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MISURARE IN RIABILITAZIONE: PRINCIPI E APPLICAZIONI - VERIFICA DEL

RISULTATO RIABILITATIVO

Cesena 19 marzo 2004

Relatore:Dott. Gianluca Acquaviva

Università di Bologna - Sede di Cesena

ALMA MATER STUDIORUM

Corso di Laurea in Fisioterapia

Presentazione del corsoPresentazione del corso

Università di BolognaCorso di Laurea in FisioterapiaSede di Cesena

Cesena 19 marzo 2004Gianluca Acquaviva

Obiettivi:

Conoscere i principi che regolano la misura in riabilitazioneConoscere i principi che regolano la misura in riabilitazione

Conoscere i metodi e gli strumenti di misuraConoscere i metodi e gli strumenti di misura

Conoscere i concetti basilari di statisticaConoscere i concetti basilari di statistica

Argomenti del corsoArgomenti del corso

I parte • Obiettivi e scopi della misura in riabilitazione• Modello generale della riabilitazione e ICDIH• Validità, affidabilità e sensibilità della misura• Scale nominali, ordinali, a rapporti discontinue• Obiettivi riabilitativi e misura dell’efficacia• Indicatori e scale di valutazione• Cenni agli errori legati alla misura

II parte • Statistica descrittiva e stima puntuale: media, mediana, moda• Stima di variabilità: varianza e deviazione standard• Significatività statistica: errori di I e II tipo• I test statistici: parametrici e non parametrici• Metodi di misura: indici e scale di valutazione• Caso studio: descrizione metodologica• Rappresentazione dei risultati: tabelle e grafici• Conclusioni e discussione• Questionario



Perché misurarePerché misurare



Negli anni 80-90 non era chiaro il concetto di EFFICACIA� tante tecniche� tante teorie neuro fisio patologiche � pochi dati� autoreferenzialità

Negli anni successivi si è tentato di superare il problema introducendo il concetto di PROCESSO� teorie organizzative� efficacia = riduzione della disabilità� efficienza

Oggi il problema rimane: stabilita l’interazione logico-causale del processo riabilitativo resta da stabilire il CONTENUTO TECNICO⌦ Qualità⌦ miglioramento continuo⌦ sviluppo di protocolli⌦ linee guida⌦ ……

Modello generale della RiabilitazioneModello generale della Riabilitazione

L’International Classification of Desease Impairment and Handicap

Disabilità

Handicap1980 2000

Menomazione

Abilità

PartecipazioneVisione “in positivo”



Danno anatomico

L’obiettivo della RiabilitazioneL’obiettivo della Riabilitazione



Potenziale motorio residuoPotenziale motorio residuo

Il movimento è l’oggettoIl movimento è l’oggetto

Effetti terapeutici del movimentoEffetti terapeutici del movimento

Il movimento è lo strumentoIl movimento è lo strumento

Uso del movimento per curare il movimentoUso del movimento per curare il movimento

EfficaciaEfficacia

Trattamento riabilitativoTrattamento riabilitativo

GLOBALITA’GLOBALITA’

L’approccio della RiabilitazioneL’approccio della Riabilitazione



• dal punto di vista dell’UOMO: fisica, psichica, affettiva, emozionale, relazionale, sociale, ecc.

• dal punto di vista della PATOLOGIA: motoria, cognitiva, sensoriale, ecc.

• dal punto di vista delle INTERAZIONI: plurime e dinamiche tra le menomazioni e le abilità

• …………

Misurare = Valutare ?Misurare = Valutare ?



MISURARE � quantificare un’osservazione relativa a oggetti o eventi in rapporto ad un sistema di riferimento predeterminato (dati di fatto)

VALUTARE � attribuire un significato ad un dato, ad una misura o ad un insieme di misure in uno specifico contesto (scelte operative)

La misurazione è un mezzo non un fine!La misurazione è un mezzo non un fine!

Perché misurare in RiabilitazionePerché misurare in Riabilitazione

Obiettivi della misura

Clinici

Gestionali

InformativiUniversità di BolognaCorso di Laurea in FisioterapiaSede di Cesena


Caratteristiche delle misureCaratteristiche delle misure

Obiettivi cliniciObiettivi clinici



DiagnosiDiagnosi

PrognosiPrognosi

EfficaciaEfficacia

Scelta dei trattamentiScelta dei trattamenti

ComunicazioneComunicazione


Obiettivi gestionaliObiettivi gestionali



EfficienzaEfficienza

Criteri di accessoCriteri di accesso

Rapporto costo/beneficio - efficaciaRapporto costo/beneficio - efficacia

Impiego risorseImpiego risorse

Miglioramento dell’assistenzaMiglioramento dell’assistenza


Obiettivi informativiObiettivi informativi



ComunicazioneComunicazione

� informazione = educazione del paziente e famigliari� informazione = educazione del paziente e famigliari

� condivisione di un lessico per una valutazione comprensiva ed accurata

� condivisione di un lessico per una valutazione comprensiva ed accurata


ValiditàValidità



Capacità di uno strumento o sistema di misurare effettivamente ciò che pretende di misurare (appropriatezza)

Capacità di uno strumento o sistema di misurare effettivamente ciò che pretende di misurare (appropriatezza)

• di costrutto: aderente al modello teorico (es. isocinetico - velocità/forza)• predittiva: in grado di predire una situazione futura (coma glosgow scale)• di contenuto: quanto un insieme di misure sia effettivamente rappresentativo dell’oggetto fenomeno osservato (ADL)• apparente: quanto uno strumento offre a chi lo usa l’impressione di misurare ciò che vuole realmente osservare

• di costrutto: aderente al modello teorico (es. isocinetico - velocità/forza)• predittiva: in grado di predire una situazione futura (coma glosgow scale)• di contenuto: quanto un insieme di misure sia effettivamente rappresentativo dell’oggetto fenomeno osservato (ADL)• apparente: quanto uno strumento offre a chi lo usa l’impressione di misurare ciò che vuole realmente osservare


SensibilitàSensibilità



Capacità di una misura di rilevare cambiamenti nel fenomeno osservatoCapacità di una misura di rilevare cambiamenti nel fenomeno osservato

All’aumentare della sensibilità aumenta:• la complessità• la tollerabilità• gli errori di rilevazione• la sensibilità alle fluttuazioni casuali• l’incomunicabilità

All’aumentare della sensibilità aumenta:• la complessità• la tollerabilità• gli errori di rilevazione• la sensibilità alle fluttuazioni casuali• l’incomunicabilità


AffidabilitàAffidabilità



Capacità di una misura di dare risultati analoghi se ripetuta in momenti diversi e/o da persone diverse (concordanza)

Capacità di una misura di dare risultati analoghi se ripetuta in momenti diversi e/o da persone diverse (concordanza)

In genere tanto più uno strumento è stabile tanto meno è sensibileIn genere tanto più uno strumento è stabile tanto meno è sensibile

Misura dell’efficaciaMisura dell’efficacia



MISURE DI MIGLIORAMENTOMISURE DI MIGLIORAMENTO MISURE DI RAGGIUNGIMENTO DEL CRITERIO

MISURE DI RAGGIUNGIMENTO DEL CRITERIO

� COMPRENSIBILITA’

Il pz è in grado di percorrere 10 m in meno di 30 s ?

ESITOESITO

Il pz è passato dal punteggio 25 a 45 dopo tre settimane di trattamento ?

PROCESSOPROCESSO

Misure diMisure di Misure diMisure di

Riguardano i cambiamenti della situazione clinica in seguito di un

determinato intervento

Riguardano il risultato del trattamento in relazione ad un certo obiettivo predeterminato

Misura dell’efficaciaMisura dell’efficacia

OUTCOMEOUTCOME



Esito finale di tutti gli interventi terapeutici e clinici e sulla relativa misurazione.

Rappresenta l’insieme dei risultati ed è espressione del recupero obiettivo acquisito e delle percezioni soggettive che determinano la qualità della vita della persona

Scale di misura QUALITATIVEScale di misura QUALITATIVE

NOMINALINOMINALI



Le osservazioni vengono attribuite ad una categoria scelta fra due o più alternative possibili e mutuamente esclusiveLe osservazioni vengono attribuite ad una categoria scelta fra due o più alternative possibili e mutuamente esclusive

Dicotomiche - presenza/assenzaDicotomiche - presenza/assenza

ORDINALIORDINALI

Le osservazioni sono classificate secondo l’INTENSITA’ con la quale possiedono una determinata caratteristicaLe osservazioni sono classificate secondo l’INTENSITA’ con la quale possiedono una determinata caratteristica

Successione logica in livelli, crescenti o decrescentiSuccessione logica in livelli, crescenti o decrescenti

Scale di misura QUANTITATIVEScale di misura QUANTITATIVE

A INTERVALLIA INTERVALLI



Le caratteristiche sono classificate secondo il proprio RANGO di ordine predefinito. Le caratteristiche sono classificate secondo il proprio RANGO di ordine predefinito.

