Mycobacterium

Caractere generaleMicobacteriile aparţin familiei Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium (singurul gen din cadrul familiei). Sunt bacili acido-rezistenţi (AAR), adică au proprietatea de a se colora la cald cu fuxină şi de a rezista decolorării cu o soluţie de acid sau alcool. Nu se colorează prin tehnica Gram. Sunt aerobi, necapsulaţi, imobili şi cresc lent pe medii speciale; pereţii celulari conţin un strat bogat în lipide.Genul include numeroase specii dintre care de interes medical sunt- Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch (BK), cu cele douã tipuri

hominis şi bovis, - -M. leprae, agentul etiologic al leprei - -şi unele mycobacterii atipice ca M. avium-intracellulare, M. kansasii

şi M. marinum.Habitat. M.tuberculosis este un patogen specific omului. Principala sursã de infecţie o reprezintã bolnavul care eliminã bacili tuberculoşi pe cale respiratorie, mai rar pe alte cãi, în funcţie de localizare. Animalele bolnave pot excreta germeni prin lapte. Celelalte specii pot fi izolate la unele animale şi pãsãri.Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice). Sunt distruse rapid prin tratare cu agenţi chimici, alcool, sau baze diluate, detergenţi. Sunt sensibile la agenţii fizici: căldură, lumina solară, radiaţiile X şi UV.Caractere morfologice şi culturale. Mycobacteriile se colorează slab prin coloraţia Gram datorită prezenţei acidului micolic (ceara D) în peretele celular. În coloraţia Ziehl-Neelsen (ZN) apar ca bacili subţiri, ramificaţi, de culoare roşie pe fondul albastru al preparatului.Micobacteriile cresc foarte lent. Mycobacterium hominis apare dupã 4-6 sãptãmâni pe medii speciale (Lőwenstein-Jensen). Coloniile sunt rugoase, conopidiforme.Structura antigenică a micobacteriilor este complexă Lipidele reprezintă 60% din structura peretelui celular, o proporţie importantă fiind reprezentată de acizii micolici şi ceruri. Ele sunt legate de un strat de polizaharide şi lipide. Polizaharidele au un rol important în formarea anticorpilor circulanţi, conferind bacteriilor specificitatea imunologică. Proteinele reprezintă suportul hipersensibilităţii de tip IV. Epidemiologie. Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică. Grupul persoanele care prezintă un risc major pentru infecţie este reprezentat de: vârstnici, imunodeprimaţi, cazurile sociale, precum şi personalul medical care vine în contact cu bolnavii. Este o boală cu declarare obligatorie. Infecţiile cu M. tuberculosis se transmit frecvent prin inhalarea picăturilor lui Pffluge. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în

1

bacili, joacă un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse, reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale. Contaminarea indirectă, prin mâini murdare, alimente, sau obiecte contaminate este rară. Infecţia umană cu M. bovis este dobândită prin consumul de lapte contaminat.

PatogenitateM. tuberculosis, ca şi alte micobacterii, este un patogen intracelular; supravieţuirea în interiorul macrofagelor este legatã de abilitatea sa de a împiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul. Cel mai des produce tuberculoza pulmonară, dar poate produce şi TBC renală, ganglionară, genitală, osoasă etc.În ceea ce priveşte infecţia tuberculoasă, trebuie făcută o diferenţiere precisă între tuberculoza primară şi cea de reactivare.Tuberculoza primară. De regulă, la individul nevaccinat, bacilii tuberculoşi pătrund pe cale aerogenă în plămâni şi vor fi fagocitaţi aici de către macrofage. În macrofagele neactivate bacilii tuberculoşi se vor înmulţi, deoarece împiedică fuziunea fagozomilor cu lizozomii.

Afectul primar este focarul primar de infecţie şi apare la proximativ 2 săptămâni de la contaminare.

Complexul primar este afectul primar la care se adaugă hipertrofierea ganglionilor regionali (de regulă hilari).

Evoluţia infecţiei primare este dată de rezultatul competiţiei dintre multiplicarea bacililor tuberculoşi şi de activarea macrofagelor, care sunt capabile să elimine bacilii tuberculoşi. În peste 90% din cazuri evoluţia se indreaptă către vindecare. Focarul se infecţie se fibrozează şi se calcifică.În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav compromisă bacilii tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină cu formarea de granuloame în diverse organe producând tuberculoza miliară cu evoluţie fatală.Tuberculoza de reactivare. La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Condiţii favorizante sunt scăderea imunităţii, alcoolismul, subnutriţia, diabetul etc. Reactivarea începe cu o necroză cazeoasă a granuloamului tuberculos care evoluează până la cavernă şi se datorează unei stări de hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei reacţii imunopatologice) faţă de bacilul Koch. La apariţia leziunilor participă macrofagele hiperactivate care secretă tumor-necrosis factor, care este responsabil şi de caşexia din tuberculoză.

