mirriah, niger septembre 2013 - cmn · hai toumnia, babul, bitoa, x apis korama, gada et guirari x...
TRANSCRIPT
MIRRIAH, NIGER
SEPTEMBRE 2013
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REMERCIEMENTS
L’équiped’investigationtientàremercierlespersonnesetorganismessuivantespourleurimplicationdanslaSQUEAC:
‐ Equiped’ALIMAetBEFENàMirriahetàNiameypourlacollaborationetlesoutien‐ A l’équipe des enquêteurs et enquêtrices ainsi qu’aux chauffeurs pour la qualité du
travailfournietladisponibilité‐ Auxchefsdevillagesetauxmèresdesenfantspour leurdisponibilitéàrépondreaux
questionsetaideràidentifierlescas‐ Al’équipedesexpertsduCoverageMonitoringNetworkpourl’appuiméthodologique‐ Auseniorstaffd’ALIMAetduCMNpourlarelectureetlacontribution‐ AECHOpourleursupportfinancier
ACRONYMES
ALIMA AllianceforInternationalMedicalActionATPE AlimentThérapeutiquePrêtàl’EmploiBEFEN BienEtredelaFemmeetdel’EnfantauNigerCMN CoverageMonitoringNetworkCRENAM CentrederécupérationnutritionnelleambulatoirepourmodérésCRENAS CentrederécupérationnutritionnelleambulatoirepoursévèresCRENI CentrederécupérationnutritionnelleintensiveCSI CentredeSantéIntégréeIC Intervalledeconfiance(SMART)–Intervalledecrédibilité(SQUEAC)INS InstitutNationaldelaStatistiqueMAM MalnutritionAiguëModéréeMAS MalnutritionAiguëSévèreOMS OrganisationMondialedelaSantéPB PérimètrebrachialPCIMA PriseenChargeIntégréedelaMalnutritionAiguëSMART StandardisedMonitoring&AssessmentinReliefandTransitionsSQUEAC Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage
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RÉSUMÉL´investigationmontrequede l’estimationde la couverturepériodeduprogrammedans lazoned’interventiondeALIMA/BEFENestde46,7%[IC95%:39,4%‐53,9%].Leprogrammeaffiche de bonnes performances sur les indicateurs de fonctionnement (taux de guérison,abandon et décès, durée de séjour)mais une précocité des admissions non améliorée (PBmédian=110mm). Le programme répond aux besoins néanmoins quelques facteursinfluencent négativement la couverture d’un nombre important de cas. Parmi ceux‐ci lesprincipaux sont la qualité et l’insuffisante de l’accueil et des informations transmises auxmères, ladistanceentrelarésidencedescasetlecentrederécupérationnutritionnelleetlaméconnaissance par la mère de l’état de malnutrition de l’enfant. Le programme peutaméliorersacouvertureenrenforçantlaformationdesagentssurlesnotionsd’accueiletderelationsoignant‐soigné,etenaugmentantlacapacitédesmèrespourpouvoirreconnaitrelessignes de lamalnutrition chez leurs enfants à travers la formation et la sensibilisation. Lerapprochement des services des bénéficiaires à travers une décentralisation de la prise encharge dans les cases de santé peut aussi permettre de réduire la distance ainsi quel’espacementdevisitepourcertaincasàtraversunedoublerationd’ATPE.
Tableau1:Principalesbarrièresàl’accessibilitéetrecommandationsBarrières Recommandations
Méconnaissancedelamalnutrition Améliorerlaqualitédel’accueil
Améliorerl’accessibilitégéographique,notammentensaisondespluies(décentralisationdelapriseenchargeauniveaudescasesdesanté,doublerations)
Renforcerlesystèmededépistageactif,lesuividescasadmisauniveaucommunautaireetlasensibilisationsurlessignesdemalnutrition
Améliorerlemonitoringduprogramme
DistanceProblèmed'accessibilité/hivernagePerceptiondelamalnutrition/recoursautraitementtraditionnelQualitédelapriseencharge:longtempsd'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentreAbsenceoufaiblessedansl'explicationdumotifderejetdesenfantsàleurmère Evènementssociaux(décès,quarantaine,mariage,sevrage)Causenonrépondant:partagedesrations,refusdetransfertauCRENI
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SOMMAIRE
1 INTRODUCTION.........................................................................................5
1.1 CONTEXTE.....................................................................................................................................................................5
1.2 LEPROGRAMMEPCIMADANSLEDISTRICTDEMIRRIAH......................................................................5
2 OBJECTIFS...................................................................................................7
2.1 OBJECTIFGÉNÉRAL...................................................................................................................................................7
2.2 OBJECTIFSSPÉCIFIQUES.........................................................................................................................................7
3 MÉTHODOLOGIE.......................................................................................7
3.1 APPROCHEGÉNÉRALE.............................................................................................................................................7
3.2 ÉTAPES............................................................................................................................................................................8
3.3 ZONECIBLEDEL’EVALUATION...........................................................................................................................9
3.4 ORGANISATIONDEL’INVESTIGATION..........................................................................................................10
3.5 LIMITES........................................................................................................................................................................10
4 RÉSULTATS..............................................................................................11
4.1 ÉTAPE1:IDENTIFICATIONDESZONESDECOUVERTUREFAIBLEOUÉLEVÉEETDESBARRIÈRESÀL’ACCESSIBILITÉ.......................................................................................................................................11
4.2 ÉTAPE2:VÉRIFICATIONDESHYPOTHÈSESSURLESZONESDECOUVERTUREFAIBLEOUÉLEVÉE–ENQUÊTESSURPETITESZONES................................................................................................................21
4.3 ÉTAPE3:ESTIMATIONDELACOUVERTUREGLOBALE.......................................................................23
5 DISCUSSION.............................................................................................27
6 RECOMMANDATIONS...........................................................................28
ANNEXE1:L’ÉQUIPED’ÉVALUATION...............................................................................................30
ANNEXE2:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNÉESDEDÉPISTAGE...................31
ANNEXE3:QUESTIONNAIREDESCASNONCOUVERTS.............................................................32
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1 INTRODUCTION1.1 CONTEXTE
Située dans la partie méridionale du pays, c'est‐à‐dire au Centre Est du Niger, plusprécisémententre12°48'et17°30'de latitudeNordet7°20'et12 °00'de longitudeEst, larégiondeZindercouvreunesuperficiede155778km²,soit12,3%duterritoirenational.Elleest limitéeà l'Estpar larégiondeDiffa,à l'Ouestpar larégiondeMaradi,auNordparcelled'Agadez et au Sud par la République Fédérale duNigeria à près de 300 km. La région deZindercomprendcinq(5)départements,dontledépartementdeMirriah.L’enquêteSMARTdeJuin2013révèleque3,5%desenfantsdelarégionenmilieururalsouffrentdemalnutritionaigüesévère.LedépartementdeMirriahcouvreunesuperficiede14334km2,etsetrouveaucentredelarégion de Zinder. Sa population est estimée à 861 070 habitants en 2012 avec 200 824enfants demoins de cinq (5) selon la projection de l'INS. La population est rurale à 97%contre 3% de population urbaine. Au total Mirriah compte environ 806 villages et tribusrépartisdans16cantonset2groupements(PeulhetTouareg).Sur leplanéconomique, l'agricultureest lapremièreactivité. Jadis,elleétaitdominéepar laculture d'exportation (arachide) et se trouve désormais tournée vers la culture vivrière(céréalière) suite aux différentes sécheresses qu'a connues le département. L'arboriculturefruitièreestpratiquéedanslabandeSuddudépartementetconstitueuneimportantesourcedecomplémentsalimentairesetderevenus.Surleplansanitaire, ledistrictestcomposéde36CentresdeSantéIntégrés(CSI)etde135Cases de Santé. Plusieurs partenaires appuient le district sanitaire dont les ONG BEFEN etALIMAenchargeduCRENIde l’hôpitaldeMirriahetde14CRENAS.LeprojetdeALIMAetBEFEN est en appui à la prise en charge médico‐nutritionnelle avec comme objectif decontribueràréduirelamortalitédueàlamalnutrition.Danssonpland’interventionàMirriahALIMAmetenœuvredesévaluationspours’assurerque la gestion de l’opération est conforme aux standards internationaux. Ces évaluationscouvrentlesauditsetcontrôledegestionfinancière,lecontrôledelaqualitédesdonnées,lecontrôledelaqualitédessoinsetl’évaluationdelacouvertureduprogramme.UneenquêtedecouvertureparlaméthodeSemi‐LotQualityAssuranceSampling(SLEAC)aétéréaliséeenNovembre2011,puisuneSQUEAC(Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage)enAvril2012.Laprésenteétuderentredanscecadredesuivideprojet.