Gli intervalli fra i vari livelli sono UGUALIGli intervalli fra i vari livelli sono UGUALI

A RAPPORTIA RAPPORTI

Alle osservazioni sono assegnati valori numerici CONTINUI con un valore “zero” assolutoAlle osservazioni sono assegnati valori numerici CONTINUI con un valore “zero” assoluto

Scale di misuraScale di misura



CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

Scale A INTERVALLIScale A INTERVALLI Scale A RAPPORTIScale A RAPPORTI Scale NOMINALIScale NOMINALI Scale ORDINALIScale ORDINALI

NON FISICHE(qualitative)

NON FISICHE(qualitative)

FISICHE(quantitative)

FISICHE(quantitative)

• temperatura• anni• ……..


• peso• altezza• ……..


• stato civile• uso di ausili• ……..


• FIM• Barthel• ……...


Indicatori e scale di valutazioneIndicatori e scale di valutazione

La valutazione deve essere orientata all’analisi e misurazione delle 3 principali dimensioni:• menomazione• disabilità• handicap



Mettere a punto strumenti per analizzare separatamente le 3 dimensioni per validare l’EFFICACIA:� delle diverse tecniche� delle molteplici tipologie di approccio� delle diverse modalità organizzative� dell’efficienza complessiva dei servizi.


SCALE DI VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE



Mirano a rilevare il grado di deficit:• sensoriale• sensitivo• articolare• muscolare• tono• ……..

Esempi:Glasgow Coma ScaleComa-Near Coma ScaleMini Mental Status ExaminationMotricity IndexTrunk Control Test


MOTRICITY INDEX



ITEM

1. PINZA TERMINALE 0= nessun movimento

11= parziale prensione

19= presa ma non contro

gravità

22= presa ma non contro resistenza

26= presa ma non come

controlaterale

33= presa normale

2. FLESSIONE DI GOMITO3. ABDUZIONE DI SPALLA

FLESSIONE TIBIO – TARSICA ESTENSIONE DI GINOCCHIO

6. FLESSIONE DI ANCA

PUNTEGGIO

0= nessun movimento

9= contrazione

palpabile

14= movimento accennato

19= movimento

contro gravità

25= movimento

contro resist.

33= movimento

normale

Totale A. Sup. (1. + 2. + 3. + 1)/100Totale A. Inf. (4. + 5. + 6. + 1)/100

Totale lato (a. sup + a. inf)/2

TRUNK CONTROL TEST

ITEM1. Rotolare sul lato colpito

2. Rotolare sul lato sano3. Passaggio supino – seduto

4. Mantenere la posizione seduta

0 = incapace ad eseguire

12 = Capace ma solo con aiuto

non fisico

25 = Capace normalmente

PUNTEGGIO

Totale (1 + 2 + 3 + 4)/100


SCALE DI VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’



Mirano a definire nel modo più obiettivo possibile la capacità di compiere attività della vita quotidiana:• lavarsi• vestirsi• spostarsi• mangiare• …..

Esempi:Barthel IndexIndice ADL di KatzFunctional Indipendence Measure (FIM)Functional Assessment Measure (FAM)

BA

RTH

EL I

ND

EX



15 10 5 0Alimentazione Indipendente Necessita di

assistenzaDipendente

Fare il bagno Esegue il compito senza assistenza

Dipendente

Igiene personale Si lava la faccia, si pettina, ecc.

Dipendente

VestirsiIndipendente

(compreso legare le scarpe)

Necessita di assistenza Dipendente

Controllo del retto Nessun incidente. Utilizza strumenti

Occasionali incidenti o necessita di


Controllo della vescica Nessun incidente. Utilizza strumenti

Occasionali incidenti o necessita di


Trasferimenti nel bagno

Indipendente per bagno/padella (uso

del wc, asciugamani, ecc.)