ImunitateOmul are o rezistenţă crescută faţă de BK, determinată genetic. Din acest motiv, organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă, indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK. Această imunitate se manifestă prin faptul că BK rămâne localizat în focarul iniţial sau rezultat în urma unei alte infecţii.

2

Această imunitate este dependentă exclusiv de limfocitele T, deci de imunitatea celulară.

Reacţia la tuberculinăOdată cu instalarea imunităţii specifice apare în organism şi o stare de reactivitate modificată faţă de tuberculină care este desemnată ca alergie (reacţie de hipersensibilitate de tip IV) la tuberculină. Imunitatea specifică şi alergia la tuberculina sunt expresia cantitativă ale aceleiaşi reacţii celulare. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6-8 săptămâni de la infecţie. Se injectează 5 U de tuberculină subcutanat. Dacă nu apare nici o reacţie la 72 de ore reacţia este negativă şi individul trebuie revaccinat. Dacă apare un eritem cu un diametru de 10mm, această reacţie arată că individul a trecut prin primoinfecţie sau a fost vaccinat eficient. O reacţie mai puternică denotă o stare de hipersensibilitate şi în această situaţie, individul trebuie investigat (clinic şi radiologic) pentru o eventuală tuberculoză de reactivare.

Diagnostic de laboratorExaminarea microscopică a frotiului din spută, urină sau fragmente de ţesut prin coloraţie ZN arată prezenţa unor bacili subţiri de culoare roşie. Poate fi utilizată şi colorarea cu rhodamină-auramină fluorescentă şi examinarea la microscopul cu UV. Cultura se face pe medii speciale (m. Lowenstein-Jensen care conţine gălbenuş de ou, glicerol şi acizi minerali cu inhibitori - verde malachit pentru a împiedica creşterea altor bacterii). Datorită creşterii lor lente, concomitent cu cultivarea se va proceda şi la testarea sensibilităţii lor la chimioterapicele antituberculoase. Produsele patologice ca sputa, contaminate cu floră normală sunt pretratate cu acid pentru a reduce contaminarea.

Tratament şi prevenţieTratamentul se face cu medicamente antituberculostatice (rifampicina, izoniazida sau pirazinamida) pentru o perioadă lungă de timp (>6 luni). Pentru evitarea selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase. Eficacitatea tratamentului este indicată de negativarea culturilor şi a examenului microscopic. În ultimii ani au fost izolate unele tulpini multirezistente la chimioterapicele antituberculoase, ca urmare a unui tratament incorect efectuat.Pentru prevenirea infecţiei cu M. tuberculosis se impun câteva strategii: imunizarea cu vaccinul viu atenuat (Bacil Calmette-Guerin (BCG)), izolarea şi tratamentul prompt al bolnavului, combinat cu chemoprofilaxia contacţilor.Infecţia cu M. bovis poate fi prevenită prin nimicirea cornutelor tuberculino-pozitive şi prin pasteurizarea laptelui.

M. lepraeM. leprae (bacilul lui Hansen) produce lepra.

3

Epidemiologie. Există mai mult de 10 milioane de cazuri de lepră în lume, mai ales în Asia, Africa şi America de Sud. Nu există rezervoare animale.Transmiterea se face pe cale respiratorie. Perioada de incubaţie este de 2-10 ani; în lipsa profilaxiei, la mai mult de 10% din cazuri se instalează boala.

Morfologie şi identificare. M. leprae este un bacil acido-rezistent care nu se cultivă.Infecţii asociate. Există două forme majore de lepră: lepra lepromatoasă şi lepra tuberculoidă, cu stadii intermediare variate.Lepra lepromatoasă se caracterizează printr-o infecţie progresivă, cu leziuni nodulare tegumentare şi cu prinderea nervilor; prognosticul este rezervat.Lepra tuberculoidă, frecvent benignă, este forma non-progresivă, cu leziuni maculare tegumentare şi cu prinderea masivă, asimptomatică, a nervilor. Vindecarea spontană urmează distrugerii tisulare şi nervoase.

Diagnostic de laborator Se face prin examinarea microscopică a resturilor tegumentare, mucoasă nazală, sau fragment de ţesut obţinut prin biopsie după colorare Ziehl-Neelsen.

Tratament şi controlDapsona este utilizată în tratamentul leprei dar rezistenţa la acest preparat este în creştere; se asociază tratamentul cu rifampicină.Chemoprofilaxia este necesară pentru izolarea contacţilor de persoanele contagioase; acest aspect este important pentru copiii care vin în contact cu adulţii cu lepră.

4