1.2 LEPROGRAMMEPCIMADANSLEDISTRICTDEMIRRIAH
ALIMAadébutésesactivitésauNigeren2009avecunprojetdetraitementdelamalnutritionaiguësévèreenpartenariatavecl’ONGmédicalenigérienneBEFEN(Bienêtredelafemmeetde l’enfant) dans le district de Mirriah, région de Zinder. Le programme comporte troisvolets:
‐ un volet de prise en chargedes cas demalnutrition aiguë auniveaudes centres desantéintégrés(CSI)àtraverslamiseenplacedeCRENAS,
‐ unvoletd’appuiàuncentredepriseenchargeintensif(CRENI)sisdansl’hôpitaldeMirriah,
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‐ un volet de mobilisation communautaire pour le dépistage précoce et leréférencement des cas de malnutrition aiguë sévère à travers un réseau de relaiscommunautaire.
Defaçonchronologiquel’interventiondeALIMA/BEFENauNigersedéclinecommesuit:‐ 2009:Ouvertureprogrammed’ALIMA/BEFENdansledistrictdeMirriah.
4500MASprisenchargedans6CRENASetunCRENI(50lits)àhôpital.‐ 2010:Extensionà15CRENASetpriseenchargede22200épisodesdeMAS‐ 2011:Expérimentationd’unedécentralisationdelapriseenchargenutritionnelleet
du paludismeet conduite d’un projet d’appui à la prise en charge des enfantsmalnutrismodérésetàrisquesur56casesdesanté(voletpréventiondeMAS);17 390 MAS dans 17 CRENAS; 2086 hospitalisations en CRENI; 36 000enfantsavecunPB<125mmontreçuduplumpysuppendant2semainesàtitrepréventif
‐ 2012:Extensionà19CRENASet100litsdeCRENI.Avec23324MASprisenchargeenambulatoireetau2406CRENI
‐ 2013:ProjetPBmèresquiestunprojetdedépistageparusagedePBetrecherchedes œdèmes de la MAS par les mères préalablement formées, mis en œuvre demanièrepilotedans1airedesanté.CetteannéeleprojetMirriahprévoitlapriseenchargede34000épisodesMASauCRENASet3000casauCRENI.
En dehors de la présence d’ALIMA et BEFEN dans la zone de Mirriah, d’autres ONG etorganismesinternationauxinterviennentdansledistrictdeMirriah(cf.Tableau2).
Tableau2:ListedesONGetorganisationsprésentsdansleDistrictdeMirriahen2013Acteurs Localité/ aire de santé CRENI CRENAS CRENAM Gratuité
des soins Sécurité alimentaire
BEFEN X X X ANSP Gouna,Droum,
Mirriah,routegouna,Gafaty,Takiéta,Garagoumsa,TirminiBilmari
X
WorldVision
Zermou,Mazamni,Lassouri,Moa,Rafa,Damagaramtakaya,Kassama
X X
AQUADEV Rafinzommo,Kanyawamé,
X X
HAI Toumnia,Babul,Bitoa, X APIS Korama,Gadaet
Guirari X
CARE Partenariat ONG AFOUA pour projet communautaire de prévention de lamalnutrition«Mamanlumière»dans40villagesrépartisdans8communes
PAM Avectousles FournituredesintrantspourtouslesCRENAMUNICEF Avectousles
partenairesFournitlesintrantspourlapriseenchargedescasMAS
GOAL Droum,Gouna Mobilisationcommunautaire X
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2 OBJECTIFS2.1 OBJECTIFGÉNÉRAL
L’objectifgénéralétaitd’évaluerlacouvertureduprogrammed’appuiàlapriseenchargedelamalnutritionaigüesévèreetd’identifierlesbarrièresàl’accèsauxsoinschezlesenfantsde6à59moisdanslazonedudistrictsanitairedeMirriahcouverteparleprojetBEFEN‐ALIMA,aumoyend’uneEvaluationSemi‐Quantitativedel’AccessibilitéetdelaCouverture(SQUEAC).
2.2 OBJECTIFSSPÉCIFIQUES
1. Réaliseruneanalyseapprofondiedesdonnéesetdesindicateursduprogrammedepriseenchargedelamalnutritionaiguësévère
2. Identifierlesfacteursinfluençantl’accèsauxservicesdepriseenchargedelamalnutritionaigüesévère(barrièresetpointsforts)
3. Identifierladistributiondeszonesdecouvertureélevéeetdeszonesdecouverturefaibledanslazoned’intervention
4. Estimerlacouvertureglobaleduprogrammedepriseenchargedelamalnutritionaiguësévèredanslazonecible
5. Émettre des recommandations spécifiques pour améliorer l’accessibilité au service depriseenchargedelamalnutritionaigüesévèreetaugmenterleniveaudecouverturedansleszonesd’interventionduprogramme
6. Renforcer les capacitésdupersonnelBEFEN‐ALIMA sur la réalisationd’évaluationde lacouvertureenutilisantlaméthodologieSQUEAC
3 MÉTHODOLOGIE3.1 APPROCHEGÉNÉRALE
L’outilSQUEAC1,déjàutilisélorsdelaprécédenteévaluationdelacouvertureduprogrammeen avril 2012, a de nouveau été utilisé pour cette évaluation: il fournit en effet uneméthodologie efficace etpréciseafind’identifier lesbarrièresd’accessibilité aux services etd’estimer la couverture des programmes de nutrition, tout en apportant une richessed’informationssurlefonctionnementduprogramme.
SQUEACestuneévaluation«semi‐quantitative»combinantdeuxtypesdedonnées:- donnéesquantitatives(donnéesderoutineetdonnéescollectéesaucoursd’enquêtessurpetitesetgrandeszones)
1 MMyattetal2012Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage(SQUEAC)/SimplifiedLotQualityAssuranceSamplingEvaluationofAccessandCoverage(SLEAC)TechnicalReference.Washington,DC:FHI360/FANTA.
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- données qualitatives: informations collectées auprès de personnes clés au niveau de lacommunautéetdesacteursetbénéficiairesimpliquésdansleservice.
L’analyse de ces données est gouvernée par le principe de triangulation, les informationsétantcollectéesauprèsdedifférentessourcesaumoyendedifférentesméthodesetcroiséesjusqu’à redondance avant d'être validées. En mettant l’accent sur la collecte et l’analyseintelligentedesdonnéesenamontdelaphasedeterrain,l’investigationapporteunéclairagesur le fonctionnementduservice,permetde limiter lacollectedesdonnéesquantitativesetfacilitel’interprétationdesrésultats.
3.2 ÉTAPES
L’investigationaétémenéeselonlestroisétapessuivantes:
ÉTAPE1:Identificationdeszonesdecouvertureélevéeoufaibleetdesbarrièresàl’accessibilité
Cetteétapes’estappuyéesurl’analysedesdonnéesderoutineduprogrammeetdedonnéesindividuellesdesbénéficiaires,ainsiquesurdesinformationsqualitativescollectéesaucoursd’entretiens individuels ou de groupes de discussion auprès des personnes impliquées defaçon directe ou indirecte dans le programme. La collecte et l’analyse simultanée de cesdifférentesdonnéesontpermisd'identifierlesfacteursinfluençantlacouvertureetd'aboutiràlaformulationd'hypothèsessurleszonesdecouverture«faible»ou«élevée».
