares


Muerte

Recuperación



APS

RISS

Gestión del Cuidado, APS, Planes de Beneficio, RISS y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud

Plan

Individual

de Salud

Plan

Salud

Publica

Gestión de la Unidad Espacio (Territorio) - Población y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud





Determinantes sociales en salud Interrelaciones entre Agentes Comunitarios y Factores Ambientales

para Estilos Modos y Condiciones de Vida.

Personas / Poblaciones con condiciones especificas

Niveles de participación

Ambientes Sanos

Políticas publicas

Servicios de Salud centrados en usuario

/ Comunidad Interacción

Personas Sanas, lideres Comunitarios, Informantes Claves



RAS GAM

Gestión de la Unidad Espacio (Territorio) - Población - APS y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud






para Estilos Modos y Condiciones de Vida.



Ambientes Sanos

Políticas publicas






RAS GAM

APS

Gestión del Cuidado, Gestión de la unidad Territorio – población, APS, RISS y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud






Ambientes Sanos

Políticas publicas






para Estilos, Modos y Condiciones de Vida.


RAS

APS

RISS

GAM

INDIVIDUAL COLECTIVO (GRUPO –

COMMUNIDAD – FLIA)

I

N

T

R

A

(

C

L

I

N

I

C

O)

E

X

T

R

A

(

E

S

P

A

C

I

O

S

C

O

M

U

N

I

T

A

R

I

O

S)

Planes Individuales

de salud (POS)

Planes Colectivos de

Salud (PSP)

MODELO DE PRESTACION

BASADO EN APS

Modelo Organizacional para la APS

EQUIPO DE SALUD PARA APS

ATENDIENDO LA UNIDAD ESPACIO – POBLACION ADSCRITA

Ámbito

Intramural y

Clínico

Ámbito

Extramural

y Comunitario

Auxiliares y agentes de

salud comunitaria

Profesionales

Generalistas /

Espacialistas

Profesionales

Especialistas

Equipo Básico de Atención Primaria en Salud (EBAP)

Equipo de Apoyo a la Labor

Asistencial (EALA)

Equipo de Apoyo a la Gestión del Modelo

enlace

• El significante de espacialización se refiere a la capacidad de las personas en interpretar y concebir una realidad manifiesta desde diferentes ópticas y disciplinas, propio de los equipos de base (EBAP)

Recursos humanos para la transdiplinariedad,

participación y equidad.

• El significante de la especialización, esta concebido como la acumulación unidisciplinar de conocimientos específicos, propio de los equipos de apoyo (EALA);

Conocimientos Operativo Coordinación Dirección

Salud familiar x x

Salud colectiva x

Educación para la salud x x

Determinantes en salud x x x

Salud publica x x x

Epidemiologia x x

Participación comunitaria x x

Políticas publicas x x

Competencias de los Recursos Humanos.

Conocimientos Operativo Coordinación Dirección Gestión de servicios – Redes x x

Gestión de información x x x Diagnósticos de salud comunitaria x x x

Visitas familiares x x

Planificación – planeación x x

Gestión de riesgo x x

Priorización de problemas x x x

Competencias de los Recursos Humanos.

1. Caracterizar la Población y los

Factores de Riesgo y Protección en los

ambientes domiciliarios y comunitarios

• Aplicación de Fichas Familiares – Comunitarias

• Evaluación de F.R. Domiciliarios y Peridomiciliarios

• Definición de Perfiles de población y de Riesgos en Salud

• Determinación de funcionalidad familiar, cohesión social y “relacionalidades”

Objetivos y Funciones de los Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP)

2. Desarrollar actividades de

Atención a Hitos y Eventos en Salud

en ambientes comunitarios, familiares e

hospitalarios

• Atención a las funciones y “relacionalidades” familiares

• Diagnostico y tto a enfermedades y “problemas” específicos de salud

• Actividades de P y P en consultas (ambulatoria, centros de salud, hospitales) y con la comunidad (Información, educación)

• Vigilancia epidemiológica • Derivación de usuarios/pacientes a

otras “disponibilidades” institucionales y comunitarias y a otros niveles asistenciales

Objetivos y Funciones de los Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP)

Los equipos de cuidado en el mejor de los casos, son de base comunitaria o al menos responden por las circunstancias especificas del individuo y su familia, trabajando muy cercanamente y en alianza con los servicios sociales y las redes sociales de apoyo considerando al individuo y la familia como el centro de la atención. Su principal meta es ayudar a que los individuos desarrollen las competencias requeridas para atender sus necesidades de salud y promover su propia salud, solicitando la intervención del equipo de salud solamente cuando sea estrictamente necesario (IHI)

El Coordinador del Cuidado de la Salud

Es el responsable por identificar las metas de salud de cada persona y de coordinar los servicios y proveedores para lograr dichas metas. Dependiendo de las necesidades de cada persona, familia y comunidad, el coordinador podría ser una enfermera, un trabajador social y promotor de salud comunitario u otra persona. Independiente de su profesión, debe ser experto en su autogestión y con vocación por el bienestar del paciente, deberá ser un adepto de los sistemas complejos y con capacidad de comunicarse con diferentes públicos y personas.

Los tres roles del Coordinador

Valorar la propuesta

Define de la lista de servicios aquellos que son posibles de proveer por el equipo de salud incluyendo los que son desarrollados por los miembros del equipo y los que pueden ser desarrollados por los miembros del equipo como los que pueden ser desarrollados por el propio con sus propios recursos


Diseñar los Servicios

Primero define los componentes de cada uno de los servicios definidos por el usuario y luego, identifica las oportunidades de coordinación para incluirlos en el plan de servicios, subrayando el responsable de cada uno de ellos


Entregar los servicios

Se asegura que los servicios son entregados tal como se habían planeado y asegura la colaboración entre todos los proveedores y personas que están incluidas en el

Objetivos y Funciones de los Equipos de Apoyo a la Labor Asistencial (EALA)


atención COMPLEJAS

a Hitos y Eventos en Salud en ambientes

hospitalarios , familiares y comunitarios

• Atención a las funciones y “relacionalidades” familiares.

• Diagnostico y tto a enfermedades y “problemas” específicos de salud

• Derivación de usuarios/pacientes a otras “disponibilidades” institucionales y comunitarias y a otros niveles asistenciales

• Capacitación y entrenamiento especifico a los miembros de los EBAP

Objetivos y Funciones de los Equipos de Apoyo a la Gestión del Modelo (EAGEM)


APOYO LOGISTICO para los EBAPs y

EALAs en ambientes

comunitarios, familiares e

hospitalarios

• Monitoreo de las acciones a todos los niveles de intervención

• Evaluación cualitativa y cuantitativa Investigación Generación de conocimiento.

• Envolvimiento Comunitario. • Desarrollo de RISS, RAS y GAM. • Capacitación y entrenamiento

especifico a los miembros de los EBAP. • Desarrollo de Sistemas de Información. • Diseño y elaboración de material

educativo. • Implementación de convenios para

otras relacionalidades


• ¿Que sabe usted sobre enfoque de Salud centrado en el Individuo, familia y comunidad?

• ¿Que sabe usted sobre estrategias de abordaje en salud en el ámbito familiar y comunitario?

• ¿Que sabe usted sobre promoción de la salud, prevención de la enfermedad y atención de la enfermedad y rehabilitación de la enfermedad?

