los últimos años y actualmente incluye también a las

infecciones fúngicas causadas por géneros de hongos con

bajo poder de patogenicidad como son Aspergillus,

Cryptococcus o Candida, infecciones que durante muchos

años fueron consideradas dentro del grupo de las micosis

oportunistas [12].

A pesar del incremento mundial en la frecuencia de

Introducción

La definición de micosis sistémicas que anteriormente sólo

consideraba a la histoplasmosis, coccidioidomicosis,

paracoccidioidomicosis y blastomicosis, se ha modificado en

Systemic mycosis: experience of eleven years in the specialitie’s hospital of

the National Medical Center Century XXI of the IMSS, Mexico

Abstract. The frequency of systemic mycosis diagnosed in the Hospital de Especialidades del

Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN Siglo XXI), del Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS), based on results of mycological examinations requested to our laboratory in the

period 1996 - 2006 was reviewed. One hundred and thirty six cases were registered, 101

caused by filamentous fungi and 35 caused by Cryptococcus spp. The more frequent

hyphomycosis were mucormycosis, aspergillosis and histoplasmosis (52, 32 and 14 cases,

respectively). Cryptococcosis was caused firstly by Cryptococcus neoformans (31 cases) and

in lesser frequency by other species as C. laurentii, C. gattii and C. terreus. Considering the

high mortality that systemic mycoses induce in the immunosuppressed patients, it is

necessary that in the high speciality hospitals these infections be prevented, diagnosed and

treated with opportunity.

Key words: Mucormycosis, aspergillosis, histoplasmosis, México.

Resumen. Se revisó la frecuencia de micosis sistémicas diagnosticadas en el Hospital de

Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN Siglo XXI) del Instituto Mexicano

del Seguro Social (IMSS), con base en los resultados de los estudios micológicos solicitados a

nuestro laboratorio en el periodo de 1996 a 2006. Se detectaron 136 casos, 101 causados

por hongos filamentosos y 35 causados por Cryptococcus spp. Las hifomicosis más frecuentes

fueron mucormicosis, aspergilosis e histoplasmosis (52, 32 y 14 casos respectivamente). La

criptococosis fue causada principalmente por Cryptococcus neoformans (31 casos) y en

menor frecuencia C. laurentii, C. gattii y C. terreus. Considerando la elevada mortalidad que

causan las micosis sistémicas en pacientes inmunosuprimidos, es necesario que en los

hospitales de alta especialidad, estas infecciones sean prevenidas, diagnosticadas y tratadas

oportunamente.

Palabras clave: Mucormicosis, aspergilosis, histoplasmosis, México.

Received 5 July 2007; accepted 21 November 2007.

Recibido 5 de julio 2007; aceptado 21 de noviembre 2007.

1

2del Instituto Mexicano del Seguro Social (CMN Siglo XXI), Laboratorio Central, Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI. 3Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Laboratorio de Investigación Médica en Dermatología y Micología. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI

Micosis sistémicas: experiencia de once años en el Hospital de Especialidadesdel Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, México

Autor para correspondencia: Luis J. Méndez Tovarljmt@servidor.unam.mx

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1 2 3Luis Javier Méndez-Tovar , Jesús Manuel Ramos-Hernández , Patricia Manzano-Gayosso , 2 3 3América García-González , Francisca Hernández-Hernández , Elva Bazán-Mora ,

3Rubén López-Martínez

estas infecciones sistémicas [2], no se consideran de reporte

obligatorio, por lo que aún en centros hospitalarios de alta

especialidad, se carece de datos fidedignos de su frecuencia y

por lo tanto, estas micosis no son consideradas dentro de los

planes prioritarios de atención a los pacientes. Otro aspecto

importante es que en los hospitales de especialidades el tipo

de micosis atendidas se han modificado; así, las micosis

subcutáneas como eumicetoma, cromoblastomicosis o

esporotricosis, que hasta hace algunos años se diagnosticaban

con moderada frecuencia, actualmente han sido superadas por

infecciones como aspergilosis o mucormicosis [8].