ÉTAPE2:Vérificationdeshypothèsessur leszonesdecouverture faibleouélevéeaumoyend’enquêtessurpetiteszones
L’objectifde la secondeétapeétaitde confirmeraumoyend’enquêtes surpetites zones leshypothèsessurleszonesdecouverturefaibleouélevéeainsiquelesbarrièresàl’accessibilitéidentifiéesaucoursdel’étape1.Desvillagesontétésélectionnésàdesseinetenquêtés,lebutétantderecenserlenombretotaldecasdemalnutritionaiguësévèredelazoneetparmieuxlenombredecascouverts.Ladéfinitiondescasutiliséeétait«toutenfantâgéde6à59moisprésentant l’une des caractéristiques suivantes: PB<115mm et/ou présence d’œdèmesbilatéraux».
ÉTAPE3:Estimationdelacouvertureglobale
Lesdonnéescollectéesaucoursdel’investigationontétéconsignéessousformedelistesetmisesà jourquotidiennementà l’aidede l’outilBBQ («Barrières‐Boosters‐Questions»). Leprocessus d’investigation était réorienté en fonction des questions ou contradictionsémergeantaufuretàmesurelorsdessynthèsesquotidiennes.
Enapportantunecompréhensionapprofondiedesfacteursayantunimpactpositifounégatifsurlacouverture,lesétapes1et2ontpermisdeformuleruneappréciationdelacouverture:laProbabilitéaPriori.Celle‐ciaététraduitenumériquementàl’aidelathéorieBayésiennedesprobabilités,puisenrichieparlaréalisationd’uneenquêtesurgrandezone,dontlebutétaitderecenserlenombretotaldecasdeMASdelazoneetparmieuxlenombredecascouverts.Les données de l’enquête sur grande zone constituent l’EvidenceVraisemblable.La taille de
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l’échantillonsouhaitableaétéobtenueaumoyendulogicielBayesSQUEAC2etlenombredevillagesàenquêteraétécalculéaumoyendelaformulesuivante:
taille de l’échantillon souhaitable
population moyenne par quartier x (% de la population entre 6 et 59 mois/100) x (prévalence MAS/100)
1. Taille de l’échantillon souhaitable : 72 cas, obtenu à partir de la calculatrice de Bayes pour une précision de 10%
2. Prévalence MAS : 3,5% ‐ la prévalence MAS issue de la dernière enquête SMART réalisée dans la région de Zinder/ milieu rural (prévalence basée sur le Poids/ Taille et/ou oedèmes, pas de prévalence au PB disponible)
3. % population 6‐59 mois : 20% (estimation) 4. Population moyenne des villages : 326 – obtenue à partir du RENACOM3
L’enquêtesurgrandezoneaétémenéedans32villagesethameauxdelazoned’interventionduprogramme.Danslebutd’assurerunereprésentativitéspatiale,lesvillagesethameauxontétésélectionnésaumoyendelaméthoded’échantillonnagealéatoirestratifié,àpartird’unelisteexhaustivedesvillagesethameauxregroupésparairesanitaire.LescasdeMASontétérecherchés en utilisant uneméthode de recherche de cas en porte à porte. Le choix de laméthodeporteàporteaétéfaitpourtenircomptedelastratégieencoursdanslazone.UnquestionnaireaétéadministréauxmèresouaccompagnantsdescasMASnoncouvertsparleprogrammedanslebutdedéterminerlesraisonsexpliquantledéfautdepriseencharge.Cescasnoncouvertsontsystématiquementétéréférésverslesstructuresdepriseenchargelesplusproches.
UnesynthèsedelaProbabilitéaPriorietdel’EvidenceVraisemblableaensuiteétégénéréeaumoyen du logiciel Bayes SQUEAC, développé sur le modèle mathématique bayésien: cettesynthèse – la Probabilité a Posteriori ‐ correspond à l’estimation de la couverture globale,expriméeavecunintervalledecrédibilitéà95%.
3.3 ZONECIBLEDEL’EVALUATION
ALIMA/BEFEN intervient cette année 2013dans 14 centres de santé sur les trente‐six(36)centresdudistrictdeMirriah.Onestimequel’interventiond’ALIMA/BEFENcouvreenvirontrente‐neufpourcent(39%)descentresdesantédeMirriah.Certaineszonessontcouvertespard’autresONGenplaceetd’autresparleministèredelasanté.Lazoned’interventiondeALIMA/BEFENn’estpascontinue:onnotelaprésenced’airesdesantésanspartenairesentredesairesdesantécouvertesparl’intervention.LaprésenteévaluationavaitpourzoneciblelazoneduprojetALIMA/BEFEN,c’est‐à‐direl’ensembledesvillagesinclusdansles14airesdesantécouvertesparleprojet.
La zone regorge d’un nombre important de villages de différents types (les hameaux, lesvillages temporaires(VT), villages semi‐urbains ou administratifs). Les centres de prise enchargese situent souventenmilieusemi‐urbain,avecdesvillages répartisdansdes rayonsparfoisdeplusde15kilomètresducentredepriseencharge.
2http://www.brixtonhealth.com/bayessqueac.html3RépertoireNationaldesCommunesduNiger
Nvillages=
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3.4 ORGANISATIONDEL’INVESTIGATION
L’investigationaétépilotéeparl’épidémiologisteduprojet,FranckAle,avecl’appuitechniqued’uneexperteduprojetCMN(CoverageMonitoringNetwork),UwimanaSebinwa,quiaassurélaformationdel’équipeàNiameyetaensuiteapportéunsupporttechniqueàdistancelorsdelamiseenœuvredesdifférentesétapesdel’investigation.
En effet, dans le souci d’améliorer la qualité des évaluations futures, ALIMA a sollicité leCoverage Monitoring Network pour un renforcement de capacités de son personnel et unappuitechniquedanslamiseenœuvreduSQUEACpourlecomptedel’année2013.Leprojetinitial de formation SQUEAC prévoyait un déroulement de la formation directement sur leterrain,avecunemiseenpratiquesimultanéeàtravers laréalisationd’uneévaluationde lacouvertureduprogrammedeMirriah.Ceprojetaétéannulépourdesraisonsdesécurité.LaformationafinalementétédispenséeàNiamey,lesparticipantssesontdéplacésdeleurzoned’intervention vers la capitale pour y assister. Une collecte des données nécessaires à lapremièreétaped’uneSQUEACaétéréaliséeenamontparl’équipedeMirriahafindepouvoirutiliser ces données au cours de la formation et débuter la SQUEAC. La réalisation del’évaluationdelacouvertureduprogrammedeMirriahaensuiteétéfaiteparl’équipeayantbénéficiédelaformationavecunsupporttechniqueàdistanceparl’experteduprojetCMN.L’évaluations’estdérouléedu01au18Septembre2013.
Lalistedesmembresdel’équiped’investigationestenannexe1.
3.5 LIMITES
L’investigationprésentecertaineslimites:
‐ L’analysedesdonnéespourtouslesindicateursn’estpasfaitepourlamêmepériode.ParexempleladuréemoyennedeséjouraétécalculéesurlapériodedeFévrier2013àJuillet2013pourtenircompteduchangementdeprotocolequiaeupourconséquenceun changement des critères de sortie du CRENAS ou adaptation de l’interfaceCRENAS/CRENAMdanslafonctionnalitéduprogramme.
‐ L’analyse approfondie des données sur le fonctionnement du volet de mobilisationcommunautaire n’a pas été possible en l’absence de données consolidées sur lenombred’admissionparvillageetsurlessourcesderéférenceauprogramme.Lafaibledocumentation des causes des abandons n’a pas permis de faire une synthèse descauses possibles en amont de l’investigation qualitative chez les mères des enfantsayantabandonnéleprogramme.
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4 RÉSULTATS4.1 ÉTAPE 1: IDENTIFICATION DES ZONES DE COUVERTURE
FAIBLEOUÉLEVÉEETDESBARRIÈRESÀL’ACCESSIBILITÉ
Cette étape s’appuie sur l’analyse des données de routine du programme et de donnéesindividuelles des bénéficiaires, ainsi qu’un brainstorming des agents de BEFEN impliquésdansleprogrammeetd’informationsqualitativescollectéesaucoursd’entretiensindividuelsoudegroupesdediscussionauprèsdespersonnes impliquéesdefaçondirecteou indirectedans le programme. La synthèse des facteurs influençant la couverture identifiés à chaqueétape de l’analyse a permis d’aboutir à la formulation d’hypothèses sur les zones decouverture«élevée»etleszonesdecouverture«faible»
4.1.1 Lesadmissions
Evolutiondesadmissionsaufildutemps
L’évolution des admissions depuis le début du programme en 2009 révèle des fluctuationssaisonnièrestrèsmarquées(figure1),avecdesvolumesd’admissionsglobalementplusélevésaucoursdel’annéeécouléeparrapportàl’année2011.
