6/27/2016

1

APRN

MODULE 5FINAL HOURS (ADULT)

Advanced Practice Registered Nurse

APRN Curriculum

APRN

All APRNs Are Exposed to Death and Dying

Children and adults who: Die suddenly (e.g. accidents, heart attacks, etc.). Are diagnosed with six months or less to live (i.e. cancer, etc). Die from chronic illness (i.e. diabetes, 

cardiac/renal/respiratory disease, sickle cell, dementia, congenital defects, etc).

Stillborn infants, infants who die shortly after birth from congenital defects, SIDS, etc.

APRN

Role of the APRN

Expert clinician, leader and facilitator of interdisciplinary teams, educator, researcher, consultant, collaborator, advocate, case manager and administrator.• often the one to coordinate a dignified, comfortable death that 

honors patient/family choices, no matter where the setting of death occurs (home, nursing home, hospice, and in‐patient settings).

6/27/2016

2

APRN

Interpersonal Competence

Empathy:   Putting oneself in another’s place

Unconditional positive regard:   Nonjudgmental acceptance

Genuineness:    Trustworthiness, openness

Attention to detail:    Critical thinking 

APRN

Interpersonal Competence (cont) 

APRN must be comfortable 

“Being with”

“Bearing witness”

Not always being able to “fix” the problem

APRN

Care of the Dying Must Be Interdisciplinary‐Focused 

Open and honest communication with the patient/family provides education and support at the end of life.

APRNs must work closely with staff nurses, physicians and all team members to provide care at this poignant time.

The APRN must incorporate a cultural and spiritual assessment of patient and family in the dying process. 

Helming, 2009

6/27/2016

3

APRN

Planning  Site of Death

When patients are aware that they are dying, they:

Usually know where they want to die. 

With whom they want to die.

How they want to die.

Family may also have wishes/concerns/ideas about where the death can occur. 

APRN

Planning  Site of Death (cont)

APRNs need to advocate for patient/family choices.Planning includes:  SiteOut of hospital do‐not‐resuscitate orders

Appropriate equipmentMedication management

APRN

Home is Most Desired Place for the Patient’s Death

Consideration needs to include: Patient’s condition Patient’s probable declining signs Family support for 24/7 care, available services in the 

patient’s region, and the ability to pay for such services Education and support for families Care oversight from hospice or home care

6/27/2016

4

APRN

Specific Concerns for Patient and Family

What will dying look like?

How long will it take?

Will I/we be alone?

Will it be painful?

Will there be social support?

Will there be loss of continuity of care?

APRN

Leaving a Legacy 

Finding meaning and comfort in a dignified death.

A personal history for family through: Recorded stories Written letters or journal  Pictures as well as hopes and dreams for loved 

ones

APRN

Resuscitation Status

Unrealistic beliefs about survival after resuscitation, due to  favorable survival portrayed on TV.         Heyland et al., 2006

Code status discussions do not replace quality of life discussions. 

Code status discussions 

Choose words wisely when discussing code status:

– “Do you want us to restart you heart if it stops?”

– “Do you want us to try and save you?”

6/27/2016

5

APRN

Resuscitation Status (cont.)

Access earlier discussions of code status and have them available in medical records.

Code status can be confusing. Differentiate labels such as DNR, DNI 

Code Status Options:– FULL 

– DNAR‐FI

– DNAR‐LI

– DNAR‐CMO

Document any discussion related to code status or goals of care.

APRN

Organ Donation

Federal law (Public Law 99‐5‐9; Section 9318) and Medicare regulations mandate that hospitals give surviving family members the chance to authorize donation of their family member’s organs and tissues 

Organs and tissues that can be donated include:  Corneas, the middle ear, skin, heart valves, bone, veins, cartilage, tendons, and ligaments can be stored in tissue banks and used to restore sight, cover burns, repair hearts, replace veins, and mend damaged connective tissue and cartilage in recipients

Bowman, 2015; IOM, 2006

APRN

Organ Donation (cont.)

