MINI CEX

1. IDENTITAS PRIBADI

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 55 Tahun

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Tlogorejo Rt. 5/3 Wonosalam, Demak

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Periksa : 31.06.2015

Ruangan : Poli Saraf

2. ANAMNESIS (alloanamnesis)

Keluhan Utama :Telapak tangan kanan nyeri, gringgingan, kesemutan menjalar ke

jari-jari tangan kanan.

RPS

Lokasi : Tangan kanan

Onset : Keluhan dirasakan sejak ± 2 hari yang lalu mendadak nyeri.

Kualitas : Telapak tangan kanan nyeri, gringgingan,

kesemutan menjalar sampai jari 1, 2, 3 kanan. Keluhan seperti

sedang kesetrum.

Kuantitas : Keluhan nyeri, gringgingan dan kesemutan

pada tangan kanan dirasakan semakin lama semakin sangat

berat sehingga mengganggu aktifitasnya sehari-hari.

Kronologis : 2 hari yang lalu pasien merasakan telapak

tangan kanan nyeri, gringgingan, dan kesemutan menjalar

sampai jari 1, 2, 3 kanan.Pasien bekerja sebagai petani

merasakan keluhan pertama kali setelah pasien mengendarai

sepeda motor. Pasien tidak berobat karena dianggap tidak apa-

apa. Saat di poli, pasien mengeluh nyeri, gringgingan, dan

kesemutan pada telapak tangan kanan sampai menjalar ke jari

kanan 1,2,3.

Faktor modifikasi : Keluhan berkurang saat pasien istirahat

dan bertambah berat saat melakukan pekerjaan sperti angkat-

angkat.(bila tangan dikibaskan lebih enak)

Keluhan penyerta : -

RPD : Riwayat sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama seperti yang dialami

pasien saat ini disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat hipertensi sangkal,

riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat alergi obat disangkal, riwayat

konsumsi alcohol disangkal

RPK : Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti

pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes meliitus

disangkal.

R. Sosek : Pasien bekerja swasta, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

3. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 78 x/mnt

Frekuensi nafas : 20 x/mnt

Temperatur : 36,5 C

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran : Sadar penuh

3.2 KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi : Mesocephal

Conjungtiva anemis : -/-

Sclera ikterik : -/-

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar getah bening : dbn

3.3 RONGGA DADA & ABDOMEN

Ro ngga dada Rongga abdomen

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Supel

Perkusi : Sonor Tympani

Auskultasi : Ronki (-) Peristaltik(+)N

3.4 GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4.1 SENSORIUM : GCS E4 V5 M6

4.2 RANGSANG MENINGEAL

Kaku Kuduk : -

Tanda Kerniq : -/-

Tanda Brudzinski

Brudzinski 1 : -

Brudzinski 2 : -

Brudzinski 3 : -

Brudzinski 4 : -

4.3 NERVI KRANIALIS

NERVUS I

Subyektif : dbn

Dengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS II Kanan Kiri

Tajam penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapang penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI Kanan Kiri

Kelopak mata : dbn dbn

Gerak bola mata : dbn dbn

Strabismus : - -

Nistagmus : - -

Eksoftalmus : - -

Bentuk pupil : isokor isokor

Ukuran pupil : ± 2,5 mm ±2,5 mm

Refleks cahaya : dbn dbn

Diplopia : - -

NERVUS V

Membuka mulut : dbn

Mengunyah : dbn

Menggigit : dbn

Sensibilitas wajah

- Taktil : Baik

- Nyeri : Baik

- Suhu : Baik

NERVUS VII Kanan Kiri

Meringis : simetris simetris

Tersenyum : simetris simetris

Mengkerutkan dahi : simetris simetris

Paresis N VII Dekstra

NERVUS VIII Kanan Kiri

Suara berbisik : normal normal

Detik arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes webber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS IX

Pengecapan lidah : dbn

Sensibilitas faring : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS X

Arcus faring : simetris

Berbicara : dbn

Menelan : dbn

Nadi : regular

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Artikulasi : dbn

Ujung lidah sewaktu Istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : Medial

4.5 SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi

Tonus otot : Normotonus

Kekuatan otot : 5 / 5

5 / 5

4.6 REFLEKS

4.6.1 REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps : (+)N (+)N

Patella : (+)N (+)N

Akhiles : (+)N (+)N

4.6.2 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Hoffman-trommer : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

4.6.3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

- Tinnel test +/-

- Phalen test +/-

5. RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien laki-laki 55 tahun, dengan keluhan nyeri gringgingan dan

kesemutan pada telapak tangan kanan menjalar sampai jari kanan 1, 2, 3, sejak 2 hari

yang lalu. Pasien merasakan nyeri gringgingan dan kesemutan dirasakan semakin

lama semakin sangat berat sehingga mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Keluhan

dirasakan pasien sampai sekarang. Riwayat hipertensi disangkal.

STATUS PRESENS

Sensorium Sadar Penuh

Tekanan Darah 130/90 mmHg

Heart Rate 78 x/menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Temperatur 36,5 0c

STATUS NEUROLOGIS

Sensorium GCS E4 V5 M6

NERVI KRANIALIS

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKanan Kiri

+/+ +/+

Patella Normal Normal

Achiles Normal Normal

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKanan Kiri

- -

Hoffman / Tromner Kanan Kiri

-/- -/-

KEKUATAN MOTORIK

5 (persegmen) 3-5-5 5

5 5

6. DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Parestesi dari pergelangan tangan sampai ujung jari 1, 2, 3

dextra

Diagnosa Topis : Nervus Medianus pada terowongan karpal dextra

Diagnosa Etiologi : Carpal Tunnel Syndrom Dextra

DD :Syndrome pronator teres

Syndrom ligamentum struther

Faktor Resiko :Hamil trimester 3 retensi cairan pada kehamilan

Kista diganglion

Penggunaan aktivitas yg terlalu sering

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EMG (untuk melihat kecepatan hantar saraf)

2. Foto Manus(RW trauma,bengkak)

3. MRI Manus

8. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

- ketoprofen 3x50 mg

- metilprednisolon 3x4 mg

- Mecobalamin 3x500 mg

- B1 B6 B12 3x1

b. Non Medikamentosa

Fisioterapi : mengistirahatkan tangan yang sakit

Microwave diathermi(MWD)

Ultrasonik

Median Nerve Mobiliatition

Pembidaian pada tangan yang sakit

8. PROGNOSIS

Qua ad Vitam : dubia ad bonam

Qua ad Sanam : dubia ad bonam

Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam