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Micobacterias no tuberculosas

Dra. Catalina Gutiérrez R.Infectóloga adultos

Hospital San Juan de DiosXVIII Curso de Microbiología Clínica

Santiago, mayo 2019

Cronograma

• Introducción

• Epidemiología

• Clasificación

• Casos clínicos

• Métodos diagnósticos

• Tratamiento

Conflictos de interés

• Participación en Red Chilena de micología 2016-2018 financiada por laboratorio Pfizer

Introducción

• Micobacterias atípicas o no TBC son microorganismos ubicuos, ambientales

– Más de 200 especies siendo algunas patógenas en humanos (patógenas u oportunistas, no patógenas o saprófitas)

• Causan enfermedades en cualquier órgano

– Compromiso pulmonar más frecuente

• Diagnóstico complejo por la contaminación ambiental de muestras clínicas

– Hallazgos microbiológicos, clínicos y radiológicos

Diagnosis of Nontuberculous Mycobacteria Lung Disease Steven A. Cowman, MRCP, PhD Michael R. Loebinger, MA, FRCP, PhD Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 39 No. 3/2018

Epidemiología

• Problema de salud pública emergente

• MNT han aumentado en USA

– 20 a 47 casos/100.000 personas (8.2% por año) en > 65 años (1997-2007)

• Queensland, Australia 1999 - 2005, alza de 2.2/100,000 a 3.2/100,000

• Reino Unido periodo 1995–1999, tasa anual de aislamientos MNT 2.9/100,000

Prevalence of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease in U.S. Medicare Beneficiaries Jennifer Adjemian, Kenneth N. Olivier,Amy E. Seitz, Steven M. Holland and D. Rebecca Prevots Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 8, pp 881–886, Apr 15, 2012

Frecuencia de micobacterias ambientales en Chile en el año 2008 ANGÉLICA SCAPPATICCIO B., MARITZA VELASCO R., TAMARA LEIVA C. y JUAN CARLOS RODRÍGUEZ D. Rev Chil Enf Respir 2011; 27: 214-222

IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS POR TÉCNICAS MOLECULARES ENTRE LOS AÑOS 2013 Y 2017 EN CHILE Kohan Karla 1, Díaz Álvaro1, Leiva Tamara1, Moreno Marcela1, Scappaticcio Angélica1, Figueroa Javier1, Fernández Jorge2,

Arias Fabiola1

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MNT en pacientes VIH/SIDA

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Arias Fabiola1

Epidemiología

• Servicio Salud Occidente 2018:

• 245 cultivos positivos Laboratorio de micobacterias

• 20 corresponden a micobacterias atípicas (8 %)– M. kansasii: 5

– M. avium: 4

– M chelonae: 4

– M. fortuitum: 1

– M gordonae: 1

– Otros: 5

• M bovis: 1

Epidemiología

• 20 pacientes:

– VIH positivos: 8 pacientes

• M.avium o intracellulare: 4

• M. kansasii : 4

– VIH negativos: 14 pacientes

• Micobacterias No TBC años previos:

– 2017: 15/214 (7%) pacientes con MNT (8 VIH + )

– 2016: 9/190 (4.7%) pacientes con MNT (3 VIH +)

Clasificación

• Familia Mycobacteriaceae grupo diverso, difiere

– Potencial patogénico

– Reservorios (suelo, agua, animales)

– Crecimiento en cultivos (crecimiento lento rol patogénico más definido, derivan de las crecimiento rápido)

• Divididos en 4 grupos

– Micobacterium tuberculosis complex

– Micobacterium leprae

– Micobacterium ulcerans: úlcera de Buruli

– Micobacterias no tuberculosas (NTM)

Forbes BA, Hall GS, Miller MB, Novak SM, Rowlinson M-C, Salfinger M, Somoskövi A, Warshauer DM, Wilson ML. 2018. Practice guidelines for clinical microbiology laboratories: mycobacteria. Clin Microbiol Rev

• M. tuberculosis complex:

– M. tuberculosis

– M. bovis

– M. bovis bacilo Calmette-Guérin (BCG)

– M. caprae

– M. africanum

– M. pinnipedii

– Micobacterium microti

– Micobacterium orygis, Micobacterium mungi, dassie bacillus, chimpanzee bacillus y Micobacterium canettii

Micobacterium leprae

Características microbiológicas

• Acido micólico: resistente a la decoloración con ácido alcohol

• Aeróbicas

• No forman esporas

• No móviles


Características microbiológicas

• La mayoría bacilos rectos o ligeramente curvos, algunas especies exhiben ramificaciones

• Cultivo:

– Algunas especies son pigmentadas amarillas o naranjas (constitutivo o inducido con la exposición a la luz ) - Otras no producen pigmento

– Crecimiento rápido: requieren menos de 7 días para producir colonias maduras en medio sólido

– Crecimiento lento: requieren más de 7 días para producir colonias en medio sólido


Caso clínico

• Mujer, 73 años

• Antecedentes: Bronquiectasias de larga data, sin causa clara

• Tabaco – OH – drogas –

• VIH negativa

• Aumento de tos con expectoración y baja de peso, se solicitaron baciloscopias de expectoración: ( + )

Micobacterium avium complex

• Principal MNT aislada

• Infecciones pulmonares en inmunocompetentes

– Enfermedad fibrocavitaria apical

– Infiltrados intesticiales nodulares y bronquiectasias

– Puede asociarse a neumonitis hipersensibilidad o pulmón de tina caliente “hot tub lung”

• Infecciones diseminadas en pacientes VIH etapa SIDA


• Son micobacterias de crecimiento lento, lisas, planas y con colonias transparentes

• Especies:

• M. avium

– M. avium subsp. avium,

– M. avium subsp. Hominissuis

– M. avium subsp. paratuberculosis,

– M. avium subsp. silvaticum

• M. intracellulare


Caso clínico

• Paciente masculino 68 años

– Antec. médicos: HTA arterial en tto

– Tabaco 20 cig al día IPA 45

• Se hospitalizó en HSJD por historia de 3 años de tos intermitente, 3 meses previos inició disnea, aumento tos con expectoración purulenta, sensación febril y sudoración nocturna

– VIH no reactivo, AgsVHB negativo, VHC negativo

– VDRL no reactivo

– Baciloscopia positiva

Micobacterium kansasii

• Segunda MNT aislada

– Crecimiento lento, fotocromogénica

– Su aislamiento es casi siempre asociado a enfermedad

• Reservorio: agua

• Manifestaciones pulmonares:

– Infiltrados y cavernas en lóbulos superiores

– Enfermedad no cavitaria

– Nodular – bronquiectásica

• FR: neumoconiosis, EPOC, OH


M.kansasii

M.avium M.tuberculosis

Caso clínico

• 31 años, Haitiana

• VIH etapa SIDA / Toxoplasmosis cerebral

– Linfocitos CD4 20 cel/ul CV VIH 171.539 copias/ml

• Inició TARV 4 semanas de tratamiento toxoplasmosis

• Control 6 semanas de TARV: recuento CD4: 97 cel/ul CV 136 copias/ml

– Refiere tos húmeda ++ de 2 semanas

Seguimiento

• Exámen pulmonar: estertores y roncus escasos

• Baciloscopías expectoración (-)

• Cultivo medio líquido (MGIT) positivo a los 13 días

• Inmunocromatografía negativa

• Cultivo positivo para Micobacterium sherrisii

Caso clínico

• Mujer, 76 años

• LES

• Azatioprina y prednisona 5 mg/día

• HTA en tto

• DM2 en tto

• Bronquiectasias de larga data

• TAC enero 2019 aumento nódulos pulmonares

• Se estudió con FBC

• Baciloscopía negativa

• Cultivo medio líquido positivo 17 días

• Inmunocromatografía negativa

• Especies de alta patogenicidad de crecimiento lento:

– M. avium complex

– M. kansasii

– M. szulgai

– M. xenopi

– M. malmoense

• M. gordonae, M. terrae o M. lentiflavum la mayoríade las veces se consideran contaminantes


Esteban J, Navas E. Tratamiento de las infecciones producidas por micobacterias no tuberculosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017.