APRNs must understand the rules and regulations of his or her state

Organ donation and procedures are different depending on the US state and site of death  

Some religions and cultures do not allow organ donation as it is against the sanctity of the body

6/27/2016

6

APRN

Withdrawal of Technology

Ventilator withdrawal/Bipap/Hi Flow oxygen

Automatic Implantable Cardioverter Defibrillators (AICDs)

Pacemakers 

Left Ventricular Assist Devices (LVADs)

Ionotropic therapy (Dobutamine, Milrinone) 

Pressors and epoprostenal (Flolan) 

Dialysis

Artificial hydration and nutrition

APRN

Withdrawal of Technology (cont)

The ideal time to have conversations regarding withdrawal of technology is PRIOR to initiating the technology!

APRN

Withdrawal of Technology (cont

Planning/coordination for withdrawal of technology: Patient/family meeting to discuss/describe process Informed consent Appropriate orders (code status, medications, etc) Pre‐event team meeting to plan Interdisciplinary collaboration Post death support Debriefing the event

6/27/2016

7

APRN

Withdrawal of Artificial Nutrition & Hydration

Benefits:

Decreased GI fluid to reduce N/V & GI fluids

Decreased swellingDecreased secretionsMay help deliriumAppropriate for many cultures/religions

Burdens:

Dry mouth Appearance of abandoning patient

Feeding considered basic care

APRN

Withdrawal of Artificial Nutrition & Hydration (cont)

Continuing artificial nutrition and hydration:May cause more secretions and edema. Enteral feedings may cause aspiration and pneumonia.

APRN

Time of Death

Determine  an estimation of prognosis to allow closure for patient and family, and planning for staff.    Lynch, 2012 Prognosis is affected by the disease, patient’s will to live, desire and/or 

choice to wait for special event and/or completion of life closure goals.

No one can predict the exact time of death.

Some patients seem to instinctively know when death will occur.

6/27/2016

8

APRN

Signs and Symptoms of Dying

Signs and symptoms of the dying process only serve as a guideline and may not occur in sequence.

Common symptoms at time of death occurred in at least 30% of 200 actively dying patients with the following frequency: Noise and moist breathing (56%) Pain (51%) Restlessness and agitation (42%) Urinary incontinence (32%)

Harlos, 2010; Lunney et al., 2003

APRN

Signs and Symptoms of Dying (cont)

Signs Emotional withdrawal Near death awareness  Increased time asleep

Symptoms Decreased oral intake Weakness Decreased urine output – part of process, no need to treat Mental status changes (i.e. delirium, restlessness, agitation, confusion, and lethargy, etc)

APRN

Support for Family at Time of Death

Death pronouncement is not a palliative care emergency.Will they know death has occurred?   Usually

Who to call when the patient dies?  Will be setting specific

Sensitive and direct conveyance of  confirmation of death and information by APRN.

6/27/2016

9

APRN

Care of the Body During and After Death

The goal is to provide a more personal closure experience for the family, leaving the family with memories of the deceased as a “loved one” rather than as a “patient”.

Removal of tubes, medical supplies and  equipment.

– Many of these can be removed prior to death, when the decision has been made to transition to comfort measures only.  

Assess, honor, and advocate for cultural and spiritual rituals, traditions, and practices.

Always ask!

– Amazing what can be facilitated if you ask!

APRN

Palliative Sedation

What is palliative sedation? Monitored use of sedative medications with the intention to induce varying degrees of unconsciousness, but NOT death, in order to relieve otherwise intractable suffering.

Minimum sedation to achieve symptom relief. 

May be urgent or planned intervention.

Most commonly used for delirium, dyspnea, pain,        vomiting.                                    Quill, 2012

APRN

Palliative Sedation (cont)

Directed at relief of refractory and unendurable symptoms in dying patients in two scenarios. 

Scenario 1: Circumstances which cannot be adequately relieved or controlled, despite aggressive use of usually effective therapies.