Salud Comunitaria

Aparece desde los años 60 poniendo mayor énfasis en:

• La participación real y consciente de las comunidades;

• En la planificación real descentralizada, en relación con las necesidades de salud de la población;

• En la integración de todas las actividades médico-sanitarias- ambientales y sociales;

• En la concepción social de la salud, en la concepción epidemiológica de las actividades;

• En los niveles de atención y la cobertura universal;

• En el predominio de lo general sobre la especialidad; lo mayoritario sobre lo minoritario

(San Martín, H. y Pastor V. 1984)

Se refiere a la atención que se brinda a la comunidad, basada en la identificación de problemas de salud que servirán como base para la planeación de actividades para conservar, restablecer y mejorar la salud. Implica la participación de la comunidad y sus lideres en todo el proceso de atención, favoreciendo su cohesión social a través de las rede de apoyo social (RAS) y los grupos de ayuda mutua (GAM), con el apoyo multidisciplinario de un equipo de salud.

Fuente: Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería

www.uady.com.mx/enfermer/sitio flash.

Salud Comunitaria

El eje general de la atención es la comunidad en su totalidad buscando el mejoramiento de las condiciones y los modos de vida y su participación a través de la RAS; el eje particular son los grupos específicos que se homologan por condiciones de raza, genero, edad o condición de Salud quienes participan a través de GAM, para el mejoramiento de los modos y estilos de vida; y el eje particular es el binomio familia / individuo que es donde se concretan muchas de los resultados medidos como impacto en cuanto al mejoramiento de su estado y nivel de salud Salud Comunitaria no es lo mismo que llevar programas de salud bajo la mirada biomédica a espacios comunitarios.

Fuente: Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería

www.uady.com.mx/enfermer/sitio flash.

Salud Comunitaria

Participación Comunitaria en salud

Como fin: como acceso a grados de poder de quienes se

encuentran marginados del mismo, influyendo en las decisiones que afectan su

vida, y como el mayor control de la población sobre las

condiciones que intervienen en su proceso de bienestar.

Como medio: como recurso para hacer llegar los

programas a la población y obtener de ella la

colaboración necesaria para la aplicación de los mismos, y como la movilización de recursos de la comunidad.

Concepciones

Antecedentes De Participación Comunitaria En Salud

Cuatro diferentes niveles de participación

• 1 Nivel individual o en grupos: dirigidos hacia la prevención y la educación sanitaria

• 2 Nivel individual: relación profesional - usuario, el beneficio es exclusivamente de este último.

• 3 Comunitario: Es una participación no marginal, basada en los conceptos de pares y algunos conceptos de la metodología de trabajo de P. Freire.

• 4 Comunitario en el proceso de Planificación: Control del Sistema, acción comunitaria, grupos de presión.

Escalera de Arnstein Comparativo Escalera de Wilcox

8 CONTROL CIUDADANO

GRADOS DE PODER

CIUDADANO

5 VETO. Bloqueo de las decisiones

7 DELEGACIÓN DEL PODER

4 PARTICIPACION. Toma de decisiones

3

NEGOCIACION. Modificando las decisiones tomadas por la autoridad.

6 COMPAÑERISMO

5 APLACAMIENTO

GRADOS DE PARTICIPACIÓN

SIMBOLICA

2

CONSULTA. La autoridad solicita, los participantes responden, la autoridad decide. 4 CONSULTA

3 INFORMACIÓN 1

INFORMACION. Un solo sentido, de la autoridad a los participantes

2 TERAPIA NO PARTICIPACIÓN

1 MANIPULACIÓN

Tres niveles funcionales de la participación en Redes de Apoyo Social

Colaboración

Cooperación

Coordinación

GRADOS DE PODER

CIUDADANO

GRADOS DE PARTICIPACIÓN

SIMBOLICA

HIMMELMAN

Networking

Networking

Es la mas básica e informal forma en la que las organizaciones trabajan juntas. Con un mínimo nivel de confianza, limitada por la disponibilidad de tiempo y sin mucho compromiso. Implica intercambio de información pero excluye el trabajo conjunto u otra actividad con el fin de alcanzar los resultados que aparecen luego de dicho intercambio. Ejemplo. Un hospital y la comunidad comparten información acerca de sus servicios

Coordinación

Es el primer paso hacia el trabajo conjunto e implica la armonización de operaciones o actividades dirigidas a hacer los servicios mas accesibles y menos redundantes. Requiere mas confianza que el networking y mas tiempo para la organización de los compromisos, además de mayor acceso a los recursos de los demás. Ejemplo. Un hospital o centro de salud cambia sus agendas para aumentar el tiempo en que el servicio es ofrecido a la comunidad con base en sus necesidades

Cooperación

Implica mayor nivel de compromiso organizacional, confianza y acceso a los recursos de los demás. Se caracteriza porque se comparten los recursos y pueden darse compromisos legales para su desarrollo. Conocimiento, Grupo de dirección, infraestructura, clientes, ingresos y la buena imagen son algunos de los recursos a compartir. Ejemplo: Dos hospitales hacen un acuerdo para compartir su espacio físico y buscan nuevos recursos para un servicio especifico con el fin de ofrecérselo con mejor accesibilidad y cobertura a la población

Colaboración

Reconoce que algunos de los socios son expertos o tienen una capacidad única para prestara algunos servicios a ciertas poblaciones y están con la apertura y el deseo de acoplar dicha experiencia para el beneficio de todos. Implica el compartir riesgos, responsabilidades y beneficios. También significa en la posibilidad de entregar un área de servicios o negocios a otra organización con la consecuente devolución entrega de otro servicio por parte del otro.

SERVICIO CONVENCIONAL ENVOLVIMIENTO COMUNITARIO

Utiliza la educación de los lideres como un desarrollo del conocimiento

Desarrollo de las relaciones educativas del grupo como una exploración

conjunta del conocimiento

Comunicación verbal y escrita del conocimiento

Utiliza métodos de participación educativa como el drama y juegos para la comunicación de los problemas de

salud

Papel central del trabajador en salud operando a través de contactos

individuales

Comunidad y Trabajadores de Salud como grupo de recursos

Visitas domiciliarias individuales Trabajos en grupo y seminarios en problemas de salud

Consultoría individual Consultoría de puertas abiertas como un mecanismo de involucramiento

COMPARACION ENTRE SERVICIO DE SALUD CONVENCIONAL Y ENVOLVIMIENTO COMUNITARIO EN SALUD

La Atención Primaria tiene, desde su inicio, muy integrada la perspectiva de la comunidad. Esto fue mucho mas claro en el desarrollo del concepto de Atención Primaria Orientada por la Comunidad (COPC en Inglés), definida como “un acercamiento a la prestación de servicios de salud que tiene bajo su responsabilidad una población definida. COPC es puesta en practica por la combinación de los estudios epidemiológicos y las intervenciones sociales con el cuidado clínico de los pacientes así que la Atención Primaria en si misma se convierte en un programa de salud comunitaria. Ambos, las personas como la comunidad o la población, son el foco de diagnostico, tratamiento y las subsiguientes evaluaciones” (Rhyne 1998)

Comisión Europea

COPC (Community Oriented Primary Care)

COPC combina: APS, Salud Pública y Dx de la

comunidad y sus recursos

El envolvimiento de la comunidad (miembros) es un

elemento crucial en cualquier esfuerzo para

enganchar efectivamente los cuidados de salud en

una comunidad determinada

Combinar el envolvimiento comunitario y la

evaluación de las necesidades de salud es una

características claves de todas las iniciativas COPC

CONCEPTOS

Comunidades bien definidas

Los principales problemas de salud vistos y

reconocidos por ambos

Los servicios de

salud se desarrollan

mas efectivamente

si se envuelven

grupos específicos

de la comunidad en

las decisiones que

afectan su salud.

COPC como aproximación de abajo a arriba y envolvimiento comunitario

Cuantitativo

Diagnóstico Comunitario con líderes comunitarios

“Envolvimiento Comunitario”

Enfocado en las necesidades de la Comunidad y su

fortalecimiento, creando equipos COPC (EBAS + GAM)

Enfocado en costo

efectividad

Cualitativo

Obtenidos en diferentes niveles

“SOAP” paradigm (Weed, 1968),

subjective, objective, assessment and plan

organization

Principio guía de la investigacion

participativa (CBPR),

Involucrar la Comunidad

1. Definir y Caracterizar la Comunidad

(ASIS)

4. Monitorear el impacto de

la intervención

2. Identificar Problemas de

Salud de la Comunidad

3. Desarrollar la Intervención en la

Comunidad

Comunidad: Stakeholders y

beneficiarios (RAS)

Trabajadores de la Salud y Social

Datos, recursos y encuestas

Pasar a la siguiente iniciativa

COPC

Medir los resultados

Priorizar problemas de interés

comunitario

• Dx y TTo de las funciones y “relacionalidades” entre el binomio familia / individuo con la comunidad

• Dx y TTo de enfermedades y “problemas” específicos de salud de la comunidad ( modos y condiciones de vida) y a grupos específicos fomentando los grupos de ayuda mutua (GAM)

• Actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad con alta participación comunitaria y otros sectores a través de las redes de apoyo social en consultas (Información, educación, y acciones de P y P en y con la comunidad)

• Integración de la Atención en salud en los ambientes domiciliarios + comunitarios + ambiente clínico.

Funciones Básicas del COPC

• Derivación de usuarios/pacientes a otras “disponibilidades” institucionales y comunitarias

• Derivación de usuarios/pacientes a otros niveles asistenciales

• Monitoreo de las acciones a todos los niveles de intervención

• Evaluación cualitativa y cuantitativa Investigación Generación de conocimiento

• Envolvimiento Comunitario a través de GAM y RAS

• Vigilancia epidemiológica y control de factores de Riesgo

En el ambiente Comunitario se

privilegian las acciones colectivas

y grupales, dirigidas con mayor

énfasis en la Promoción de la

Salud, Prevención Primaria y

Protección Específica, así como las

dirigidas a la detección precoz de

factores de riesgo procedentes del

ambiente natural y artificial, que no

requieran la utilización de equipos

sofisticados, de difícil manejo y

desplazamiento

En 1976 un grupo de expertos en familia de la OMS, definió la salud familiar como el conjunto de los

miembros en términos de funcionamiento efectivo de la familia

Enfoque de Salud familiar

Principios para la comprensión de la relación salud-familia:

La familia cumple una función reguladora en la salud. El carácter de grupo especial de intermediación social que tiene la familia fundamenta este principio, al incidir la familia directamente en la dinámica de la población, cumplir funciones claves en el desarrollo biopsicosocial del ser humano, influir en el desencadenamiento de la enfermedad y en las decisiones acerca de la utilización de los servicios de salud, al tiempo que se constituye en la más efectiva fuente de apoyo ante los eventos de salud, enfermedad y muerte.

Bernal, Isabel Modelo de salud del grupo familiar. Rev. Cubana Salud Pública 2005;31(4)

Contexto socioeconómico y cultural de la familia

Procesos vitales críticos

Relaciones intrafamiliares

Afrontamiento familiar

Composición del hogar

Apoyo social

Dimensiones del modelo de Salud Familiar


Contexto socioeconómico y cultural de la familia

Se concibe en esta dimensión aquellos aspectos pertenecientes al mundo económico-social y cultural en el cual se desarrolla la vida cotidiana de la familia. Incluye las condiciones materiales de vida, entendidas como conjunto de bienes y recursos que constituyen premisas básicas para el desarrollo de las funciones materiales, así como la inserción sociolaboral, las creencias religiosas y los valores de la familia.


Composición del hogar

estructura del núcleo familiar que comparte un hogar, que incluye la cantidad de convivientes y el parentesco que existe entre ellos y en relación con un jefe del hogar. Incluye aquellas personas que aunque no tengan vínculos consanguíneos ni de parentesco compartan vínculos de convivencia y la vida de relaciones como miembros de la familia y a la vez excluye aquellos familiares que no participan de la convivencia y las relaciones cotidianas.


Procesos vitales críticos

Acontecimientos familiares de diferente naturaleza que potencialmente afectan la estabilidad y el funcionamiento familiar habitual. Encierran en sí la acción del hecho y su variada repercusión a nivel grupal y producen elevadas exigencias a la familia imponiendo cambios en la dinámica familiar Cualquier familia puede enfrentar a la vez diferentes procesos críticos: los derivados del tránsito por las etapas del ciclo, los relacionados con la amplia gama de influencias provenientes de la vida social, los problemas situacionales, los cambios de condición económica y status social y por los problemas de crecimiento, desarrollo y condición de salud de sus integrantes.


Relaciones intrafamiliares

El conjunto de relaciones interpersonales e intrafamiliares (Funcionamiento Familiar) va a estar en la base del desarrollo físico, intelectual, psicológico y espiritual de cada uno de sus miembros, va a constituir el clima propicio para el equilibrio psíquico y un referente de conductas éticas, morales y relacionales para sus integrantes. Constituye la síntesis de las relaciones familiares como un todo interactivo, grupal y sistémico que condiciona el ajuste de la familia al medio social y al bienestar subjetivo de sus integrantes.

Afrontamiento familiar

Capacidad de la familia de movilizarse y poner en acción medidas que actúen sobre las exigencias que demandan cambios, puede ser constructivo cuando se asumen actitudes y comportamientos favorables a la salud, tales como cambios de comportamientos, de hábitos, ajuste de roles, flexibilización de las normas y solicitud de apoyo comunitario o profesional cuando este sea necesario. También se expresa en el modo en que la familia cumple las tareas relativas al tránsito por las etapas del ciclo vital y tiene un buen ajuste a las exigencias de desarrollo evolutivo.

Apoyo social


Conjunto de recursos externos con los que pueden contar las familias en la vida cotidiana y ante determinadas situaciones que desbordan sus propios recursos y potencialidades. Se distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material o tangible y el psicológico que incluye las relaciones de confianza, de aceptación y comprensión, ambos muy necesarios para afrontar las exigencias de la vida. También se ha definido como el proceso de percepción y recepción por el cual los recursos en la estructura social (instituciones, organizaciones, comunidad, redes sociales y relaciones íntimas) permiten satisfacer necesidades instrumentales y expresivas de las personas y grupos en situaciones cotidianas y de crisis.

El profesional de familia: • Está comprometido más con la persona • Aspira a comprender el entorno de la enfermedad • Cada atención es una oportunidad de prevención y

fomento • Se ve a si mismo como parte de una red de servicios • Debe compartir con los usuarios • Ve a los usuarios en diferentes espacios • Da importancia a los aspectos subjetivos de la

medicina • Es un gerente de recursos

Principios de McWhinney

Para el profesional

que trabaja el Modelo de

Salud Familiar

En el ambiente Domiciliario se privilegian las acciones individuales y grupales, dirigidas con mayor énfasis en la Promoción de la Salud, Prevención Primaria y

Protección Específica, así como las dirigidas a la detección precoz de factores de riesgo procedentes

del ambiente natural y artificial del domicilio. Es posible en este ambiente, la realización de

actividades dirigidas al tratamiento, especialmente en los casos de personas con limitaciones para la

deambulación o en los casos de intervención en salud mental donde la población objetivo es tanto la

familia como el individuo.