Figure1:EvolutiondesadmissionsMASdans les15CRENASduprojetALIMA/BEFENde2009à2013,SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013
Evolutiondesadmissionsetréponseauxbesoins
Pourcomprendrelefonctionnementduprogramme‐notammentsacapacitéderéponseauxbesoins ‐ l’évolution des admissions a été étudiée en lien avec le calendrier saisonnier,
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Août
Oct
Dec Fev
Avr
Juin
Août
Oct
Dec Fev
Avr
Juin
Août
Oct
Dec Fev
Avr
Juin
Août
Oct
Dec Fev
Avr
Juin
2009 2010 2011 2012 2013
nombre d'admissions MAS
Admissions globales CRENAS Moyenne mobile 3 per. (Admissions CRENAS)
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notamment l’incidencede lamorbiditédesmaladies infantiles fréquentescomme l’IRAet lepaludisme;ladisponibilitéoul’accessibilitéalimentaire.
Figure2:EvolutiondesadmissionsdeMASauCRENASentreJuillet2012etJuillet2013etcalendriersaisonnieretévènementsclés.SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013L’analysedesdonnéesmontreuneaugmentationdescasadmispartirdumoisdejuilletavecunpicenSeptembrepourcequiestdel’année2012.Latendanceàlabaisses’observeàpartirdu mois d’octobre 2012. L’augmentation des admissions et la baisse consécutive sont encohérenceaveclesmoisdeforteoufaibleprévalencedupaludismeetdeladiarrhéedanslazonedeMirriah,lapériodedesoudureetdehaussedeprixdesdenréesalimentaires(Figure2).Ceci suggèreunebonnecapacitéde réponseauxbesoinspar leprogrammeet constituedoncunélémentpositifpourlacouverture.Enrevanche,labaissebrutaleobservéeenJuillet2013 est à mettre en lien avec la fête de Ramadan et suggère une probable moins bonnecouverturependantcettepériode.
• Précocitédesadmissions:Périmètrebrachialàl’admission
L’analysede ladistributiondupérimètrebrachialà l’admissionpour lesenfantsadmisavecun PB<115mm dans les CRENAS révèle une médiane à 110mm, ce qui suggère uneperformance relativement faible en cequi concerne laprécocitédu recrutementdes cas, lamoitié des cas arrivant avec un PB inferieur à 110mm. Cette valeur est cependant àinterpréteravecprécautions:onobserveunedifférenceentrelesCRENASetunepréférencepour lesvaleursarrondiesà5et0danscertainsCRENAS.A titred’exemple,auCRENASdeGouna, les admissions sont plus précoces (PB médian=111mm) que dans le CRENAS deGuidimouni(PBmédian=110mm).Onnoteaussiunefortepréférencepour110et105,100,et
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
nombre d'admissions MAS
Admissions globales (15 CRENAS)
Admissions globales ‐ moyenne mobile 3 per. (15 CRENAS)
juil‐12 août‐12 sept‐12 oct‐12 nov‐12 déc‐12 janv‐13 févr‐13 mars‐13 avr‐13 mai‐13 juin‐13 juil‐13
Calendrier climatique Pluies ++ +++ ++ ++
Chaleur
Calendrier agricole
Période de soudure
Maladies infantiles Paludisme +++ +++ +++ + + ++
Diarrhée +
IRA + +++ +++ +
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95 pour les valeurs des PB à l’admission à Guidimouni, cette situation ne s’observe pas àTakieta, ni à Gouna. Les disparités observées compliquent l’interprétation de la tendancecentrale donc la généralisation du stade de la maladie à l’admission des enfants auprogramme.
Figure3: Distribution du périmètre brachial à l’admission pour les cas MAS avecPB<115mmadmisdanslesCRENASduprogrammeALIMA/BEFENentrejuillet2012etJuillet2013.SQUEACMirriah,Niger,septembre2013
4.1.2 Indicateursdeperformanceduprogramme
Duréemoyennedeséjour
L’analysedeladistributiondeladuréedeséjourpourlescasdéchargésguérismontrequelamoitiédescassontdéchargésavant4semaines,cequiestenfaveurd’unebonneefficacitédutraitement(figure3).
Figure4: nombre de semaines au programme pour les sorties guéris entre Février2013etjuillet2013,SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013Cependant, l’existence de CRENAM fonctionnels dans la zone deMirriah fait qu’un nombreimportant d’enfants sont déchargés avec un poids/Taille<‐2 z‐score ce qui n’est pas une
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guérisoncomplètedelamalnutritionmaisuntransfertversleCRENAM.L’interprétationdeladurée de séjour doit se faire comme une durée de séjour au CRENAS et non pour leprogrammePCIMA.L’interface CRENAM/CRENAS en 2013 contrairement à 2012 semble néanmoins avoir bienfonctionné selon les gestionnaires de programme interrogés et nos enquêtes sur le terrain,sur la période de janvier 2013 à Septembre les ruptures au CRENAM sont rares ou trèscourtes. Ceci permet de supposer que la durée de séjour est en faveur d’une bonnecouverture du programme. En effet le fait de passer l’enfant du CRENAS vers le CRENAMdésengorge le programme, et réduit le nombre de visites de la mère au centre de santé(Passaged’unsuiviHebdoversunsuivichaquedeuxsemaines).Celapeut‐êtremotivantpourlesmèresàcausedesproblèmesliésàladistance.
• Lesabandons
Uneanalysedunombredevisitesavantladated’abandonaétéfaitepourprédirelasituationnutritionnelleactuelle(casprobableounon)desabandons.Eneffetlesabandonstardifssontmoins problématiques que les abandons qui surviennent juste après l’admission dans leprogramme car les derniers sont souvent des cas encoreprévalents alors que les premierssont souvent des cas en cours de guérison. L’analyse montre que la moitié des abandonssurviennentaprès3visitesauCRENAS,sionconsidèreladuréemoyennedeséjourdesguérisde4semainesdonc4visites,onpeutdirequecesabandonssontprécoces.Par ailleurs l’analyse de tendance des abandons au fil du tempsmontre une augmentationpendant la période de soudure, la période d’hivernage et des travaux champêtres, ce quitraduitunefaibleréponseauxbesoinsduprogramme.Les abandons précoces, la faiblesse dans la rétention des cas au moment où le risque estconnusontàmettreenlienavecunecouverturefaible.
Figure5 : Evolutiondes casd’abandonduprogrammeMAS au fildu temps, SQUEACMirriah,septembre2013
Travaux
agricoles
15
L’analysedesabandonsaétéfaiteaussiparCRENASpourmettreenexergueslesdifférencesinter CRENAS et être capable de faire des hypothèses sur la couverture selon les aires desanté.
Figure6 : Evolutiondescasd’abandonparCRENAS au fildu temps,SQUEACMirriahSeptembre2013LeCRENASdeGounaenregistreleplusgrandnombred’abandon(434casentrejuillet2012etJuillet2013),ensuiteleCRENASdeTrimini(239cas)etceluideToumnia(191cas).Lanonréponse aux besoins d’un point de vue rétention des cas de l’admission à la guérison n’estdoncpaspareilledanslesairesdesantéetdonclacouverturepourraitêtreaussidifférenteselonleszones.
Figure7 : Répartitiondesabandons entreJuillet2012etJuillet2013 decasMASparCRENAS,SQUEACMirriah2013
0
20
40
60
80
100
120
nombre d'aban
dons
Evolution des abandons(juillet 2012 ‐ juillet 2013)
Csi Stade
Dogo
Droum
Gafati
Garagoumsa
Gouna
Guidimouni
Guirari
Kagna Wame
Magaria Tounkour
Maï Kombarwa
Mirriah
Takeita
Tirmini
Toumnia
GOUNA
TRIMINI
TOUMNIA
16
Les données sur l’importance des abandons est à mettre en lien avec le volume desadmissionsparCRENASsurlamêmepériode.
