microrganismos gram-negativos multirresistentes nos
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Microrganismos Gram-negativos Multirresistentes nos hospitais do RJ
β-lactamases emergentes em Gram-negativos
βla: classificação de Bush & Medeiros (1995)
Classe Grupo Sítio ativo Inibição
A 2 serina ác clav
B 3 Zn EDTA
C 1 serina ác clav
D 2 serina ác clav
ESBL
metalo-β-lactamases
AmpC cromossômica e
plasmidial
ESBLs - variedade1980s-1990s (3): Derivadas das enzimas TEM e SHV – atividade
preferencial de ceftazidimase130 variantes, distribuição mundial
1990s-2000s: não-TEM e não-SHV -ceftazidimases PER, VEB, TLA-1, GES/IBC-cefotaximases SFO-1, BES-1, CTX-M-40 variantes - bla mais
prevalente no mundo
Bonnet, AAC 2004
Emergência e disseminação de ESBL, AmpC cromossômica desreprimida e plasmidial � ↑ prescrição de
carbapenemas
P. aeruginosa resistente aos carbapenemasMecanismos:
* Produção de AmpC cromossômica em maiores quantidades + alterações da permeabilidade
Produção de novas beta-lactamases
Metalo-betalactamases
Atividade de carbapenemase é a regra-degradam todos os beta-lactâmicos (- aztreonam)
Até início da década de 1990sStenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium spp., Aeromonas
hydrophila, Bacillus cereus
1990sJapão – P. aeruginosa
Em vários países, Acinetobacter e enterobactérias
Novas metalo-betalactamases e multirresistência
Até 2002IMP, VIM → 30 variantes
SPM-1
Inseridas, na forma de cassetes de genes, em integrons (excessãode SPM)– no cromossomo e plasmídeos multirresistência
2003 - VIM-1 em Escherichia coli plasmídeo auto-transferível -Grécia
Miriagou et al, AAC 47: 395–397 2003
P. aeruginosa – Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho, UFRJ• Amostras susceptíveis apenas à
polimixina a partir de 1998
• É surto ?
P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ
Estudo: abril 1999 – março 2000
HUCFF + 4 hospitais privados200 amostras (1/ paciente)
0
10
20
30
40
50
60
mer caz pip ami imi cfe cip azt gen tcl
% resistência – 100 amostras P. aeruginosa, HUCFF
abril - julho/1999 (n = 48)
agosto - novembro 1999 (n = 41)
janeiro - março/ 2000 (n = 26)
010203040506070
Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica
20.8 26.8
61.5
0
20
40
60
80A
br-
jul/1
999
Ago
-no
v/19
99
Jan-
mar
/200
0
% co-resistência a >7 antimicrobianos
P. aeruginosa, HUCFF
P = 0,007
P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ
• Incentivar o controle da disseminaçãocruzada?
• Ou isto é uma conseqüência inevitáveldo uso intenso de antimicrobianos ?
Genótipos PFGE vs resistência
0
5
10
15
20
25
C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z AB AC AD AE AM
R10 R9 R8 R<8
A B
37% CTI
Distribuição temporal dos genótipos A e B
0
2
4
6
8
10
Abr/99 Mai/99 Jun/99 Jul/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99 Jan/00 Fev/00 Mar/00
genótipo Agenótipo B
Também encontradoem 3 outros hospitais
010203040506070
Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica
pip/
tazo
Genótipo A excluído
010203040506070
Imi
Gen Azt
Cef
ta
cefe
p
cipr
o
mer
o
clav
amic
a
Amóstras do genótipo A isoladas no HUCFF e 3 outros hospitais do Rio: produção de metalo-
β-lactamase
GES-ESBL +1-32B (7)
SPM+Mbla +512A (18 em 22)*
Bla hibridização e
PCR
Atividade carbape-nemase
Teste para bla
MIC imipenemGenótipo
* 7 eram susceptíveis ao aztreonam
* pacientes adultos
* cerca de 50 pacientes admitidos/ mês
* duas enfermarias – cirúrgica (8 leitos), clínica (6 leitos)
* pias convenientemente localizadas, dispensadores contendo álcool 70% disponíveis
*equipe diurna: 33 profissionais
30 profissionais avaliados (setembro 2003): amostras bacterianas isoladas de 29 membros
N amostras profissionais
S. aureus 20 (70%)ECN 11 (38%)
K. pneumoniae 1 (3%)
E. cloacae 1 (3%)
Stenotrophomonas 2 (6%)
maltophilia
Resistência
12 (41%) MRSA
6 (21%) MR-CNS
ESBL
Ceftazidime R
Natural R
As amostras de profissionais são relacionadas às amostras de pacientes ?
→ Tipagem por PFGE
- Comparação com amostras obtidas de pacientes de outubro/2002 a agosto de 2003
Staphylococcus aureus – 24, 17%
Acinetobacter – 25, 17%
P. aeruginosa – 29, 14%
Klebsiella pneumoniae – 16, 11%
100
959085807570656055504540
AP72
AP77
AP56
AP71
AP101A
AP85A
AP87A
AP97
AP96
HU25
AP19
AP62
AP63A
AE14B
AP94
AP100B
AP84B
AP110
AE4A
AP76
AP83
AE9A
AP11
AE8B
AP25B
A1
A1
A1
A1
A1
A1
A1
A1
A2
A2
A2
A2
A2
A3
A3
B1
B1
B1
C1
D1
D1
E1
E2
F1
G1
AMOSTRA GENOTIPO
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
POS
mecA
AP7A A1 POS
Dendograma a partir dos padrões ao PFGE - Staphylococcus aureus obtido de pacientes e profissionais da saúde, CTI
• MRSA – Clone brasileiro em pacientes e mãos de profissionais
• KpESBL e E. cloacae R ceftazidime de profissionais e pacientes → mesmo genótipo dePFGE
•Amostras de pacientes:
•nenhuma amostra produtora de Mbla
Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF
Estudar incidência e disseminação de KpESBL
Estudo de coorte, de janeiro/ 2000 a maio/ 2001-inclusão: pacientes admitidos durante ao menos 3 dias-exclusão: paciente apresentando ESBLKp naadmissão
Pacientes foram avaliados para colonização do TGI – coleta de swab
Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF
• 204 pacientes• 13 colonizados e 5 com infecção por ESBLKp
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jan-00 Feb-00 Mar-00 Apr-00 May-00 Jun-00 Jul-00 Aug-00 Sep-00 Oct-00 Nov-00 Dec-00 Jan-01 Feb-01 Mar-01 Apr-01 May-01
Month
No
case
s of
ESB
LKp
acqu
isiti
on
0
5
10
15
20
25
30
No cases/1000 patient-days
Colonization Infection Number of cases of colonization or infection/1000 patient-days
Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF
V517 28 32 56 71 02 48 67 84 46 47 54 61
4.8 -3.4 -
2.0 -
Kb
0.011.79 - 80.5112.0Amphotericin B
0.031.10 - 25.655.3Metronidazole
<0.011.73 - 25.286.6Vancomycin
0.040.01 - 0 .970.1Ciprofloxacin
P95% CIOdds RatioVariable
Fatores de risco indepentdentemente associados à colonização
Cada situação precisa ser avaliada emseparado
Estudos para investigar maisprofundamente a epidemiologia das
infecções hospitalares no nosso meio sãonecessários
Conclusões