Atención en Salud Centrada en el Usuario / Paciente.

• Nace en la década de 1960, como una propuesta antagónica al modelo

biomédico centrado en la enfermedad. Balint (1969)

• Basa su enfoque en considerar el paciente como una persona que requiere

atención y esto debe ser el foco del ejercicio medico .

• El paciente tiene participación activa en la toma de decisiones de su salud y es

evaluado holísticamente

No hay definición

de consenso

Elementos de la atención centrada en la persona / paciente

(Adoptado de: Gerteis et al., 1993)

• Respeto por los valores del paciente, sus preferencias y necesidades expresadas

• Atención / Cuidado coordinado e integrado • Información, comunicación y educación • Confort físico • Soporte emocional y alivio de la ansiedad y

temores • Involucramiento de la familia y los amigos • Continuidad e Integralidad de la atención

(ENFOQUE SALUTOGENICO)

Principales dimensiones del modelo de atención centrado en la persona / paciente

(Basado en: Mead & Bower, 2000)

Perspectiva Biosicosocial

La combinación de la Perspectiva Biosicosocial es necesaria para tener en cuenta el rango de problemas de salud que presente el paciente.

Considerar el paciente como

persona Para poder entender la enfermedad y aliviarla, primero se debe entender el significado de esa enfermedad en el paciente

Principales dimensiones del modelo de atención centrado en la persona / paciente

(Basado en: Mead & Bower, 2000)

Compartir el poder y la responsabilidad

La relación medico – paciente es horizontal y basada en la igualdad, diferenciándose el modelo paternalistico convencional

La alianza terapéutica

La gran prioridad de la relación medico paciente es mejoramiento / recuperación de la salud bajo el concepto de alianza terapéutica

Considerar al medico como

persona

El doctor como el paciente se están influenciando mutuamente y no pueden ser considerados separada o aisladamente

4 Perspectivas del modelo de atención centrado en la persona / paciente

Robinson et al. (2008)

Política Publica

• Crear organizaciones que basen sus servicios en las necesidades del paciente

• Crear redes entre diversas entidades que den soporte a las necesidades, expectativas y preferencias del paciente y le den la suficiente educación y ayuda para que el tome decisiones sobre su salud. (RISS + RAS)

• Crear sistemas y mediciones de calidad del servicio basadas en las expectativas del paciente


Robinson et al. (2008)

Económica

• La atención en salud obedece a modelos de demanda y oferta y se requiere que la persona / paciente esté bien informado para tomar decisiones sobre su salud. Las opciones de tipos de servicio le permiten conocer el costo, la calidad, conveniencia y demás características del mismo.

• Empoderamiento, uso de medios de comunicación, estrategias de información y de toma de decisiones compartidas son vistas como elementos que dirigen a los pacientes a evaluar los servicios y sus proveedores, los cuales deberían estar orientados a suplir sus necesidades


Clínica • La organización (clínica – hospital)

dirige su atención en crear relaciones de pares con sus usuarios, ajusta su modelo de prestación a las características y necesidades de ellos e integra los servicios que ofrece.

• La organización se asocia con otras para bridar mayor integralidad y continuidad en la atención de las personas a lo largo del ciclo vital

Personal / Paciente

+

El modelo propuesto, basa su enfoque en la salud de la persona / paciente y utiliza

conceptos y herramientas de la salud familiar y la salud comunitaria que

permiten obtener una mirada holística a la situación de salud encontrada y al

mismo tiempo, nuevas oportunidades de afrontamiento de las mismas.

Salud Comunitaria

Salud Familiar

Enfoque centrado en la persona

Condiciones de la comunidad que

afectan la salud de la familia (ECOSALUD)

Condiciones de la familia que afectan

la salud de la persona

Integración de Enfoques

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD FAMILIAR, COMUNITARIA Y CENTRADA EN LA PERSONA

Trabajar con la gente (RAS y GAM)

La visita domiciliaria y trabajo en campo

(Entornos Saludables)

Modelo didáctico operativo – Educación

para la Salud.

Enfoque salutogénico (Ciclos Vitales – Hitos y

Eventos en Salud, HCOP)

Integración de Acciones e

Instituciones (RISS)

1

2

3 4

5

1. Enfoque salutogénico (Ciclos Vitales – Hitos y Eventos en Salud)

Paso 1:

determinación de

ciclos vitales

¿Cuál de los ciclos

vitales será la base

conceptual y

operativa para el

desarrollo del

modelo?

Ciclo vital

familiar

Ciclo vital

individual

O CENTRO DE

ATENCION

Cada uno de los sujetos que integra la familia será considerado conjuntamente y las condiciones de salud de cada uno de ellos será vista en cuanto a la capacidad de producir crisis normativas o no normativas y la capacidad de ajuste y funcionalidad que tenga la familia ante dichas crisis.

ciclo vital familiar

CENTRO DE

ATENCION


La familia es vista como la red primaria del sujeto que le permite afrontar de mejor forma, las situaciones que afectan su salud, es decir, se involucra la familia al servicio de la condición de salud de cada uno de sus integrantes, convirtiéndola en el primer y principal factor de protección.

ciclo vital individual

CENTRO DE

ATENCION

Esta propuesta parte de esta concepción de ciclo vital

Individual


Paso 2: determinación de

Hitos y eventos vitales

¿Cuáles serán para el desarrollo del

modelo?

Hitos

Eventos

Y FOCO DE ATENCION


Una acción o acontecimiento que resulta esencial en un cierto contexto, es decir que marca un antes y un después. Desde el enfoque Biopsicosocial, es una situación en la vida de la persona que tiene efectos en todas las esferas de su desarrollo. son pocos, están bien definidos y valorados socialmente como tal Exigen grandes cambios o adaptaciones

HITO

FOCO DE ATENCION


http://definicion.de/contexto

es un acaecimiento, una cosa que sucede. Puede ser planificado o aparecer de manera imprevista. Para la ciencia, es un fenómeno o un acontecimiento que

ocurre en una posición y momento determinados (Persona y edad) y en un

punto en el espacio-tiempo. A diferencia de los hitos, pueden ser

muchos y repetirse. No exigen grandes cambios o

adaptaciones

EVENTO

FOCO DE ATENCION


http://definicion.de/plan

"Problema es todo aquello que requiera

diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la

calidad de vida, de acuerdo con la percepción del

paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien

adaptó la HCOP para su uso en el consultorio – y

consignó que "Es problema cualquier ítem

fisiológico, patológico, psicológico o social que sea

de interés para el médico o el paciente " (Rakel,

1995).

Historia Clínica Orientada Al Problema (HCOP)*

Citado por Cantale, Carlos. CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de

la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California ) Unidad Docencia e Investigación disponible en

Internet https://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-problemas.pdf consultado 23 de Marzo de

2015


https://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-problemas.pdf











Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la salud familiar y enfoque centrado en el individuo.

Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades.

Permite obtener una mirada mas amplia del individuo en todas sus dimensiones, sus relaciones con la familia y con el entorno

* Adaptada de Lawrence Weed, 1968 (Weed Lawrence , Control de calidad e

historia clínica, Arch. Intern. Med / vol.127, Jan. 1971)


Identifica no solamente el estado de salud de la persona, sino las demás condiciones que se comportan como riesgo o protección.

Permite diseñar practicas anticipatorias en salud dirigidas al mejoramiento de estilos de vida, control de riesgos específicos e implementación de autocuidado. (plan de trabajo)

La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.


Enfoque salutogénico (Ciclos Vitales – Hitos y Eventos en Salud)

Sigue el método SOAP que también se aplica a la salud

comunitaria

Problema ?

Definir como Problema los hallazgos

encontrados (hitos y eventos) permite

caracterizar, definir y priorizar las acciones en

salud “SOAP” paradigm (Weed, 1968),

Subjective, Objective, Assessment and Plan

organization

Problema ?

Tipo de problema (Hitos y Eventos)

Ejemplo

Dx o enfermedad de origen bio – sico o social

Tuberculosis , Diabetes, Depresión, Alcoholismo

Deficiencia, Incapacidad o minusvalía

Hemiplejia, Hipovitaminosis, R.M.

Intervención en salud pendiente Cirugía programada, interconsulta, cita de control,

Disfuncionalidad Familiar Duelo no resuelto, relaciones intrafamiliares tensas

Alteraciones en la dinámica familiar

Aparición / salida de nuevos miembros, desempleo / desocupación

Problema ?

Tipo de problema (Hitos y Eventos)

Ejemplo

Situación no patológica desencadenante de acciones en salud

Vacunación, Anticoncepción, Embarazo, tamizajes, control de riesgos domiciliarios, educación para la salud,

Factores de Riesgo en el individuo

Obesidad, consumo de SPA, Sedentarismo, relaciones interpersonales

Factores de Riesgo ambientales domiciliarios / Peridomiciliarios

Acueducto / Alcantarillado, infraestructura domiciliaria, deslizamientos, hacinamiento

Factores de Riesgo Sociales / Comunitarios

Expendio ilegal de SPA, Violencia social, ausencia de equipamiento social y servicios sociales,

1. Base / Estructura de Datos del paciente,

2. Notas de Evolución para cada problema consignado

3. Lista de Problemas y 4. Hojas de Flujo donde se registran los

resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

Estructura de la HCOP

Datos de filiación del paciente: Nro. de H.C (que permita identificar grupo familiar), apellidos y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil, etc.

Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos, hábitos y estilos de vida

Familiograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar.

Ecomapa: representación gráfica de la red social y de apoyo con que cuenta la persona y su tipo de filiación o uso

ESTRUCTURA DE DATOS


Identificación de etapa de la línea de vida (ciclo vital) por la cual atraviesa

Sugerencia de Hitos y Eventos en Salud que debe estar atravesando acorde al ciclo vital.

Sugerencia de acciones de Protección específica a aplicar en el paciente

Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

Plan de trabajo que incluye propuesta terapéutica, farmacológica y no farmacológica (tareas)

ESTRUCTURA DE DATOS


NOTAS DE EVOLUCION

Consta de cuatro partes, conocidas

generalmente como

S O A P.

“SOAP” (Weed, 1968), Subjective (SUBJETIVO), Objective

(OBJETIVO), Assessment (EVALUADO - VALORADO) and

Plan organization (PLAN)


NOTAS DE EVOLUCION

SUBJETIVO Datos recogidos en el

interrogatorio, las impresiones subjetivas

del médico y las expresadas por el

paciente

OBJETIVO

Datos positivos y negativos del examen físico y / o exámenes

complementarios, que se consideren importantes


NOTAS DE EVOLUCION

VALORACION valor a los datos

obtenidos sobre cuya base el médico tomará acción para resolver o evaluar el problema

PLAN

Conductas que se tomarán. Existen cuatro tipos de planes: · Plan

diagnóstico · Plan terapéutico · Plan de seguimiento · Plan de

educación


• Plan diagnóstico. Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolución)

• Plan terapéutico. Se registran las indicaciones terapéuticas

planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc.

• Plan de seguimiento. Aquí se exponen los planes ideados

parar controlar la evolución de cada problema. • Plan de educación. Breve descripción de la información

que se da al paciente acerca de su problema.


LISTA DE PROBLEMAS

Clasificación de los problemas:

Se elabora a partir de la base de datos y las

notas de evolución; es el índice de los problemas del

paciente, muy útil de la información contenida

en la historia.

Los problemas se deben enumerar por orden de aparición.

Se debe ubicar al comienzo de

la historia luego de los

datos personales.


LISTA DE PROBLEMAS

Clasificación de los problemas:

CRONICOS O PERMANENTES

(Duración mayor a 6 meses – se identifican

con número)

AGUDOS O TEMPORALES

(Duración menor a 6 meses – se identifican

con letra)

ACTIVOS: Generan una acción o

influyen activamente en el momento actual.

INACTIVOS:

No requieren acción inmediata. Su conocimiento

influye en el manejo de otros.


HOJAS DE FLUJO

Dan una idea de la evolución

del paciente

Campo de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicación prescrita, seguimiento a tareas, control de hitos o eventos, etc.

Así mismo datos de tareas incompletas


HOJAS DE FLUJO

Dan una idea de la evolución

del paciente

medicación F. Inicio Dosis F. Suspensión

Efectos – R. Adversas

Glibenclamida 15/03/14 125 mg día en la noche

12/01/15 Hipoglicemia matutina

Lozartan 12/01/05 50 mg c/12 horas

- Hoja de flujo- MEDICACION

- Hoja de flujo- CONTROLES

Tipo Control 15/03/14 15/04/14 Fecha Fecha

Glucemia 154 125 15/05/14 Pr.

TAM 125/85 150/90

Citología Normal 15/03/15Pr.

- Hoja de flujo- EDUCACION

Tema Fecha Fecha Fecha

Que es Diabetes? 15/03/2014

Factores de Riesgo para ECNT 15/05/2014

Preparación par a la Jubilación 15/04/14 Pend. 15/06/14 Pr.

Además de la HCOP, la población debe ser clasificada en grupos de riesgo /

vulnerabilidad

Grupo 1 Persona que goza de cuidado primario razonablemente efectivo demostrado por sus indicadores de salud y que pocas veces ha consultado por urgencias, hospitalización por complicaciones o condiciones que requieran atención ambulatoria.

Grupo 2 Persona con algo de éxito en la atención primaria con apoyo significativo del equipo de salud que ha tenido que visitarlo varias veces pero ha asistido a urgencias y ha estado hospitalizado y los indicadores de salud están por debajo de las metas.

Grupo 3 Persona que no ha tenido un efectivo cuidado primario y se evidencia porque las visitas a urgencia superan las visitas del equipo de salud, los indicadores de salud son malos, múltiples contactos con los servicios asistenciales y complicaciones además de múltiples contactos descoordinados con los servicios de salud.

IHI

Ejemplo

Nota de Evolución del 22/05/2014:

S: Dolor Lumbar, Insomnio, perdida del apetito, sentimientos de minusvalía y poco aprecio por sus

familiares, el paciente habla entrecortado y en tono bajo

O: Hipertensa medicada con adherencia al Tto. Tabaquista 1 paquete/día

Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mm Hg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. Puño percusión + en región lumbar Test para ansiedad + APGAR Familiar 14. Duelo no resuelto por muerte del esposo

A: HTA + TABAQUISMO + OBESIDAD + LUMBAGO + ESTRÉS + DISFUNCIONALIDAD FAMILIAR LEVE

P: D (definir / diagnosticar): Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y Factores de Riesgo

CV.

T (tratar): pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES según

necesidad.

S (seguir): Cita con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima

consulta.