Scenario 2: Distressing symptoms are unlikely to respond to further invasive or non‐invasive therapies in a timely way without excessive or intolerable side effects/complications.

6/27/2016

10

APRN

Palliative Sedation: Considerations  

Death that is expected to occur within hours to days based on: 

Person’s current condition and function

Progression of diseases

Symptom burden

APRN

Palliative Sedation: Assessment

Patient must:   Be imminently dying. Have refractory pain or symptom that the palliative careteam has attempted to treat with other measures that have been unsuccessful.

Care around palliative sedation must be interdisciplinary.Consults should include psychiatry, pain/anesthesia, and ethics to assure all other appropriate treatments have been attempted.

APRN

Palliative Sedation: Informed Consent 

Process   The standard for palliative sedation is obtaining an informed consent, as it is a procedure. – This assures that family members understand the seriousness of the procedure, focusing on comfort.

The patient will no longer be conscious and will be unable to interact.

The adverse effect is death ‐‐ patient will be DNR. Most services require a written signature for consent; yet some palliative care services prefer verbal consent. – This must be clearly documented ‐‐ what was explained/discussed with the family.

6/27/2016

11

APRN

Palliative Sedation: When is it needed? 

Aggressively increasing the existing opioid regimen may be sufficient for many patients, for others it may not be. Increasing opioids is not considered palliative sedation.

If not sufficient, consider palliative sedation. 

Myoclonus or other symptoms may obviate the ability to titrate opioids, requiring palliative sedation.

Fine, 2001

APRN

Palliative Sedation and Opioids 

Opioids such as morphine are not used as the primary medicine in palliative sedation since they are not effective sedative medications compared to benzodiazepines and other sedative medications. 

If a patient was already on an opioid for pain relief, this is continued for pain relief while sedation is achieved.

APRN

Palliative Sedation: Specific Medications 

Benzodiazepines (i.e. lorazepam, or midazolam) May be used, either as an intravenous or a subcutaneous infusion. Infusion beginning at 0.5 mg/hr, with bolus injections as needed 

(Hanks‐Bell et al., 2002).   Midazolam can also be given rectally or orally (Truog et al., 2001).

Barbiturates (i.e. phenobarbital and pentobarbital) Often used when benzodiazepines are ineffective or unavailable In the hospice setting, these may be used more frequently as they 

can be administrated via suppository. 

6/27/2016

12

APRN

Specific Medications (cont)

Anesthetics (propofol [Diprivan®]) Used during invasive procedures. Can be given as an intravenous infusion with boluses as needed. While it has excellent sedative and hypnotic properties, propofol

has no analgesic properties (Liu & Gropper, 2003).  Therefore, DO NOT DISCONTINUE OPIOIDS.

Ketamine, an NMDA antagonist Most commonly used as a dissociative anesthetic during operative 

procedures. Can be given as an intravenous infusion.  (Fine, 2001). 

APRN

Request for Hastened Death

Statement made by patient.

Patient with progressive incurable illness.

Judgment is not impaired.

Requesting intervention to cause death more immediately than if illness took its natural course: Assisted suicide Clinician assisted  Stop eating and drinking

APRN

Patients Most Likely to Request Hastened Death

Very independent, strong personality.

Need to avoid dependency.

Determined.

Inflexible.

Need to control timing and manner of death. 

Bowers, 2006

6/27/2016

13

APRN

Legal Aspects of Assisted Death 

Assisted suicide officially opposed by AMA, ANA, ONS, HPNA, as well as other professional organizations.

Legal in California, Oregon, Washington, Montana, Vermont, and New Mexico.

Legal precedents about assisted death from the Supreme Court Vacco vs. Quill Washington vs. Glucksberg 

APRN

State laws regarding assisted suicide in the United StatesLegal Legal under court rulingLaw under review by state supreme courtLegislation currently under review    Illegal

APRN

Bereavement Programs

A part of hospice and palliative care.Assessment of risk of complicated grief is important.Post death cards and information.Support groups or counseling.Memorial services or rituals.Bereavement support – Provided by a hospice or palliative care service. Referral to a bereavement program or service. Collaborative effort.