Crecimiento rápido: - lnfecciones respiratorias, infecciones de piel y partes blandas e infecciones asociadas a biomateriales

Diagnóstico

• Sospecha clínica

– Enfermedad pulmonar estructural

– EPOC

– Bronquiectasias

– Fibrosis quística

– Fenotipo: mujer delgada

“Lady Windermere”


• Estudio microbiológico:

– Muestra adecuada:

• Pulmonar 2-3 muestras esputo matinal

• Expectoración/FBC

– Compromiso extrapulmonar ideal biopsia/alternativa líquidos estériles

– Infección diseminada: sangre

– Volumen adecuado/transporte

• Tinciones: Ziehl Neelsen /auramina rodamina

– Sensibilidad similar TBC (50-60%)

Diagnóstico microbiológico de las infecciones causadas por el género Mycobacterium Sofía Samper a y Julià González-Martin Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36(2):104–111

• Cultivo medio líquido: medio base Midlebrook 7H9 con suplementos y soluciones antibióticas

– VersaTREK® (Thermo Fisher Scientific, Oakwood Village, OH, US) El incubador dispone de sensores de presión capaces de detectar crecimiento a partir del consumo de O2

– BacT ALERT 3D® (BioMerieux, Marcy l’Etoile, Francia) sensores que registran cambios de color ocasionados por la producción de CO2

– MGIT960® (Becton Dickinson, Sparks, MD, US) tubos contienen un fondo de silicona en el que está incluido un indicador que emite fluorescencia ante cambios en el consumo de O2


• Los cultivos para la mayoría de las micobacterias se incuban a 35-37 ◦C

– M. ulcerans, M. marinum, M. haemophilum y M. chelonae crecen mejor a 25-30 ◦C

– M. xenopi crece mejor a 42 ◦C

• Cultivo Medio líquido

– Más sensible que el medio sólido para MNT

– Mayor rápidez (promedio 20 días para MNT vs 14 días MTBC)


Evaluation of the BACTEC MGIT 960 in comparison with BACTEC 460 TB for detection and recovery of mycobacteria from clinicalspecimens. Scarparo C, Piccoli P, Rigon A, Ruggiero G, Ricordi P, Piersimoni C. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002 Oct;44(2):157-61.

• Cultivo medio sólido

– Basados en huevo coagulado o en agar

– Löwenstein-Jensen y Middlebrook 7H11

– Positividad en promedio a los 24 días

– Agregan un 15% de sensiblidad

• Hemocultivo micobacterias

– Fluidos esteriles, sangre, médula ósea

– Medio cultivo no selectivo para micobacterias y hongos

• Tinción Ziehl-Neelsen confirma la positividad y descarta la contaminación del cultivo


Crump JA, Morrissey AB, Ramadhani HO, Njau BN, Maro VP, Reller LB. 2011. Controlled comparison of BacT/Alert MB system, manual Myco/F lytic procedure, and Isolator 10 system for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis bacteremia. J Clin Microbiol

49:3054 –3057.

Tiempo de positividad:

20 días Myco/F Lytic system

16.5 días BacT/Alert MB

23.8 días Isolator-10 system

Identificación

• Lateral flow assays por inmunocromatografía

– Utiliza Ac monoclonales contra proteína MPB64 producida por M. tuberculosis complex

– Diferencia MTBC de otras micobacterias no TB

– Test sencillo, rápido (15 min) y con escasa manipulación

– Debe realizarse a partir de un cultivo positivo

• Test comerciales disponibles: SD Bioline Ag MPT64 Rapid assay (Standard Diagnostics, Kyonggido, South Korea) , Capilia TB-Neo assay (Tauns, Numazu, Japan)

• MGIT TBc Identification test (Becton-Dickinson Instrument Systems, Sparks, MD, USA) S 97.9% E 99.5% VPP 99.7%VPN96.8%