E (educar): Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas,

maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

Listado de Problemas: Crónicos Activos Inactivos

1 22/07/2010 TABAQUISMO ALERGIA A LA PENICILINA

2 22/03/2011 OBESIDAD

3 22/04/2013 HIPERTENSION ARTERIAL

4 22/04/2013 DISLIPIDEMIA DESEMPLEO

5 22/05/2014 TAMIZAJE Ca SENO

6 22/05/2014 DUELO POR MUERTE DE LA PAREJA

Agudos Fecha

A Dolor lumbar 22/05/2014

B Estrés 24/07/2014

Hojas de Flujo:

medicación F. Inicio Dosis F. Suspensión Efectos – R. Adversas

Glibenclamida 15/03/14 125 mg día en la noche 12/01/15 Hipoglicemia matutina

Lozartan 12/01/05 50 mg c/12 horas

Diclofenaco 22/05/14 50 mg c/12 horas 30/05/14

- Hoja de flujo- MEDICACION

- Hoja de flujo- CONTROLES

Tipo Control 15/03/14 15/04/14 Fecha Fecha

Glucemia 154 125 15/05/14 Pr.

TAM 125/85 150/90

Citología Normal 15/03/15Pr.

- Hoja de flujo- EDUCACION

Tema Fecha Fecha Fecha

Que es Diabetes? 15/03/2014

Factores de Riesgo para ECNT 15/05/2014

Preparación par a la Jubilación 15/04/14 Pend. 15/06/14 Pr.

2. Trabajar con la gente (RAS y GAM)

Es una organización donde participan la Sociedad Civil, el Estado, las Organizaciones con ánimo de lucro, el Sector Productivo de origen privado y asociativo, los Voluntariados, Lideres locales, entre otros, en pro del desarrollo y del bienestar de la población en una región o localidad determinada.

Redes de

Apoyo Social RAS

Tiene estructura abierta, por lo tanto las personas como las organizaciones se desenvuelven en múltiples redes de diferente nivel de complejidad y cohesión, buscando en cada una de ellas cumplir el papel de actor del desarrollo

NO se limita a las

acciones en salud


Es una forma de trabajo colaborativo que permite el desarrollo del modelo de la atención primaria orientada por la comunidad (COPC en Inglés)

Redes de

Apoyo Social RAS

Depende de la cultura y nivel de participación social y comunitaria del grupo social, de la capacidad de compartir poder de los entes gubernamentales y de la capacidad de gestión de los funcionarios que operan la red

NO se limita a las

acciones en salud


Redes personales. Se derivan de las relaciones de parentesco o se construyen desde las relaciones de amistad y de vecindad. La proximidad espacial, la frecuentación de los mismos lugares y el ejercicio de actividades cotidianas compartidas permiten el enlace de éstas relaciones. (ECOMAPAS)

Redes categoriales. Constituidas por el acontecimiento de sentirse parte de una determinada condición social delimitada por características de corte demográfico, socioeconómico, étnico, cultural, religioso, salud, etc.. (GAM)

Redes estructurales. Son resultado de las relaciones que se producen en el mercado de trabajo y en las actividades económicas. (Sindicatos – Clústeres)

Redes de

Apoyo Social RAS

NO se limita a las acciones en salud


Redes formales y redes funcionales. Expresadas a través de relaciones con cierta carga de relación formal. Ligadas a intenciones o prácticas voluntarias de acción social o institucional. Los vínculos van encaminados a satisfacer necesidades y a delimitar la presencia de un determinado tejido social asociativo y de un tejido institucional que interaccionan entre si. (RAS)

Redes de iniciativas o redes asociativas. Cuando se da máximo despliegue de relaciones entre asociaciones y organizaciones sociales alcanzando un entramado extenso e intenso del tejido asociativo formal y del tejido social informal. (RAS)

Redes mixtas intersistémicas. Máxima expresión de una "Red de Redes". Se producen múltiples relaciones basadas en principios de reciprocidad y de cooperación entre redes institucionales, redes asociativas y redes Funcionales en distintos niveles territoriales. (RAS)

Redes de

Apoyo Social RAS



No todas las personas, poblaciones y organizaciones están en capacidad de desarrollar los diferentes tipos de Redes, ni es necesario que existan todas las tipologías al mismo tiempo. El momento histórico, el tipo de problema que se quiera resolver y la cohesión e identidad grupal de los participantes, determinan cual tipo de red es la que mejor se ajusta

Redes de

Apoyo Social RAS



• Buscar aquellos quienes sienten algo de poder sobre sus vidas y las de los demás (lideres –Stakeholders).

• Promover la idea de que la gente actuando en conjunto puede crear cambios.

• Asumir que muchos de los factores que afectan la salud de los individuos no pueden ser cambiados por ellos aisladamente.

• Ser democráticos y crecer la noción de empoderamiento

• Promover el intercambio de conocimientos y destrezas entre las personas y las organizaciones.

• Valorar los procesos en si mismos como un significado de autoconfianza y autoestima.

• Incluir a la comunidad en la definición de los problemas.

PRINCIPIOS DE LAS RAS EN SALUD.


• Una implicación activa de los individuos en todos los aspectos del cuidado de su salud, mas allá del rol tradicional normalmente asociado al paciente. (autoayuda).

• Un proceso de sustitución y/o complementación, de las tareas que normalmente caen en la esfera medica son tomadas por el individuo / familia / comunidad.(desmedicalizacion)



• Un deseo de asumir responsabilidad para la toma de decisiones respecto a aspectos de política social y de salud. (democratización).

• Una aproximación conceptual y pragmática de que la participación es un proceso evolutivo de formas simples a complejas a través de la Escalas de Participación Social (Arnstein 1969 – Wilcox 1994)

• Tres alcances de participación: Colaboración – Cooperación - Coordinación



• Taller de Involucrados para definir intereses, capacidades y compromisos personales o institucionales. (Redes funcionales – mixtas o intersistémicas). Mide en que nivel de las escalas de participación se encuentra la comunidad y el tipo funcional de participación posible.

• Taller de Iniciativas para definir las eventos en salud a intervenir en el COPC, las actividades, responsables, población y sitios o lugares de intervención

ESTRATEGIAS DE LAS RAS EN SALUD.


Son grupos de personas que comparten una situación común y que les sirve para identificarse como tal. Se comporta como una Red Social Categorial sus miembros se reúnen de forma voluntaria y libre, movidos por la necesidad de dar respuesta o encontrar una solución a un problema compartido por todos ellos, de afrontar y superar una misma situación conflictiva, o de lograr cambios personales y/o sociales.

GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM)


Son conformados por ellos mismos (autogestión) o por terceros (heterogestion) que buscan mejorar la capacidad de respuesta de las personas, ante la situación que los convoca. Su participación es totalmente voluntaria. En el caso de la salud, la situación problemática puede ser una condición medica especifica (enfermedad) o una condición de la vida que afecta la salud de los individuos (embarazo, infancia, adolescencia, jubilación, lactancia, etc.)



Independiente la condición que sirvió para la generación de identidad grupal, las alternativas de solución y acompañamiento parten de los mismos integrantes del GAM. Facilita el crecimiento de sus miembros en cuanto a asunción de responsabilidades y adquisición de nuevos valores. Facilita la toma de decisiones pero no se decide por el otro. La frecuencia, tiempo de reunión y temas a tratar, dependerán de la dinámica de cada GAM.



Aunque lo ideal es que no exista la presencia de personal de la salud en el grupo, inicialmente esto puede ser requerido hasta que se logre la cohesión grupal necesaria para su despliegue. Su asistencia será luego a solicitud del grupo, pero se debe evitar la dependencia. (Desmedicalizacion de la atención) Se debe vigilar que la consejería parta de datos y hechos ciertos, evitando la formulación de respuestas no probadas a los problemas tratados.


El facilitador de la GAM proviene del mismo grupo yes entrenado por los

profesionales de la salud


Dos elementos clave en la conformación de GAM • La de moderador, limando las asperezas

que puedan existir entre las personas y potenciando la participación de todos los miembros.

• La de nexo de unión entre el interior y el exterior del grupo, invitando a los profesionales y/o haciendo posible que entre la información que el grupo demande y que salga aquella que facilite las necesidades del grupo.



Intervención Comunitaria tanto para la RAS como con las GAM • Talleres de capacitación a lideres en

Organización y trabajo en red. • Talleres de capacitación a gestores

comunitarios de salud • Talleres a “cuidadores de salud familiar”

Visita domiciliaria

La atención domiciliaria es el servicio que se realiza en el domicilio de la persona, con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a la situación de salud del paciente y su familia, reduciendo las crisis por descompensaciones, evaluando los factores de riesgo y de protección y potenciando su autonomía con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas.

Condiciones de la vivienda

Condiciones de las personas

Evalúa Reduce

Potencia

3. La visita domiciliaria y trabajo en campo (Entornos Saludables)

Para qué la visita?

El hogar es por excelencia el sitio donde se produce y reproduce la salud de las personas. Por lo tanto conocer tanto el hábitat domiciliario como las relaciones de la familia son componentes esenciales de un modelo de prestación basado en la triada Comunidad – Familia – Individuo, bajo la estrategia de APS-R. La Visita Familiar no reemplaza otros sitios de atención clínicos; los complementa, pero es posible derivar muchas de las acciones de consultorio a la visita familiar. Cuáles y cómo, dependerá de la normatividad vigente, de la capacidad resolutiva de la organización, del tipo y numero de trabajadores clínicos que posea , de las condiciones de salud de las personas a atender y de la aceptación cultural a este tipo de atenciones

Qué se hace en la visita

• Valorar la satisfacción de las necesidades básicas de todo el grupo familiar.

• Valorar la situación de salud del individuo y sus efectos sobre la familia

• Valorar funcionalidad Familiar

• Planificar y administrar Atención en Salud

• Administrar tratamiento

• Control y seguimiento de parámetros biopsicosociales y tareas

• Recoger muestras de laboratorio

• Proporcionar y movilizar recursos extrafamiliares

Qué se hace en la visita

• Educar a la persona / paciente y su familia

• Dar soporte emocional y técnico en situaciones de crisis

• Acompañar a la familia en situaciones de enfermedad terminal y muerte

• Promover un funcionamiento familiar adecuado.

• Fomentar estilos de vida saludables

• Fomentar el autocuidado del enfermo y sus familiares

• Valorar las condiciones del domicilio en cuanto factores de riesgo o protección

1. Diagnostico

• Aplicación de ficha familiar y HCOP para cada integrante (define problemas de orden familiar, domiciliario y personal).

• Definición de Rutas de Intervención y delegación.

2. Intervención Familiar por Profesionales Generalistas.

• Visitas por Enfermería, Psicología, Trabajo Social, Medicina, Nutrición de acuerdo a necesidades especificas

• Visitas de educación en salud y control de riesgos por Equipo base

Aplicaciones posibles en la Visita familiar

Aplicada en

El diseño de un programa de Educación para la salud,

vincula en su enfoque y metodología, las diferentes

condiciones del contexto social de las poblaciones.

4. Modelo didáctico operativo – Educación para la Salud (EpS).

Debe ser un diseño incluyente que parta del

reconocimiento como sujetos de derechos y

responsabilidades.

Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

• Afecta a la población en el contexto de su vida diaria y no se centra en las personas con riesgo de sufrir enfermedades.

• Pretende influir en las determinantes o causas de la salud.

• Combina enfoques y métodos distintos y complementarios.

• Se orienta a conseguir la participación concreta y específica de la población.

• Los profesionales de la salud desempeñan un papel importante en la defensa y facilitación de la Promoción de la Salud.

Principios de la Promoción de la Salud:


Campos de acción:

1, Trabajar con la gente;

2, Valorar el interés por el individuo y el medio ambiente;

3, Involucrar en la acción a todos los sectores;

4, Situar el núcleo central de la acción en la comunidad y ámbito local; y

5, Subrayar aspectos positivos al determinar objetivos y estrategias de acción

Principios de la Promoción de la Salud:


Experiencias innovadoras en Educación para

la Salud

Investigación para la acción (evaluativa y

ecosistémica)

mejoramiento constante de las acciones, políticas y

programas en promoción

Implementar estrategias de

trabajo educativo

Producción de nuevos conocimientos y

comportamientos

4. Educación para la Salud. Ciclo de Producción

La Educación para la salud es la mejor estrategia para la

Promoción y la Prevención

Formación de habilidades, destrezas, actitudes y valores adecuados para fomentar una vida sana, que genere estilos de vida saludables y productivos para sí mismos y la sociedad

El diseño de propuestas de Educación para la Salud deben considerarse como formativas cuando se pasa de

visión clásica de la educación en salud

centrada en la prevención

La Educación para la Salud como alternativa irrenunciable

La adquisición de estas capacidades / habilidades / competencias, no puede partir de los supuestos elaborados por los profesionales de la salud acerca de una problemática que afecta al colectivo.

Es necesario bajar el discurso a la realidad cotidiana de las personas, implica conocer sus concepciones, inquietudes y prácticas para luego diseñar los procesos de intervención con acciones de prevención y promoción de la salud que contribuyan al mejoramiento y mantenimiento de la calidad de vida de éstos.


No se trata entonces de educar en salud proceso de transmisión de datos y conceptos alrededor del proceso salud – enfermedad que conlleva a la erudición propia de los profesionales de la salud,

Se trata de educación para la salud, adquisición por parte de las personas, de la información que le permitirá desarrollar competencias para mejorar su salud, estableciendo estilos de vida y prácticas saludables aplicables a su condición y cultura.

La Educación para la Salud como alternativa irrenunciable


Promoción de aprendizajes

Adquisición de conocimientos,

destrezas, actitudes,

habilidades psicosociales

Conductas y comportamientos

saludables

La puesta en escena de la EpS para la Promoción de la Salud


Las condiciones intrínsecas de la educación para la salud

La información obtenida previamente por los operadores tanto en estudios cuantitativos como cualitativos, denominado como

conocimiento científico o modo 1; se une con los conocimientos que se encuentran en las expresiones sociales, también llamados

modo 2 y asociados a lo simbólico, a las interpretaciones y significantes construidos por una comunidad y una sociedad y que les sirven como modelos explicativos de sus quehaceres,

modos de vida y estilos de vida

Conocimiento modo 1

Conocimiento modo 2

Conocimiento Pertinente

+

El conocimiento pertinente solamente se logra cuando los profesionales y los investigadores están en capacidad de intervenir desde una nueva perspectiva denominada enfoque ecosistémico de la salud (Ecosalud), que se describe como “Un método en que cada actividad o programa, intrínsecamente, involucra a tres grupos de participantes: 1 investigadores y otros especialistas; 2 miembros de la comunidad, incluyendo a ciudadanos comunes y 3 quienes toman las decisiones. La meta de toda actividad de Ecosalud es incluir estos tres factores”.

El enfoque se basa en tres pilares metodológicos:

transdisciplinariedad, participación y equidad.