6/27/2016

14

APRN

Conclusion

The APRN has a vital role in the final hours of a patient’s life in coordinating compassionate care. Promoting comfort. Alleviating suffering. Collaborating with interdisciplinary team members.

It is important to understand the signs and symptoms of death.Attending to cultural, religious, and spiritual rituals and practices are essential.

APRN

Conclusion (cont)

In some instances, withdrawal of technology or life‐sustaining measures will occur and this will be the cause of death.When symptoms are unmanageable, palliative sedation may be necessary. The APRN must work collaboratively with colleagues in this situationThe APRN must understand requests for hastened death and how to respond.   Bereavement programs for family members.Self‐care must be an ongoing consideration for the APRN.

APRN

References

Bowers, L. (2006) Ethical Issues Along the Cancer Continuum. In Carroll‐Johnson,  R.M., Gorman, L.M., Busch, N.J. (Eds.) Psychosocial Nursing Care along the Cancer Continuum, 2nd ed. (pp 551‐564). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Bowman, M. (2015).  The emergency department. In B. R. Ferrell, N. Coyle , & J. Paice(Eds.), Oxford textbook of palliative nursing, 4th edition (Chapter 50).  New York, NY: Oxford University Press.

Fine, P. (2001). Total sedation in end‐of‐life care: Clinical considerations.  Journal of Hospice and Palliative Nursing, 3(3), 81‐87.

Hanks‐Bell, M., Paice, J., & Krammer, L. (2002).  The use of midazolam hydrochloride continuous infusions in palliative care.  Clinical Journal of Oncology Nursing, 6(6), 367‐369.

Harlos, M. (2010). The terminal phase. In G. Hanks, N. I. Cherny, N.A. Christakis, M. Fallon, S. Kaasa & R.K. Portenoy (Eds.), Oxford textbook of palliative medicine, 4th edition (pp.1549‐1559). Oxford, UK: Oxford University Press.

Helming M. Integrating spirituality into nurse practitioner practice: the importance of finding the time. J Nurse Pract. 2009;5(8):598‐605.

Heyland, D.K., Frank, C., Groll, D., Pichora, D., Dodek, P., Rocker, G., & Gafni, A.  (2006).  Understanding cardiopulmonary resuscitation decision making:  Perspectives of seriously ill hospitalized patients and family members.  Chest, 130(2), 419‐428.

6/27/2016

15

APRN

References (cont)

Institute of Medicine (IOM). (2006).  Organ donation: Opportunities for action.  Washington DC: National Academy of Science.  Brief report retrieved December 1, 2015; from: http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2006/Organ‐Donation‐Opportunities‐for‐Action/OrganDonationforweb.ashx

Liu, L., & Gropper, M. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit.  Drugs, 63(8), 756‐767.

Lunney, J.R., Lynn, J., Foley, D.J. Lipson, S., & Guralnik, J.M. (2003). Patterns of functional decline at the end of life. Journal of the American Medical Association, 289(18), 1387‐2392.

Lynch M. (2012). Care of the Actively Dying Patient. In C Dahlin and M Lynch (Eds.) Core Curriculum for the Advanced Practice Hospice and Palliative Registered Nurse. Pittsburgh, PA: Hospice and Palliative Nurses Association. 565‐580. 

Quill T. (2012). Physicians Should “Assist in Suicide” When It is Appropriate. Journal of Law, Medicine, & Ethics. 57‐65.

Truog, R.D., Cist, A.F., Brackett, S.E., Burns, J.P., Curley, M.A., Danis, M., et al. (2001).  Recommendations for end‐of‐life care in the intensive care unit: The Ethics Committee of The Society of Critical Care Medicine.  Critical Care Medicine, 29(12), 2332‐2348.