Mecanismos de Resistencia a

los Antibióticos

ß-lactámicos y Glicopéptidos

Dra Daniela Centrón

UBA/CONICET

*Eflujo del antibiótico

*Impermeabilidad al antibiótico

*Inactivación enzimática

*Protección del blanco

*Modificación del blanco

*Vía alternativa del antibiótico

*Formación del biofilm

*PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL

DE GENES (HGT)

Mecanismos de resistencia a antibióticos,

2016

NATURAL: propia del microorganismo.

ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie

ha adquirido a lo largo del tiempo.

TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO

TIPOS DE RESISTENCIA

Mecanismo de resistencia: codificado por la célula

bacteriana

Resistencia poblacional

Resistencia de una población que está produciendo

una infección

Se habla de resistencia en tres niveles

Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana

para resistir la acción de los antimicrobianos.

1-Mecanismo de resistencia

*Eflujo del antibiótico

*Impermeabilidad al antibiótico

*Inactivación enzimática

*Protección del blanco

*Modificación del blanco

*Vía alternativa del antibiótico

*Formación del biofilm

Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración

dada de un antibiótico en un medio de cultivo.

2-Resistencia poblacional

Eficacia Terapéutica

3-Resistencia de una población

que está produciendo una infección

Problemática de la resistencia a antibióticos

Multirresistencia y evolución a la extrema resistencia

Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial

Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país

Cepas “pan-resistentes” en nuestros hospitales

Vigilancia epidemiológica y

el control de infecciones en nuestro país

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

SOLUCIONES

Resistencia a los -lactámicos

Características de los -Lactámicos

Todos tienen igual

blanco de acción: la

inhibición de las PBPs

lleva a la inhibición de

la síntesis del

peptidoglicano

Mecanismo de acción de Antibióticos -lactámicos

Proteína

de Membr

Pared

Celular

Espacio

Periplásmico

Membrana

Celular

Proteína de

Unión a

Penicilina

Βeta-Lactamasas

-Lactámico

-Lactámico

Peptidoglicano

Proteína

de Transp Lipopolisacárido

Lipoproteína

Canal

de

Porina

Abierto

Citoplasma Membrana

Citoplasmática

Pared

bacteriana

L-Ala

racemasa

D-Ala

ligasa Ddl

MurF

glicopéptido

+

D-Ala-D-Ala

UDP

UDP

L-Ala-D-Glu-L-Lys

pentapéptido

tripéptido

Carrier de lípidos

N-acetilglucosamina

acido N-acetilmuramico

PBPs

Péptido glicano de

S. aureus

PBPs

PBPs

PBPs

transglicosilasa

transpeptidasa

carboxipeptidasa

Citoplasma Membrana

Citoplasmática

L-Ala

D-Ala

glicopéptido

+

D-Ala-D-Ala

UDP

pentapéptido

PBPs

-lactámicos acilan el

sitio activo de la serina

de las PBPs,

inhibiendo la formación

del péptido glicano.

PBPs

PBPs

PBPs

transglicosilasa

transpeptidasa

carboxipeptidasa

Pared

bacteriana

a) Estructura

de la penicilina

(R es variable).

b) La conformación

tridimensional

de D-Ala-D-Ala

es similar a la

de la penicilina.

(a) penicilina

Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina VK)

Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina)

Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina)

Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina)

Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina)

Primera Generación de Cefalosporinas

(Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)) Segunda Generación de Cefalosporinas

(Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan

(Parenterales), Cefoxitina)

Tercera Generación de Cefalosporinas

(Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona)

Cuarta Generación de Cefalosporinas

(Cefepime) Carbapenemes

(Imipenem, Meropenem) Monobactamos

(Aztreonam)

Efecto Terapéutico

Bactericida

Penicilina

Activa frente a Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios

También es activa frente a Cocos Gram Negativos Aerobios,

como por ejemplo Neisseria spp.

Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium

acremonium

Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de

acción

Más resistente a las β-lactamasas

Cefalosporinas

Primera generación

Segunda generación

Tercera generación

Cuarta generación

Quinta generación

Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias

Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye

la eficacia frente a las Gram +.