Las implementaciones metodológicas de educación para la salud

I E C

C A P

TIEMPO

VO

LU

ME

N

DA

TO

S


Aplicada en

Metodología para la educación en salud : la

pedagogía critica y el aprendizaje significativo

4. Modelo didáctico operativo – Educación para la Salud.

Una propuesta para educación en salud

desde la perspectiva constructivista

Salud Comunitaria

Salud Familiar

Enfoque centrado en la persona

Modelo didáctico operativo

• Experiencias vivenciales

• Conceptualizaciones y reflexiones

• Documentación

• Ampliación

• Aplicación

• Conclusión


Planeación de una sesión de aprendizaje

• Temas

• Actividades

• Medios

• Bibliografía

• Introducción

• Justificación

• Contenido

• Objetivos


Es necesario para cumplir con los principios y elementos propuestos en APS-R de

• Integralidad

• Integridad

• Longitudinalidad

• Intersectorialidad

• Interinstitucionalidad

• Orientación hacia la calidad

5. Integración de Acciones e Instituciones (RISS)

Se parte de la concepción esencial que una sola

organización no está en capacidad de brindar todos los satisfactores para suplir

las necesidades en salud

Se consolida el concepto administrativo que

promulga que las acciones las hace quien mejor las

hace

Se manifiesta como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales.


Genera: 1 dificultades en el acceso a los servicios, 2 prestación de servicios de baja calidad técnica, 3 uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, 4 incremento innecesario de los costos de producción, y 5 baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos.

El gran riesgo es la FRAGMENTACION

No requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única

Permite buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas

No existe un modelo único de creación de la RISS


Se define como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”

El gran reto es la INTEGRACION

1) Población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud

2) Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos

3) Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema


Modelo asistencial

AMBITOS Y ATRIBUTOS DE LA RISS

4) Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado

5) Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud

6) Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población


Modelo asistencial


7) Un sistema de gobernanza único para toda la red;

8) Participación social amplia; y

9) Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.


Gobernanza y estrategia


10) Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico;

11) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red;

12) Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes; y

13) Gestión basada en resultados.


Organización y gestión


14) Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.


Asignación e incentivos


Redes Integradas de Servicios

1. Definición de la ruta especifica por tema.

2. Metodología de Estimación oferta requerida

3. Definición regiones (y zonas en las ciudades).

4. Verificación de la oferta existente.

5. Desarrollo de oferta faltante.

6. Definición de metas e indicadores de seguimiento a la gestion y resultados.


Cuando los profesionales de la salud se asocian con los pacientes y sus familias, los pacientes toman mejores decisiones acerca de su salud, practican un autocuidado ms efectivo, usan los medicamentos en forma segura, contribuyen a las iniciativas para el control de enfermedades infecciosas y ayudan al control del error medico, todo lo anterior se traduce como mejoramiento en la Seguridad del Paciente y calidad.

Mejores experiencias de los pacientes y mejor satisfacción. Las organizaciones que acogen a sus pacientes y familias reciben mejores calificaciones en las encuestas de satisfacción de los usuarios, especialmente por el mejoramiento en la comunicación con los médicos y enfermeras

Mejoramientos en Seguridad del Paciente y Calidad

Mejoramientos en Seguridad del Paciente y Calidad

Incremento de la satisfacción de los profesionales y mayor retención. Las técnicas de inclusión de las familias y pacientes mejora la satisfacción de los profesionales con su trabajo ayudándoles a reclutar y retener un talento humano de alto talento

Mejores resultados en salud asociarse con los pacientes tiene mejores resultados en el control del dolor y en la resolución de los síntomas y mejor salud mental, disminuyendo significativamente las readmisiones hospitalarias, mejor manejo de las enfermedades crónicas

Menores costos hospitalarios. Todos los anteriores resultados en conjunto disminuyen el costo del sistema de salud

Puntos Críticos de la Atención Primaria en Salud Centrada en la Persona –

Familia - Comunidad

Categoría Punto Crítico

Estructura

Financiación Implica servicios tanto del Plan de Salud Publica como

de los POS -C y POS-S – Seguros de Salud y PACs

Personal

Tipo y numero

de

profesionales

Profesionales de la salud y de las ciencias sociales

Profesionales capacitados en APS y Salud Familiar

(especialistas?) MEJOR COMPETENCIAS EN

GENERALISTAS

Técnicos - tecnólogos en APS y Salud Familiar

Relación

Laboral Relaciones laborales DE LARGO PLAZO

Sistemas de

Información Accesorios de alta movilidad de doble vía


Estructura

Instalaciones y Tecnologías

Prescripciones

farmacéuticas

y ayudas dx

Mayor control científico (MBE?- GUIAS

AJUSTADAS POR PERFIL DE USUARIOS) y

control administrativo para evitar sobreuso

(Sistemas de Información Integrados?)

Tecnologías

Médicas

Uso de tecnologías que permitan movilidad y

generación de información para la toma de

decisiones (Telemedicina vrs Telediagnósticos)

Modelos de

atención

Evaluación permanente del modelo a desarrollar

(familiar vrs individual)

Sistemas de

Información

Software especializado en APS?- Salud Familiar

vrs Datawarehouse integrados

Accesorios de alta movilidad de doble vía

Puntos Críticos de la Atención Primaria en Salud

Centrada en la Persona – Familia - Comunidad


Estructura

Gestión de Servicios

Modelos de

Gestión

Requiere Integración de Planes de Beneficios

Requiere integración de Redes de Servicios

Relación Gestores /

Clínicos

Requiere conciliación entre MBE y Managed

Care (auditoria de cuentas o auditoria médica?)

Organización

Interna

Organización en Equipos de Salud y población

Adscrita

Requiere Claridad entre la interdisciplinariedad y

la transdiciplinariedad

Requiere conciliación entre enfoque de riesgo vrs

enfoque de la protección




Proceso

Utilización

de Servicios

Definición de demandas de salud previas (Dx Estado,

nivel y situación de Salud…priorización de acciones

protocolizadas?)

Incremento de la capacidad resolutiva del equipo de salud

Calidad del

Proceso de

atención

Modelos de habilitación - certificación diferentes a las

prácticas ambulatorias extramurales

Aplicación de indicadores de Accesibilidad, continuidad,

oportunidad, integralidad y longitudinalidad

Resultados

Calidad del

Proceso de

atención

Requiere de Indicadores de Salud diferentes al perfil de

morbimortalidad

Requiere de indicadores de Impacto



Conclusiones

• La salud es un componente esencial en el desarrollo de las personas.

• El desarrollo de Acciones en Salud implica conocer los determinantes de la salud en los contextos micro, meso y macroambientes

• Es necesario generar espacios donde las personas tengan la oportunidad de construir, deshacer y reconstruir sus concepciones sobre la salud de tal forma que ellos mismos desarrollen competencias

• El proceso de planificación de las acciones en salud, implica la consolidación de conocimiento pertinente alrededor de la situación en salud y la comunidad

• Se debe evitar el error de homogeneizar las comunidades y las acciones en salud. Se deben homologar para la construcción de sociedades donde se conserven las similitudes y diferencias entre los grupos sociales que la conforman

• Antes de iniciar cualquier acción en Pro de la Salud, es necesario establecer mecanismos de participación comunitaria que conlleven a la creación de lazos de cooperación

• La educación para la salud, es una condición indispensable para la creación de cultura, hábitos y estilos saludables

• Se requiere de profesionales espacializados antes que especializados

Conclusiones

• Es necesario asociarse en RISS para prestar toda la gama de servicios de salud requeridos.

• Es necesario mejorar las formas asociativas comunitarias a través de las RAS en sus diferentes niveles de desarrollo y de las GAM, para generar una cultura de apropiación (identidad y cohesión social) y una cultura de autocuidado y autoprotección.

POR ULTIMO,

EL MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD INCLUYE TODAS LAS ACCIONES EN SALUD Y NO SE LIMITA A LA DEFINICION DE UN GRUPO DE ACCIONES DESARROLLADAS POR PERSONAS QUE HACEN VISITAS DOMICILIARIAS.

Conclusiones

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Gracias