Figure8:RépartitiondesadmissionsMASentreJuillet2012etJuillet2013parCRENAS,SQUEACMirriah,Septembre2013Les abandons ne sont pas toujours proportionnels au volume des admissions par CRENASd’admission.
Autreindicateursdefonctionnement
Legraphiqueci‐dessousprésentelesautresindicateursdefonctionnementduprogrammedeBEFEN/ALIMAauNiger en2012 et 2013. Le programmeaffiche quelle que soit l’annéeuntauxdeguérisonendessusde85%,des tauxdedécès faibles (inférieurà1%des cas),destauxd’abandonetdenonrépondantacceptables.
Figure9:Proportiond’enfants sortisguéris,abandons,décèsetnon répondantpourl’ensembleduprogrammeALIMA/BEFENen2012et2013,SQUEACMirriahSeptembre2013
2012 2013
17
La comparaison entre 2012 et 2013 montre en revanche une augmentation des cas detransfert définitif en grandemajorité des non répondants, et une baisse des abandons. Leschangements observés au niveau des abandons et sortis définitifs peut s’expliquer par lechangementduprotocoleaveccommeconséquencelechangementdeladuréeminimumdetraitement (28 jours et non 42 comme dans l’ancien protocole) et la définition même del’abandon(2absenceset3commedansl’ancienprotocole).Les causesdenon réponseau traitementdoiventêtre investiguéesà traversdesentretiensavecdesgroupesdemères,lesagentslocauxetlessoignantslorsdesétapessuivantes.
4.1.3 Lamobilisationcommunautaire:ledépistageparlesRelaiscommunautaires
Lesdonnéessurledépistageauniveaucommunautairen’étaientdisponiblesquepourl’année2012;celanereflètepaslasituationactuelle.Néanmoinsl’analysepermetd’avoiruneidéedufonctionnementduréseauvuqu’entre2012et2013iln’ypaseudeprofondesréformesduvoletcommunautaireduprogrammeendehorsduprojetPBmère.L’évolution du nombre total d’enfants dépistés pour la malnutrition (MAS et MAM) enpopulationparlesrelaiscommunautaireetréférésverslescentrespourpriseencharge aufildutemps reflètel’intensitédesactivitésdedépistage.Uneperformancemoyennedusystèmededépistageetréférencementdescasestobservéeglobalement.LabaissedescasentreMaietJuinestàmettreenlienaveclapériodedepréparationdesoletlesemis.Eneffetpendantcettepériodelesrelaisprisparlestravauxchampêtressontmoinsdisponibles.Onpeutnoteruneaugmentationdenombred’enfantsdépistésàcompterdeJuinavecunpicenAoutetunebaisseprogressiveàpartirdeseptembre.Cetteévolutionestcohérenteavec l’incidencedescasdeMASdanslacommunauté.Laréponseauxbesoinsdesactivitésdemobilisationsembleêtreacceptable.Maisilexisteunegrandedisparitéentrelesperformancesparzone.L’analysedesdonnéesdedépistageparairedesantémontrequedanscertaineszoneslaréponseauxbesoins n’est pas assurée. A titre illustratif les figures 10 et 11 montrent que le nombred’enfants dépistés en population n’augmente pas dans les zones de Gafati et Guidimounipendant lesmois de Juin à Octobre comme attendu. La période de Juin à Octobre étant lapériodedesoudure,lemoisdejuilletlapériodedePicdupaludismeondevraits’attendreàuneaugmentationdescasdépistés.OnpeutalorssupposerquedansleszonesdeGuidimounietGafatileréseauderelaiscommunautairen’estpastrèsactif.
Figure10:Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspourlamalnutritionparlesACdanslacommunautéen2012,SQUEACMirriah,Septembre2013
0
500
1000
1500
2000
2500
nombre d'enfants dépistés
Données brutes Données lissées
18
Figure11 :Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspourlamalnutritionparlesACdanslacommunautédansl’airedesantedeGuidimouni,programmeALIMA/BEFENMirriahen2012,SQUEACMirriah2013
Figure12 :Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspour lamalnutritionpar lesAC dans la communauté dans l’aire de sante de Gafati, programme ALIMA/BEFENMirriahen2012,SQUEACMirriah2013Les zones où lamobilisation communautaire est faible sont des zones avec des difficultésd’accès (problèmes pendant la période d’hivernage), ou des zones bénéficiant d’unesupervisionfaibleparl’équipeenchargeduvoletcommunautaireduprojet.Lafaiblessedelamobilisationcommunautaireparendroitestàmettreenlienavecunecouvertureplusélevéeouplusfaibleparzone.
GAFATI
19
4.1.4 Perceptiondesacteursclésduprogramme,desbénéficiaires
Pour avoir l’avis des acteurs clés et avoir une listeplus exhaustivepossibledebarrières etboosters,lesméthodesderecueildesdonnéesqualitativessuivantesontétéutilisées:
desgroupesdediscussion(g)aveclesmèresdesenfantsMAS,desfemmes,leshommesdanslacommunauté(HC),lesmembresdeCOGES(CO)
desentretienssemi‐structurés(e)aveclesmèresd’enfantsabandon(MA),lepersonnel du district sanitaire(D), avec la présidente des femmes(PF), unleader religieux(LEAD), une matrone(M) et Agents de santé de BEFEN(ASBEFEN),duCSI,duCRENAMASBEFEN,ASCSIASCRENAM
Histoire de cas (hc) avec des mères d’enfantMAS(MM), l’un tardivementadmisauprogrammeetl’autreuncasdekwashiorkor
L’outilBBQaétéutiliséaujourlejourpourtraitercesdonnéesetapermisdeconstruireletableauci‐dessous:
20
Tableau3:SynthèsedesbarrièresetBoostersselonlevoletqualitatif,SQUEACMirriahAoût2013Boosters Sources Méth. Barrières Sources Méth.Bonneconnaissancedel'existenceduprogrammeparlacommunauté:lieudetraitementCRENAS
PP,D,ASBEFEN,PF,MM
g,e Distance:causedesabandons,difficultérechercheabsencedanslesvillageséloignés
PP,D,FC,HC,RECO,PF
g,e,hc
Disponibilitéenressourceshumaines PP,D g Problèmed'accessibilité/hivernage PP,D,MM g,e
Qualitédelapriseencharge:Efficacitétraitement
PP,LEAD,RECO,CO,FC,MM g,e Perceptionmalnutrition/recoursautraitement
traditionnel PP,D,PF,MM g,h,hc
Disponibilitédesmères PP,D g Evènementssociaux(décès,quarantaine,mariage,sevrage)
PP,RECO,MM,MAFCHC g,e
Disponibilitédesintrants PP,D gQualitédelapriseencharge:Longtempsd'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentre
MM ge
Gratuitédutraitement LEAD e Causesabandon:Peurd'allerauCRENIMIRRIAH RECO,MM,MA e,e
Effectivitédudépistageactif:présenceRECOGoalANSPetBEFEN
RECO,MM,FC,ASBEFEN e,g Faiblessedansledépistage:Distance,accessibilité,
nombreinsuffisantdeRECO PP,MM,RECO
Autoréférence:bonneconnaissancedessignes
ASBEFENFCMM
e,g Causenonrépondant:Partageration,refustransfertauCRENI
ASBEFEN,MM,PP
g,e
recherchedecasd'absence RECO,MM Faiblessedansl’organisationdesservices:Non‐respectdel'ordred'arrivée,favoritisme
FC g
PriseenchargealimentairedesmèresauCRENI
MM hc Absenceoufaiblessedansl'explicationdumotifderejetdesenfantsàleurmère
MM e
RefusréférenceauCRENI:Rumeurquelescorpssontenvoyéseneurope RECO,MM,PP e
Automédication PP,PF g
Conditiondetravail:manquedesmeublesauCRENAS
ASBEFEN,MM
21
4.2 ÉTAPE 2: VÉRIFICATIONDESHYPOTHÈSES SUR LES ZONESDE COUVERTURE FAIBLE OU ÉLEVÉE – ENQUÊTES SURPETITESZONES
Sur la base des informations qualitatives collectées et les analyses faites au cours de lapremièreétape,leshypothèsessuivantesontétéformulées:
‐ La couverture est probablement plus élevée dans les zones où la mobilisationcommunautaireestacceptable(AgentCommunautaireactif)etnondistantesduCRENAS(moinsde10km)
‐ La couverture est probablement plus faible dans les zones où la mobilisationcommunautaireestfaible(AgentCommunautaireinactif)etdistantesduCRENAS(plusde10km)
4villagesparzoneontétésélectionnésselonlescritèresprésentésdansletableau4afindetesterceshypothèsessur leszonesdecouverturefaibleouélevéeaumoyend’enquêtessurpetiteszones.
