miocarditis viral

MiocarditisViral

La miocarditis se define como una inflamación

del miocardio, diagnosticada mediante unos criterios histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos establecidos.

Puede ser aguda, subaguda o crónica y puede haber afectación ya sea local o difusa del miocardio.

Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol.

2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02

Definición

Presencia de infiltrados inflamatorios en el miocardio, asociados a una

degeneración miocítica y necrosis de causa no isquémica, según los criterios de Dallas.

Por lo que respecta a los criterios inmunohistoquímicos, el diagnóstico se establece atendiendo a la presencia en el miocardio de al menos:

14 leucocitos/mm2, entre ellos hasta 4 monocitos/mm2

y con detección de 7 o mas linfocitos T CD3-positivos.

En relación con la Miocardiopatía inflamatoria, la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional y Federación de Cardiología la definen como una miocarditis asociada a una disfunción cardiaca .

Cardiomiopatía Dilatada: es un diagnóstico clínico, caracterizado por dilatación y disfunción contráctil del Ventrículo izquierdo o ambos. Que no se explica por enfermedad coronaria o condiciones anormales de carga.

Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87.

- Vol. 69 Núm.02

Definición

Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of

myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

Cuadro clínico muy heterogéneo, desde pacientes

asintomáticos prácticamente hasta miocarditis fulminantes

Sub-diagnosticado

Prevalencia global aproximadamente 22/100000 habitantes

Tercera causa de muerte súbita en atletas jóvenesGabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation Research. 2016;118:496 514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573

Generalidades

El espectro de los virus cardiotrópicos se ha

ampliado notablemente. Los genotipos aislados con más frecuencia son los de enterovirus, adenovirus, parvovirus B19 (PVB19) (que pertenece a la familia de los eritrovirus), virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6), virus de Epstein-Barr y citomegalovirus (este sobre todo en pacientes inmunodeficientes).


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Gérmenes

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EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

Clínico - patológica

Miocarditis fulminante Miocarditis aguda Miocarditis crónica activa Miocarditis crónica persistente

Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1617-26.

Clasificación



Clasificación

El cuadro clínico típico de miocarditis es el que

presenta un adulto joven que muestra disnea y debilidad progresiva en el curso de días o semanas después de un síndrome viral reciente, en que aparecen fiebre y a menudo mialgias que denotan inflamación de músculo estriado.

Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.

3 etapas: 1- Fase 1 o infección viral. Receptor CAR2- Fase 2 o de enfermedad autoinmune Deterioro de contractilidad muscular3- Fase 3 o de Cardiomiopatía dilatada

Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92

Fisiopatología

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22361396

DIAGNOSTICO

Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology

Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of

Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

EKG: Cambios onda T y segmento ST. QRS prolongado sirve para pronóstico.

Ecocardiograma: Sirve para descartar otras causas de falla cardiaca.Análisis de la tasa de deformación miocárdica puede ser útil, en general disminuido.

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Herramientas

Resonancia magnética

Sensibilidad y especificidad de 100% y 90% respectivamente con respecto a biopsia, menores en miocarditis crónica.

También ayuda a determinar agente etiológico.


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Herramientas

Biopsia miocárdica Estándar de oro

Sociedad americana vs Sociedad Europea

Perfil de Micro-ARN

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Herramientas

VES/PCR pueden estar elevados , no confirma

diagnostico Troponinas y BNP pueden estar elevados Anticuerpos virales: no especifico para

diagnostico de endocarditis. Autoanticuerpos cardiacos: Los IgG son

específicos para miocarditis




Biomarcadores

PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES

UCI : Monitoreo cardíaco invasivo/soporte ventilatorio

Manejo del shock cardiogénico Considerar uso de terapia extracorpórea El trasplante cardiaco deberá posponerse hasta

que resuelva la fase aguda, pero se podría considerar en pacientes que no mejoran a pesar de la terapia farmacológica o con dispositivos mecánicos




Tratamiento

PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLESManejo de la ICC: diuréticos, IECAS O ARAII betabloquedores. Si persiste considerar el uso de antagonistas de aldosterona. Se ha visto que el uso de aspirina aumenta la

mortalidad en miocarditis Manejo es intrahospitalario


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Tratamiento

Manejo de la arritmia: La mayoría de estas resuelven solas. El uso de marcapaso temporal esta indicado

en paciente con bloqueo atrioventricular completo.

Realizar cardioversión solo en episodios agudos de arritmia ventricular.


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Tratamiento

Evitar el ejercicio: Se debe evitar la actividad física durante la

fase aguda y debe reanudarse hasta 6 meses después de la resolución.

La actividad física puede desencadenar una arritmia.

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Tratamiento

Inmunomoduladores:1. Antiretrovirales: Tratamiento con aciclovir, ganciclovir o valaciclovir

no ha demostrado eficacia. Con uso de interferón beta se va visto eliminación

completa del genoma adenovirus o enterovirus, mejora de la función ventricular derecha y mejor pronóstico a 10 años.

2. Inmunoglobulina a altas dosis: solo se recomienda para miocarditis autoinmune sin contraindicacion de inmunosupresión.


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2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

Tratamiento

Terapia inmunosupresora

Se recomienda regímenes con esteroides, azatriopina con esteroides o ciclosporina A.

Se ha visto buena resolución en formas crónicas de miocarditis, en pacientes donde se desconoce etiología.

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Tratamiento


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Diagnostico

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87. - Vol. 69 Núm.02

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Se recomienda seguimiento a todos los

pacientes que han sufrido miocarditis, dentro de las medidas de vigilancia se debe realizar electrocardiograma y ecocardiograma de seguimiento.

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Vigilancia

El 50% de miocarditis resuelve de 2-4 semanas 25% de los pacientes que sufren miocarditis

desarrollaran insuficiencia cardiaca crónica 25% de los pacientes morirá o necesitara

trasplante cardiaco Disfunción biventricular es el principal predictor

de muerte o necesidad de trasplante cardiaco. La eliminación completa del genoma viral se

asocia mejor pronostico y con mejoría de la función cardiaca.


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Pronóstico

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Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02

Gabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation Research. 2016;118:496 514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573

Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1617-26.

Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.


Bibliografía


Anexos

Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and

Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210

Target Lake Louise Criterion CMR Approach CMR Sequence

Function Supportive only Cine CMR Steady-state–free precession

pericardial effusion Supportive only Cine CMR Steady-state–free precession

Edema Yes Edema-sensitive CMRT2-weighted triple

inversion recovery or other

Hyperemia YesCMR before and early after contrast injection (early Gd enhancement)

T1-weighted fast spin echo

Necrosis/scar YesCMR late after

contrast injection (late Gd

enhancement)

Inversion-recovery gradient echo

Friedrich MG et al. International Consensus Group onCardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonancein myocarditis:A JACCWhite Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:1475–1487

Cardiac Magnetic Resonance Assessment of MyocarditisTable 1.Diagnostic Targets, Approach, and Sequences Used by CMR in Patients With Suspected Active Myocarditis•If 2 Lake Louise Criteria are positive, the CMR is considered indicative of active myocardial inflammation. CMR indicates cardiovascular magnetic resonance; and Gd, gadolinium.

miocarditis viral

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