Clasificación de las Cefalosporinas

Primera Generación

Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal

Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella

pneumoniae

Cefazolina, Cefalotina (parenteral)

Cefalexina (oral)

Segunda Generación

Menos activa contra Gram+ y más contra Gram-

Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.

Cefaclor, Cefuroxima (Oral)

Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral)

Cefoxitina- Bacteroides fragilis

Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram -

Tercera Generación

Más bacilos Gram –, Serratia marcescens

Cefixima (Oral)

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefoperazona

Ceftriaxona

Cuarta Generación

Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación

Más resistente a las β-lactamasas

Cefepime

Carbapenemes

β-lactámico sintético

Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina

Imipenem

Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y –

productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp..

Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas.

Meropenem

Ertapenem

Monobactamos

Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo

frente a Gram + o bacterias anaeróbicas

Resistente a β-lactamasas

Aztreonam

TODOS los ATB -lactámicos

Mecanismos de resistencia

producción de β-lactamasas

más importante y más común

Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación

alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el

antibiótico -lactámico

alteración de la membrana externa llevando a

disminución de la entrada del antibiótico -lactámico

eflujo del ATB

vía alternativa para el antibiótico -lactámico

producción de biofilm

Mecanismo de acción de las β-lactamasas

β-lactamasas

β-lactámico

PBP

Antibiótico β-lactámico inactivo

+

H2O

Enzima serin PBP

PBP

pentapéptido

(Bush K and Jacoby G, AAC, 2010)

GES-1, CTX-M-2

KPC-2

OXA-23, OXA-48,

OXA-51, OXA-58

CMY-2

SPM-1,

VIM-2, VIM-11,

IMP-8, IMP-13

Aumento de -lactamasas según

Bush y Jacoby

Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam

(unión irreversible de la enzima por eso « inhibidores suicidas »).

Inhibidores de las β-lactamasas

Una alternativa para resolver el problema de la resistencia

a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos

para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico.

Inhibidores de las β-lactamasas

Tiempo

Nú

mer

o d

e B

act

eri

as

Via

ble

s

Acido

clavulánico

Amoxicilina

Control (SIN drogas)

Acido clavulánico

+ Amoxicilina

El espectro antimicrobiano

de los Inhibidores de

ß-lactamasas, varía

de acuerdo al

ß-lactámico con el que

ha sido combinado.

Frecuencia de especies aisladas en H1

Problemática de la resistencia a

Antibióticos -lactámicos en las Enterobacterias

(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, etc.)

Producción de

-lactamasas

Proteína

de Membr

Pared

Celular

Espacio

Periplásmico

Membrana

Celular

Proteína de

Unión a

Penicilina

--Lactamasas

Peptidoglicano

Proteína

de Transp Lipopolisacárido

Canal

de

Porina

Abierto

Canal

de

Porina

Cerrado

Lipoproteína

-Lactámico

-Lactámico

La familia de

ß-lactamasas

TEM & SHV

en evolución en

repuestaa la

introducciónde

los antibióticos

semisintéticos

ß-lactámicos

Ingeniería Genética

"Natural"

desde 1960

Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los

inhibidores de ß-lactamasas

CTX-M-grupo 1

CTX-M-grupo 2

CTX-M-grupo 8

CTX-M-grupo 9

Cefotaximasas

CTX-M-grupo 25

ISEcp1

Orf 513

Orf 513

IS Ecp1

ISEcp1

IS26

Kluyvera georgiana

Kluyvera cryocrescens

Kluyvera ascorbata

ISEcp1

Las β-lactamasas adquiridas se

localizan en

Integrones y en Transposones

Sistema Integrón/Cassettes

Pc

attI intI

Pc

attI intI

qacEΔ1 sul1 orf5

blaVIM-2 intI1

VR1

Integrones de clase 1

Movilización y Asociación de elementos móviles

ISCR1

(Arduino et al., 2002, Arduino et al., 2002, Quiroga et al., 2007)

blaCTX-M-2

VR2

Invasión de transposones en los

integrones de clase 1

intI

1982-1989

2015

Enterobacterias

Selección con Antibióticos

ISCR1 blaCTX-M-2 orf3

Selección con Antibióticos

aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD

aac(6´)-Ib

aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD

Gen ubicuo de Kluviera ascorbata

ISCR1 blaCTX-M-2 orf3 aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD

3000 pb

Orígenes de blaCTX-M-2 ......

TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES

rhsD IS4321 tnpA tnpR IRi

qacEΔ1sul1 ISCR1 blaCTX-M-2 qacEΔ1sul1 orf5 tnpA tnpR blaTEM-1 aacC2 catA2 ΔtniB tniA IRt merE merD

aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD

Tn5036 Tn21

Plataforma genética de blaCTX-M-2 de Argentina

aac(6´)-Ib-cr blaOXA-2

aac(6´)-Ib blaOXA-9

aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD

aadB catB3 aac(6´)-Ib

blaIMP-13aac(6´)-Ib

OCTUBRE 2008

(Pasterán F, 2008)

AHORA

Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias.....

1986-2008

2008!!!Emergencia de blaKPC

RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!!

Localizada en un transposón

(Pasterán F, et al., 2008)

Antibiótico Antibiótico

Amikacina I Cloranfenicol R

Amox/clav R Ciprofloxacina R

Ampicilina R Ertapenem R

Aztreonam R Gentamicina R

Cefazolin R Imipenem R

Cefpodoxima R Meropenem R

Cefotaxima R Pipercilina/Tazo R

Cetotetan R Tobramicina R

Cefoxitina R Trimet/Sulfa R

Ceftazidima R Polymyxin B MIC >24mg/ml

Ceftriaxona R Colistin MIC >24mg/ml

Cefepime R Tigeciclina S

Perfil de susceptibilidad de cepas de K.

pneumoniae productoras de blaKPC-2.

K. pneumoniae en H1

50 50

58

11

8

0

10

20

30

40

50

60

po

rcen

taje

de

re

sis

ten

cia

1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010

años

Cefs 3º y 4º

Ciprofloxacina

Imipenem

Colistin

CTXM-2

CTXM-2,CTXM-1

,AmpC Plasm.

KPC EXTREMA

RESISTENCIA

K. pneumoniae

productora de PER-2

CONFIRMACIÓN POR PCR

AMC CTX CAZ

2,5 a 3cm. CTX

CTX- CLAV

K. pneumoniae productora

de CTX-M-2

Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias

MERO IMI

blaVIM

EDTA, 1uM

IMI

IMI

+ EDTA

Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias

Detección de las BLEE en el laboratorio......

K. pneumoniae productora de PER-2

De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología

ATB por difusión

AMC CTX

6mm

CTX

CTX- CLAV

E-Test

CAZ

2,5 a 3cm.

K. productora de CTX-M-2

Problemática de la resistencia a

Antibióticos -lactámicos en Acinetobacter

baumannii

Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii

Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo.

Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para

las -lactamasas se localiza en la isla genómica AbaR

de A. baumannii

Transformación

Puede adquirir ADN exógeno por Transformación ya que es

transformante natural (100 veces mas competente que

Staphylococcus spp.)

Chicos!! Al agua!!

El último es un

Staphylococcus!!!!

27

57

93

38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1996-1998

1999-2000

2001-2002

2003-2004

2005-2006

2007-2008

2009-2010

% d

e r

es

iste

nc

ia

Imipenem

Minociclina

Clones endémicos I, III, IVOXA-23, OXA-58 Heteroresistencia

a colistin. Casos Clínicos

Aislamientos resistentes a doxiciclina

A. baumannii en H1

Problemática de la resistencia a

Antibióticos -lactámicos en Pseudomonas

aeruginosa.

No ß-lactámicos

Resistencia natural

en Pseudomonas aeruginosa

Cloranfenicol

Tetraciclinas

Macrolidos

Glicopeptidos

CoTrimetoxazol

Viejas quinolonas

(acido nalidixico)

Aminopenicilinas (ampi, amoxi)

Aminop. + inhibidores

Cefalosporinas 1ra y2da

(cefalotina, cefuroxima)

Cefotaxima*

Cefoxitina

Ticarcilina-clavulánico*

ß-lactámicos

* Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo

www.pseudomonas.com

PERMEABILIDAD

ALTERADA

B-LACTAMASAS

CROMOSOMICAS, etc, etc

Mecanismos de la Resistencia natural

INACTIVACIÓN

ENZIMÁTICA

Resistencia adquirida a -lactámicos

MODIFICACION ENZIMATICA

EFLUJO

IMPERMEABILIDAD

MODIFICACION ENZIMATICA

Hay más de 50 -lactamasas descriptas en P.aeruginosa

localizadas en transposones e integrones que a su vez se encuentran

en plásmidos conjugativos.

(Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; 516-523: 1998)

RESISTENCIA

ADQUIRIDA A

AMINOGLICOSIDOS,

MEROPENEM,

NUEVAS QUINOLONAS

-LACTAMICOS,

EN FORMA CONJUNTA

EFLUJO

Comparación de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml)

BIC50 BIC90 Rango MIC50 MIC90 Rango

Amicacina (90) 32 256 4->256 16 128 0.5->128

Azitromicina (90) 2 32 0.5->32 NA NA NA

Aztreonam (85) >128 >128 2->128 4 32 2->64

Ceftazidima (88) 128 >128 2->128 2 16 0.5-512

Ciprofloxacina (90) 0.5 4 <0.25->16 1 4 0.25-16

Claritromicina (90) 32 >32 0.5->32 NA NA NA

Doxiciclina (86) >64 >64 1->64 16 32 1->32

Gentamicina (90) 16 >64 1->64 8 >32 1->32

Meropenem (87) 4 64 1->64 1 8 1-16

Piperacilina-ta

zobactam (85) 256 >512 16->512 4 128 1-1,024

Ticarcilina-cla

vulanico (72) 512 >512 16->512 16 256 2->4,096

Tobramicina (92) 4 32 1->64 2 32 0.25->512

(Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004)

Existe una variable presencia de “mutators”:

< 1% en las poblaciones naturales

1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes

10% de clones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A

25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori

30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística

“Mutators” débiles mantienen la resistencia antibiótica

La transferencia horizontal de genes y la recombinación

más eficientes en estas cepas

Cepas “Mutators” en P. aeruginosa

Problemática de la resistencia a

Antibióticos -lactámicos en Streptococcus

pneumoniae

.

Incidencia de la Resistencia a la penicilina en

Streptococcus pneumoniae

FRANCIA: 36%

ESPANA: 29%

HUNGRIA, USA: 12%

PORTUGAL: 6.9%

ALEMANIA: 1.5%

SUECIA: 1.5%

ARGENTINA:

21%

:

La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l)

se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina,

cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona

(Science 1994;264:388-393)

Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos

resistentes a β-latámicos.

Czechoslovakia (1987)

USA (1983)

South Africa (1978)

S. pneumoniae = Streptococcus ?

PBP 2B

Modificación del blanco de acción

ALTERACIONES EN PBPs SENSIBILIDAD (CIM ug/ml)

PBP 1A,2X

SENSIBLE (<0.1)

PBP 1A,2X,2B INTERMEDIA (0.1-1)

PBP 1A,2X,2B,2A ALTA RESISTENCIA ( >=2)

Disco de oxacilina buen

predictor de la S a PEN OXA>20 mm CIM ≤ 0.06 ug/ml

De marzo 1997 a marzo 2003.

% 31.5%

5.2%

N=19

0

5

10

15

20

25

30

35

Penicilina C3G

Penicilina

C3G

S. pneumoniae aislado en pacientes con

meningitis en H2

Problemática de la resistencia a

Antibióticos -lactámicos en Staphylococcus

aureus.

.

Línea temporal de eventos

1900 2015

1928

Descubrimiento

de la Penicilina

1940 Penicilina

comienza a

comercializarse, sintesis

de cefalosporinas

1959

Meticilina

S. aureus

90% mortalidad

Resistencia por

-lactamasa

Resistencia

a meticilina

50% de los aislamientos

clínicos resistentes a la

meticilina

Meticilino-Resistencia

Gen mecA

PBP 2a

R a TODOS los β-lactámicos

Generalmente ligada a

resistencia antibiótica

acompañante:

aminoglucósidos, macrólidos,

quinolonas, cloranfenicol,

tetraciclina, TMS.

Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico

Transducción

ADN

del fago Cromosoma

bacteriano

Lisis

Bacteria

lisogénica

SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios,

sino que es importante agente etiológico de la comunidad.

Es llamado SAMR-CA

1993, pacientes de

comunidades remotas

del oeste de Australia

1999, reporte de 4

muertes pediátricas

debidas a CA-MRSA

Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA

2004, reporte de 15

muertes en Uruguay

17,5

68 68

16,4

7476

9

68 68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Po

rcen

taje

de a

isla

mie

nto

s

1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010

años

Prevalencia

Oxacilina

Gentamicina

SAMR-AC

h-VISA

S. aureus en H1

Resistencia a los glicopéptidos

Resistencia natural del género Enterococcus spp.

ß-lactámicos

TMS

Aminoglucósidos

Viejas Quinolonas

VAN

E. faecium IMI

AKN

E. faecalis CLIN

E. gallinarum

E. casseliflavus

E. flavescens

Propia de Género Propia de especie

1990

Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno

emergente por el CDC

1993

2002

EVR aislado en

pacientes de

la comunidad

Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la

vancomicina portador del determinante de resistencia de los

EVR

EVR

Problemática de la multirresistencia adquirida

1990

1993

2002 No se halla resistencia a la vancomicina

en Suecia porque no se administran

glucopéptidos con propósitos no médicos

EVR

El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos

(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)

Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves

• Fenotipos:

EL ALFABETO VAN

(Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997)

VAN A VAN B VAN C VAN E VAN D VAN G VAN F

VAN A VAN B

•Argentina: Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA

Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos

L-Ala-D-Glu-L-Lys

Carrier de lípidos

N-acetilglucosamina

acido N-acetilmuramico

Citoplasma

L-Ala

racemasa

D-Ala

ligasa Ddl

MurF

+

D-Ala-D-Ala

UDP

UDP

pentapéptido

tripéptido

Membrana Pared

celular

carboxipeptidasa

transpeptidasa

transglicosilasa

vancomicina

Mecanismo de Acción de la Vancomicina

Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina

VanA

regulación proteínas

accesorias

genes requeridos para la

resistencia a

glicopéptidos

vanX vanY vanZ

dehidrogenasa

ligasa

dipeptidasa carboxi-

peptidasa regulador

sensor

vanH vanR vanS

Operón de Resistencia a la vancomicina

M G M G

+

+

vanA

ddl vanX

D-Ala D-Lac

Vancomicina no puede

unirse al D-Ala-D-Lac

piruvato

vanH

Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina

M G M G

El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la

síntesis de la pared bacteriana

Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina

Pared

celular

Citoplasma

Membrana

VanS

P-VanS

ATP ADP

Activación

P H P R

vanA vanH vanX vanR

P-VanR Van

R

vanS

VanR

Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina

Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia

a la vancomicina

VanA

Estructura de Tn1546

transposición regulación proteínas

accesorias

genes requeridos para la

resistencia a

glicopéptidos

vanR vanS vanX ORF1

IR

L

vanY vanZ

IR R

orf2

transposasa

resolvasa

dehidrogenasa

ligasa

dipeptidasa carboxi-

desconocido peptidasa regulador

sensor

vanH

(Weigel, L.M., et al., Science, 2003)

- Primer reporte de VRSA en 2002.

- Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el

plásmido pLW1043 de 53kb

Conjugación entre cocos Gram-Positivos

Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de

vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo D-

alanina-D-lactato.

Además......enterococos dependientes de la vancomicina!!

(Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)

Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-D-

alanina en cepas con fenotipo VanA o VanB

25

31

0

5

10

15

20

25

30

35

po

rcen

taje

s d

e a

isla

mie

nto

1996-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010

años

EVR

Otros

E.faecium

E.faecalis

Primer aislamiento

E. faecium vancomicina

resistente

Primer aislamiento

E. faecalis vancomicina

resistente

Enterococcus spp. en H1

En nuestras manos, las medidas de

control de infecciones….

MUCHAS GRACIAS!!!

dcentron@gmail.com