Tableau4:Critèresdesélectionpourleszonesdecouvertureplusélevéeetleszonesdecouvertureplusfaible
Villages Critères
Zonesdecouvertureplusélevée
ZoutchiKassariInkallouDinawa1
AiredeSantédeGouna(zoneavecactivitésdépistagesoutenuesetprésenceACdeGOALenplusACdeBEFEN)et
situéàmoinsde10km
AiredesantédeDroum(ZoneavecactivitésdedépistagesoutenueetprésenceACdeGOALenplusdeceluideBEFEN)
etsituéàmoinsde10km
Zonesdecouvertureplusfaible
KaffaGogoreGarinToudouMassaré
AiredesantédeGaffaty(Zoneavecactivitédedépistagefaiblesenraisondel’accessibilité)etplusde10km
AiredesantédeGuidimouni(Zoneavecactivitésdedépistagefaibleettrèsfaiblementsuperviséparvolet
communautaireBEFEN)etplusde10km
Lesrésultatssontprésentésdansletableau5:
22
Tableau5:Résultatsdelarechercheactive‐enquêtessurpetiteszones
Zonesdecouvertureplusélevée
NombretotaldecasMASactuels 22CasMAScouverts 15CasMASnoncouverts 7 EnfantactuellementauCRENAM
Leparentnecroitpasauprogramme L'enfantd'autrespersonnesaétérejeté Personnepours'occuperdesautresenfants Travauxchampêtres(3)
Casenvoiedeguérison 4
Zonesdecouvertureplusfaible
NombretotaldecasMASactuels 11
CasMAScouverts 4CasMASnoncouverts 7 Distance(4heuresdemarche)
Lapluie L’enfantnemangepasleproduit(abandon) La mère a peur qu'on envoie l’enfant au
CRENI L'enfantneguéritpas(Nonrépondant)
Casenvoiedeguérison 1
L’analysedes résultats a été réalisée aumoyende laméthodeLQAS simplifiée (LotQualityAssurance Sampling) afin d’obtenir une classification de la couverture par rapport à unevaleurderéférencede50%correspondantaustandardSphèrepourlacouvertureenmilieurural.Larèglededécisionaétécalculéeselonlaformulesuivante:
n:nombredecastrouvés
p:couverturestandarddéfiniepourlazone
Tableau 6: Analyse des résultats des enquêtes sur petite zone – Classification de lacouverture Calculdelarèglededécision/résultats Déductions
Zonedecouverturesupposéeplusélevée
Couverturerecherchée (p) 50% NombredecasMAScouverts(15)>règlededécision(11)
Hypothèsedecouvertureélevéeconfirmée
n 22
Règlededécision(d)= n*(50/100)=22*0.5=11
CasMAScouverts 15
Zonedecouverturesupposéeplusfaible
Couverturerecherchée(p) 50% NombredecasMAScouverts(4)<règlededécision(5)
Hypothèsedecouverturefaibleconfirmée
n 11
Règlededécision(d)=n*(50/100)=11 *0.5=5,5=5
CasMAScouverts 4
L’hétérogénéitéde lacouvertureduprogrammed’ALIMA/BEFENdans ledistrictdeMirriahestdoncconfirmée.Celasupposequel’estimationdelacouverturesurtoutelazonedoitêtreinterprétéeentenantcommedecettehypothèse.
23
4.3 ÉTAPE3:ESTIMATIONDELACOUVERTUREGLOBALE
L’objectif de la troisième étape est de fournir une estimation de la couverture globale duprogrammeenappliquantlathéorieBayésiennedesprobabilités.
4.3.1 Développementdelaprobabilitéapriori
Aceteffet,uneprobabilitéaprioriesttoutd’aborddéveloppée:ils’agitd’unereprésentationstatistique de la «croyance» que l’équipe d’investigation a pu développer sur le niveau decouvertureàpartirdesfacteurspositifsetnégatifsidentifiésaucoursdesétapesprécédentes,desapropreconnaissanceduprogrammeetdesonfonctionnement,desenquêtesantérieureset du niveau de mise en œuvre des activités ou recommandations pour augmenter lacouvertureprécédemmentidentifiées.Cesfacteursontétérelevésetmisàjourtoutaulongde l’investigation à l’aide de l’outil BBQ (Barrières‐Boosters‐Questions), puis regroupésparcatégories.Lasynthèsedesfacteurspositifsetnégatifsestprésentéedansletableau7.
Tableau7:FacteurspositifsetnégatifsinfluençantlacouvertureFacteurspositifs Facteursnégatifs
▪ Bonneréponseauxbesoins(admissions)▪ Duréesdeséjourplutôtcourtes(mais
donnéesàinterpréteravecprécautions)▪ Bonneconnaissancedel'existencedu
programmeparlacommunauté:lieudetraitementCSI
▪ Disponibilitéenressourceshumaines▪ Qualitédelapriseencharge:Efficacité
traitement▪ Disponibilitédesintrants▪ Gratuitédutraitement▪ Effectivitédudépistageactifparendroit:
présenceACBEFEN,GOAL,ANSP▪ Autoréférence:bonneconnaissancedes
signes▪ Recherchedecasd'absence▪ Priseenchargealimentairedesmèresau
CRENI
▪ Distance:causedesabandons,difficultépourlarecherchedesabsences
▪ Problèmed'accessibilité/hivernage▪ Perceptionmalnutrition/recoursttt
traditionnel▪ Evènementssociaux(décès,quarantaine,
mariage,sevrage)▪ Faibleréponseauxbesoinsdupointde
vuedesabandons▪ Qualitédelapriseencharge:Longtemps
d'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentre
▪ Causesabandon:Peurd'allerauCRENIMIRRIAH
▪ Faiblessedansledépistage:Distance,accessibilité,nombreinsuffisantdesAC
▪ Causenonrepondant:PartagerationrefustransfertauCRENI
▪ Faiblessedansorganisationdesservices:Non‐respectdel'ordred'arrivée,favoritisme
▪ Absenceoufaiblessedansl'explicationdumotifdeRejetdesenfantsàleurmère
▪ RefusréférenceauCRENI:RumeurquelescorpssontenvoyésenEurope,mauvaisepréparation
▪ Automédication
24
Un «poids» de 1 à 5 a été attribué par l’équipe à chacun des facteurs en fonction de leurimpactprésumésurlacouverture.Lasommedespointsaensuiteétéfaitepourchacunedescatégories.Letotaldespointsdesfacteurspositifsaétéadditionnéàlacouvertureminimale(0%), et le total des points des facteurs négatifs a été soustrait de la couverturemaximale(100%).LepointmédianentrecesdeuxtotauxcorrespondaumodedelaProbabilitéaPriori.
L’équiped’investigationaétéséparéeen2groupespourcetexercice,lesrésultatsdechaquegroupeontensuiteétémisencommun,discutésetréajustés.LemodeafinalementétécalculéenfaisantlamoyennedesrésultatsdechaquegroupeetdelacouvertureglobaledéterminéelorsdelaprécédenteSQUEACenavril2012:
‐ Groupe1:42%‐ Groupe2:48%‐ CouvertureglobaleSQUEACavril2012:42%
L’exerciceaaboutiàuneprobabilitéaprioride44%(mode).LadistributiondelaProbabilitéaPrioriaensuiteététraduitesousformedecourbeàl’aidedelacalculatricedeBayes.