Con el objetivo de conocer el número y tipo de

infecciones sistémicas que se han presentado en los últimos

años en el Hospital de Especialidades del Centro Médico

Nacional Siglo XXI (HE-CMN), se realizó un estudio donde

se incluyeron los casos de estas infecciones diagnosticadas en

el laboratorio de Micología Médica entre 1996 a 2006.

Materiales y métodos

Se revisaron los resultados de estudios micológicos

realizados entre enero de 1996 y diciembre de 2006, donde se

hubiera identificado con precisión al agente causal de micosis

sistémicas. Se excluyeron de esta casuística algunas

infecciones detectadas en el Laboratorio de Urgencias debido

a que se carecía del material para cultivo. También se

excluyeron los casos diagnosticados únicamente por

histopatología o por improntas.

Las micosis se diagnosticaron por examen directo

con hidróxido de potasio al 15%, tinción negativa con tinta

china, frotis teñido con la técnica de Gram, Giemsa o Wright y

cuando fue necesario se corroboraron los hallazgos con las

estructuras observadas en el estudio histológico. Los

especimenes se cultivaron en medio de agar dextrosa

Sabouraud (ADS) y ADS adicionado con antibióticos. Los

Hubo además 35 casos de criptococosis, todos ellos

comprobados por tinción negativa con tinta china y cultivo en

ADS, los agentes aislados fueron Cryptococcus neoformans

31; C. laurentii 2, un caso de C. gatti y uno de C. terreus, este

último no había sido reportado como causante de

criptococosis. Fue aislado de un paciente con SIDA en estadio

C3 y respondió satisfactoriamente al tratamiento con 400 mg

de fluconazol diariamente durante 90 días, fue dado de alta

pero actualmente se desconoce su estado de salud. En 5

pacientes con infección por C. neoformans, además de la

invasión a sistema nervioso central se detectaron lesiones

cutáneas (Figura 4).

cultivos de hongos filamentosos se identificaron por sus

características macroscópicas y microscópicas; cuando fue

necesario se realizaron microcultivos y crecimiento en

medios especiales. Las levaduras del género Cryptococcus

fueron identificadas por medio del auxanograma

automatizado (Vitek, Biomerieux, Francia) y por crecimiento

en agar Staib y agar glicina-canavanina azul de bromotimol.

Resultados

En total se detectaron 136 micosis sistémicas. De ellas, 101

fueron causadas por hongos filamentosos y 35 por levaduras

del género Cryptococcus (Tabla 1). Las hifomicosis más

frecuentes fueron la mucormicosis rinocerebral con 52 casos,

se logró identificar al agente en 22 pacientes (Rhizopus sp. 16;

Mucor sp. 4 y un caso de Syncephalastrum sp.). En un

paciente con mucormicosis, además del hongo, en tejidos

profundos se observó la presencia de Demodex folliculorum,

ácaro que habita en los folículos pilosos y que forma parte de

la biota normal de la piel y del folículo piloso (Figura 1).

De acuerdo con la morfología microscópica de los

filamentos observados en examen directo, frotis y estudios

histológicos, se diagnosticaron 32 casos de aspergilosis; de

éstos, se logró aislar al agente en 20: Aspergillus fumigatus

16; A. flavus 2 y A. niger 2. La histoplasmosis se presentó en

14 pacientes, todos con SIDA con cuentas de CD4 por debajo

de 300/mm3. El cultivo a partir de aspirado de médula ósea se

logró en 10 pacientes (71.4%) que no habían recibido

tratamiento; los otros 4 habían sido tratados previamente con

itraconazol o anfotericina B.

Mediante examen directo y cultivo, se diagnosticó

un caso de alternariosis pulmonar (Figura 2), un caso de

scedosporiosis y uno de coccidioidomicosis que como dato

notable de este último es que el diámetro de las endosporas en

el interior de la esférula era aproximadamente de 10 µm que

es mucho mayor al tamaño habitual de 3 µm [9] (Figura 3).

