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MDULO VIIMDULO VIIUNIDADE DE ACIDENTEVASCULAR CEREBRAL

Dra. Carla Heloisa Cabral Moro

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H vrias dcadas, nos paises desenvolvidos, os pacientes com acidente vascular cerebral(AVC) so atendidos em unidades especializadas denominadas Unidades de AVC (U-AVC). NaEuropa existem vrios modelos destas unidades, mas em comum elas apresentam-se comouma forma coordenada interdisciplinar, especializada no atendimento aos pacientes vitimadospor doena cerebrovascular (Brainin et al., 2002)1. Entretanto, somente h poucos anos quesurgiram estudos cientficos comparando o atendimento nessas unidades com o atendimentonos modelos convencionais.

Os modelos de unidades de AVC existentes so basicamente trs:- Aguda: geralmente associada a servios neuro-intervencionistas, admite na faseaguda (internao mdia de 5 dias).

- Tardia: tambm chamada de unidade de reabilitao, admite aps a fase aguda, cominternao prolongada por semanas a meses.

- Mista: admite na fase aguda, possuindo tambm um enfoque reabilitador(internao mdia de 14 dias).

Equipes volantes de AVC (Stroke teams) constituem uma opo em hospitais sempossibilidade de dispor de uma rea restrita para o tratamento do AVC, mas provavelmente notm um impacto importante no prognstico e no so recomendadas 20.

Os resultados positivos descritos a seguir referem-se principalmente s unidade mistas.Porm, estudo recente do Reino Unido demonstrou que as unidades agudas esto associadas aum aumento de 11% na reduo do risco relativo de bito2.

Estudos preliminares tambm tm demonstrado que monitorizao contnua em U-AVCaguda mais benfica na reduo das taxas de mortalidade em comparao com amonitorizao peridica dos sinais vitais3,4.

As recomendaes propostas a seguir esto fundamentadas essencialmente no trabalhodo Stroke Unit Trialists Collaboration,5-8,21 que consiste em uma metanlise de 30 estudosrandomizados (2007), realizados em distintos centros na Europa, Amrica do Norte, Amrica doSul e Austrlia. Esse estudo demonstrou que os pacientes que receberam atendimento nasunidades de AVC apresentaram maior chance de sobreviver, retornar ao seu domiclio e obtermaior ndice de independncia para as atividades da vida diria. A reduo dos ndices demortalidade foi observada principalmente aps a primeira e at a terceira semana aps o ctus,denotando reduo nos ndices das complicaes da imobilidade (trombose venosa profunda,pneumonia aspirativa, infeco do trato urinrio, entre outras). Revelou uma reduo relativa de18% na mortalidade, 29% na dependncia e 25% na necessidade de institucionalizao setratados em U-AVC quando comparadas com enfermaria comum (Nvel de evidncia I). Asmudanas absolutas indicaram 3% de reduo em todas as causas bito - Nunber need to treat(NNT) 25 - 2% de reduo na necessidade de institucionalizao, e 5% de aumento no nmerode sobreviventes independentes (NNT 16). Todos os pacientes com AVC beneficiaram-se dotratamento e reabilitao em U-AVC: homens, mulheres, jovens, idosos, AVCs leves, moderadosou severos.

importante salientar que o aumento do nmero de sobreviventes no trouxe elevaonos ndices de pacientes que necessitaram de institucionalizao permanente ou foram liberadosaos seus domiclios dependentes, ao contrrio, esses ndices tambm foram reduzidos nospacientes tratados nas unidades de AVC.

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O European Stroke Organization (ESO) - Executive Committee and the ESO WritingCommittee de 2008 - que uma atualizao do Consenso da European Stroke Iniciative (EUSI),de 2003, recomenda que sem dvida todos os AVCs agudos devam ter acesso a U-AVC1,9-11,22.

Alguns pases j esto bem avanados no atendimento do AVC ou vem desenvolvendoprojetos nacionais. O Reino Unido atingiu o maior progresso no atendimento do AVC, e tem porobjetivo reduzir as mortes por AVC em indivduos abaixo de 75 anos para 40% at 201012.Entretanto no existe uma opinio uniforme do que consistiria uma U-AVC.

Na Noruega, as autoridades de sade tm recomendado que todos os hospitais queatendem AVC na fase aguda devam dispor de U-AVC. O modelo noruegus recomendado estlocalizado no Hospital Universitrio de Trondheim. Este modelo foi analisado em estudosrandomizados, controlados e demonstrou importantes benefcios. Neste servio existe umaenfermeira que supervisiona o atendimento de 5 a 6 pacientes, com treinamento no atendimentoda fase aguda do AVC e reabilitao13,14.De acordo com o registro nacional de AVC, RIKS-Stroke, na Sucia 70% dos pacientes tiveramacesso a atendimento em U-AVC em 2000. Este registro revelou que o prognstico do AVCmelhorou no final da dcada de 90 15,16.

J na Alemanha existem 120 U-AVC certificadas pela German Society of Neurology(DGN). Esta sociedade tem favorecido uma abordagem mais intensiva nestas unidades, comfoco na monitorizao e hospitalizao curta de 3 a 5 dias. Como no existe evidncia cientficadesta abordagem a DGN atualmente sugere dois nveis, unidades intensivas e reabilitadoras.

Na ustria foi desenvolvido um projeto para cobrir todo o pas no atendimento do AVCagudo at 2005, onde 70% de todos os pacientes sero admitidos em U-AVC em 24hs17,18.

No Brasil temos um estudo randomizado controlado que inclui pacientes at o stimo diado ctus aonde se comparou a morbi-mortalidade na Unidade de AVC do Hospital Municipal SoJos de Joinville com uma enfermaria geral convencional no mesmo hospital, onde o tratamentoera idntico, exceto pela rotina interdisciplinar da U-AVC. Os resultados revelaram uma reduona letalidade em 10 dias aps o ctus que se manteve at no sexto ms de seguimento, e umamaior taxa de sobreviventes independentes para as atividades da vida diria19.

RECOMENDAES: (baseadas no Stroke Unit Trialists Collaboration)5.

1 - TODOS OS PACIENTES DEVEM SER ATENDIDOS EM UNIDADES DE AVC2 - OBJETIVOS:Uso coordenado de procedimentos: mdicos, de reabilitao, educacionais e sociais

para levar o indivduo ao melhor nvel funcional possvel.Tratamento mdico eficaz na fase aguda, que requer um diagnstico preciso e cuidados

timos para reduzir a reincidncia (preveno secundria) e complicaes clnicas inerentes leso neurolgica e da imobilidade (trombose venosa profunda, infeco do trato urinrio ebroncopneumonia aspirativa).

3 - EQUIPE: (ex. 9 leitos)A composio bsica deve incluir obrigatoriamente:

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- Neurologista especializado em AVC (coordenador)- Neurologista- Enfermeiro (1 por turno)- Tcnico em enfermagem (3 por turno)- Fisioterapeuta (1 motor / 1 respiratrio)- Terapeuta ocupacional (1)- Fonoaudilogo (1 com especializao em disfagia)- Assistente social (do hospital)- Psiclogo (do hospital)- Nutricionista (do hospital)- Escriturrio (agilizar investigao)

Outros profissionais que podem ter papel importante (inter-consulta):- Internista (Clnica Mdica)- Cardiologista- Cirurgio vascular- Neurorradiologista etc.

4. MTODOS DIAGNSTICOS:REQUERIMENTO MNIMO: (DISPONVEL 24 HS)a) Tomografia computadorizadab) Rx traxc) Eletrocardiogramad) Laboratrio (hemograma com plaquetas, TAP / RNI, eletrlitos, glicemia, gasometria,funo renal e heptica)e) Doppler de cartidas e vertebraisf) Ecocardiograma transtorcico

ACESSO DISPONVELg) Doppler Transcranianoh) Ecocardiograma transesofgicoi) Ressonncia Magntica / Angiorressonnciaj) Angiografia digital5. ESTRUTURA BSICA MNIMA DO SERVIO HOSPITALAR QUE D O PRIMEIROATENDIMENTO:a) Sala de emergncia com monitorizao contnua para manter o paciente enquantoinstvel.b) UTI disponvel caso necessrio.

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6. CARACTERSTICAS DA U-AVC:A unidade deve localizar-se em uma rea fsica definida, com atendimento especfico a

pacientes com AVC, permitindo maior envolvimento da equipe de enfermagem e maiorespecializao de toda a equipe. O ambiente deve propiciar recuperao e aprendizagem alm dos profissionais habilitados faz-se necessrio uma adequao do ambiente, que se datravs de adaptaes especficas s condies dos pacientes. Estas adaptaes variam deacordo com a necessidade de cada paciente, e podem ser extremamente simples comotravesseiros para melhor posicionamento do paciente no leito, poltronas , at adaptaes embanheiros, etc.

a) equipe de enfermagem treinadab) equipe interdisciplinar com atendimento integrado dos pacientes, sendo as condutas

teraputicas tanto clnicas como de reabilitao tomadas de comum acordo.

7. TEMPO PARA ADMISSO E PERMANNCIA:Os pacientes devem ser precocemente encaminhados para a unidade de AVC, permanecendo

ali pelo tempo necessrio at readquirir condies adequadas para retorno ao domiclio.

8. LOCALIZAO:As unidades de AVC podem estar subordinadas aos departamentos de neurologia, medicina

interna, geriatria ou reabilitao. O fundamental que haja experincia e envolvimento da equipecom esse tipo de paciente. Porm, importante a participao do neurologista nas unidadesque atendam pacientes jovens para melhor eficcia na definio etiolgica.

9. SELEO DE PACIENTES:Todos os pacientes com AVC devem ser atendidos na unidade, independentemente de idade,

sexo ou estado funcional, inclusive aqueles com ataque isqumico transitrio.