Ladistributionde laProbabilitéaPrioriaétédiscutéeenéquipeetreprésentéesous formed’histogramme, puis traduite sous forme de courbe à l’aide de la calculatrice de Bayes. Lemode(44%)etladistribution(α=6,5;β=7,3)delaProbabilitéapriorisontreprésentéssousformedecourbeàlafigure12,produiteaumoyendelacalculatricedeBayes.
Figure 13: Représentation graphique de la Probabilité a Priori
4.3.2 Constructiondel’EvidenceVraisemblable:enquêtesurgrandezone
Encomplémentdel’analysedesdonnéesqualitativesetquantitatives,uneenquêtesurgrandezoneaétémenéedans32villagesethameauxrépartisàtraversles14airessanitairesdelazone cible, et sélectionnés au moyen de la méthode d’échantillonnage aléatoiregéographiquementstratifié.Latailledel’échantillonsouhaitableétaitde72cas.
25
Tableau7:Casetsituationvis‐à‐visduprogramme,enquêtesurgrandezoneSQUEACMirriahSeptembre2013
Typedecas NombredecasNombretotaldecasdeMASactuels 132
NombredecasMASactuelscouverts 44
Nombredecasenvoiedeguérisoncouverts 33
Les89casnoncouvertsontétéinterrogéspourinvestiguerlescausedenonprésencedansleprogramme.Laprincipalebarrièreévoquéeestlaméconnaissancedelamalnutrition,ensuitevientladistance.Laméconnaissanceduprogramme,troisièmebarrièreàlacouvertureestàinterpréter avec précaution: l’analyse des données a montré que cette question avait étécompriseetinterprétéedefaçonvariableselonlesenquêteurs.Eneffet,beaucoupdefemmesne lient pas le programme à l’ONGBEFENni ALIMAmais plutôt au CSI, or par endroit lesagentsde collecteont consigné commeméconnaissancedeprogramme l’absencede ce lienc’est‐à‐dire la femme est comptabilisée comme méconnaissant le programme lorsqu’ellen’évoque pas explicitement ALIMA/BEFEN comme l’ONG offrant la prise en charge. Cettebarrièreestdoncprobablementsurestimée.
Figure14 :Raisonsdes casnon couvertpar leprogrammeMAS,Mirriah Septembre2013
0 10 20 30 40 50
Méconnaissance de la malnutrition
Distance
Méconnaissance du programme
Accompagnant(e) malade
Personne pour s'occuper des autres enfants
Temps d'attente trop long
Accompagnant(e) occupé(e )
L'enfant d'autres personnes a été rejeté/ peur d'être rejeté
Peur d'aller au CRENI
Enfant rejeté précédemment
Contact avec une structure de santé mais non dépisté
Nouvelle dans le village/ absence lors du dépistage
L'enfant est au CRENAM (interface MAS/ MAM)
L'accueil est mauvais
Pas de quoi manger en allant au CS
Nombre de cas
26
4.3.3 Estimationdelacouvertureglobale:ProbabilitéaPosteriori
LacouverturedelapériodeaétéchoisiecommelacouverturequireprésentemieuxlaréalitépourleprogrammedeALIMA/BEFENdansledistrictdeMirriah.Lesraisonsquijustifientcechoixsont:
‐ Laduréedeséjourrelativementcourtedescassortisguéris‐ Lestaded’admissionacceptable(Précocitérelative)‐ Effectivité d’une recherche active de cas régulière (Présence des Relais BEFEN et
autresONG)
SurlabasedelaProbabilitéaPriorietdesdonnéesdel’enquête,lacouverturepériodeaétéestiméeàl’aidedelacalculatricedeBayes:
‐ probabilitéapriori:44%‐ Alpha=6,5beta=7,3etprécision=10%‐ Donnéesgrandeenquête:
o NombretotaldecasdeMASactuels 132o NombredecasMASactuelscouverts 44o Nombredecasenvoiedeguérisoncouverts 33
Onobtientunecouverturepériodede46,7%[39,4%‐53,9%].Lafigure14représentecettecouvertureetexaminelelienentreévidencevraisemblable,lapriorietlaposteriori.Onnoteici un chevauchement parfait des courbes ce qui témoigne d’une cohérence entre lacouverture a priori et l’évidence vraisemblable (données de l’enquête sur grande zone).L’étapedelagrandeenquêteapermisderéduirel’incertitudeautourdelacouvertureapriorienréduisantl’intervalledecrédibilité
Figure15:ReprésentationgraphiquedelaProbabilitéaPriori,l’évidencevraisemblableetlacouvertureaposteriori,SQUEACMirriahSeptembre2013
27
5 DISCUSSIONL’estimation de la couverture du programme de prise en charge de la malnutrition
aigüesévèredanslazoned’interventiond’ALIMA/BEFENestde46,7%[39,4%‐53,9%].Lesprincipalesbarrièressontlaméconnaissancedelamalnutritionparlamèredel’enfantetladistance entre le domicile et le centre de prise en charge. L’enquête SQUEAC d’Avril 2012avait estimé la couverture de la période à 42,2% [32,5%‐50,5%], avec comme barrière lerejet et la distance pour la mère et aussi pour les relais communautaires, le nombreinsuffisant de relais communautaire et le manque de temps pour la mère accompagnante.Pour adresser la barrière sur le faible nombre de relais communautaire et leur répartitioninadéquate, il avait été recommandé dans cette SQUEAC d’augmenter le nombre de relaiscommunautaireafinqu’unrelaiss’occuped’unnombreacceptabledevillagesnondistantsdesa résidence. Les implications financières d’une telle approche étant importantes un testpilotesuruneairedesantésurles14couvertesparBEFEN(TAKIETA)aétéfaitenportantlenombrederelaisà36au lieude12précédemmentcequi faitunratiodeun(1)relaispourdeux(2)villagesd’environ250enfantsdemoinsde5ans.CetteapprocheestcomparéeàuneapprochealternativequiconsisteàformerdirectementlesmèresetàlesdoterderubanPBdansuneairedesantécomparable(DOGO).LastratégiequioffreunemeilleureefficacitéduprogrammeseraalorschoisiepourleprojetdeBEFENauNiger.
La disponibilité des intrants au CRENAM en 2013 a permis une atténuation desproblèmes de rejet qui ne ressortent plus comme un problème important. Par contre ladistancerestecommeunebarrièreidentifiéeen2012etpersistanteen2013.
Notre enquête corrobore avec les récentes s études faites enparticulier uneévaluationdecouvertureparlaméthodeSQUEACfaitesurlazoned’interventiondeworldvisionàZinderen juin 2013 qui a identifié la méconnaissance de la malnutrition par la mère commeprincipale barrière à la couverture (http://www.coverage‐monitoring.org/wp‐content/uploads/2013/08/WV‐ZinderNigerSQUEAC‐REPORT‐August‐2013.pdf)
Lesfaiblessesidentifiéesparl’évaluationdoiventêtreadresséespourpermettreundépistageetunrecrutementplusprécoced’unplusgrandnombred’enfants.
Cetteenquêteestfaiteenpérioded’hivernageavecdesdifficultésd’accèsaucentredepriseenchargepourlesfemmes,cesmêmesdifficultéssontvécuesparnoséquipespouratteindrelesCRENASetlesvillages.Lacouverturedeprèsde47%estencourageanteetmérited’êtresoutenue par la mise en œuvre des recommandations qui certainement porteront cettecouvertureau‐delàde50%.