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Tabla 1. Micosis diagnosticadas de enero de 1996 a diciembre de 2006, en el Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

Año de registro Micosis

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Total

Mucormicosis 4 7 4 5 6 6 5 7 3 3 2 52 Criptococosis 2 7 3 1 5 6 4 1 3 1 2 35 Aspergilosis 2 3 2 3 11 1 2 4 1 3 32 Histoplasmosis 1 2 1 2 4 4 14 Alternariosis 1 1 Scedosporiosis 1 1 Coccidioidomicosis 1 1 TOTAL 9 17 11 9 23 13 15 16 11 4 8 136

Figura 1. Examen directo con KOH al 15% del material necrótico de un caso de mucormicosis. Se observan filamentos gruesos, cenocíticos característicos de esta infección y del lado izquierdo parte del cuerpo de un Demodex follicularum (flecha) (1000 x).

Figura 2. Examen directo con KOH al 15% del aspirado bronquial de un paciente trasplantado de médula ósea, con neumonía bilateral, donde se observan filamentos pigmentados, septados, algunos con células globosas, con diámetro entre 4 a 8 mm. (1000 x).

Figura 3. Examen directo con KOH al 15% del material purulento de lesiones cutáneas de un paciente con coccidioidomicosis. En el interior de las esférulas se observan endosporas (flecha) de diámetro aproximado de 10 µm (400 x).

Salubridad y Enfermedades Tropicales 23: 81-86.4. González-Villalpando, C., M.P. Stern, E. Villalpando, 1992.

Prevalencia de Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa en la población urbana de nivel socieconómico bajo. Revista de lnvestigación Clínica 44:321-328.

5. Latge, J.P., 1999. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clinical Microbiology Reviews 12: 310-350.

6. López-Martínez, R., 1974. Infección micótica en el paciente diabético. Revista Médica del IMSS 13: 245-250.

7. Manzoni, P., D. Farina, M. Leonessa, E. A. d'Oulx, P. Galletto, M. Mostert, R. Miniero, G. Gomirato, 2006. Risk factors for progression to invasive fungal infection in preterm neonates with fungal colonization. Pediatrics 118:2359-2364.

8. Méndez-Tovar L.J., R. López-Martínez, E. Macotela-Ruíz, P. Manzano-Gayosso, L. Serrano-Jaén, A. Carmona-Castañón, R. Mondragón-González, 1999. Variación de frecuencia de micosis en México. Revista Argentina de Microbiología 31: 107-113.

9. Pappagianis, D., 1998. Coccidioides immitis. In: Microbiology and Microbial Infections. Collier, L., A. Balows, M. Sussman. Vol. IV (Ed. Ajello L., R Hay.) Arnold, London. pp. 357-371.

10. Raviv, Y., M.R. Kramer, A. Amital, B. Rubinovitch, J. Bishara, D. Shitrit, 2007. Outbreak of aspergillosis infections among lung transplant recipients. Transplant International 20: 135-140.

11. Richarson, M.D., L.J. White, I. C. McKay, G.S. Shankland, 1993. Differential binding of acapsulated strains of Cryptococcus neoformans to human neutrophils. Journal of Medical & Veterinary Mycology 31: 189-199.

12. Rippon, W.P., 1988. Tratado de Micología Médica. Interamericana-McGraw-Hill, México D. F.

13. Sepúlveda, J., R. Tapia, J. Rulí, 1993. Encuesta nacional de enfermedades crónicas. Dirección General de Epidemiología, SSA. México, D.F.

14. Wheat, J., 1995. Endemic mycoses in AIDS: Clinical review. Clinical Microbiology Reviews 8: 146-159.

15. Wheat, L.J., M.D. Kauffman, 2003. Histoplasmosis. Infectious Disease Clinics of North America 17: 1-19.

factor de virulencia de este agente [11].

La coccidioidomicosis detectada, se presentó en un

paciente con aparente inmunidad normal; sin embargo,

requirió 6 g totales de anfotericina B para su curación cuando

la dosis habitual es de 2 a 4 g. A pesar de este tratamiento el

paciente presentó meningitis que dejó secuelas motoras

incapacitantes.