10. COMUNICAO INTERDISCIPLINAR:A equipe interdisciplinar deve realizar pelo menos uma reunio formal por semana, com durao

de 1 a 3 horas, alm de discusses informais diariamente.

11. COMUNICAO COM PACIENTES E CUIDADORES:Os pacientes (quando possvel), seus familiares e cuidadores devem participar ativamente

no processo de reabilitao durante a permanncia na unidade, recebendo tambm informaessobre a doena, o tratamento e a preveno secundria. Sugerem-se a utilizao de manuaisinformativos e a criao de grupos de apoio a pacientes e cuidadores.

12. QUANTO REABILITAO:Deve-se iniciar preferencialmente dentro das primeiras 24 horas da admisso. No existe

evidncia sobre o beneficio de uma tcnica de reabilitao comparativamente a outras, devendoa escolha ser individualizada de acordo com a capacitao dos profissionais e as necessidadedo paciente. O tempo de reabilitao deve compreender de 1 a 3 horas por dia.

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13. QUANTO ENFERMAGEM:A participao da enfermagem inclui o atendimento s necessidades gerais do paciente,

devendo estar envolvida no processo reabilitador, especialmente na manuteno de correta posturae posicionamento, cuidados com alimentao e deglutio, estado de nutrio, continncia eintegridade cutnea. Aconselha-se a utilizao de escores formais de avaliao de risco paraescaras de decbito e aspirao.

14. EDUCAO E TREINAMENTO:A educao e o treinamento dos membros da equipe devem compreender eventos semanais

informais de educao e um programa formal de educao de 1 a 6 dias por ano.

15. BANCO DE DADOS:Sugere-se a coleta de dados mediante protocolos das diversas especialidades com um

instrumento de controle de qualidade.

DECLARAO DE HELSINBORG

Para o manejo do AVC na Europa, desenvolvida durante o Pan European ConsensusMeeting on Stroke Management em novembro de 1995 em Helsinborg, Sucia, onde priorizou-se entre outros fatores a abordagem ao AVC como emergncia mdica, criao de Unidadesde Acidente Vascular Cerebral (U-AVC) composta por uma equipe interdisciplinar especializadapara o tratamento e reabilitao neurolgica. Revisada em 2006.

Princpios essenciais para Boa Prtica:- Interesses e necessidades de pacientes com AVC e de seus familiares devem ser a

principal preocupao de todos os profissionais. Deveremos encorajar as associaes voluntriasde doentes e grupos de auto ajuda.

- Progresso no manejo do AVC somente ocorrer se o AVC for considerado EmergnciaMdica.

- Pacientes com AVC devem ser imediatamente avaliados em hospitais.- Todo tratamento farmacolgico atual ou futuro, assim como cirrgico deve ser baseado

em evidncias cientficas. Tratamentos com valores no comprovados, no devem serrotineiramente utilizados em pacientes com AVC.

- Todos os detalhes da reabilitao devem ser planejados em colaborao com ospacientes e seus familiares.

- Colaborao em pesquisa sobre AVC (preveno, tratamento agudo, cuidados deenfermagem e reabilitao) e educao deve ser promovida em nveis local, nacional einternacional, levando-se em conta as necessidades e contribuies de todos os gruposprofissionais e associao de pacientes.

Objetivos:- Todos os pases membros devem estabelecer um sistema organizado de tratamento do

AVC agudo com o objetivo de reduzir a mortalidade no 1O ms para abaixo de 20%.

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- Dos pacientes que sobreviverem a fase aguda, a incidncia de recorrncia de AVC fatale no fatal durante os primeiros 2 anos deve ser abaixo de 20%. bito por doena vascular deveser abaixo de 40%.

- Todos os pacientes devem ter acesso preveno secundria adequada.- Todos os pacientes aps AVC, devem dispor de acesso fcil avaliao e tratamento

especializado em U - AVC.- Todos os doentes com AVC devero ter acesso a cuidados de reabilitao logo que as

condies clnicas o permitam e de forma continuada enquanto se mantiver essa necessidade.- Servios de reabilitao devem ser oferecidos com equipe interdisciplinar treinada em

AVC.- Todos os paises membros estabelecero um sistema para avaliao dos cuidados ao

AVC e de garantia de qualidade.

CONCLUSO

O tratamento da patologia cerebrovascular vem apresentando rpidos avanos nos ltimosanos, no mais se admitindo a tradicional abordagem nihilista que ainda prtica comum emnosso meio. A criao de unidades especficas de atendimento interdisciplinar organizado comprovadamente um instrumento eficaz para reduzir a mortalidade e morbidade desta patologia.

Objetivamos com nossa breve experincia transmitir a credibilidade de que podemoscom pouco custo e baixo investimento em equipamento de alta tecnologia, oferecer um atendimentode qualidade, contando fundamentalmente com profissionais interessados e dispostos a trabalharem equipe.

Desejamos estimular a todos os profissionais que se dedicam ao estudo e combate doena cerebrovascular a fomentarem a criao de novas Unidades de AVC, pois esta, certamenteser uma exigncia futura da prpria sociedade.

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