28
6 RECOMMANDATIONS
Objectif Actionsàmettreenœuvre Suivi EvaluationProblématique1 :Insuffisancesdanslaqualitédel’accueiletdesinformationstransmisesauxbénéficiairesAméliorerlaqualitédel’accueil
Définirdesstandardsminimumd’accueilincluantlesinformationsàtransmettreauxbénéficiaires(àl’admission,encasderejet…)etlamanièredelestransmettre
Formerl’ensembledesacteurs(infirmiers,assistantnuit,Agentslocaux…)surl’accueiletlarelationsoignant‐soigné
Nombredepersonnesformées
Enquêtedesatisfactiondesbénéficiaires
Indicateursdeperformance(tauxd’abandonetdenon‐réponsediminué)
Problématique2 :Difficultésd’accessibilitéauxstructuresdepriseencharge(distanceetinaccessibilitégéographiqueensaisonpluvieuse)Améliorerl’accessibilitégéographique,notammentensaisondespluies
Recenserleszonescaractériséespardesdistancesimportanteset/oudesdifficultésd’accèsenpériodehivernale(Gouna,Gafaty…)
Mettreenplacedesstratégiesavancéesàpartirdescasesdesanté(CRENAShebdomadaireparuneéquipemobile)
Expérimenterlamiseenplacededoublesrationspourlesciblesdistanteséligibles
Définiraupréalabledescritèresd’éligibilitéens’appuyantsurlesexpériencesantérieuresdesautresacteurstelsqueFORSANIetMSF‐B(distance,capacitédelamèreàgérerunstockd’ATPEde2semaines,visitesparAC..)
NombredesitesCRENASavancés
Nombred’admissionsdanslesCRENASdestratégieavancée
Nombred’admissionsparvillage
Augmentationdesadmissionsglobales
Nombred’abandondiminué Couvertureaméliorée(SQUEAC)
Problématique3 :Faiblessesduvoletcommunautaire (couverturedudépistageactif,suividescasadmis etsensibilisation)Renforcerlesystèmededépistageactif,lesuividescasadmisauniveaucommunautaireetlasensibilisationsurlessignesdemalnutrition
RecenserleszonescaractériséesparunefaiblecouvertureenACet/oususpectesdecouverturefaible(cf.étudedeladistributionspatialefaitependantlaSQUEAC)
Planifierdesactivitésdedépistaged’appuipériodiqueparl’équipeBEFENdansceszones
Renforcerlacollaborationaveclesmatronesdescasesdesanté
Mettreenplaceunsystèmedesuividesenfantsadmisauprogramme(visitesàdomicileparAC)
Mettreàdispositiondesmèresdesélémentspouvantlesaiderpourviteidentifierlessignesdemalnutritionchezleursenfants(formation,animationauniveauvillages,causeries,sensibilisationdesmères)
Nombrededépistaged’appui
Nombred’enfantsdépistés
Nombredematronesintégréesauréseaucommunautaireetdotéesd’unPB
Augmentationdesadmissionsglobales
Nombred’admissionsMASréféréesparlesacteurscommunautaires
Nombred’abandonetdenon‐répondantdiminué
Couvertureaméliorée(SQUEAC)
29
Problématique4 :Insuffisancesdansl’utilisationdesoutilsdecollectededonnées(donnéesnonrenseignéesdanslesregistres,confusiondanslacatégorisationdesdécharges…)Améliorerlemonitoringduprogramme
Organiseruneformationrecyclage(oudessupervisionsformatives)surladéfinitiondesindicateurs(sortiesguérisvstransfertsCNS),leremplissagedesoutils(fiches,registres)
InscrirelenumérouniqueMASdesenfantsdansleurcarnetdesanté(limiterladouble‐fréquentation)
IntégrerlesoutilsSQUEACdanslemonitoringrégulierduprogramme(suividePBàl’admission,admissions/abandonsparvillage)
Nombredepersonnesayantbénéficiéd’unrecyclage
Outilsdegestioncorrectementremplis
DistributionduPBàl’admission
30
ANNEXE1:L’ÉQUIPED’ÉVALUATIONListe des personnes ayant participé à la formation àNiamey et à l’ensemble des étapes del’investigation:
UwimanaSEBINWA,experteprojetCMN FranckGuyBiaouALE,Statisticien‐épidémiologiste OusmaneMoudiL.,Infirmier,SuperviseurCRENAS JarguissouM.Salamou,Responsablevoletcommunautaire MmeOumaraFatiméInthci, Major ResponsableauCRENI
SouleymaneIssakaDogo,Datamanager
Liste des personnes ayant participé à la formation SQUEAC à Niamey et à l’analyse desdonnéesduprogrammedeMirriah:
Nom Organisation Fonction
IssaleyA.Kader BEFENNiamey Coordinateurmédical
MamadouM.Adam MSDistrictMirriah Epidémiologiste
DanMaïgari MSDistrictDakoro Gérantpharmacie
RodrigueAlinatou BEFENDakoro Médecinréférent
AryKouta BEFENDakoro Datamanager
IbrahimMamanManzo BEFENDakoro Superviseuraxe
DrIssoufouGarba MSDirectionrégionaleZinder
DrHarounaSouley FORSANINiamey Coordinateurgénéral
AïchatouChaïbou FORSANIMaradi Programmeblanket
Listedesagentsenquêteursayantparticipéàlacollectedesdonnéessurleterrain:
Nom Fonctions
SoumailaIbrahim Enquêteur
GarbaAbdoulaye Enquêteur
SalifouSanda Enquêteur
NouradineSani Enquêteur
OumarouIssa Enquêteur
HarounaHamza Enquêteur
MahamadouMahaman Enquêteur
YahayaBadamassi Enquêteur
31
ANNEXE2:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNÉESDEDÉPISTAGE
SQUEAC : Fiche de collecte des données Région sanitaire : ___________________ District sanitaire : ________________ CSI : ________________________ Village : ____________________________ Équipe: ___________________ _____ Date : ________________
Nom et Prénom de l’enfant Age (Mois)
PB (Mesur
e)
Œdème
Cas MAS
MAS Couvert
Réf AC SP
MAS Non-
couvert
en Voie de
Guérison
Réf AC SP
Vérification Carnet de santé / ATPE (cocher)
☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher)
Total
32
ANNEXE3:QUESTIONNAIREDESCASNONCOUVERTSEvaluation de la couverture SQUEAC‐ Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS (= enfants malnutris sévères PAS dans le programme)
Date : ___________Village/ quartier enquêté : ______________________ N° d’équipe : ________
N° de cas : _______ Nom complet de l’enfant : ___________________________________________ Age : _____
1. DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? ___________________________________________________
2. EST‐CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNUTRI ?
� OUI � NON � NE SAIT PAS
3. EST‐CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME/ UN LIEU QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNUTRIS ?
� OUI � NON (STOP)
Si oui, quel est son nom ? _____________________________________________
4. POURQUOI N’AVEZ‐VOUS PAS AMENÉ VOTRE ENFANT EN CONSULTATION POUR BENEFICIER DE CE SERVICE ? Ne pas lire les réponses à la personne interrogée. Cocher la case correspondante après chaque réponse donnée et relancer la personne en demandant « Y a‐t‐il d’autres raisons ? ». Plusieurs cases peuvent être cochées.
Trop loin Quelle distance à parcourir à pied? ___________ Combien d’heures? _________
Je n’ai pas de temps/trop occupé(e)
Spécifier l’activité qui occupe l’accompagnant(e) dans cette période ___________
La mère est malade
La mère a honte d’aller dans le programme
La mère a peur qu’on l’envoie au CRENI
Personne d’autre dans la famille qui pourrait s’occuper des autres enfants
L’enfant a été rejeté auparavant. Quand? (période approximative) ________________
L’enfant d’autres personnes a été rejeté
L’enfant est actuellement dans le programme CRENAM
Mon mari/ ma famille a refusé
Le temps d’attente est trop long
L’accueil par le personnel du centre est mauvais
Le parent ne croit pas que le programme peut aider l’enfant (elle/il préfère
La médecine traditionnelle, ou ne pense pas que le traitement est efficace etc.)
Autres raisons (préciser): _________________________________________________________________
5. EST‐CE QUE L’ENFANT A DÉJÀ ÉTÉ ADMIS DANS LE PROGRAMME QUI DONNE DES PLUMPY NUT ?
� OUI � NON (→ stop !)
Si oui, pourquoi n’est‐il plus inscrit actuellement ?
� Abandon : Quand ? ________________ Pourquoi ?___________________________
� Guéri et déchargé du programme : Quand ? ______________
� Déchargé sans que l’enfant soit guéri : Quand ? ______________
� Autres : _____________________________________________________