Los datos aquí expuestos, demuestran la importancia

de los hongos causantes de micosis sistémicas en la morbi-

mortalidad de pacientes con inmunosupresión severa, por lo

tanto es necesario que el diagnóstico, tratamiento y

prevención de estas micosis sean considerados como

prioritarios en hospitales de alta especialidad.

Literatura citada

1. CONAPO, 1998. La situación demográfica en México. México. Ed Consejo Nacional de Población. Ciudad de México.

2. García-Fontgivell, J.F., E. Mayayo-Artal, 2006. Prevalence of fungal infections detected from biopsies and autopsies in the past 11 years at the University Hospital Joan XXIII in Tarragona, Spain. Revista Iberoamericana de Micología 23: 201-208.

3. González-Ochoa, A., 1963. Relationship between the bat's habitat and Histoplasma capsulatum. Revista del Instituto de

19

18

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INALmexicanos diabéticos que se calcula en 13% de la población

[4, 13].

Los 32 casos de aspergilosis detectados en esta

casuística, aunque pueden parecer pocos, tienen gran

importancia si consideramos que 20 de ellos se presentaron en

pacientes con trasplante ocasionando la muerte del receptor y

la pérdida del órgano donado por un individuo sano. La

etiología en estos casos no presentó cambios en relación a la

casuística mundial donde A. fumigatus se encuentra en primer

lugar de frecuencia [5]. Como se observa en la Tabla 1, el

mayor número de casos anual se presentó en el 2000 y

coincidió con trabajos de remodelación del nosocomio, lo que

refleja la importancia de la contaminación ambiental con

partículas fúngicas en la incidencia de esta micosis, por lo que

es necesario tener aire filtrado con controles precisos en las

áreas de pacientes con trasplantes de cualquier órgano [10].

La histoplasmosis que en el siglo pasado se

presentaba principalmente en pacientes que por actividad

profesional o recreativa entraban a minas o cavernas

abandonadas [3], actualmente se asocia a pacientes con

síndrome de inmunodeficiencia adquirida [15]. En los

últimos siete años, en los hospitales de especialidades donde

se dispone de métodos de diagnóstico y tratamiento para el

VIH, asociado al tratamiento antifúngico preventivo, la

frecuencia de esta micosis ha disminuido; este hecho se

corrobora en la presente casuística donde observamos que

durante 2005 y 2006 en el HE-CMN, no se diagnosticó ningún

caso [14] (Tabla 1).

En relación a la criptococosis, aunque hay un franco

predominio etiológico de C. neoformans (31 casos),

detectamos también dos casos causados por C. laurentii y

uno por C. terreus, todos ellos en pacientes con SIDA. Este

hecho refleja que estas levaduras, pese a su bajo potencial

patógeno incluyendo una cápsula muy delgada, son capaces

de adaptarse a las condiciones micro-ambientales del

hospedero como lo hace C. neoformans que generalmente

tiene una cápsula muy gruesa y que ha demostrado ser un

Discusión

Mundialmente el número de micosis detectadas se ha

incrementado, esto se debe al aumento de factores causantes

de inmunosupresión como: cáncer de diversas localizaciones,

tratamientos con anti-inflamatorios esteroides, cirugías,

diabetes o infecciones como el SIDA [7, 12]. También es

importante reconocer el aumento en la esperanza de vida, que

en México en el año 2010 será de 80 años en mujeres y 76 en

hombres [1]; aunque éste es un logro médico deseable, este

incremento en la longevidad también favorece una debilidad

generalizada y en consecuencia las infecciones fúngicas.

Las micosis detectadas en este periodo de 11 años,

muestran algunos cambios importantes que reflejan

modificaciones del entorno social y médico de los pacientes

que acuden a solicitar atención médica en el HE-CMN. En

primer lugar la mortalidad causada por la mucormicosis ha

disminuido en comparación con los datos publicados por

López-Martínez [6] de la década de los 70s, cuando el 80% de

los enfermos morían, mientras que ahora fallecen menos del

40% a pesar del incremento en el número de pacientes

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Figura 4. Nódulos ulcerados en un paciente con criptococosis y VIH. En la tinción negativa con tinta china se observaron levaduras con cápsula.