Necessita di assistenza

Dipendente

Trasferimenti sedia-letto

Indipendente (compreso chiudere

la carrozzina/pedane)

Minima asssistenza o supervisione

Necessita di assistenza per il

trsferimentoDipendente

DeambulazioneIndipendente per 50 m (permesso l'uso di ausilio)

Minima asssistenza o supervisione

Indipendente con carrozzina per almeno 50 m.

Dipendente

Salire le scaleIndipendente

(permesso l'uso di asuilio)

Necessita di assistenza Dipendente

PUNTEGGIOITEM

TOTALE 0-100 %


FUNCTIONAL INDIPENDENCE MEASURE (FIM)



Cammino/carrozzina CM CR

Comprensione U VEspressione V NV

4 = assistenza

mini

ma < 25%

ITEM PUNTEGGIONutrirsiRassettarsi

3 = Assistenza

moderata < 50%

2 = Assistenza

intensa < 75%

1 = Assistenza

totale = 100%

7 = Autosufficienza

completa

6

= Autosufficienza

con adattamenti

5

= Supervisione-

predisposizoione

adattamenti

LavarsiVestirsi, dalla vita in suVestirsi, dalla vita in giùIgiene perinealeVescicaAlvoLetto/sedia/carrozzinaWC

Memoria

Vasca o doccia

Scale

Rapporto con gli altriSoluzione di problemi

PUNTEGGIO TOTALE 18 - 126


FUN

CTI

ON

AL

AA

SSES

SMEN

T M

EASU

RE

(FA

M)



Deglutizione

AutomobileCammino/carrozzina CM CR

Comprensione U VEspressione V NV

3 = Assistenza

moderata

< 50%

2 = Assistenza intensa

< 75%

1 = Assistenza totale

= 100%

NutrirsiRassettarsiLavarsiVestirsi, dalla vita in suVestirsi, dalla vita in giùIgiene perineale

VescicaAlvoLetto/sedia/carrozzinaWCVasca o doccia

Scale

Rapporto con gli altri

Soluzione di problemiMemoria

Accesso ai servizi pubblici

LetturaScritturaIntellegibilità dell'eloquio

Stato emozionaleAdattamento alle disabilità

ITEM PUNTEGGIO

7 = Autosufficienza completa

6

= Autosufficienza con adattamenti

5

= Supervisione-predisposizoione

adattamenti

4 = assistenza

mini

ma

< 25%

Occupazione

OrientamentoAttenzioneValutazione della sicurezza


SCALE DI VALUTAZIONE DELL’HANDICAP



Mirano a definire nel modo più obiettivo possibile le implicazioni soggettive, o comunque legate alla persona, o dell’ambiente di vita:• interazione sociale• occupazione• uso di mezzi di trasporto• ……..

Esempi:CHART (Craig Handicap Assessment an Reporting Tecnique)

Community Integration Questionnaire


SCALE DI VALUTAZIONE MISTE (O PER PATOLOGIE)



Considerano insieme le tre dimensioni delle conseguenze di danni per lo studio di specifiche patologie o ambiti caratteristici della patologia stessa:• Sclerosi Multipla• Morbo di Parkinson• Para e Tetraplegia• ………….

Esempi:Expanded Disability Status Scale - SMUnified Parkinson’s Disease Rating Scale - M ParkinsonSpinal Cord Indipendence Measure - Para/Tetraplegia


SCALE DI VALUTAZIONE PARTICOLARI



Morbo di Parkinson

Berg Balance Scale - equilibrio

Up & Go Test - rigidità

Questionario MOS SF-36 - umore

“Freezing” della Marcia - cammino


Statistiche Test Statistiche Test



Scale A INTERVALLIScale A INTERVALLI Scale A RAPPORTIScale A RAPPORTI Scale NOMINALIScale NOMINALI Scale ORDINALIScale ORDINALI

• media aritmetica• varianza/dev. standard• media aritmetica• varianza/dev. standard

• media geometrica• coeff. variazione• media geometrica• coeff. variazione

• frequenze• proporzioni• moda

• frequenze• proporzioni• moda

• mediana• range• mediana• range









TEST PARAMETRICITEST PARAMETRICI TEST NON PARAMETRICITEST NON PARAMETRICI

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