Pruebas bioquímicas

Dr. Juan Carlos Hormazábal

MALDI-TOF

• Espectrometría de masas

• Biotyper (Bruker Daltonics, Germany), Vitek MS RUO (formerly Saramis) y Vitek MS (bioMe´rieux, France)

• VITEK MS : contiene una base de datos aprobada por la FDA que incluye 45 especies de micobacterias

• Version 5.0 Bruker Daltonic cubre 164 micobacterias

• Estudio:

– Colonia de cultivo medio sólido

– Directo desde frasco medio líquido

Huang T-S, Lee C-C, Tu H-Z, Lee SS-J (2018) Rapid identification of mycobacteria from positive MGIT broths of primary cultures by MALDI-TOF mass spectrometry. PLoS ONE 13(2): e0192291


Biología molecular

• Reacción en cadena de polimerasa

– Test comerciales o in house que tienen como diana genes específicos

– Métodos de Line Probe Assay (LPA) se basan en amplificación específica y posterior hibridación en fase sólida con sondas genéticas inmovilizadas sobre tiras de nitrocelulosa

• Existen distintos test comerciales: Anyplex plus MTB/NTM MDR-TB, GenoType® (GT) NTM-DR (HAIN Lifescience, Nehren, Alemania)



Secuenciación

• Técnica de referencia

• Gen más utilizado16S rARN, también se utilizan hsp65, rpoB y 16S-23S internal transcriber spacer

• Gen 16S rRNA codifica rRNA altamente conservado, usado para clasificación taxonómica e identificación de especie

• Para distinguir algunas micobacterias que tienen idéntico 16S rRNA se secuencian genes rpoB, secA, or hsp65


ISP


Arias Fabiola1



Arias Fabiola1


Estudios susceptibilidad

• Su relevancia en MNT para guiar el tratamiento es debatible

– La respuesta clínica a antimicobacterianos o antibióticos se correlacionan con algunos compuestos y solo en algunas MNT

– Hacer estudio de susceptibilidad a muestras sin relevancia clínica sería una perdida de recursos

– Microdilución en caldo (goldstandar)

– Hain GenoType NTM-DR Ver 1.0 detecta R macrólidos (gen erm) e identifica subespecies de M. abscessus e identifica MAC nivel de especie


• Cuando realizar estudio:

– Susceptibilidad claritromicina para MAC (nuevos y antes tratados)

– Susceptibilidad de M. kansasii a rifampicina, si se demuestra resistencia se debe testear: rifabutina, etambutol, isoniazida, claritromicina, fluoroquinolonas, amikacina, sulfonamidas y linezolid


Tratamiento

• Complejo

• Individualizado

• Prolongado

• Guía ATS 2007: decisiones de tratamiento pueden ser guiadas por el potencial patogénico de la micobacteria aislada, aun si hay solo una muestra positiva

• M. avium complex diseminado en pacientes VIH etapa SIDA :

– Claritromicina o azitromicina-Etambutol-Moxifloxacino- Rifabutina

Caso clínico

• Paciente 26 años

• Haitiana, en Chile hace 1 año

• Por estudio de infertilidad se realizó VIH reactivo

• CD4: 29 cel/ul , CV 676.264 copias/ml

• VDRL reactivo débil

• Candidiasis oral

• Inicio TARV

• Historia de tos

– 1° Baciloscopia negativa

• Cultivo medio líquido positivo 13 días

• Inmunocromatografia negativa

– 2° Baciloscopía negativa, escasa, no se realizó cultivo

Agradecimientos

• T.M. Karina Rivera y T.M.Karol Cortes. Laboratorio micobacterias Hospital San Juan de Dios

• Dr. Juan Carlos Hormazábal. Jefe Subdepartamento de Enfermedades Infecciosas del ISP

• Equipo de Infectología Hospital

San Juan de Dios

Muchas gracias

micobacterias no tuberculosas - sochinf.cl · para mnt vs 14 días mtbc) diagnóstico...

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